1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tinh hoàn (UTTH) bệnh lý gặp, chiếm khoảng 1% tổng số ung thư nam giới, bệnh thường gặp lứa tuổi 15 – 40 tuổi [1, 2] Theo IARC (2002) UTTH thay đổi theo khu vực, cao nước Bắc Âu (9-10/100000 dân), thấp Châu Á – Trung Quốc (0,4/100000 dân) Người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 lần người da đen Đặc biệt khoảng thời gian 40 năm (1930- 1971) tần suất UTTH người Mỹ da trắng tăng lần từ (2/100000 người lên 4/100000 người), song tần suất UTTH người Mỹ da đen không thay đổi (0,9/100000 người) [3, 4] Ở Việt Nam, theo Phạm Hoàng Anh CS (2000), tần suất UTTH quần thể người Hà Nội 0,85 /100000 dân/năm [5], quần thể người Tp HCM 0,5 /100000 dân/năm Về mô học, UTTH chia thành nhóm chính: U tế bào mầm, u mô đệm dây sinh dục u mô đệm khơng đặc hiệu khác, 90%–95% UTTH u tế bào mầm [1, 2, 6] Nhìn chung, UTTH có tiên lượng tốt bệnh có khả chẩn đốn sớm, xác định xác giai đoạn bệnh, điều trị đầy đủ, hợp lý hóa trị (có hay khơng có kết hợp phẫu trị xạ trị) kết hợp chế độ theo dõi chặt chẽ, nghiêm ngặt xử trí phù hợp [7] Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau năm UTTH lên tới >90% [4] Ở Việt Nam, Bệnh viện K Hà Nội năm 1993 tỷ lệ sống sau năm đạt 53,47% [8], năm 2005 tỷ lệ sống sau năm đạt 65,6% [9] Về chẩn đốn, ngồi dựa vào triệu chứng lâm sàng, cịn có đóng góp quan chẩn đoán cận lâm sàng như: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (MRI), xét nghiệm chất điểm u αFP, HCG, LDH giúp phát sớm, theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh cách hợp lý mang lại hội chữa khỏi bệnh UTTH ngày cao Phương pháp điều trị đa mô thức, tiến hóa trị với phác đồ làm tăng đáng kể thời gian sống thêm chất lượng sống bệnh nhân UTTH Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu UTTH, Việt Nam, cơng trình nghiên cứu UTTH khơng nhiều, chủ yếu đề cập typ mô bệnh học, phương pháp chẩn đốn điều trị song có đề tài nghiên cứu tỷ lệ sống thêm sau điều trị số yếu tố liên quan Xuất phát từ lý trên, thực đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tinh hoàn điều trị bệnh viện K từ 1-2007 đến 12- 2013 Đánh giá tỷ lệ sống thêm sau điều trị số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TINH HOÀN 1.1.1 Giải phẫu tinh hồn - Phơi thai học: Trong phát triển phơi thai hệ tiết niệu sinh dục có nguồn gốc phát triển chung nam nữ phận phát sinh từ ụ sinh dục, vật Wolff, ống Wolff ống Muller [10,11,12,13,14] Vật Wolff hai tổ chức nằm sau phúc mạc vùng thắt lưng, hai bên cột sống, gồm nhiều ống nhỏ cong queo Các ống đầu tịt đầu đổ vào ống thẳng gọi ống Wolff Ở dưới, ống Wolff đổ vào khe niệu sinh dục Ống Muller nằm ngồi vật Wolff, đầu thơng với ổ phúc mạc, đầu thông với khe niệu sinh dục Ụ sinh dục nằm phía vật Wolff dính vào vùng bẹn dây chằng cột tinh hồn Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phơi thai (Nguồn: Frank H Netter-2004[13]) Ụ sinh dục phát triển thành tinh hồn, tinh hồn kéo xuống bìu qua ống bẹn từ vùng thắt lưng dây bìu, phúc mạc kéo xuống bọc tinh hoàn gọi tinh mạc Lúc phơi thai dây bìu với ống phúc tinh mạc chạy qua ống bẹn xuống bìu, sau ống bị tắc ống bẹn trở thành dây chằng phúc tinh mạc, hở tạo thành tinh mạc Ống Wolff phát triển thành đường dẫn tinh: mào tinh hồn, ống tinh, ống phóng tinh Ống Muller nam giới bị thoái hoá để lại di tích đầu Hydatid khơng cuống đầu túi gọi túi tiền liệt Khoảng tháng thứ 5, tinh hoàn nằm gần vùng bẹn, tháng thứ nằm gần lỗ sâu ống bẹn qua ống vào tháng thứ tới vị trí vĩnh viễn vào khoảng cuối tháng thứ Trong nhiều trường hợp tinh hồn lạc chỗ, nằm ổ bụng (hay gặp), ống bẹn, đùi, mặt lưng dương vật Hình 1.2 Sự di chuyển xuống bìu tinh hồn (Nguồn: Frank H Netter-2004[14]) - Hình thể ngồi: Tinh hồn có hình dạng giống trứng, người có hai tinh hồn nằm bìuvà treo thừng tinh Ở tuổi trưởng thành, tinh hồn trung bình nặng 20g, dài trung bình 4,5cm, dày trung binh 1,5cm, rộng trung bình 2,5 cm Khi già, nhỏ nhẹ ít, phần lớn tinh hồn phải nặng bên trái Vỏ phúc mạc tạng bụng bao phủ trừ mào tinh thừng tinh, có màu trắng xanh ,mặtnhẵn, mặt ngồi lồi, mặt phẳng [11] Mỗi tinh hồn có hai đầu: dưới, hai mặt: ngoài, hai bờ: trước sau, bờ sau có mào tinh bám Hình 1.3 Tinh hoàn mào tinh (Nguồn: Frank H Netter-2004[13]) Đầu mào tinh Thân mào tinh Xoang mào tinh Đi mào tinh 5.Cơ bìu Lá thành màng tinh 7.Mẩu phụ mào tinh Mẩu phụ tinh hồn Tinh hồn - Mơ học: Về cấu tạo, lớp vỏ trắng bọc bên ngoài, tổ chức liên kết đặc, đàn hồi.Từ mặt vỏ trắng, có vách chạy chia tinh hồn thành nhiều tiểu thuỳ, có khoảng 250 đến 400tiểu thuỳ,mỗi tiểu thuỳ có từ đến bốn ống nhỏ.Tiểu thuỳ có hình chêm, đỉnh hướng bờ sau tinh hồn, vách giao tạo nên trung thất tinh hồn Nhu mơ tinh hồn nằm tiểu thuỳ, gồm ống sinh tinh xoắn Người ta ước lượng chừng 800 ống cho tinh hoàn Các ống chạy phía trung thất tinh hồn, gần đến, ống gặp tạo nên ống sinh tinh thẳng, có số lượng khoảng 20 đến 30, tạo nên lưới tinh Từ lưới tinh, có ống xuất đến đầu mào tinh Tế bào Leydig hay tế bào kẻ, nằm vỏ trắng, vách, chất đệm chung quanh ống sinh tinh xoắn Hình 1.4 Tinh hồn mào tinh, ống dẫn tinh (Nguồn: Frank H Netter-2004[13]) 1.Ống dẫn tinh 2.Thân mào tinh 3.Ống xuất 4.Lớp trắng 5.Vách tinh hoàn 6.Tiểu thùy tinh hoàn - Ống dẫn tinh: Ống dẫn tinh dẫn tinh trùng từ mào tinh đến lồi tinh, màu trắng, rắn sờ nên dễ phân biệt với thành phần khác thừng tinh.Ống dẫn tinh thừng tinh qua lỗ bẹn nông lỗ bẹn sâu, động mạch thượng vị dưới, bắt chéo động mạch chậu ngoài, chạy theo thành bên cửa chậu hông để mặt sau bàng quang.Tại ống dẫn tinh phía túi tinh phình to hợp với ống tiết túi tinh để tạo nên ống phóng tinh Ống phóng tinh chạy xuyên qua tiền liệt tuyến, đổ vào niệu đạo lồi tinh - Bìu: Là túi đựng bảo vệ tinh hồn, có vách chia bìu làm hai túi Các lớp bìu bao gồm da, thành phần da, cân nông, trơn Dartos - Mạch máu mạch lympho + Động mạch: Tinh hoàn cấp máu động mạch tinh, ống tinh túi tinh cấp máu động mạch túi tinh Động mạch tinh hoàn nhánh động mạch chủ lưng chia làm hai nhánh: Nhánh mào tinh cấp máu cho mào tinh, nhánh tinh hoàn cấp máu cho toàn tinh hoàn Động mạch túi tinh, ống tinh tách từ động mạch bàng quang + Tĩnh mạch: Tĩnh mạch tinh hoàn mào tinh hoàn đổ vào đám rối tĩnh mạch trước tinh tĩnh mạch tinh Thân đuôi mà tinh đổvào tĩnh mạch trước tinh tĩnh mạch vị Còn tĩnh mạch đường dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thùy tinh tĩnh mạch đám rối bang quang tiền liệt + Mạch lympho: Mạch lympho tinh hoàn mào tinh hoàn đổ vào đám rối tĩnh mạch chủ - động mạch, ống tinh đổ vào hai chậu túi tinh vào hai chậu trong, sau qua ống ngực đổ vào tĩnh mạch địn vịng tuần hồn chung[10, 11, 15] Mạch lympho vùng bìu đổ vào đám rối hạch bẹn nơng [11] Hình 1.5 Mạch máu mạch lympho chậu hông nam giới (Nguồn: Frank H Netter-2004[13]) 1.1.2 Sinh lý tinh hoàn Tinh hoàn vừa tuyến nội tiết vừa tuyến ngoại tiết Về ngoại tiết tiết tinh trùng, nội tiết tiết hoocmôn sinh dục nam testoteron[10, 13, 15] - Chức ngoại tiết: Tinh hoàn sản sinh tinh trùng, tế bào mầm nguyên thủy gần màng đáy ống sinh tinh thành nguyên bào tinhrồi thành tinh bào I (46NST), tinh bào I phân chia giảm nhiễm tế bào sinh 23 nhiễm sắc thể gọi tinh bào II, thành tiền tinh trùng cuối thành tinh trùng Quá trinh khoảng 74 ngày, tinh trùng tế bào di động giàu AND, đầu tinh trùng chủ yếu nhiễm sắc thể Tinh hoàn sản sinh tinh trùng từ lúc dậy cuối đời.Tinh trùng xếp đầu hướng vào tế bào Sertoli Sự sản sinh tinh trùng cần nhiệt độ thấp thể (tinh hồn nằm bìu xếp mạch máu tinh hồn trì nhiệt độ thích hợp cho việc sản sinh tinh trùng) Trường hợp tinh hồn lạc chỗ khơng có khả sản sinh tinh trùng - Chức nội tiết: Chức tiết hoocmôn sinh dục nam gọi chung androgens (tiết tố nam) Bản chất steroid cấu trúc phân tử có nhóm –OH C1, tế bào Leydig tiết Chất tác dụng testoteron, ngồi tế bào Sertoli cịn tiết Estrogen Inhibin 1.2 SINH BỆNH HỌC, DỊCH TỄ VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UTTH 1.2.1 Sinh bệnh học - Một số yếu tố nguy cao gây UTTH: Cho tới nguyên nhân gây UTTH chưa sáng tỏ Dị tật bẩm sinh, nội tiết, tinh hồn khơng xuống bìu (THKXB) yếu tố có ý nghĩa yếu tố gợi ý làm tăng nguy phát triển bệnh UTTH Theo Elder tinh hồn khơng xuống bìu có tỷ lệ ung thư cao gấp 40 lần so với tinh hoàn vị trí bình thường [16] Khoảng 10% nam giới bị UTTH có tiền sử THKXB Những loại u ác tính tinh hồn gặp nững bênh nhân có THKXB, bao gồm: Seminoma đơn (3%), ung thư biểu mô bào thai (28%), u quái (26%), choriocarcinoma (1%) [16, 17, 18, 19, 20] - Yếu tố di truyền: Có số nghiên cứu cho thấy UTTH có liên quan đến yếu tố truyền [21] Richarson (1990) trình bày trường hợp u tinh hoàn gặp bố trai [22] 1.2.2 Dịch tễ Theo tài liệu tổ chức thống kê ung thư giới, tỷ lệ mắc UTTH thay đổi tùy theo khu vực, chí quốc gia Theo IARC (2002), nước Bắc Âu có tỷ lệ UTTH cao: Đan Mạch 10,3/100000 người, Nauy 10,6/100000 người Ở nước Châu Á, tỷ lệ UTTH thấphơn châu Âu: Trung Quốc 0,4/100000 người, Nhật Bản là1,6/100000 người, Ấn Độ 0,6/100000 người, Việt Nam 0,7/100000 người [3] Người da trắng bị UTTH cao người da đen Theo Batata Whimore (1980), trường hợp THKXB, tỷ lệ UTTH tăng gấp 12-35 lần tinh hoàn nằm bìu Tinh hồn nằm vị trí cao dễ bị ung thư, nằm ổ bụng ung thư cao gấp lần nằm bẹn (Cibert Hamilton) [23, 24] Nhiều tác giả cho tinh hồn lạc chỗ hạ xuống bìu trước hai tuổi làm giảm tỷ lệ UTTH [2, 16, 17, 18, 19, 20, 23, 25] Tuổi bệnh nhân UTTH thường gặp từ 15-40 tuổi, nhiều từ 25-34 tuổi 1.2.3 Mô bệnh học Theo phân loại Tổ chức y tế giới (2004- xin xem chi tiết phân loại phần phụ lục) [6] phân loại mơ bệnh học u tinh hồn sửa đổi Hiệp hội niệu học châu Âu (2012) [7], u tinh hồn chia thành nhóm chính: - U tế bào mầm (bao gồm u tế bào mầm nội ống không xếp loạiIntratubular Germ cell Neoplasia, Unclassified type - NGCNU): Nhóm u lại chia nhỏ thành thứ typ sau: 10 + Các u có typ mơ học đơn thuần: Seminoma, spermatocytics seminoma, ung thư biểu mơ phơi, u túi nỗn hồng, u ngun bào ni u qi + Các u có nhiều mẫu mơ học (hình thái hỗn hợp): Hỗn hợp ung thư biểu mô phôi u quái, hỗn hợp u quái seminoma, hỗn hợp choriocarcinoma với u quái ung thư biểu mô phôi loại khác - U mô đệm dây sinh dục: Nhóm chia thành thứ typ nhỏ với u có mẫu mơ học đơn (U tế bào Leydig, u tế bào Sertoli, u tế bào hạt, u tế bào vỏ/xơ vỏ) nhóm hỗn hợp - Các u không đặc hiệu khác: U carcinoid, u biểu mô buồng trứng, u nguyên bào thận, u cận hạch - U hệ lympho tạo huyết - U ống dẫn gặp - U cấu trúc cận tinh hồn - U mơ đệm - U thứ phát 1.2.3.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh số typ u tế bào mầm thường gặp - Seminoma: Đây u hay gặp nhất, chiếm đến 95% UTTH, tần suất bệnh thay đổi theo địa dư Theo Ferlay J CS (2001), tỷ lệ u tế bào mầm Đan Mạch, Đức, Na Uy, Hungary Thụy Sĩ khoảng 8-10/100.000 dân [26] Ở châu Phi, vùng Caribe châu Á tỷ lệ mắc bệnh thấp, khoảng 2/100000 dân [26] Về hình thái đại thể, u tế bào mầm thường xuất phát tinh hồn, kích thước lớn (đơi xuất tinh hồn teo) Hình ảnh đại thể đặc trưng mô u màu xám, màu kem hay hồng nhạt, thường chi thành thùy Diện cắt có ổ hoại tử màu vàng Hiện tượng nang hóa chảy máu phổ biến Hiếm gặp trường hợp u lan vào mào tinh thừng tinh Về vi thể, mô u gồm tế bào có bào tương rộng, chứa nhiều glycogen, ranh giới tế bào rõ, nhân tế bào lớn, hạt nhân to rõ Người ta phân thành nhóm seminoma biệt hóa cao seminoma với số phân bào cao [27, 47 Mostofi F, Price E (1973) Tumors of the male genital system In: Atlas of tumor pathology Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 193- 211 48 Shaw J (2008) Diagnosis and treatment of testicular cancer Am Fam Physician 2008 Feb 15;77(4):469-74 49 Kim W, Rosen MA, Langer JE, et al (2007) US MR Imaging correlation in pathologic conditions of the scrotum Radiographics 2007 Sep-Oct;27(5):1239-53 50 Angulo JC, Gonzalez J, Rodriguez N, et al (2009) Clinicopathological study ofregressed testicular tumors(apparent extragonadal germ cell neoplasms) J Urol 2009 Nov;182(5):2303-10 51 Scholz M, Zehender M, Thalmann GN, et al (2002) Extragonadal retroperitoneal germ cell tumor: evidence oforigin in testis Ann Oncol 2002 Jan;13(1):121-4 52 Mancini M, Carmignani L, Gazzano G, et al (2007) High prevalence of testicular cancer in azoospermic men without spermatogenesis Hum Reprod 2007; 22 (4): 1042 -6 53 Hogeboom WR, Hoekstra H.J, Mooyaart EL, Sleijfer D.T, Freling N.J, Willemse P.H, Schraffordt K.H (1991), The role of magnetic resonance imaging and computed tomography in the treatment evaluation of retroperitoneal lymph-node metastases testicular tumors, Eur J Radiol 13,pp 31-36 of non-seminomatous 54 Cassidy FH, Ishioka KM, McMahon CJ, et al (2010) scrotal tumors MR imaging of and pseudotumors Radiographics 2010 May;30(3):665- 83 55 Kim W, Rosen MA, Langer JE, et al (2007) US-MR Imaging correlation in pathologic conditions of the scrotum Radiographics 2007 Sep-Oct; 27(5): 1239-53 56 Peyret C (1993) Tumeurs du testicule Synthèse et recommandations en onco-urologie Prog Urol 1993; 2:60-4 57 Javadpour N(1980) The role of biologic markers in testicular cancer Ca ncer 1980 Apr;45(7 Suppl):1755-61 58 Marguerite C Lippert, Nasser Javadpour (2006) Lactic dehydrogenase in the monitoring and prognosis of testicular cancer Cancer Volume 48, Issue 10, pages 2274–2278 59 Manivel J Carlos, Jessurun Jose, Wick Mark R, Dehner Louis P (1987) Placental Alkaline Phosphatase Immunoreactivity in Testicular Germ-Cell Neoplasms American Journal of Surgical Pathology January 1987 - Volume 11 - Issue 1, 68-73 60 Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds) (2009) TNM classification of malignant tumors UICC International Union Against Cancer, 7th edn Wiley-Blackwell, 2009 Dec; pp 249-254 61 Võ Văn Xuân (1993) Nhận xét chẩn đoán điều trị ung thư tinh hoàn Bệnh viện K Hà Nội (1979-1988) Tạp chí Tổng hội Y dược học Việt Nam, 173, Tr 113-117 62 Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh (1991) Phân bố ung thư theo tuổi Tạp chí Y học Việt Nam, 158,Tr 20-25 63 Nguyễn Bá Đức (2000) Ung thư tinh hồn Hóa chất điều trị bệnh ung thư, Nxb Y học, Hà Nội, Tr 152-156 64 Đỗ Trung Đàm (1995) Thuốc chữa ung thư Nxb Y học, Hà Nội BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K HÀ NỘI Kính gửi: Địa chỉ: ĐT: Để giúp đỡ chúng tơi nắm tình trạng tái phát khối u sau mổ, đồng thời để giúp điều trị ngày tốt cho người bệnh, đề nghị Anh (hoặc người nhà) vui lòng trả lời thư cách điền vào (X) ô trống bên cạnh Sau viện có thấy vùng mổ u trở lại: Có □ Khơng □ Xuất u trở lại từ tháng thứ sau mổ Cụ thể: tháng……… năm……… Ngoài thấy u xuất trở lại vùng mổ, có thấy xuất u, cục vùng khác khơng? Có □ Khơng □ Nếu có u tái phát trở lại sau viện: Có điều trị thấy u mọc lại khơng? Có □ Khơng □ Điều trị đâu:……………………………… ……………………………… Phương pháp điều trị : Mổ □ Hóa chất □ □ Uống thuốc tây Không điều trị □ Uống thuốc nam □ xạ trị □ Hiện tại:…………………………………………………………………… Nếu không may, bệnh nhân mất, cho phép gửi lời chia buồn sâu sắc tới toàn thể gia quyến xin gia đình cho biết: Ngày .Tháng .Năm từ trần Trước từ trần, vùng mổ cũ xuất u, cục: Vào tháng thứ …… sau mổ Xin trân trọng cảm ơn Có □ Khơng □ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A Thông tin hành - Mã bệnh án (số hồ sơ) ………… - Họ tên bệnh nhân : …………………………………Tuổi…… ………… - Địa : - Nghề nghiệp : …………………………………………………………………………… - Trình độ văn hóa: Mù chữ □, - Tình trạng sinh sản: Đã có PTCS □ □, PTTH chưa có □, CĐ & ĐH □ □ - Người thân : …… ………………………………SĐT………………………………… B Lâm sàng - Lý khám bênh: + Không thấy tinh hồn bìu tinh hồn sưng to □, □, đau tức tinh hồn/bìu phát u bụng □, □, viêm tinh hoàn □, □, 7-9 □, > 10 □ □, bên phải □, bên trái □) , teo tinh hồn □ - Khám + Vị trí u Tinh hồn bìu Bên P Bên T Cả hai bên Tinh hồn khơng xuống bìu Bên P Bên T Cả hai bên + Vị trí hạch Bên P Hạch bẹn Bên T - Đặc điểm u hạch Cả hai bên Bên P □, hạch sưng to □ + Thời gian từ có triệu chứng tới khám (tháng): < □, 4-6 - Tiền sử: Tinh hoàn khơng xuống bìu (Hai bên đau bụng Hạch thượng địn Bên T Cả hai bên Ở bìu Mật độ Bề mặt Khơng xuống bìu Hạch Mềm Chắc Khơng rõ Nhẵn Lổn nhổn Không rõ Di Di động Không di động động Khơng rõ ≤2 cm 2-5 cm Kích ≥5 cm thước Khơng rõ C Cận lâm sàng Ở bìu SIÊU ÂM CT HOẶC MRI Th khơng xuống bìu Có ung thư Không ung thư Nghi ngờ Hạch di Di xa Có ung thư Khơng ung thư Nghi ngờ Có xâm lấn Hạch di Di xa Có đám mờ phổi □, - X-quang ngực: khơng có đám mờ phổi □ - Giải phẫu bệnh Seminoma □, Nonseminoma □, U tế bào mầm + Xâm lấn mạch theo mơ tả giải phẫu bệnh: Có □, □, U mô đệm không -Chất điểm u Trước điều trị AFP (