1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng Trên toàn thế giới, ung thư miệng là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tại Mỹ trong số hơn một triệu người phát hiện ung thư mỗi năm có hơn 5% là ung thư miệng và mũi hầu, riêng ung thư khoang miệng chiếm khoảng 3%. Ở Đông Nam Á và Ấn Độ tỷ lệ này cao hơn. Tại Việt nam, theo ghi nhận ung thư 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%). Tính đến năm 2008, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổ biến nhất Việt nam Trong ung thư khoang miệng chủ yếu gặp là ung thư tế bào vảy chiếm 95%. Các ung thư khác chiếm 5%. Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh là hai biện pháp chính chẩn đoán ung thư khoang miệng. Ngoài ra các phương tiện khác như x.quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT) giúp làm rõ thêm chẩn đoán, mức độ di căn. Với sự phát triển của khoa học, các xét nghiệm mới đang ngày càng được sử dụng nhiều hơn giúp là rõ chẩn đoán, trong đó xét nghiệm hóa mô miễn dịch đang ngày càng được ứng dụng giúp chẩn đoán trong ung thư nói chung và ung thư miệng nói riêng. Ung thư khoang miệng là một ung thư dễ phát hiện hơn so với nhiều vùng khác. Tuy nhiên do nhiều yếu tố mà đa số các trường hợp thường đến khám ở giai đoạn muộn( khoảng 70%), giai đoạn muộn là các trường hợp 2 được phân loại là giai đoạn III, IV, đây là các BN đã có u nguyên phát xâm lấn xung quanh, đã có di căn hạch vùng và/hoặc di căn xa. Điều này làm giảm khả năng điều trị và tiên lượng xấu cho người bệnh. Đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về ung thư khoang miệng và tác dung của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán ung thư miệng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh ung thư biểu mô khoang miệng. 2. Nhận xét kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch ung thư khoang miệng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1. Hình thể Khoang miệng Là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi: + Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (nằm giữa hai môi). + Phía sau thông với họng miệng qua eo họng. + Hai bên là môi và má. + Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng. + Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi. Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía ngoài cung là tiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức. * Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của miệng. Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân trung. Đầu dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất. Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong. Trên đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm. Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới. * Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước. Ở mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má. Má được cấu tạo ba lớp: 4 + Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt. + Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh và bạch huyết. + Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi. * Lợi gồm hai phần: + Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai. + Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương hàm dưới. Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng. Ở gần răng, niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng. * Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp: + Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang. + Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái. 5 * Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và ống nhận bạch huyết Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng (Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008) 2. Mạch máu Động mạch Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch: + Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má. 6 + Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng. + Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái Tĩnh mạch Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ vào tĩnh mạch cảnh trong: + Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnh mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt. + Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong. + Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn xương móng Thần kinh *Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V. Hàm trên và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối. Vùng sàn miệng được chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi. Bạch huyết * Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng giữa đổ vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa. Điều này có thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho di căn hạch hai bên hoặc đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dưới cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong. 7 * Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm. Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân. * Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm, dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí vào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên. Như vậy, bạch huyết vùng sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm, trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong… Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm: Nhóm I Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân. Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng. Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng. 8 Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng. Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn. Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống. Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier. Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch 9 Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng cổ. (Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) II. MÔ HỌC: Chia làm 2 phần 1. Niêm mạc môi gồm hai lớp -Lớp biểu mô thuộc loại lát tầng không sừng hóa. Tuy nhiên lớp tế bào lợp mặt trên biểu mô có một ít hạt sừng. -Lớp dưới biểu mô là lớp đệm , có nhiều mao mạch, đầu tận cùng thần kinh và tuyến môi( là các tuyến nước bọt nhỏ) 2. Niêm mạc phủ má, khẩu cái cứng, lưỡi, sàn miệng và vòm miệng: cũng gồm 2 lớp -Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hóa, mặt biểu mô có những tế bào dẹt còn nhân. -Lớp đệm: là mô liên kết, có nhiều nhú tạo thành. 10 Ở vòm miệng và lợi: Lớp đệm của niêm mạc dính chặt vào màng xương, còn những vùng khác lớp đệm dính với lớp dưới niêm mạc gồm nhiều tế bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt. III. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng: Dựa vào khai thác tiền sử, phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hành các thăm dò cận lâm sàng. Lâm sàng Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các triệu chứng sau: Triệu chứng cơ năng Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn. - Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương. Đối với ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn theo nhánh cằm của dây thần kinh VII. - Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng. - Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng, điều trị nội khoa kéo dài không đỡ. - Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng. Đây là triệu chứng tương đối sớm. - Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm theo. Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân bướm [...]... t hc Tn sut Ung th biu mụ khoang ming chim 30-40% cỏc ung th u c Trờn th gii, ung th biu mụ khoang ming chim t l 4-50% cỏc loi ung th S d cú s bin thiờn ln nh vy l vỡ t l mc ung th biu mụ khoang ming rt khỏc nhau tựy theo vựng dõn c, chng tc, vn húa, thúi quen v iu kin kinh t xó hi T l mc cao n v cỏc nc ụng Nam M, t l ung th biu mụ khoang ming chim 3% tng s ung th nam, 2% tng s ung th n T l... UTBM khoang ming xut hin tui trờn 45 v tng n nh n 65 tui sau ú li gim Hin nay, tui mc UTBM khoang ming cú xu hng tr hn cú th do s gia tng s ngi tr hỳt thuc Cỏc yu t nguy c Nguyờn nhõn ung th biu mụ khoang ming cha c bit rừ, tuy nhiờn cú rt nhiu yu t c coi l yu t nguy c ca ung th biu mụ khoang ming Thuc lỏ Thuc lỏ cú liờn quan n hu ht cỏc ung th biu mụ khoang ming nam v hn na s ung th biu mụ khoang. .. tin ung th Cỏc tn thng tin ung th thng gp trong ung th biu mụ khoang ming l bch sn, hng sn v x hoỏ di niờm mc Cỏc tn thng ny cha phi l ung th song cú nguy c chuyn thnh ung th khi cú cỏc tỏc nhõn sinh ung th tỏc ng vo Cỏc yu t nguy c khỏc Cú quan im cho rng nm Candidas Ablicans to ra cht NNitrobenzyl-Methylamin, l mt cht sinh ung th Giang mai mn tớnh cng b nghi ng cú liờn quan n ung th biu mụ khoang. .. thng khoang ming bng ỏp lam Mụ bnh hc Xỏc nh chn oỏn bng mụ bnh hc qua mnh sinh thit ti u trc khi iu tr Bnh phm phi ly sõu, trỏnh ly vựng nhiu t chc hoi t, tt nht l vựng ranh gii gia mụ lnh v mụ nghi ng tn thng Loi mụ bnh hc ph bin nht (chim n 95%) cỏc ung th u c núi chung v cỏc UTBM khoang ming núi riờng l ung th biu mụ vy v cỏc bin th ca nú bao gm ung th biu mụ vy mn cm, ung th biu mụ t bo thoi, ung. .. oỏn ung th khoang ming khỏm v iu tr ti khoa phu thut hm mt bnh vin rng hm mt trung ng t thỏng 1 nm 2010 n thỏng 9 nm 2014 1Tiờu chun la chon Cỏc bnh nhõn c chn oỏn ung th t bo biu mụ khoang ming bng lõm sng, cn lõm sng v mụ bnh hc ti khoa phu thut hm mt bnh vin rng hm mt trung ng 2Tiờu chun loi tr Cỏc bnh nhõn khụng cú kt qu gii phu bnh chn oỏn xỏc nh ung th biu mụ t bo vy V trớ khi u khụng trong khoang. .. biu mụ t bo thoi, ung th biu mụ vy dng ỏy, ung th biu mụ t bo vy dng tuyn, ung th biu mụ tuyn vy v ung th biu mụ nhỳ t bo vy Ngoi ra, cỏc loi mụ bnh hc khỏc nh ung th tuyn nc bt ph (ung th biu mụ biu bỡ nhy, ung th biu mụ tuyn nang), u nguyờn bo to men, u hc t ỏc tớnh chim t l thp (khong 5%) Broders ó tỡm ra mt phng phỏp hp lý ỏnh giỏ kh nng phỏt trin ca ung th theo 4 ỏc tớnh: I: U cú xu hng bit... trong nc bt cú mỏu õy l triu chng hay gp trong ung th li - Cm giỏc au vng hoc cú vt l trong ming - Nhai au cú th kốm theo nut khú, nut au - au tai - Lung lay rng - Hch c cú th do bnh nhõn t s thy hoc phỏt hin tỡnh c khi thm khỏm rng hm mt * Triu chng thc th: Cỏc tn thng tin ung th: L cỏc tn thng cha phi l ung th nhng cú nguy c tr thnh ung th v thng i kốm vi ung th - Bch sn: - Hng sn: - Nm ming quỏ sn... Nguyn Chn Hựng (2001), Tỡnh hỡnh bnh ung th Vit nam nm 2000, Tp chớ thụng tin Y- Dc, 2, tr 19-26 3 Nguyn Quc Bo (2007), Ung th biu mụ khoang ming, Chn oỏn v iu tr bnh ung th, Nh xut bn Y hc, H ni, tr 113-130 4 Bựi Diu, Nguyn Bỏ c, Nguyn Hoi Nga, Trnh Th Hoa & CS (2010), Kho sỏt cỏc kin thc, thc hnh v phũng mt s bnh ung th ph bin ca cng ng dõn c ti mt s tnh thnh, Tp chớ Ung th hc Vit Nam, 1, tr.118-122... Thng c kt hp vi lon sn biu mụ v cú liờn quan vi ung th biu mụ ti ch hoc ung th xõm ln lờn n 40% cỏc trng hp [Error: Reference source not found] 13 Lon sn cú c im mụ bnh hc l s hin din ca phõn bo nguyờn nhim v ht nhõn ni S tham gia dy ton b niờm mc thng c gi l ung th biu mụ ti ch Lon sn gn lin vi tin trin n ung th xõm ln t 15-30% cỏc trng hp * Cỏc tn thng ung th: + Mụi: Thng gp tn thng loột sựi, g trũn... bit l nhng cht gõy ung th Ru Ch cú di 3% s bnh nhõn ung th ng hụ hp v tiờu húa trờn khụng ung ru Ru v thuc lỏ cú tỏc dng hip ng Mt yu t n c cú th lm tng nguy c mc bnh lờn 2-3 ln nhng khi kt hp li chỳng cú th tng 15 ln n tru 23 Nhiu nghiờn cu bnh chng v thun tp ó khng nh mi liờn quan gia n tru v UTBM khoang ming Theo Gupta, nhai tru l yu t quan trng nht nh hng ti t l mc cao ca UTBM khoang ming n v . nó bao gồm ung thư biểu mô vảy mụn cơm, ung thư biểu mô tế bào thoi, ung thư biểu mô vảy dạng đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy dạng tuyến, ung thư biểu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô nhú tế. và tác dung của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán ung thư miệng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh ung thư biểu mô khoang. giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn thư ng. Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu cổ nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thư biểu mô vảy và các biến