1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp khẩu kính của niệu đạo hay giảm tính giãn nở của niệu đạo [1]. Hẹp niệu đạo là một biến chứng thường gặp do một số bệnh bẩm sinh và bệnh mắc phải gây nên. Niệu đạo sau hay trước đều có thể bị chít hẹp một phần hay toàn bộ trên một đoạn dài hay ngắn, là một biến chứng nặng .Hẹp niệu đạo thường diễn biến phúc tạp, gây viêm tiết niệu và sinh dục, đặc biệt có thể gây ảnh hưởng tới chức năng thận. Mặt khác, việc điều trị thường khó khăn và nhiều khi không mang lại kết quả như mong muốn, nếu xử trí không kịp thời và không đúng cách. Vì vậy, mặc dầu có nhiều tiến bộ về nội soi và phẫu thuật tạo hình, việc đièu trị hẹp niệu đạo vẫn là vấn đề thời sự. Hẹp niệu đạo gặp ở tất cả các lứa tuổi, tuy nhiên hẹp niệu đạo ở nam giới nhiều hơn. Hẹp niệu đạo ở trẻ em thường do dị tật bẩm sinh, trong khi các bệnh mắc phải là nguyên nhân chủ yếu ở người lớn. Tại các nước đang phát triển, tần số các biến chứng này khá cao, do các biến chứng của viêm nhiễm sinh dục – tiết niệu, chấn thương, do các thủ thuật của thầy thuốc. Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã điều trị một số lượng lớn bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, có rất nhiều phương pháp điều trị hẹp niệu đạo tùy theo mức độ tổn thương cụ thể. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 – 2013” với mục tiêu : 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng bệnh lý hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2013 . 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2013. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu niệu đạo Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên nhánh của ống trung thận [2].Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành nên toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai phần khác nhau: niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng ngay dưới xoang niệu sinh dục. Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu giữa tới đầu dương vật (hình 1.1). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến). Hình 1.1: phân đoạn niệu đạo nam [3] Phân đoạn - Niệu đạo trước gồm: + Niệu đạo dương vật + Niệu đạo hành 3 - Niệu đạo sau gồm: + Niệu đạo tuyến tiền liệt. + Niệu đạo màng. Hình 1.2: niệu đạo nam [4] 1.1.1. Niệu đạo trước [5] a. Miệng sáo: Bình thường có kích thước là 8mm, có hình như một khe dọc ở quy đầu. Các mép của niệu đạo được hình thành bằng tổ chức xốp của quy đầu, có những khe ở trước và sau làm hạn chế khả năng chun giãn của nó. b. Hố thuyền:Là một chỗ phình hình bầu dục ở miệng niệu đạo quy đầu, đi từ miệng sáo tới lỗ vành của quy đầu, dài 2,5cm. Đường kính bình thường là 10-11mm. Niêm mạc có những nếp gấp ngang ở trần của hố thuyền, 4 gọi là van hố thuyền, thông thường van cách miệng sáo từ 1-2cmvà tạo ở phía trước một hõm sâu hình tổ chim, gọi là xoang Gheranh (Guérin). Cổ của hố thuyền có thể bị hẹp tới mức phải mở miệng sáo. Hố thuyền và van Gheranh là nơi có thể cản trở khi thăm khám bằng dụng cụ. Đầu xa của hố thuyền được lót bởi tế bào biểu mô lát của quy đầu, khác với phần niệu đạo còn lại được lát bởi biểu mô tầng trụ. c. Niệu đạo dương vật và niệu đạo hành: Đoạn niệu đạo này đi qua vật xốp của dương vật dài khoảng 12-15cm, là phân đoạn của niệu đạo trước tương ứng với đầu xa và đầu gần chỗ bám của dây chằng treo dương vật. Đường kính bình thnường 9-10mm. Niêm mạc có những nếp dọc, ngoài ra còn có các lỗ của hốc Morgani. Hốc này là những chỗ lõm sâu vào niêm mạc của niệu đạo. có 2 loại: - Loại to: có 12-14 hốc xếp thành một hàng dọc ở giữa mặt trên của niệu đạo. - Loại nhỏ: có rất nhiều, xếp thành đường dọc ở khắp niệu đạo nhưng rất ít ở mặt dưới niệu đạo. Rải rác ở mặt dưới và mặt bên là những tuyến Littre.Các tuyến này có thể nằm sâu ở dưới hốc Morgani, tiết ra các chất nhầy đổ vào niệu đạo. Niệu đạo hành có một chỗ phình thứ hai là túi bịt hành, kích thước 11- 12mm. Mở vào trong đó là các tuyến Cowper.Đây là một điểm yếu của niệu đạo, nó rất dễ bị tổn thương khi nong niệu đạo. 1.1.2. Niệu đạo sau [5] - Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm từ cổ bàng quang, niệu đạo xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong ra sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai 5 bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.2). Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước. Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh.Tuyến tiền liệt được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt. - Niệu đạo màng [2], [5] tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 12- 15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục. - Cấu tạo niệu đạo nam [2],[6]. Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật xốp. Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [2],[5], nó có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn xốp, đoạn màng, cổ bàng quang). Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm có cấu tạo các lớp: * Lớp cơ : gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài. Tuy vậy, cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn (sphincter lisse). Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt. Cơ thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo màng. Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu [7]. Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [8], [9] thuộc lớp cơ đáy chậu. Cơ thắt vân được mô tả 3 loại thớ: + Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng. + Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu. 6 + Thớ dưới tách từ cơ hành hang. Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiền liệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn. Cơ thắt vân bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.6). Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làm cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [6]. Hình 1.6: sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo [8] * Lớp mạch mạc là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch. ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít biệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ chức cương gọi là vật xốp. * Lớp niêm mạc: Niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni. Lớp niêm mạc cũng rất mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được. Khi niệu đạo bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng của kháng sinh. 7 Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau. Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêm mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp. * Phân bố mạch máu và thần kinh: + Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng). Động mạch hang và mạch mu của dương vật từ động mạch thẹn trong xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vật hang, vật xốp - niệu đạo trước [4],[10] (hình 1.7, 1.8) . Hình 1.8: động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam [4] + Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong. + Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.9). Đám rối hạ 8 vị bao gồm hai loại thần kinh đến: ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10, T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4. Dây thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thần kinh nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn. Dây thần kinh này là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản xạ này không thể thực hiện được [11].Dây thần kinh này còn đảm bảo trương lực cơ vùng tầng sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [7], [12],[13],[14]. Niệu đạo có sự cấp máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy chậu nên khi chấn thương dễ chảy máu nhiều.Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả năng nuôi dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo. Hình 1.9: Thần kinh đáy chậu nam [15] 1.1.3. Động học niệu đạo [16],[17],[18],[19] Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạo cho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua. Đo áp lực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ra vai trò của từng yếu tố của niệu đạo. 9 • Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo. • Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo. Sụt giảm áp lực dưới tác động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thể hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệu đạo. Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lực niệu đạo khi bàng quang giãn ra. • Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở phần lưng niệu đạo. Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực niệu đạo ngoài. Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy được trên điện cơ). • Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào sức cản niệu đạo lúc nghỉ. Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng cách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau vào tổ chức xung quanh. • Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo. Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng tương ứng với niệu đạo tiền liệt tuyến.Dạng này gặp ở người trẻ không bị bệnh lý TLT và không bị đái khó.Đoạn này thường có áp lực khoảng 21- 40cm H 2 O. * Đo độ giãn niệu đạo Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảm trong lòng niệu đạo. Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từ đường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó. Zinner [17] và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưng chỉ số bình thường khó xác định. Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi qua những ống thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24F. 10 * Đo lưu lượng nước tiểu Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác định bất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác. - Phương pháp đo. Keitzer, Huffman, Lyon và Smith [17] đã nghĩ ra một phương pháp đo lưu lượng dòng tiểu dựa trên sự thay đổi tiếng động mà tia nước tiểu đập vào một cái trống; tiếng động này phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, phụ thuộc chính vào đường kính của lỗ niệu đạo. Lưu lượng nước tiểu có thể được ghi lại bằng cách đo khối lượng nước tiểu được tích tụ trong một ống cố định trên một đĩa quay liên tục. Ngoài ra còn rất nhiều phương pháp đo khác. - Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu. Xác định các thông số tiểu tiện. + Lưu lượng tối đa + Lưu lượng trung bình + Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa + Thời gian của một lần tiểu tiện - Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu • Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu • Phụ thuộc vào tuổi. Siroky và cộng sự [17] chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi. Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s. - ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu. • Trong chẩn đoán tắc nghẽn niệu đạo. Chỉ số lưu lượng tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo. Giảm lưu lượng nước tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng [...]... viên việt đức - Thời Gian: Từ năm 2008 đến 2013 2.2 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm những bệnh nhân hẹp niệu đạo trước được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2008 đến 2013 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Về lâm sàng: + Bệnh nhân bị hẹp niệu đạo trước đã được dẫn lưu bàng quang đơn thuần + Bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo trước đã phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo, sau đó xuất hiện đái khó hoặc... giá kết quả phẫu thuật 2.3.4.1 Đánh giá kết quả trong khi phẫu thuật Đánh giá kết quả trong khi phẫu thuật dựa vào các thông số: - Thời gian phẫu thuật: được tính từ khi rạch da, tới khi đóng xong vết mổ - Tình trạng xơ quanh niệu đạo: xác định mức độ xơ dính của phần niệu đạo tổn thương vào các tổ chức xung quanh Tình trạng viêm và các ổ áp-xe tại vùng niệu đạo xơ hẹp - Xác định độ dài đoạn niệu đạo. .. vỡ và hẹp niệu đạo trước do chấn thương ( vỡ niệu đạo trước 14, hẹp niệu đạo trước 31) Kết quả sớm nhóm hẹp niệu đạo trước tốt 29/31 (93,5%), trung bình 2/31 (6,5%) Kết quả sớm nhóm vỡ niệu đạo tốt 11/11 (100%).Tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả không đánh giá chức năng cương dương của bệnh nhân Theo Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Đức Nhuận (1988) [35], [36] Hẹp niệu đạo trước. .. quanh niệu đạo là chỉ định tốt cho phẫu thuật [10],[26],[27].Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng thường phải phối hợp với chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp. Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng còn giúp phát hiện những tổn thương phối hợp và biến chứng của bệnh lý hẹp niệu đạo như rò niệu đạo + Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng Hẹp niệu đạo gây ra giãn niệu đạo ở... Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo trước 1.2.4.1 Nguyên lý của các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo Các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo gồm ba nhóm chính đó là: phương pháp tái tạo, nhóm các phẫu thuật cắt nối, nhóm các phẫu thuật dùng vật liệu thay thế [29],[30],[31],[32] * Phương pháp tái tạo Các phương pháp này tùy thuộc vào sự phát triển của tế bào biểu mô niệu để phủ lại... thái độ xử trí Kết quả mổ nối tận tận cho 56 bệnh nhân: tốt 42/56 (75%), trung bình 8/56 (14,3%), xấu 6/56 (10,7%) Theo Nguyễn Tiến Đệ và cộng sự (2001) [37] điều trị hẹp niệu đạo bằng phương pháp xẻ lạnh qua ngả niệu đạo cho 39 bệnh nhân, trong đó có 19 bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, 14 bệnh nhân hẹp niệu đạo sau, 6 bệnh nhân hẹp nhiều chỗ Trong quá trình mổ có 2 bệnh nhân nong được, 2 bệnh nhân chuyển... tiểu trước mổ 2.3.1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh - Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng - Chụp niệu đạo bàng quang xuôi dòng: - Phối hợp hình ảnh của chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng và xuôi dòng để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp 2.3.2 Phương pháp phẫu thuật hẹp niệu đạo trước 2.3.2.1 Vô cảm Thông thường BN được gây tê tuỷ sống hoặc gây mê 2.3.2.2 Phẫu thuật điều trị hẹp lỗ ngoài NĐ và hẹp. .. thân của bệnh nhân: bệnh đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, tình trạng nhiễm khuẩn… - Mức độ hẹp: hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn, đoạn hẹp ngắn hay dài - Vị trí hẹp: hẹp lỗ ngoài niệu đạo, hẹp niệu đạo dương vật, hẹp niệu đạo hành - Các thương tổn phối hợp: rò niệu đạo, túi thừa, sỏi niệu đạo … * Các triệu chứng cơ năng - Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần, vì bí đái mãn tính nên bệnh nhân thường... 3.1.5 Tiền sử mổ tạo hình niệu đạo và xử trí ban đầu 36 Bảng 3.3: Tiền sử điều trị tổn thương niệu đạo trước Phương pháp điều trị Tạo hình niệu đạo Nong niệu đạo Cắt trong niệu đạo DLBQ + đặt ống thông nòng niệu đạo Chưa điều trị gì Tổng cộng n Tỷ lệ % 3.1.6 Tiền sử cương dương trước phẫu thuật Bảng 3.4: Tiền sử cương dương trước phẫu thuật Cương dương bình thường Đã có gia đình Chưa có gia đình Tổng cộng... cộng sự báo cáo tại hội nghị tiết niệu toàn quốc năm 2013 về kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo trước bằng mảnh ghép niêm mạc miệng tại bệnh viên Nhân Dân Gia Định cho 18 bệnh nhân bị hẹp niệu đaọ trước dài từ 3-12cm Tỉ lệ thành công 77,78% (14/18 BN) 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viên việt đức - Thời Gian: . trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2013 . 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2013. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu niệu. cứu Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 – 2013 với mục tiêu : 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng bệnh lý hẹp niệu đạo trước. Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viên việt đức - Thời Gian: Từ năm 2008 đến 2013 2.2. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm những bệnh nhân hẹp niệu đạo trước được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong giai