1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== BÙI THỊ BÍCH NGC Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đờng bụng phơng pháp tiêm morphine tủy sống CNG LUN VN THC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y T ====== BI TH BCH NGC Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đờng bụng phơng pháp tiêm morphine tñy sèng Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI – 2013 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BN : Bệnh nhân, cm : Centimet cs : Cộng DNT : Dịch não tủy g : Gram NMC : Ngoài màng cứng HA : Huyết áp HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình L : Đốt sống thắt lưng M : Mạch mg : Miligam mcg : Microgarp ml : Mililit NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng PCA : Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Analgesia) SpO2 : Bão hòa oxy theo nhịp mạch (Statuation Pulse Oxymetry) SS : Độ an thần (Sedation Score) TDD : Tiêm da TM : Tĩnh mạch TKTW : Thần kinh trung ương VAS : Thang điểm đo độ đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) ĐẶT VẤN ĐỀ Một lý khiến BN lo lắng buộc phải trải qua phẫu thuật cảm giác đau sau mổ Thậm chí trở thành nỗi ám ảnh sợ hãi cho người bệnh Trên thực tế đau đớn có tác động mạnh mẽ đến tất quan chức ảnh hưởng lớn đến q trình hồi phục BN Đau cấp tính sau mổ khơng kiểm sốt tốt có nguy chuyển thành đau mãn tính [47] Việc chống đau cho người bệnh cịn mang tính nhân đạo, đảm bảo quyền người, giúp họ nhanh chóng lấy lại cân tâm sinh lý, hạn chế rối loạn bệnh lý giảm biến chứng giảm thời gian nằm viện Do việc hiểu lựa chọn phương pháp giảm đau sau mổ cho BN trách nhiệm bác sĩ Gây mê Hồi sức bác sĩ Ngoại khoa Sự đời hàng loạt loại thuốc giảm đau phương pháp giảm đau sau mổ từ đơn giản đến phức tạp đáp ứng phần yêu cầu giảm đau cho BN Việc lựa chọn thích hớp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tính chất mổ, yếu tố người bệnh bệnh lý kèm, điều kiện nhân lực, trang thiết bị sở y tế Các thuốc opioid từ lâu sử dụng điều trị giảm đau sau phẫu thuật Morphine thuốc “cổ điển” có tác dụng giảm đau tốt đau sau phẫu thuật Tiêm morphine tủy sống (Intrathecal morphine) phương pháp thực cách tiêm trực tiếp thuốc morphine vào khoang nhện; thuốc hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào tổ chức thần kinh vào tuần hoàn chung tới mơ, quan đích gây tác dụng Trên giới sau receptor opioid khám phá phương pháp tiêm morphine tủy sống nghiên cứu áp dụng rộng rãi với nhiều đối tượng bệnh nhân (phẫu thuật tim mạch, sản khoa phẫu thuật chỉnh hình ) cho thấy có tác dụng giảm đau rõ rệt kèm tác dụng phụ khác cần lưu ý [27], [40], [57] Tại Việt nam số cơng trình nghiên cứu sử dụng morphine tiêm tủy sống báo cáo Tuy nhiên có nghiên cứu thực BN mổ cắt tử cung Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng giảm đau dự phịng sau mổ cắt tử cung hồn toàn đường bụng phương pháp tiêm morphine tủy sống” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng phương pháp tiêm morphine tủy sống Đánh giá tác dụng không mong muốn phương Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tử cung phần phụ [1], [2] 1.1.1 Giải phẫu tử cung • Hình thể Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng chìa làm phần : Thân tử cung, eo tử cung cổ tử cung ※ Thân tử cung: o Thân tử cung có dạng hình thang phẩn rộng gọi đáy tử cung, có sừng hai bên Sừng tử cung chỗ vịi trứng thơng với buồng tử cung Sừng nơi bám dây chằng tròn dày chằng tử cung – buồng trứng o Thân tử cung có chiểu dài khoảng 4cm, chiêu rộng - 5cm người sinh nhiều lần tử cung có kích thước to : Dài 5cm , rộng 5.5cm, trọng lượng thân tử cung khoảng 5060gram ※ Eo tử cung: Lã nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp thân tử cung cổ tử cung, dài khoảng 0,5 cm Khi có thai vào tháng cuối thai kỳ, eo tử cung giãn dài trở thành đoạn tử cung ※ Cổ tử cung: Bình thường cổ tử cung dài đến - 3cm rộng 2cm Lúc chưa Sinh cổ tử cung trịn đều, mật độ chắc, lỗ ngồi cổ tử cung trịn, Sinh lần cổ từ dẹp lại mềm hơn, lỗ cổ từ cung rộng • Vị trí liên quan Tử cung nằm tiểu khung, phúc mạc bàng quang phía trước trực tràng phía Sau Thân tử cung thường gập trước so với trục cổ tử cung góc 100 - 120° Trong phần lớn trường hợp từ cung thường ngả trước tạo thành góc 90° so với trục âm đạo Về mặt liên quan chia làm phẩn : ※ Phần âm đạo bao gồm: o Phần bên phúc mạc: Từ mặt bàng quang phúc mạc lách xuống bàng quang tử cung tạo thành túi bàng quang tử cung, lật lên che phủ mặt trước, mặt mặt sau tử cung Sau phúc mạc lách xuống tử cung trực tràng sản đến 1/3 thành sau âm đạo tạo thành túi tử cung - trực tràng hay gọi túi Douglas Phúc mạc mặt trước sau nhập lại bên tử cung kéo dài đến thành chậu tạo thành dây chằng rộng Qua phúc mạc, tử cung liên quan với bàng quang phía trước, trực tràng phía sau quai ruột non phía o Phần ngồi phúc mạc: Do phúc mạc khơng phủ hết nên để hở phần eo cổ tử cung, phần dài khoảng 1,5cm phía chỗ bám âm đạo vào cổ tử cung ※ Phần âm đạo Gồm có đoạn cổ tử cung Âm đạo bám vào cổ tử cung theo đường vòng tạo đồ trước, đồ sau đồ bên Vì đường bám thành âm đạo vào cổ tử cung chếch từ 1/3 phía trước cổ tử cung lên đến 2/3 phía sau cổ tử cung nên đồ sau sâu đồ trước • ※ Các phương tiện giữ tử cung chỗ Dây chằng rộng: Dây chằng rộng nếp phúc mạc gồm tạo nên phúc mạc bọc mặt trước, mặt sau tử cung kéo dài bên tạo thành, chạy từ bờ tử cung, vòi trứng tới thành bên chậu hông Gồm mặt bờ, bờ gọi nền, dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản ※ Dây chằng tròn Dây chằng tròn dài 10-15cm cấu tạo thừng nửa sợi, nửa cơ, chạy từ góc bên tử cung trước đội phúc mạc trước dây chằng rộng lên thành bên chậu hông chui vào lỗ bẹn sâu chạy ống bẹn thoát lỗ bẹn nông, đồng thời tỏa nhánh nhỏ tận hết mô liên kết gờ mu môi lớn ※ Dây chằng tử cung – Là dải trơn mô liên kết từ mặt sau cổ tử cung chạy sau, lên bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương đồng thời tạo nên phần sau mảnh mu ※ Dây chằng ngan cổ tử cung dải mô liên kết từ bờ bên cổ tử cung túi bịt âm đạo chạy ngang sang bên dây chằng rộng hồnh chậu hơng tới thành bên chậu hông ※ Dây chằn mu – bàng quang – sinh dục Gồm thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang Các thớ từ bàng quang đến cổ tử cung • ※ Mạch máu Động mạch tử cung tách từ động mạch hạ vị dài 10-15cm chạy ngang từ thành bên chậu hông tới tử cung ※ Liên quan động mạch tử cung o Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm sát mặt bịt trong, có phúc mạc phủ lên tạo nên giới hạn hố buồng trứng o Đoạn dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang từ vào dây chằng rộng, động mạch bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm o Đoạn cạnh tử cung: Khi đến sát bờ bên cổ tử cung động mạch chạy ngược lên theo bờ bên tử cung, dây chằng rộng, đoạn động mạch chạy xoắn lò so Khi tới sừng tử cung chia số nhánh  Nhánh cho đáy tử cung  Nhánh cho vòi trứng chạy mạc treo vòi trứng nối với nhánh vòi trứng động mạch buồng trứng  Nhánh buồng trứng chạy theo dây chằng tử cung buồng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng động mạch tử cung  10 Nhánh nối nối với nhánh nối động mạch buồng trứng  Nhánh cho cổ tử cung gồm 45 nhánh chạy xuống dưới, nhánh chia đơi chạy vịng mặt trước sau cổ tử cung  Nhánh thân tử cung: Gồm nhiều nhánh chạy xiên qua lớp tử cung ※ Tĩnh mạch: Gồm đường tĩnh mạch o Đường nông đường tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu quản đổ tĩnh mạch hạ vị o Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản đổ tĩnh mạch hạ vị 1.1.2 Giải phẫu phần phụ • ※ Buồng trứng Hình thể vị trí o Buồng trứng có hình hạt dẻ, có mặt, đầu, nằm áp vào thành bên chậu hơng, phía sau dây chằng rộng, nằm chếch vào trước o ※ Buồng trứng màu hồng, dài 3,5cm, rộng 2cm, dầy 1cm Các phương tiện giữ buồng trứng o Mạc treo buồng trứng nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng Buồng trứng khơng hồn tồn bị phúc mạc bao phủ tạng khác Phúc mạc dính vào buồng 55 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Phụ sản, ĐH Y HN (1978), “Giải phẫu phận sinh dục nữ, sản phụ khoa”, NXB Y học Hà Nội, tr.5-25 Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y dược TP HCM (1996), “Giải phẫu quan sinh dục nữ”, sản phụ khoa T1, NXB TP HCM, tr.3-21 Phan Trường Duyệt (1998), “Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng cổ điển, phẫu thuật sản phụ khoa”, NXB Y học HN, tr.411-425 Trường Đại học y Hà Nội, khoa Y tế công cộng (2006) "Phương pháp nghiên cứu khoa học y học sức khỏe cộng đồng" (tái lần thứ nhất) NXB Y học Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh (2008) "Đau phương pháp giảm đau sau mổ" Báo cáo khoa học Đại hội gây mê hồi sức Việt Nam: 164-73 Cao Thị Anh Đào (2002) "Giảm đau sau mổ bụng tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain - morphin" Luận văn thạc sĩ y học Trường Đại học y Hà Nội Nguyễn Thị Hà (1998) "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê NMC với hỗn hợp bupivacain morphin bơm ngắt quãng qua catheter" Luận văn thạc sĩ y học Trường Đại học y Hà Nội Nguyễn Trần Giáng Hương (2005) "Thuốc giảm đau gây ngủ" Dược lý học lâm sàng (tái lần thứ nhất) NXB Y học: 147-65 Chu Mạnh Khoa (1982) "Gây tê NMC morphin để giảm đau chấn thương lồng ngực sau mổ tim" Tập san Ngoại khoa 4: 57 108-12 10 Tôn Đức Lang (1988) "Tổng quan ứng dụng tiêm nha phiến vào khoang NMC khoang nhện để giảm đau sau mổ, đẻ, điều trị ung thư vô cảm mổ" Tập san Ngoại khoa 16(2): 1-13 11 Đỗ Ngọc Lâm (2006) "Thuốc giảm đau họ morphin" Bài giảng Gây mê hồi sức (tái lần thứ nhất), tập 1, NXB Y học: 411-27 12 Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính, Bùi Đức Phú (2010) "Tác dụng giảm đau sau mổ tim hở tiêm hỗn hợp morphin - sufentanil vào khoang nhện" Tạp chí y học thực hành 744: 135- 13 Công Quyết Thắng (2005) "Nghiên cứu kết hợp gây tê tủy sống NMC bupivacain dolargan morphin fentanyl để mổ giảm đau sau mổ" Luận án tiến sĩ y học Trường Đại học y Hà Nội 14 Nguyễn Thụ (2006) "Sinh lý thần kinh đau" Bài giảng Gây mê hồi sức (tái lần thứ nhất), tập 1, NXB Y học: 145-54 15 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002) "Các thuốc giảm đau họ morphin" Thuốc sử dụng gây mê (tái lần thứ nhất) NXB Y học: 180-235 16 Nguyễn Văn Tuấn (2005) "Phương pháp tính cỡ mẫu cho nghiên cứu y học" www.ykhoa.net 17 Nguyễn Ngọc Tuyến (2003) "Nghiên cứu sử dụng morphin tiêm cách quãng da để giảm đau sau mổ bụng trên" Luận văn thạc sĩ y học Trường Đại học y Hà Nội 18 Nguyễn Phú Vân (2004) "Nghiên cứu giảm đau sau mổ tim mở phương pháp tiêm hỗn hợp morphin - fentanyl vào tủy sống" Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện Trường Đại học y Hà Nội 19 Vũ Tuấn Việt (2003) "Nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật bụng phương pháp gây tê NMC với morphin tiêm ngắt quãng" Luận 58 văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện Trường Đại học y Hà Nội 20 Aun C, Thomas D, Colvin MP et al (1985) "Intrathecal morphine in cardiac surgery" Eur J Anaesthesiol 2(4): 419-26 21 Aubrun F, Salvi N, Coriat P, Riou B (2005) "Sex and age related differences in morphine requirements for postoperative pain relief" Anesthesiology 103: 156-60 22 Bailey PL, Rhondeau S, Schafer PG et al (1993) "Dose response pharmacology of intrathecal morphine in human volunteers" Anesthesiology 79(1): 49-59 23 Beaussier M, Weickmans H, Parc Y et al (2006) "Postoperative analgesia and recovery course after major colorectal surgery in elderly patients: a randomized comparison between intrathecal morphine and intravenous PCA morphine" Reg Anesth Pain Med 31(6): 531-8 24 Bernards CM, Shen DD, Sterling ES et al (2003) "Epidural cerebrospinal fluid and plasma pharmacokinetics of epidural opioids (part 1): differences among opioids" Anesthesiology 99(2): 455-65 25 Bowrey S, Hamer J, Bowler I et al (2005) "A comparison of 0.2 and 0.5 mg intrathecal morphine for postoperative analgesia after total knee replacement" Anaesthesia 60(5): 449-52 26 Brown DR, Hofer RE, Patterson DE et al (2004) "Intrathecal anesthesia and recovery from radical prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial" Anesthesiology 100(4): 926-34 27 Chaney MA (1995) Review article: "Side effects of intrathecal and epidural opioids" Can J Anaesth 42(10): 891-903 28 Chaney MA (2006) "Intrathecal and epidural anesthesia and analgesia for cardiac surgery" Anesth Analg 102: 45-64 29 Chaney MA, Smith KR, Barclay JC et al (1996) "Large dose 59 intrathecal morphine for coronary artery bypass grafting" Anesth Analg 83: 215-22 30 Charuluxananan S, Kyokong O, Somboonviboon W et al (2003) "Nalbuphine versus ondansetron for prevention of intrathecal morphine induced pruritus after cesarean delivery" Anesth Analg 96(6): 1789-93 31 Cousins MJ, Mather LE (1984) "Intrathecal and epidural administration of opioids" Anesthesiology 61(3): 276-310 32 Culebras X, Savodelli GL, Van Gessel E et al (2007) "Low dose sufentanil does not potentiate intrathecal morphine for perioperative analgesia after major colorectal surgery" Can J Anaesth 54(10): 811-7 33 Dahl JB, Jeppesen IS, Jorgensen H et al (1999) "Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia: a qualitavive and quantitative systematic review of randomized controlled trials" Anesthesiology 91(6): 1919-27 34 De Pietri L, Siniscalchi A, Reggiani A et al (2006) "The use of intrathecal morphine for postoperative pain relief after liver resection: a comparison with epidural analgesia" Anesth Analg 102(4): 1157-63 35 Eandi JA, White deVere RW, Tunuguntla HSGR et al (2002) "Can single dose preoperative intrathecal morphine sulfate provide costeffective postoperative analgesia and patient satisfaction during radical prostatectomy in current era of cost containment?" Prostate Cancer and Prostatic Diseases 5: 226-30 36 Fleron MH, Weiskopf RB, Bertrand M et al (2003) "A comparison of intrathecal opioid and intravenous analgesia for incidence of 60 cardiovascular, respiratory and renal complications after abdominal aortic surgery" Anesth Analg 97: 2-12 37 Gehling M, Tryba M (2009) "Risk and side effects of intrathecal morphine combined with spinal anagesia: a meta analysis" Anaesthesia 64(6): 644-51 38 Giovannelli M, Bedforth N, Aitkenhead A (2008) "A survey of intrathecal opioid usage in the UK" Eur J Anaesthesiol 25: 118-22 39 Girgin NK, Gurbet A, Turker G et al (2008) "Intrathecal morphine in anesthesia for cesarean delivery: dose response relationship for combinations of low dose intrathecal morphine and bupivacaine" J Clin Anesth 20(3): 180-5 40 Gwirt Kh, Young JV, Byers RS et al (1999) "The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven year's experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital" Anesth Analg 88(3): 599-604 41 Harnett MJ, O'Rourke N, Walsk M et al (2007) "Transdermal scopolamine for prevention of intrathecal morphine induced nausea and vomiting after cesarean delivery" Anesth Analg 105(3): 764-9 42 Hassett P, Ansari B, Gnanamoorthy P et al (2008) "Determination of efficacy and side effect profile of lower doses of intrathecal morphine in patients undergoing total knee arthroplasty" BMC Anesthesiol 8: 43 Hindle A (2008) "Intrathecal opioids in the management of acute postoperative pain" Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Vol 8(3): 81-5 44 Hodgson PS, Neal JM, Pollock JE et al (1999) "The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal)" Anesth Analg 88(4): 797-809 61 45 Karaman S, Kocabas S, Uyar M et al (2006) "The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section" Eur J Anaesthesiol 23(4): 285-91 46 Kato R, Shimamoto H, Terui K et al (2008) "Delayed respiratory depression associated with 0.15 mg intrathecal morphine for cesarean section: a review of 1915 cases" J Anesth 22(2): 112-6 47 Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ (2006) "Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention" Lancet 376(9522): 1618-25 48 Ko S, Goldstein DH, VanDenkerkhof EG (2003) "Definitions of "respiratory depression" with intrathecal morphine postoperative analgesia: a review of the literature" Can J Anaesth 50(7): 679-88 49 Kong SK, Onsiong SMK, Chiu WKY, Li MKW (2002) "Use of intrathecal morphine for postoperative pain relief after elective laparoscopic colorectal surgery" Anaesthesia 57: 1168-73 50 Kumar A, Srivastava U, Saxena S et al (2007) "Comparison of intrathecal morphine and pethidine for post caesarean analgesia and side effects" Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 23(1): 35-9 51 Lena P, Balarac N, Arnulf JJ et al (2003) "Intrathecal morphine and clonidine for coronary artery bypass grafting" British Journal of Anaesthesia 90(3): 300-3 52 Liu CS, Block BM, Wu CL (2004) "Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta analysis" Anesthesiology 101(1): 153-61 53 Liu N, Kuhlman G, Dabilon N et al (2001) "A randomized, double blinded comparison of intrathecal morphine, sufentanil and their combination versus iv morphine PCA for postthoracotomy pain" Anesth Analg 92: 31-6 54 Mathews ET, Abrams LD (1980) "Intrathecal morphine in open 62 heart surgery" Lancet 2(8193): 543 55 McDonald J, Lambert DG (2005) "Opioid receptors" Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Vol 5(1): 22-5 56 Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonics JJ et al (1979) "A list with definitions and notes on usage Recommended by the ISAP Subcommittee on Taxonomy" Pain 6(3): 247-52 57 Meylan N, Elia N, Lysakowski C et al (2009) "Benefit and risk of intrathecal morphine without local anaesthetic in patients undergoing major surgery: meta analysis of randomized trials" Br J Anaesth 102(2): 156-67 58 Murphy PM, Stack D, Kinirons B et al (2003) "Optimizing the dose of intrathecal morphine in older patients undergoing hip arthroplasty" Anesth Analg 97(6): 1709-15 59 Pert CB, Kuhar MJ, Snyder SH (1976) "Opiate receptors: autoradiographic localization in rat brain" Proc Natl Acad Sci USA 73(10): 3729-33 60 Rathmell JP, Pino CA, Taylor R et al (2003) "Intrathecal morphine for postoperative analgesia: a randomized, controlled, dose ranging study after hip and knee arthroplasty" Anesth Analg 97(5): 1452-7 61 Roy JD, Massicotte L, Sassine MP et al (2006) "A comparison of intrathecal morphine/fentanyl and patient controlled analgesia with patient controlled analgesia alone for analgesia after liver resection" Anesth Analg 103(4): 990-4 62 Sanchez-Ledesma MJ, Lopez-Olanodo L, Pueyo FS et al (2002) "A comparison of three antiemetic combinations for the prevention of postoperative nausea and vomiting" Anesth Analg 95(6): 1590-5 63 Treman J, Bonica J (2001) "Spinal mechanisms and their mechanisms Bonica's management of pain" 3rd edn Loesser J (eds) 63 Philadelphia USA Lippincott Williams and Wilkins 101 64 Vanstrum GS, Bjornson KM, IIko R (1988) "Postoperative effects of intrathecal morphinr in coronary artery bypass surgery" Anesth Analg 67: 261-7 65 Wang JK, Nauss LA, Thomas JE (1979) "Pain relief by intrathecally applied morphine in man" Anesthesiology 50(2): 149-51 66 Wu JI, Lo Y, Chia YY et al (2007) "Prevention of postoperative nausea and vomiting after intrathecal morphine for cesarean section: a randomized comparison of dexamethasone, droperidol and a combination" Int J Obstet Anesth 16(2): 122-7 67 Yaksh TL (1981) "Spinal opiate analgesia: characteristics and principles of action" Pain 11(3): 293-346 68 Yaksh TL, Rudy TA (1976) "Anagesia mediated by direct spinal action of narcotics" Science 192(4246): 1357-8 64 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tử cung phần phụ [1], [2] 1.1.1 Giải phẫu tử cung 1.1.2 Giải phẫu phần phụ 10 1.2 Đại cương đau giảm đau sau mổ 13 1.2.1 Định nghĩa 13 1.2.2 Sinh lý đau [14] 13 1.2.3 Những tác động sinh lý tâm lý đau sau mổ .15 1.2.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 17 1.2.5 Phòng ngừa điều trị đau sau mổ bụng [5] 18 1.2.6 Đánh giá đau sau mổ 20 1.3 Dược lý học morphine [8], [13], [15] 23 1.3.1 Cơng thức hóa học .23 1.3.2 Đặc tính lý hóa .23 1.3.3 Dược động học 23 1.3.4 Dược lực học .25 1.3.5 Receptor opioid [55] 28 1.3.6 Cơ chế giảm đau morphine 29 1.3.7 Chỉ định, chống định .30 1.3.8 Liều lượng cách dùng .31 Chương .32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 65 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn .32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .32 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 33 2.3 Phương pháp nghiên cứu [4], [16] 33 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .33 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 33 2.3.3 Cách tiến hành .33 2.3.4 Thu thập số liệu 37 2.4 Phân tích xử lý số liệu .40 2.5 Đạo đức nghiên cứu 41 Chương .42 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 42 3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 42 3.1.2 Nghề nghiệp 42 3.2 Đặc điểm phẫu thuật gây mê hồi sức 42 3.2.1 Đường rạch da .42 3.2.2 Thời gian mổ gây mê, thời gian yêu cầu giảm đau sau mổ 43 3.3 Nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau sau mổ .44 3.3.1 Thuốc giảm đau sau mổ 44 3.4 Kết giảm đau sau mổ 45 3.4.1 Điểm đau VAS 17 thời điểm sau mổ .45 3.4.2 Tần số thở 47 3.4.3 Độ bão hòa oxy theo nhịp mạch 48 3.4.4 Nhịp tim .49 3.4.6 Huyết áp động mạch 50 3.4.7 Mức độ an thần 51 3.5 Tác dụng không mong muốn 52 Chương .54 66 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 54 4.2 Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung phương pháp tiêm morphine tủy sống 54 4.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn mổ cắt tử cung phương pháp tiêm morphine tủy sống 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 55 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 67 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố BN theo tuổi, chiều cao, cân nặng 42 Bảng 3.2: Phân bố BN theo nghề nghiệp 42 Bảng 3.3: Phân bố loại đường rạch da 43 Bảng 3.4: Thời gian phẫu thuật, gây mê .43 Bảng 3.5: Lượng thuốc morphine tiêu thụ sau mổ 44 Bảng 3.6: Lượng thuốc Paracetamol tiêu thụ sau mổ 44 Bảng 3.7: Điểm đau VAS trạng thái tĩnh sau mổ .46 Bảng 3.8: Điểm đau VAS trạng thái động sau mổ .46 Bảng 3.9: Tần số thở thời điểm sau mổ .48 Bảng 3.10: SpO2 thời điểm sau mổ 49 Bảng 3.11: Nhịp tim thời điểm sau mổ 50 Bảng 3.12: HAĐMTB thời điểm sau mổ 51 Bảng 3.13: Độ an thần thời điểm sau mổ 52 Bảng 3.14: Các tác dụng không mong muốn 52 68 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau 15 Hình 1.2: Thước đo độ đau VAS hãng Astra Zeneca .21 Hình 1.3: Receptor opioids 29 Hình 2.1: Sản phẩm MORPHINI SULFAS WZF 0,1% SPINAL 34 STT: PHIẾU THEO DÕI GIẢM ĐAU SAU MỔ CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN ĐƯỜNG BỤNG CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM MORPHIN TỦY SỐNG Nhóm: I □ II □ Họ tên bệnh nhân: Nam □ Nữ □ Tuổi: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số hồ sơ (mã bệnh án): Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: Cân nặng: kg Chiều cao: cm Tiền sử: Hút thuốc □ Say tàu xe □ Bệnh phối hợp: ĐTĐ □ ASA: I □ THA □ II □ Dị ứng □ PONV □ Khác □ III □ Chẩn đoán trước mổ: Cách thức phẫu thuật: Đường mổ: Giữa rốn □ Vị trí chọc TS: L1 - Giờ gây mê: h □ Đường ngang gai chậu trước □ L3 - □ 69 Giờ PT: h Giờ kết thúc PT: h Giờ tỉnh: h Giờ rút NKQ: h Giờ yêu cầu liều giảm đau đầu tiên: Giờ chuyển khỏi phòng HT: h h Lượng Morphine sử dụng: +Sau 12h: .mg + Sau 24h: mg + Sau 48h: mg Ngày rút sonde tiểu: Số ngày lưu sonde tiểu: (ngày) ... tồn đường bụng phương pháp tiêm morphine tủy sống? ?? nhằm hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng phương pháp tiêm morphine tủy sống Đánh giá tác dụng không... sử dụng morphine tiêm tủy sống báo cáo Tuy nhiên có nghiên cứu thực BN mổ cắt tử cung Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Đánh giá tác dụng giảm đau dự phịng sau mổ cắt tử cung hồn tồn đường. ..2 ====== BI TH BCH NGC Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đờng bụng phơng pháp tiêm morphine tủy sống Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: ĐỀ