1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay là cấu trúc quan trọng của cơ thể con người. Nhờ có bàn tay mà con người ta có thẻ sử dụng các công cụ lao động và sinh hoạt. Bàn tay có cấu trúc giải phẫu tinh vi, phức tạp và có đặc điểm sinh lỹ riêng biệt.Mỗi thành phần cấu tạo nên bàn tay đều có vai trò quan trọng, góp phần tạo nên chức năng vận động và cảm giác tinh tế của bàn tay. Bàn tay là cơ quan hoạt động nhiều nhất ở trên cơ thể, là cơ quan sờ mó, cầm nắm mọi vật, vì vậy rất dễ bị tổn thương. Thương tổn bàn tay do nhiều nguyên nhân, trong đó nguyên nhân bỏng thường để lại di chứng dính và co kéo Theo số liệu của viện bỏng Quốc gia, mỗi năm có 6000 bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó có 1200 bệnh nhân điều trị di chứng bỏng, trong số đó có 300 bệnh nhân bị bỏng vùng bàn ngón tay, chiếm tỷ lệ lớn, sau đó rồi mới đến bỏng vùng cằm, cổ mặt và thân [9, 10]. . Theo Phạm Văn Phúc tổn thương bỏng bàn tay nếu không điều trị tốt thì đầu thì sẽ để lại di chứng nặng nề làm giảm chức năng của bàn tay. Việc điều trị những di chứng của sẹo bỏng trở nên khó khăn và phức tạp. Hơn nữa di chứng tái phát sau điều trị vẫn còn cao [4,9,10,17,20]. Tổn thương có thể là sẹo da đơn thuần gây co kéo các ngón, dính ngón, hẹp khe ngón hoặc nặng hơn là kèm theo tổn thương gân xương, khớp, mạch máu, thần kinh… Việc điều trị các di chứng sẹo ở vùng bàn tay- ngón tay thường đòi hỏi can thiệp phẫu thuật cắt sẹo, giải phóng co kéo, giải quyết các tổn thương phối hợp và phục hồi khuyết da bằng các phương pháp tạo hình [28,32,36,43]. Những khuyết da nhỏ sau cắt sẹo được tạo hình bằng các vạt da tại chỗ, khuyết da lớn lớn được che phủ bằng phương pháp ghép da kinh điển, hoặc các vạt có chân nuôi từ xa (như vạt da mỡ từ thành bụng hoặc vạt trụ filatov), các vạt da cân có cuống mạch liền (vạt bẹn. vạt cẳng tay quay, vạt da cân liên cốt sau, vạt da cân cẳng tay trụ …) hoặc các vạt tự do có mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu (vạt cân thaí dương,vạt da cân bả vai, vạt da cân delta…) để che phủ [4,17,11,31,36,41]. 2 Những đặc điểm tổ chức giải phẫu bàn tay, các khuyết da sau cắt sẹo bỏng cần được phục hồi bằng các vạt da mỏng, có tính chất và màu sắc tương thích và quan trọng là không gây dính gân và co kéo nhiều .Đáp ứng yêu cầu đó tốt nhất là sử dụng các vạt tại chỗ và lân cận Trong các vạt ngẫu nhiên được sử dụng dưới dạng dồn đẩy, xoay chuyển, có vạt IC [54,62]. Một vạt do Colson đề xuất từ năm 1960 và được sử dụng hữu hiệu trong tạo hình di chứng dính ngón tay do bỏng, Trong nước vạt đã sử dụng tại bệnh viện Sanh pôn khá lâu. Qua thực tế điều trị thấy di chứng sẹo bàn tay rất thường gặp và hầu hết do bỏng, tỷ lệ di chứng tái phát sau điều trị còn cao. Hầu hết các phương pháp tạo hình từ kinh điển đến hiện đại đều được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình sẹo bỏng bàn – ngón tay. Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng . Và đều dựa vào nguyên tắc chung của kế hoạch tạo hình: hợp lý nhất, đơn giản nhất và đem lại chức năng và thẩm mỹ tốt nhất. Đã có nhiều nghiên cứu về các phương pháp được áp dụng tạo hình sẹo co kéo bàn tay, nhưng không có nhiều nghiên cứu đánh giá sâu việc sử dụng vạt tại chỗ ứng dụng cho tổn thương dính ngón tay đặc biệt là vạt IC. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng vạt tại chỗ bên ngón IC điều trị di chứng sẹo bỏng dính ngón tại khoa PTTH bệnh viện Sanh pôn với 2 mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương di chứng bỏng ngón tay 2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt IC trong diều trị sẹo co dính ngón 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học da vùng bàn tay Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa đến các đầu ngón tay [15] 1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu ngón tay  Bàn-ngón tay chứa đựng nhiều tổ chức có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh…  Da: phía mu mỏng mềm, di động, cấu lên thành lớp dễ dàng. Tổ chức mỡ dưới da nghèo nàn, dưới tổ chức này có cân của gân duỗi ngón tay. Ngược lại, da phía gan tay dày, có lớp mỡ đệm, có các thớ xơ đi xuống sâu, do đó khi viêm nhiễm thường biến chứng viêm nhiễm gân xương. Tổ chức mỡ dưới da của ngón tay, nhất là ở đốt 3 phía gân tay là những cum mỡ chắc, có một mạng lưới dày các mạch máu và thần kinh giúp cho đốt 3 có khả năng xúc giác [8,10,12,15,16].  Xương: xương và hệ thống dây chằng bao khớp bảo đảm cho mọi hoạt động tinh vi phức tạp của bàn-ngón tay. Không chỉ gãy xương, sái khớp mà với mọi tổn thương dây chằng, bao khớp viêm nhiễm…nếu cố định lâu ngày ở tư thế bất lợi sẽ làm giảm trầm trọng chức năng lao động.  Cơ gân: với hai hệ thống cơ dài (từ cẳng tay) và cơ ngắn ( trong bàn tay) bao gồm hang chục cơ khác nhau, là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay.Các gân gấp có bao gân, vòng hãm làm cho các động tác cầm nắm được khỏe, chắc và dẽ dàng nhưng khi tổn thương thì rất khó xử lỹ.  Thần kinh: chi phối vận động, cảm giác ở bàn-ngón tay do 3 dây thần kinh giữa, quay trụ chi phối. Dây giữa chi phối vận động gấp đối chiếu, chi phối 4 cảm giác ba ngón rưỡi phía ngoài của gan tay và các đầu mút các ngón đó phía mu. Dây quay chi phối hoạt động duỗi cổ tay, đốt 1 các ngón, dạng duỗi ngón cái, cảm giác 3 ngón rười phía ngoài mu tay. Dây trụ chi phối dạng khép các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2,3 các ngón, cảm giác một ngón rưỡi phía trong. Thương tổn một dây thần kinh nào đó cũng đều làm ảnh hưởng đến hoạt dộng của bàn, ngón tay.  Mạch máu: *Động mạch:bàn ngón tay được cung cấp máu dồi dào từ hai động mạch quay trụ, nối với nhau bằng 2 cung gan tay nông và sâu.Từ hai cung đó chia các nhánh chia ra hai bên ngón 5 *Tĩnh mạch Phần lớn tĩnh mạch dẫn lưu theo đường mu tay, các tĩnh mạch ở mu tay nối tiếp với nhau tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy dưới da (cung tĩnh mạch mu tay), Từ các cung tĩnh mạch chính của mu tay cho các nhánh đi. mạng lưới tĩnh mạch tận cùng ở 1.1.2. Tổ chức học của da bàn ngón tay: Về cơ bản, cấu tạo tổ chức học của da bàn ngón tay giống với da bình thường về các lớp tế bào, về sự phân chia chiều dày của da nói chung. Tuy nhiên, do chức phận dặc biệt của bàn tay nên về mặt tổ chức của nó có một số đặc điểm riêng sau đây:  Da ở gan tay và mặt bàn ngón tay dày từ 2,6-4,8 mm (ở nhưng người lao động chân tay thì da gan bàn-ngón tay còn dày hơn) có cấu trúc rất phức tạp và được biệt hóa cao, da ở đây dày chắc và không có lông, nó gần như dính với cân nông ở gan bàn tay. Da gan bàn tay ít đàn hồi, nó bám chặt vào cấu trúc bên dưới để trong quá trình cầm nắm kết hợp với các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức. 6  Da dày và dính chắc trừ vùng mô cái, trên mặt da đầu ngón và bàn tay có các nếp vân tay dặc trưng cho từng cá thể và quần thể người.  Da che phủ bàn-ngón tay có cấu trúc giải phẫu dặc biệt tùy theo mặt gan hay mặt mu tay, nhưng nói chung có các tính chất quan trọng như: + Tính chất đàn hồi: cho phép các khớp nhỏ ngón tay và kẽ ngón tay hoạt động dễ dàng, tính chất này rất quan trọng, nhất là vùng mu bàn tay + Nhận được các cảm giác tinh tế vì có nhiều thụ thể cảm giác nhất là mặt gan các búp ngón tay. + Ngay ở dưới da, các gân cơ nằm trong bao có cấu trục dặc biệt, cho phép gân cơ trượt tới lui một cách dễ dàng. Do đó, thiếu hổng da và phần mềm ở bàn tay đòi hỏi phải được che bằng da dày có lớp mô dưới da và một lớp đệm mỡ mỏng [10,38,52,53] 1.1.3. Giá trị lâm sàng của các đặc điểm giải phẫu và sinh lý bàn tay  Vì da cổ tay, bàn tay, ngón tay mỏng, sát xương nên khi tổn thương lớp da, nhất là vết thương gây mất da diện rộng, thường để lộ gân xương, mạch máu, thần kinh. Các tổ chức này thường tổn thương thứ phát hoặc hoại tử, do đó cần che phủ sớm.  Do đặc điểm là vùng có nhiều xương, khớp, cân lại chia ra thành từng ô, trong ô có từng lớp và có các bao gân, mạch máu, thần kinh chạy từ cổ tay xuống gan tay, từ gan tay đến ngón tay, từ ô nọ thông sang ô kia cho nên một vết thương ở bàn tay khi bị nhiễm khuẩn có thể lan rộng làm nhiễm trùng cả bàn tay, gây khó khăn cho việc điều trị. 7  Da ở cổ tay, bàn tay, ngón tay ít di động nên kỹ thuật khâu đóng vết thương trực tiếp thường không liền da được nếu vết thương mất da trên 2 cm, vì đường khâu dễ bị căng, gây hoại tử bục toác vết mổ  Da bàn tay lại dày, luôn phải chịu áp lực va chạm do có chức năng cầm nắm. Do vậy, khi có khuyết hổng lớp da này trong nhiều trường hợp, việc phục hồi phải cần có lớp mỡ dưới da (lớp đệm) chịu va chạm.  Bàn tay, ngón tay có giải phẫu rất phức tạp. Về cơ năng, nó thực hiện nhiều động tác tinh vi: xấp ngửa, ngón cái đối chiếu với ngón khác, cầm nắm được. Bởi vậy, những thương tổn làm mất da để lại di chứng sẹo xấu, co quắp, biến dạng cổ tay, bàn tay và ngón tay đều phải loại bỏ sẹo, tạo hình che phủ bằng các vạt tổ chức có sức sống tốt nhằm trả lại vị trí giải phẫu chức năng cho bàn tay 1.2. Các dạng sẹo 1.2.1 Sẹo bỏng nói chung: Các tổn thương di chứng bỏng liền sẹo nhanh hay chậm tùy thuộc vào độ sâu của bỏng cũng như biện pháp ngoại khoa kết hợp. Có thể không thành sẹo nếu tổn thương nông hay sẹo quá phát, sẹo lồi trong trong trường hợp bỏng sâu. Các tổn thương bỏng sâu có nhiễm khuẩn nếu không được điều trị bằng ghép da hay các phương pháp ngoại khoa khác thì sẽ liền sẹo chậm, khi khỏi thường để lại di chứng về chức năng vận động hay xuất hiện tổn thương loét lâu liền (có thể ác tính hóa) trên nền sẹo [15,16,52,54]. 1. Các biểu hiện lâm sàng: - Sẹo đơn thuần như sẹo xơ, sẹo quá phát hay sẹo lồi: + Sẹo xơ: diện sẹo thường bằng phẳng, nền có thể chắc, thay đổi màu sắc tại chỗ của sẹo 8 + Sẹo phì đại: sẹo do sự quá phát của tổ chức xơ, giai đoạn đàu sẹo có thể đỏ, nhiều tân mạch tân tạo, sẹo gồ trên bề mặt da, lớp biểu bì mỏng và sẹo phông có xu hướng phát triển, dần dần sẹo lõm và không đỏ, điều trị có kết quả và ít tái phát. + Sẹo lồi: sẹo căng chắc, màu đỏ hay hồng, ngứa và đau. Sẹo có tính chất tiến triển và lan rộng sang tổ chức lành, hay tái phát su phẫu thuật. + Sẹo co kéo: là tổn thương hay gặp khi sẹo khu trú vùng khớp vận động. Mức độ co kéo phụ thuộc vào độ sâu của bỏng, vị trí sẹo co kéo, tính chất co kéo, thời gian và mức độ hồi phục của cơ quan bên dưới. - Sẹo dính: là di chứng xuất hiện trong quá trình điều trị, các tổ chức hạt trong các bộ phận không thể tách rời (vùng bàn tay chân, nách, bẹn, khoeo chân ) sẽ dính với nhau trong quá trình liền sẹo. - Các di chứng của cơ quan: mất nhã cầu, biến dạng mi, tổn thương mũi - mồm -tai, mất lông mày, mất tóc, co kéo vùng miệng. - Các rối loạn dinh dưỡng tại chỗ: Thay đổi sắc tố vùng sẹo (bạch biến hay nhiễm sắc tố) loét loạn dưỡng. - Ung thư hóa trên nề sẹo bỏng: thường gặp ở vùng loét lâu liền hay những vùng sẹo co kéo ở cơ quan vận động, thời gian ác tính hóa có thể kéo dài trong vòng nhiều năm. Thông thường là ung thư tấ bào gai (spinocellulaire), ít gặp tế bào đáy (basocellulaire). 1.2.2 Sẹo bỏng bàn tay: Theo Lê Thế Trung [13,17], Các dạng sẹo bàn, ngón tay được chia làm các loại sau đây. 9 1.2.2.1. Sẹo da đơn thuần Các tổn thương không xâm nhập qua lớp cân nông của bàn tay, bao gồm: sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ, sẹo loét 1.2.2.2 Sẹo da có xâm nhập tới lớp cân nông của bàn tay Các dải xơ dưới lớp cân nông của bàn tay gây co kéo các ngón tay với các mức độ:  Nhẹ: chưa có ảnh hưởng đến hệ xương khớp  Vừa: gây bán sái khớp  Nặng: gây sái khớp, biến dạng xương Có 2 thể co kéo: Co kéo các ngón về phía mu hoặc phía gan tay  Co kéo các ngón về phía bên(phía trụ hoặc phía quay) 1.2.2.3.Sẹo dính Gây dính các ngón vào nhau hoặc dính các ngón với bàn tay. Có 5 thẻ dính:  Dính các kẽ ngón tay (Dính kiểu màng, dính hẹp).  Dính kiểu chồng ngón về phía mu tay.  Dính chụm các vào gan tay (bàn tay chụm).  Đính kiểu gấp các ngón tay về phía gan tay.  Dính chụm các ngón và dính kẽ. 10 1.2.2.4.Thể kết hợp nhiều di chứng trên Có 3 thể:  Co kéo 4 ngón về phía mu và dính các kẽ cá ngón tay  Co kéo 4 ngón, kéo lệch bên và dính kẽ  Co kéo 5 ngón và và dính trụ các ngón. 1.2.2.5. Thể di chứng co kéo cổ tay:  Co kéo lệch bên cổ tay  Co kéo gấp cổ tay về phía gan tay 1.2.2.6.Thể đặc biệt  Sái khớp bàn-ngón về phía gan tay  Mất ngón cái  Rối loạn vận mach (viêm tắc động mạch)  Cứng khớp bàn tay ở thể duỗi 1.2.2.7. Thể tổn thương phối hợp Có kèm theo tổn thương gân xương, cơ khớp, mạch máu, thần kinh hiện này chưa có một sự phân loại nào toàn diện kết hợp được cả thương tổn giải phẫu bệnh với hình thái bệnh lý lâm sàng. Vì vây chúng tôi dung cách phân loại của Lê Thế Trung để ghi nhận các hình thái tổn thương di chứng sẹo bỏng ở bàn ngón tay.[17] [...]... bố về việc sử dụng vạt có cuống mạch nuôi liền để che phủ các khuyết da rộng vùng bàn tay, ngón tay Vạt tại chỗ đã được áp dụng rộng rãi trên các cơ sở ngoai khoa để điều trị các khuyết hổng bàn ngón tay nói chung và bỏng dính ngón nói riêng vì ưu di m của vạt. Những vạt tại chỗ bàn ngón như Atasoy, vạt Kutler, vạt tam giác bên ngón, vạt tam giác bên ngón cải tiến …được nghiên và cứu ứng dụng tại bệnh... Rộng và nhiều ngón sâu, hẹp -vạt da gan ngón xoay đẩy Hueston Vạt bên ngón ngẫu nhiên IC -vạt bên ngón có nối tiếp đốt bàn ngón -Vạt mu dạng cờ -Vạt trung và thượng bì Colson (bụng, cánh tay đối di n) -Vạt bẹn, vạt cân thượng đòn -Vạt đảo da cân cẳng tay ngược dòng Hình 1.13: lựa chon các phương pháp điều trị KTC sau cắt sẹo bỏng co kéo Tóm lại:Việc lựa chọn phương pháp trong tạo hình bàn tay nói chung... flaps) 1.5.3.1 .Vạt từ xa dạng ngẫu nhiên: - Vạt trụ da mỡ Fliatov (Filatov tubed flap) - Vạt kiểu Ý: vạt cánh tay đối di n (cross arm flap), vạt da bụng 1.5.3.2 Vạt trục mạch: -Vạt cuống liền: vạt cẳng tay quay, cẳng tay trụ… -Vạt cuống ghép vi phẫu: vạt động mạch thái dương, vạt mu chân … 1.6 Quan điểm điều trị hiện nay và khái niệm tổn khuyết da Đặc điểm của tổn thương do di chứng bỏng ở bàn tay là rất... gồm những BN được điều trị sẹo bỏng dính ngón từ….đến… Ở nhóm này học viên nghiên cứu hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu ,đánh giá kết quả iều trị thông qua việc gọi bệnh nhân quay lại khám hoặc qua điện - thoại Nhóm tiến cứu: là nhóm BN học viên được tham gia phẫu thuật và theo dõi điều trị 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Nhóm BN hồi cứu: toàn bộ BN sẹo bỏng dính ngón được điều trị bằng vạt IC tại khoa PTTH...11 Các dạng sẹo Sẹo dính Sẹo kết hợp nhiều di chứng -Dính màng -Co kéo 4 ngón Sẹo đơn thuần -Lồi -Phì đại - Sẹo xơ -Sẹo loét -Chồng ngón -Dính chụm -Dính gấp về mu + Dính kẽ ngón -Co kéo 4 ngón lệch bên +dính kẽ -Co kéo 5 ngón và dính trụ Thể co kéo cổ tay Thể phối hợp -Sáikhớp bàn ngón về phía gan tay -Rối loạn vận mạch (viêm tắc động mạch) -Cứng khớp bàn tay ở tư thế duỗi -Tổn thương... dụng tại bệnh viện Sanh pon di u trị các khuyết đầu ngón 1.8 Lý do lựa chọn vạt IC: Việc điều trị sẹo bỏng co kéo ngón tay đơn thuần chủ yếu là giải phóng sẹo, che phủ tổn khuyết Vạt IC là một vạt chuyển tại chỗ cung cấp nguồn nguyên liệu bên cạnh tổn thương, cho vạt cùng tính chất, màu 28 sắc nên đảm bảo tính thẩm mỹ,kỹ thuật khá đơn giản nên có thể áp dụng rộng rãi Nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp... quả bằng vạt IC Hình 1.6 Vạt IC 1.5.1.2 .Vạt xoay (Rotation flaps) Là các vạt có hình bán nguyệt, vạt xoay trên một điểm trục che phủ 18 khuyết tổ chức kế cận (vạt xoay tròn, vạt imre) nơi cho vạt cóa thể đóng trực tiếp hay ghép da, để tăng khả năng di động của vạt, có thể sử dụng đường back-cut nơi chân vạt hoặc sử dụng tam giác burrow để giảm sức căng cho vạt Hoặc là những vạt sẹo hình thoi (propeller... delta, vạt da cân cánh tay ngoài…) Riêng vạt kinh điển có chân nuôi tạm thời (như vạt da mỡ từ thành bụng, trụ filatov…) ngày nay ít được sử dụng do những hạn chế của nó 25 Lựa chọn phương pháp tạo hình che phủ điều trị tổn khuyết da sau cắt sẹo co kéo ở ngón khuyết da ngón tay sau cắt sẹo dính ngón nông, rộng -Ghép da mỏng - Ghép da dày Khuyết rộng, không có CĐ ghép da -vạt chéo ngón mặt mu ngón -Vạt. .. biến trong điều trị những tổn khuyết rộng da ở bàn tay do di chứng sẹo bỏng và di chứng chấn thương * Chow J.A., Bilos Z.J., Smith A.C (1986) dung 36 vạt bẹn từ xa để có cuống mạch nuôi phủ mặt da rộng vùng bàn tay cho kết quả tốt 26 * Năm 1991 < Baron J.L, Benichon M., Louchachi N., đã mô tả kinh nghiệm của riêng họ dựa vào kinh nghiệp 100 vạt bẹn có cuống từ xa trong phẫu thuật tái tạo bàn tay, ... che phủ của vạt bẹn có cuống đã tạo ra phương thức này một kỹ thuật lựa chọn điều trị các tổn khuyết rộng ở bàn tay * Yang K.F (1981) với vạt cẳng tay quay (vạt Trung quốc), Voche P (1993) sử dụng vạt da liên cốt sau để che phủ các khuyết hổng bàn tay cho kết quả tốt * Dap F., Dautel G., Voche P báo cáo qua 5 năm có 23 đảo da liên cốt sau được sử dụng để che tổn thương bàn tay ở kỳ đầu Kết quả có 2 trường . áp dụng vạt tại chỗ bên ngón IC điều trị di chứng sẹo bỏng dính ngón tại khoa PTTH bệnh viện Sanh pôn với 2 mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương di chứng bỏng ngón tay 2. Đánh giá kết. hình di chứng dính ngón tay do bỏng, Trong nước vạt đã sử dụng tại bệnh viện Sanh pôn khá lâu. Qua thực tế điều trị thấy di chứng sẹo bàn tay rất thường gặp và hầu hết do bỏng, tỷ lệ di chứng. kết quả sử dụng vạt IC trong di u trị sẹo co dính ngón 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học da vùng bàn tay Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa đến các đầu ngón tay