ĐẶT VẤN ĐỀ Thụ tinh trong ống nghiệm là phương pháp theo đó trứng được thụ tinh với tinh trùng bên ngoài cơ thể, trong ống nghiệm. Đây là phương pháp được áp dụng sau khi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác thất bại, được áp dụng cho những cặp vợ chồng hay người phụ nữ ở độ tuổi sinh sản vì lý do gì đó mà tinh trùng không thụ tinh được cho trứng bằng đường tự nhiên. Năm 1978 Louise Brown là đứa trẻ đầu tiên trên thế giới ra đời bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Từ đó đến nay có khoảng năm triệu trẻ em thuộc mọi màu da, quốc tịch ra đời. Tại Việt Nam, kỹ thuật TTTON được áp dụng lần đầu tiên tại BV Từ Dũ vào tháng 8 năm 1997 cho 30 cặp vợ chồng vô sinh, đến tháng 4 năm 1998 đã thành công với ba em bé thụ tinh trong ống nghiệm ra đời. Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương áp dụng kỹ thuật TTTON từ tháng 10 năm 2000 và 9 tháng sau em bé đầu tiên TTTON cũng cất tiếng khóc chào đời. Năm 2010 Giáo sư Robert Edwards và cộng sự Bác sỹ Patrick Steptoe đã được Viện hàn lâm khoa học Hoàng Gia Thụy Điển trao tặng giải Nobel Y học với công trình “ Phát triễn kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm” Song song với kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là các kỹ thuật liên quan, đặc biệt là kích thích buồng trứng (KTBT). Với sự phát triển của thuốc kích thích buồng trứng kết quả thụ tinh trong ống nghiệm được cải thiện. Antagonist là một trong ba phác đồ KTBT sử dụng phổ biến tại các Trung tâm hỗ trợ sinh sản Việt Nam. Dưới tác dụng của thuốc KTBT buồng trứng có thể đáp ứng bình thường (ĐUBT), quá kích (ĐUQK) hay đáp ứng kém (ĐUK). Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản TW năm 2006, tỷ lệ đáp ứng bình thường 68,7%, tỷ lệ đáp ứng kém là 22,6%, hội chứng quá 1 kích buồng trứng là 8,7% [1]. Trên thế giới tỷ lệ đáp ứng kém với KTBT chung cho cả ba phác đồ là 9 – 24 % (Vương Ngọc Lan, 2003) [2] Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng là tình trạng số nang noãn ít, số trứng thu được ít, nồng độ Estradiol thấp. Theo tiêu chuẩn Bologna trong đồng thuận của ESHRE về khái niệm đáp ứng kém của buồng trứng khi KTBT trong TTTON phải có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn sau [3].  Bệnh nhân lớn tuổi ( ≥ 40 tuổi) hoặc có các yếu tố nguy cơ đáp ứng kém với KTBT  Tiền sử đáp ứng kém với KTBT: số noãn thu được ≤ 3 noãn khi được KTBT với phác đồ thích hợp  Kết quả cận lâm sàng phản ánh dự trữ buồng trứng kém: Nang noãn thứ cấp < 5-7 nang hoặc AMH (Anti-Mullerian Hormone) < 0,5- 1,1ng/ml Hậu quả quả của đáp ứng kém KTBT là giảm số phôi thu được, giảm tỷ lệ có thai, tăng chi phí điều trị. Ở Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về kết quả TTTON trên bệnh nhân đáp ứng kém với phác đồ Antagonist vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trên bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng phác đồ Antagonist tại Trung tâm HTSS BV Phụ Sản Trung ương với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả TTTON trên bệnh nhân đáp ứng kém với phác Antagonist tại Trung tâm HTSS BV Phụ Sản TƯ 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả TTTON trên bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT bằng phác đồ Antagonist. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI- TUYẾN YÊN-BUỒNG TRỨNG 1.1.1. Vùng dưới đồi Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng. Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic). Vùng dưới đồi chế tiết ra GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr- Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH2. GnRH được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa. Sau đó GnRH theo hệ mạch cửa đi xuống thùy trước tuyến yên [4], [5]. GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiết một lần, mỗi lần thời gian kéo dài trong vài phút. Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết [5], [6]. Việc bài tiết GnRH theo nhịp là cần thiết bởi vì thời gian bán hủy rất ngắn, chỉ khoảng 2-4 phút [5]. Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể là 2-3 giờ. Sự bài tiết gonadotropins bình thường cần sự bài tiết GnRH theo tần số và biên độ phù hợp [6]. 3 Hình 1.1: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn và pha hoàng thể [5] 1.1.2. Tuyến yên Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g. Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm thùy trước và thùy sau. FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên. Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các nang noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và progesteron. 1.1.3. Buồng trứng Mỗi phụ nữ bình thường có 2 buồng trứng, mỗi buồng trứng nặng 4-8g. Buồng trứng có hai chức năng: chức năng ngoại tiết là phát triển các nang noãn và phóng noãn, chức năng nội tiết là tổng hợp và bài tiết các hormon sinh dục. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang này giảm 4 Pha nang noãn Phóng noãn Pha hoàng thể theo thời gian [3]. Ở tuổi thai 20 tuần thì hai bên buồng trứng có 6-7 triệu nang noãn nguyên thuỷ, nhưng khi em bé gái ra đời thì số lượng các nang noãn còn khoảng 1-2 triệu nang. Vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 300.000 nang nhưng trong số nang noãn này chỉ có 400-500 nang phóng noãn [5]. 1.1.4. Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt, khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn. Hình 1.2: Cấu trúc của nang noãn De Graaf [7] 1.1.5. Sự phát triển của nang noãn Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ (primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [8], [7]. 5 Hình 1.3: Sự phát triển của nang noãn [9] 1.1.6. Sự phóng noãn Thời gian phóng noãn trung bình 34 – 36 giờ sau khi có đỉnh LH [10], [8]. Tuy nhiên, hàm lượng đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của noãn [11], [8]. Đỉnh LH thường kéo dài 48-50 giờ [10]. Hình 1.4: Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng noãn [8] Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự phóng noãn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn, sự hoàng thể hoá của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và prostaglandin trong nang. Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostagladin làm 6 14-24 giờ 10-12 giờ Phóng noãn Nang thứ cấp Phóng noãn Nang De Graff Hoàng thể Nang nguyên thủy Nang sơ cấp vỡ nang. Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [8]. Hình 1.5: Cơ chế phóng noãn [8] 1.1.7. Sinh lý sự thụ tinh 1.1.7.1. Sự di chuyển của tinh trùng Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của mào tinh mất khoảng 72 ngày. Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đi lên vòi tử cung trong vòng vài phút nhưng chỉ có khoảng vài trăm tinh trùng tiếp cận với noãn [12], [13]. 1.1.7.2. Sự di chuyển của noãn Sau khi phóng noãn, noãn và các tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm ở đoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút. Sự di chuyển của noãn phụ thuộc vào sự co bóp của cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rung vòi tử cung. 1.1.7.3. Sự thụ tinh Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ nhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ. Tuy nhiên, noãn chưa trưởng thành được nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong 7 tủ cấy. Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả năng thụ tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng còn khả năng di động nhưng không còn khả năng thụ tinh. Phần lớn khả năng có thai xảy ra khi giao hợp trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn [13]. Khoảng vài trăm nghìn tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn [12]. Sự xâm nhập của tinh trùng vào màng trong suốt của noãn phụ thuộc vào sự di động của tinh trùng, enzym proteinase của cực đầu (acrosomal proteinase) và sự gắn kết của các thụ thể ở đầu tinh trùng vào màng trong suốt [13]. 1.1.8. Sự làm tổ của phôi Sự làm tổ của phôi là một quá trình trong đó phôi gắn vào thành tử cung và đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thống tuần hoàn của người mẹ để hình thành rau thai. Phôi dâu 8 tế bào đi vào buồng tử cung và trở thành phôi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước khi làm tổ. Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất đi màng trong suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau khi phôi dâu vào buồng tử cung [13]. Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy ra khoảng ngày thứ 5-7 sau khi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tử cung đã được chuẩn bị sẵn sàng đón phôi làm tổ [3]. 1.2. ĐỊNH NGHĨA, TÌNH HÌNH VÀ NGUYÊN NHÂN VÔ SINH 1.2.1. Định nghĩa vô sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp Ýt nhất phải 2 lần mỗi tuần. Đối với những phụ nữ trên 35 tuổi thì chỉ tính thời gian là 6 tháng [14], [15]. 8 Đối với những trường hợp trong đó nguyên nhân VS đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai Ýt nhất một lần. VS nữ là VS có nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, VS nam là VS có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. VS không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát hiện được nguyên nhân nào khả dĩ giải thích được [14], [15]. 1.2.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh * Trên thế giới Tuỳ từng nước, tỷ lệ VS thay đổi từ 10 - 18%, đột xuất có nơi lên tới 40%. Về nguyên nhân VS theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1985, có khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó VS nữ 40%, VS nam 40% và do cả hai là 20% [14], [15]. Các nguyên nhân chính gây nên tình trạng VS nữ là do rối loạn phóng noãn (30%); rối loạn chức năng của vòi TC (30%). Rối loạn chức năng của vòi TC xảy ra do dính vòi TC sau viêm nhiễm. Nhiễm khuẩn lậu cầu và Chlamydia Trachomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối loạn này. Một số nguyên nhân khác gây nên VS là do bệnh lạc nội mạc tử cung, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một yếu tố khác chưa được biết tới [16]. Nguyên nhân chính dẫn đến VS nam là suy giảm sinh tinh có thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh xuất hiện sau các nhiễm khuẩn lây qua đường sinh dục [16]. Theo tác giả Aribary (1995) VS nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [17]. 9 * Ở Việt Nam Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, VS chiếm 13% [14]. Theo nghiên cứu (NC) của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh trong các năm 1993 - 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ VS nữ chiếm 54,4%, VS nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân 10% [14]. Trong sè VS nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc vòi TC là 46,7%. NC của Phạm Như Thảo (2003) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy nguyên nhân VS nữ do tắc vòi TC là 58,6% [18]. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến VS nam là do rối loạn sinh tinh [19]. Theo Trần Đức Phấn (2001) trong số các cặp vợ chồng VS có 44% có tinh dịch đồ bất thường [20]. Theo Phạm Như Thảo (2003), 58,4% các cặp vợ chồng VS có tinh dịch đồ bất thường [18]. 1.3. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN 1.3.1. Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh mang thai [21], [22]. Thụ tinh trong ống nghiệm là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh sản. Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, Luise Brown, ra đời vào năm 1978 ở Lancashire, Vương quốc Anh. Năm 1981, thụ tinh trong ống nghiệm bắt đầu ở Mỹ [21]. Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời vào năm 1998 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [23]. Sau đó thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001. Đến năm 2008, Việt Nam đã có 10 trung tâm hỗ trợ sinh sản. 10 [...]... tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 2003, tỷ lệ đáp ứng kém là 22,7% • Vũ Minh Ngọc [54] nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006 thì tỷ lệ đáp ứng kém của phác đồ dài là 22,6% CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm những hồ sơ bệnh nhân điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. .. lượng đáp ứng kém với kích thích buồng trứng 1.6.4 Phác đồ GnRH antagonist + gonadotropins Mấy năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản GnRH antagonit ngăn ngừa được đỉnh LH trong kích thích buồng trứng Phác đồ này có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác đồ dài Al- Iany H [39] nghiên cứu so sánh giữa phác đồ. .. thuật bóc u buồng trứng làm giảm thể tích mô lành của buồng trứng, những người dính tiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cung nặng [52], [53] Tỷ lệ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng chiếm 18% các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản TW năm 2006, tỷ lệ đáp ứng kém là 22,6% [54] Các biện pháp điều trị đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bao gồm:... SINH SẢN 1.4.1 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF) Thụ tinh trong ống nghiệm là một quá trình bao gồm kích thích buồng trứng, hút noãn, thụ tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung qua cổ tử cung [25], [21] 1.4.1.1 Kích thích buồng trứng Đây là bước khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bước tiếp theo của thụ tinh trong ống nghiệm Các phác đồ kích thích buồng. .. mm trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của noãn Thực hiện hút noãn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3 Phác đồ này là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường đối với kích thích buồng trứng [30], [31], [7] Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ phác đồ. .. phác đồ ngắn với GnRH agonist cho những bệnh nhân tiên lượng đáp ứng kém với kích thích buồng trứng, các tác giả cho thấy phác đồ dùng GnRH antagonist có tỷ lệ thai tiến triển (ongoing pregnancy rate) cao hơn so với phác đồ ngắn (12,2% so với 4,4%, p 4 (5,18 so với 8,11, p< 0,05) Số noãn, số phôi thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân trên. .. FSH, sử dụng phác đồ ngắn với GnRH đồng vận với liều cực thấp, sử dụng phối hợp hormon tăng trưởng, phối hợp với LH tái tổ hợp, sử dụng 28 thuốc uống tránh thai trong 3 -6 tháng trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm hoặc xin noãn [52], [53] 1.10.2 Hội chứng quá kích buồng trứng Hội chứng quá kích buồng trứng là một biến chứng nghiêm trọng và có thể đe dọa tính mạng do kích thích buồng trứng gây nên . kém với phác đồ Antagonist vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trên bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng phác đồ Antagonist. phác đồ Antagonist tại Trung tâm HTSS BV Phụ Sản Trung ương với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả TTTON trên bệnh nhân đáp ứng kém với phác Antagonist tại Trung tâm HTSS BV Phụ Sản TƯ 2. Tìm hiểu. đặc biệt là kích thích buồng trứng (KTBT). Với sự phát triển của thuốc kích thích buồng trứng kết quả thụ tinh trong ống nghiệm được cải thiện. Antagonist là một trong ba phác đồ KTBT sử dụng