đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

48 1.9K 6
đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thân tạng (hay đám rối dương – Celiac Plexus) là một đám rối thần kinh lớn và quan trong trong ổ bụng. Đám rối tạng vây quanh nguyên ủy của động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên [1]. Đám rối này đóng vai trò là trung tâm chuyển tiếp đau của các tạng nằm tầng trên đại tràng ngang: như tụy, dạ dày thực quản, gan, tuyến thượng thận Với các tiến bộ của y học hiện đại, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị sớm nên có thể chữa khỏi hoàn toàn, nhưng con số may mắn này không nhiều. Số các bệnh nhân còn lại được phát hiện giai đoạn muộn hơn, các phương phát mới có thể kéo dài cho họ thời gian sống thêm chứ không thể chữa khỏi hoàn toàn. Trong giai đoạn cuối của bệnh điều ám ảnh nhất đối với bệnh nhân cũng như người nhà đó là triệu chứng đau. Đau do ung thư là nỗi khiếp sợ của con người, một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, phức tạp cần được quan tâm và điều trị hiệu quả. Kiểm soát đau là một nhu cầu bức bách của người bệnh ung thư giai đoạn cuối, nhằm giúp họ không đau trong sinh hoạt thường ngày hoặc hạn chế đau trước khi chết. Kỹ thuật diệt hach đám rối thân tạng được mô tả đầu tiên vào năm 1914 bởi Max Kappis. Kỹ thuật này được đánh giá là có tác dụng trong điều trị đau bụng dai dẳng khó kiểm soát bằng thuốc giảm đau ở nhưng bệnh nhân bệnh lý ác tính các cơ quan nội tạng tầng trên đại tràng ngang, các ung thư di căn gan và viêm tụy mạn đồng thời cũng có tác dụng kiểm soát triệu chứng buồn nôn và nôn nặng ở những bệnh nhân ung thự tụy [2]. Ở việt nam kỹ thuật diệt hạch đám rối thân đã được triển khai khoảng 10 năm nay trong lĩnh vực ngoại khoa như phẫu thuật cắt dây thần kinh giao cảm trong nội soi lồng ngực hay tiêm cồn diệt hạch kết hợp trong phẫu thuật mở bụng[3]. Các can thiệp khá sâu nên áp dụng không được rộng rãi nên cần 2 những phương pháp khác tối ưu hơn. Phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng dưới hướng dẫn của cắt lớp là một phương pháp can thiệp nhẹ nhàng hơn, và hiệu quả rất cao, đã được nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đề cấp tới. Tại việt nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng giảm đau của diệt hạch đám rối thân tạng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính” Với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tiêm diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. 2. Đánh giá kết quả giảm đau của diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thân tạng: Đám rối bụng hay đám rối tạng bụng (plexus celiac) (trước đây còn được gọi là đám rối tạng hay đám rối dương, plexus solaire) ở ngang mức đốt sống N12 và TL1, là đám rối thần kinh tự chủ lớn nhất, bao quanh động mạch bụng (a. coeliacus) và động mạch mạc treo tràng trên (a. mesenterica superior) [1]. Hình 1.1: Giải phẫu đám rối thân tạng Nó chứa đựng hai hạch thần kinh bụng hay tạng bụng (ganglia coeliaca) lớn và một đám rối dày đặc các sợi thần kinh tự chủ. Từ đám rối tạng bụng tách ra các đám rối thứ phát đến chi phối cho cơ hoành, gan, túi mật, dạ dày, tụy, tỳ, thận, tủy thượng thận, mang tên các cơ quan đó (đám rối gan, đám rối tỳ, đám rối vị, đám rối tụy, đám rối thượng thận)[1]. 4 Hình 1.2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hạch thân tạng[2] Đám rối thân tạng là đám rối thần kinh tạng lớn nhất và nằm sâu trong sau phúc mạc, mặt trước bên của động mạch chủ và gần gốc của động mạch thân tạng và phía trên động mạch mạc treo tràng trên. Nó bao gồm hạch tạng, mạc treo tràng trên , và hạch chủ thận, tạo thành một mạng lưới dày đặc của kết nối thần kinh. nó là chủ yếu bao gồm các sợi thần kinh giao cảm trước hạch, xuất phát từ thần kinh tạng lớn ( T5 đến T9 ), và thần kinh tạng bé ( T10- T11) , và thần kinh tạng bé nhất ( T12 . Các sợi trước hạch ly tâm đối giao cảm từ thân sau của dây thần kinh phế vị cũng tham gia vào đám rối thân tạng. 5 Ngoài ra, các sới hướng tâm tạng mang cảm giác đau từ các cơ quan nội tạng vùng bụng trên nội tạng ( thực quản xa đến đại tràng ngang) đi qua đám rối thần kinh tạng , qua các dây thần kinh tạng , trước khi đến tủy sống. Hình 1.3: Hình minh họa dẫn truyền cảm giác từ các tạng của đám rối thân tạng Do đó, đám rối thân tạng nhận các đướng dẫn truyền hướng tâm cảm giác đau của tầng trên nội tạng bụng, bao gồm cả tuyến tụy, gan, đường mật, túi mật, lá lách, tuyến thượng thận, thận, mạc treo, dạ dày, và ruột non và ruột già tầng trên đại tràng ngang. Vì vậy, diệt hạch đám rối thân tạng là một phương pháp hiệu quả kiểm soát đau có nguồn gốc từ các cơ quan này. Dẫn truyền cảm giác cho tràng trái và cơ quan vùng chậu thì được phân bố thông qua đám rối hạ vị, vì lý do này , diệt hạch đám rối thân tạng không áp dụng điều trị giảm đau cho tất cả các cơ quan trong ổ bụng. 6 Hình 1.4: Hệ thần kinh tự chủ 1.2. Lịch sử nghiên cứu diệt hạch thân tạng [2, 4]: - 1914 - Kappis giới thiệu một kỹ thuật diệt hạch thân tạng qua da. - 1946 - Pitkin khái quát diệt hạch tạng trong phẫu thuật gây mê. - 1947 - Gage và Floyed mô tả sử dụng diệt hạch thân tạng giảm đau viêm tụy. 7 - 1957 - Bridenbaugh và các đồng nghiệp sử dụng diệt hạch thân tạng để điều trị đau của ưng thư di căn. Jones nêu tác dụng hủy thần kinh của rượu. - 1965 - Moore tiếp tục sửa đổi kỹ thuật Kappis và coi diệt hạch tạng như một công cụ quan trọng trong thực hành quản lý đau. - 1971 - Gorbitz sử dụng chụp X-quang để định hướng diệt hạch thân tạng trong thực hành quản lý đau. - 1979 - Hegedeus nhấn mạnh tầm quan trọng của hướng dẫn trong việc xác định vị trí chính xác kim và lây lan của vật liệu cản quang. Moore / Hagga đề nghị chụp CT để định hướng diệt hạch thân tạng. 1.3. Các kỹ thuật diệt hạch đám rối thân tạng 1.3.1 Diệt hạch can thiệp qua da Kỹ thuật này được miêu tả lần đầu tiên bởi Kappis và sau này được Moore cải tiến. Nó liên quan đến đặt kim từ hướng phía sau đầu dưới cơ hoành trong khoang sau phúc mạc, bơm thuốc diệt hạch để diệt đám rối thân tạng. BN được đặt nằm sấp với gối kê dưới xương chậu và ngực. Đánh dấu vùng đâm kim ngay sau vùng xương sườn 12, cách đường giữa 7,5cm. Sau xâm nhập dưới da bằng gây mê cục bộ, một kim cỡ 22G dài 15cm được đâm vào phía bên trái một góc 45* và theo hướng xương sườn 12 cho tới khi gặp thân đốt sống L1. Sau đó rút kim ra một khoảng ngắn và đổi hướng sượt qua thân đốt sống một khoảng 1-2cm ở phía bên kia của bờ trước thân đốt sống hoặc tới khi cảm nhận được nhịp đập của động mạch chủ. Hủy thần kinh được thực hiện với 15ml dung dịch cồn pha với 0.5% bupivacaine qua mỗi kim. 8 Hình 1.5 : Đánh dấu trên da để thực hiện diệt hạch đám rối thân tạng. 1.3.2. Tiêm diệt hạch trong phẫu thuật: Đây là khuyến cáo khi bệnh nhân đã được dự kiến mở ổ bụng. Liều hủy thần kinh (50ml) được xâm nhập ở khu vực của đám rối thân tạng (khu vực đường giao nhau của dây thần kinh tạng với hạch thần kinh trong sau phúc mạc). Nhánh của dây thần kinh phế vị đến tuyến tụy cũng được bao gồm. Mặc dù thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy tiềm nãng rằng phýõng pháp này ngãn cản ðáng kể hoặc làm giảm ðau trong bệnh nhân ung thư tụy mà không thể cắt bỏ tụy cùng với kéo dài bất ngờ của thời gian sống, lợi ích của nó vẫn gây tranh cãi; vị trí đặt kim khó (khối u lây lan che khuất tầm nhìn của bác sĩ phẫu thuật), injectate lây lan và một khả năng của giải pháp rò rỉ từ chỗ tiêm qua màng bụng (tính toàn vẹn của kiềm chế phúc mạc vấn đề do xử lý phẫu thuật). Nhìn chung, điểm giảm đau xuất hiện được thấp hơn so với những người không can thiệp CPB qua da, với một khoảng 33-88%. 9 1.3.3. Cắt dây thần kinh giao cảm qua nội soi lồng ngực[3, 4] Đây là một cách tiếp cận nội soi hỗ trợ xâm nhập, trong đó dây thần kinh tạng phát sinh từ chuỗi cảm là xác định thông qua lá thành màng phổi thành. Yêu cầu gây mê toàn thân. Hình 1.6: Phẫu thuật cắt dây thần kinh giao cảm qua nội soi[3] 1.4. Diệt hạch đám rối thân tạng chẩn đoán hình ảnh Hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong diệt đám rối thân tạng đã phát triển trong những năm qua với những tiến bộ trong hình ảnh và có thể được thực hiện với chiếu huỳnh quang, siêu âm, CT, cộng hưởng từ (MR), và siêu âm nội soi. 10 1.4.1. Diệt hạch dưới hướng dẫn của chiếu huỳnh quang Chiếu huỳnh quang ; Thiết bị huỳnh quang C-arm hiện đại cầm tay ( tĩnh / thời gian thực ) thiết bị có thể được sử dụng hiệu quả cho mục đích này. Hướng trước-sau (AP) và bên là tất cả những gì cần thiết để xác định chính xác vị trí mũi kim (ở ngang mức L1 và trước bên nó) . Ở hướng AP các chất cản quang nên được giới hạn trong đường giữa, với xu hướng của nồng độ tập trung lớn xung quanh màng bên của động mạch chủ . Tầm nhìn mặt bên hiển thị định hướng trước động mạch chủ từ T12 đến L2, đôi khi đi kèm với rung động. Việc đâm xuyên chưa hoàn thiện của thành trước được phản ánh bởi một "dòng" hình ảnh hẹp (trong sự hiện diện của xâm nhập khu vực trước ĐM chủ bởi khối u, mở rộng phẫu thuật tuyến tụy hoặc xạ trị. Nó có thể cho thấy xuất hiện ngắn của xương sườn thứ 12 hoặc đốt sống L6. Nó có ít hoặc không có giá trị trong việc kim đã đâm thủng một cơ quan , khoảng cách chính xác của đầu kim trước L1, hoặc khoảng rộng của giải pháp tiêm. Mặc dù chiếu huỳnh quang ban đầu phổ biến , phương pháp này có độ phân giải kém và không phân định được giải phẫu đám rối tạng với các cấu trúc lân cận chẳng hạn như tuyến tụy, mạch máu, khối u, và các hạch bạch huyết (17). Kết quả là, chiếu huỳnh quang hướng dẫn hủy đám rối hủy thần kinh thường liên quan với một tỷ lệ các biến chứng cao hơn, chẳng hạn như các tổn thương thần kinh do không theo dõi chính xác các đường đâm kim và màn hình hiển thị không rõ ràng phổ biến ở các diệt hạch đám rối tạng vào khoang sau phúc mạc. Với sự ra đời của siêu âm và CT hướng dẫn , kỹ thuật chiếu huỳnh quang dẫn đường dần dần rơi vào quên lãng. [...]... dụng * Với tác nhân có độ nhớt cao thì khó tiêm hơn Lan tràn kém Yếu hơn Chậm hơn 27 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân có chỉ định điều trị giảm đau bằng phương pháp diệt hạch đám rối dương bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính tại bệnh vi n Xanh Pôn 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:[2,... Xenetic 300mg, số lượng cho 1lần tiêm - Chất diệt hạch là cồn tuyệt đối (cồn 99,6%), lượng cồn tuyệt đối được dùng cho một lần can thiệp - Phương tiện chọc: cỡ kim thường dùng là 23G - Một số đặc điểm kỹ thuật định vị đám rối thân tạng trên CLVT 2.3.2.4 Đặc điểm lâm sàng sau diệt hạch: - Đặc điểm lâm sàng sau diệt hạch: Đánh giá thang điểm VAS lại sau diệt hạch : thường đánh giá sau thủ thuật 1h vì trong... cứu Vi c nhập liệu được thực hiện bởi các nghiên cứu vi n tham gia đề tài và có sự trợ giúp của giáo vi n hướng dẫn, với thông tin định tính sẽ được mã số liệu theo chủ đề và mục tiêu của đề tài - Tất cả các số liệu thu được được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 của hiệp hội thống kê Hoa Kỳ nhằm đánh giá kết quả điều trị của phương pháp diệt hạch đám rối thận tạng Kết quả được trình bày dưới. .. 2.4.2.3 Chọc kim vào vị trí hạch thân tạng và tiêm cồn tuyệt đối: - Gây tê tại chỗ: bằng Lidocain 1% - Chọc kim qua da: vị trí và hướng dựa vào định vị trên cắt lớp vi tính - Dùng thuốc cản quan test thử xem kim có vào đúng vị trí không - Tiêm giảm đau Lidocain, xem có đúng vị trí hạch không - Sau khi đã chắc chắn thì sẽ tiêm cồn tuyết đối vào vị trí hạch thân tạng Lượng cồn tuyết đối khoảng 15-20ml Toàn... 31 2.4.1 Phương tiện nghiên cứu - Máy chụp cắt lớp vi tính 2 dãy - Phương tiện chọc: Có thể dùng kim với kích cỡ khác nhau Nên sử dụng kim 23G - Chất diệt hạch: Cồn tuyệt đối (cồn 99,6%) - Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain 1%, - Thuốc cản quang đường tĩnh mạch: Xenetic 300mg - Các phương tiện khác: bơm tiêm, gạc vô trùng, thuốc sát trùng tại chỗ betadin 2.4.2 Kỹ thuật tiêm diệt hạch đám rối thân tạng:... và hướng kim dưới định vị cắt lớp vi tính, đánh dấu Sẽ lầm 2 lần cho bên phải và bên trái - Sát trùng vị trí chọc qua da: sát trùng toàn bộ vị trí da cần can thiệp - Phủ khăn vô khuẩn lên bệnh nhân - Dụng cụ tiến hành: 01-02 kim chọc thường 23G, cồn tuyết đối 3-4 ống, thuốc gây tê tại chỗ Lidocain1% và gạc vô khuẩn, bơm kim tiêm 2.4.2.2 Bước II: Định vị đám rối thân tạng trên cắt lớp vi tính: 32 2.4.2.3... hiện trước để giúp đánh giá (a) giải phẫu động mạch thân tạng và đám rối thần kinh tạng (b) chọn vùng tiêm, (c) xác định góc nghiêng và chiều sâu của kim, (d ) xác định con đường kim qua da vào đám rối thân tạng (e) vi trí tiêm tác nhân diệt hạch Vi trí tối ưu tiêm là giữa gốc động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thân tạng Vị trí mũi kim lý tưởng là khoảng 1-2 cm trước động... điểm lâm sàng trước diệt hạch: - Bệnh lý của bênh nhân: Vi m tụy mạn hay ung thư tụy, cũng thư dạ dày, ung thư căn gan… - Đau bụng : đau chủ yếu vùng bụng phải, bụng trái hay khắp bụng - Mức độ đau: Mức độ đau được chúng tôi đánh giá theo thang điểm VAS: là thang điểm được biểu thị bởi đường ngang và được đánh số từ 0 đến 10 tương ứng với mức độ đau tăng dần từ không đau đến đau không chịu nổi... vi chính xác đám rối thần kinh tạng vi vi trí này có thể thay đổi trong quá trình thực hiện thủ thuật, đặc biệt là sau khi tiêm chất diệt hạch , che lấp giải phẫu khoảng trước trụ hoành , dẫn đến "hiệu ứng cơn bão tuyết " Hình 1.8: Siêu âm nội soi diệt hạch đám rối thân tạng 1.4.4 Cắt lớp vi tính CT đã nổi lên như là phương thức thuận lợi nhất để hủy đám rối thân tạng. .. 3.3 Kết quả điều trị: Bảng 3.6 Mức độ đau sau can thiệp 1h: Không đau nhẹ (0) VAS Đau (1-2-3) Đau vừa phải, khó chịu (4-5) Đau Rất Đau dữ không đau dội thể chịu (6-7) (8-9) Tổng được (10) n % Nhận xét: Bảng 3.7 Mức độ đau sau can thiệp 24h: Không n đau nhẹ (0) VAS Đau (1-2-3) Đau vừa phải, khó chịu (4-5) Đau Rất Đau dữ không đau dội thể chịu (6-7) (8-9) được (10) . thuật tiêm diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. 2. Đánh giá kết quả giảm đau của diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối. 3 CHƯƠNG. tài: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính Với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tiêm diệt. giới đề cấp tới. Tại vi ̣t nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng giảm đau của diệt hạch đám rối thân tạng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Vì vậy chúng tôi

Ngày đăng: 07/10/2014, 11:51

Từ khóa liên quan

Mục lục

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan