1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rám má (melasma) là một bệnh da tăng sắc tố thường gặp,lành tính. Bệnh đã được mô tả trong y văn từ thời cổ đại mà tiếng Hy Lạp gọi là “Melas”có nghĩa là đen xạm. Bệnh với biểu hiện là các sắc tố màu nâu,nâu đen hay xanh đen. Vị trí thường gặp là ở vùng hở như mặt,cổ,hai cẳng tay,có tính chất đối xứng [12]. Bệnh xuất hiện ở cả hai giới nhưng phụ nữ đang có thai,uống thuốc tránh thai hay bị hơn cả [11]. Có những trường hợp riêng biệt,rám má tồn tại hàng năm cho đến khi mãn kinh và cả sau thời kỳ mãn kinh,rám má còn có thể gặp ở phụ nữ bị các bệnh phụ khoa mãn tính (viêm tử cung,viêm phần phụ) [10]. Bệnh rám má tuy ít ảnh hưởng đến sức khỏe,sức lao động của con người,nhưng ảnh hưởng đến tâm sinh lý và thẩm mỹ của người bệnh,nhất là phụ nữ, làm cho người bị rám má nản chí và bi quan,nhiều người cảm thấy bối rối xấu hổ khi giao tiếp,thậm chí cảm thấy bị bình luận,miệt thị và có người còn bị xa lánh. Chính vì thế rám má là một trong những biểu hiện sinh lý ngoài da có ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống người bệnh. Ở các nước Đông Nam Á, rám má chiếm 0,25 – 4% những bệnh da thường gặp. Theo Kotrajavas thống kê năm 1982: Thái Lan 3,05% , Malaysia 4% , Indonesia 0,98%. Tỉ lệ nữ/nam 6/1 [13; 14]. Trên thế giới,nhiều tác giả đã nghiên cứu về các phương pháp điều trị rám má bằng bôi hydroquinone đơn thuần như Spencer (1961), Pathak và cộng sự (1986), Vervallo-Rowwell (1989), Holland KT, Bojar RA và cộng sự (2000) … và cho những kết quả khác nhau [33; 50; 51; 59; 64]. Ở Việt Nam rám má là một bệnh tương đối phổ biến,mối quan tâm lo lắng của nhiều người bệnh đặc biệt là phụ nữ trẻ. Các tác giả như Nguyễn Tài Thu và Lê Tử Vân đã nghiên cứu điều trị rám má bằng châm cứu và thủy châm từ những năm 1970 của thế kỷ 20,nhưng kết quả còn hạn chế [9].PGS- TS Nguyễn Văn Thường nghiên cứu tình hình rám má ở phụ nữ không mang thai và kết quả điều trị tại chỗ bằng bôi hydroquinon,retinoic acid năm 2005 đạt kết quả tốt 67,7%[11]. Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị của bệnh rám má chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị bệnh rám má bằng bôi Melacare tại Bệnh viện Da liễu Trung ương” với các mục tiêu sau : 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan của bệnh rám má. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh rám má bằngbôi Melacare tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MÔ HỌC CỦA DA THƯỜNG 1.1.1 Thượng bì Da chiếm khoảng 16% trọng lượng cơ thể, nó bao bọc toàn bộ mặt ngoài của cơ thể. Da bao gồm thượng bì, trung bì và hạ bì. Thượng bì là một biểu mô lát tầng sừng hóa có nguồn gốc từ ngoại bì thai, trong lớp này không có mạch máu nuôi dưỡng. Căn cứ vào độ dày của lớp sừng ở mặt ngoài thượng bì, da được chia thành da dày và da mỏng. Da dày che phủ gan bàn chân, gan bàn tay với chiều dày từ 0,4mm đến 0,6mm và có một lớp vảy sừng dày ở mặt ngoài của thượng bì. Da mỏng che phủ toàn bộ phần còn lại của cơ thể, chiều dày thượng bì từ 75µm đến 150µm, lớp vảy sừng ở mặt ngoài thượng bì mỏng hơn [3; 17; 23; 24]. Các tế bào tạo sừng (keratinocyte) là thành phần chủ yếu tạo nên thượng bì da. Căn cứ vào quá trình biến đổi của các tế bào tạo sừng từ trong ra ngoài, thượng bì được chia thành 5 lớp. * Lớp đáy: Được tạo bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ nằm trên màng đáy. Chúng có khả năng sinh sản mạnh, các tế bào mới di chuyển lên các lớp phía trên làm thượng bì luôn được đổi mới, trung bình từ 20-30 ngày. Dưới kính hiển vi điện tử, trong bào tương của các tế bào này có chứa các tơ trương lực (tonofilament-sợi tiền keratin), các sợi đó được tập hợp thành keratin khi tế bào chuyển lên lớp thứ hai. * Lớp gai (lớp sợi hay lớp Malpighi): Lớp gai có từ 5-20 hàng tế bào lớn hình đa diện. Giữa các tế bào này có các cầu nối bào tương. Ở mức siêu hiển vi, các cầu nối thực chất là những chồi bào tương của các tế bào nằm cạnh nhau được liên kết với nhau bởi các thể liên kết làm cho tế bào có hình gai hay có sợi nối với nhau. * Lớp hạt: Có từ 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt. Trong bào tương của các tế bào này chứa nhiều hạt nhuộm kiềm đậm, đó là những hạt keratohyalin. Những hạt keratohyalin này thuộc nhóm protein sợi có liên quan đến hiện tượng sừng hóa của thượng bì. Dưới kính hiển vi điện tử các hạt này có hình sao hoặc các khối đa giác đậm đặc điện tử. * Lớp bóng: Thường khó quan sát, đó là một lớp mỏng như một đường đồng nhất, sáng. Các tế bào của lớp này kết dính chặt chẽ, rất mỏng. Những tế bào ở lớp này là những tế bào chết, tất cả các bào quan và nhân đều không còn. Ở độ phóng đại lớn, có thể thấy chúng hoàn toàn chứa các sợi có đường kính từ 70Å đến 80Å. * Lớp sừng: Các tế bào biến thành các lá sừng mỏng, không nhân, trong bào tương có chứa nhiều keratin, tùy từng vùng có thể có chiều dày khác nhau. Lớp thượng bì có nhiệm vụ bảo vệ cơ thể trước những tác động của môi trường bên ngoài như các tia tử ngoại, các tác động cơ học, ngăn không cho dịch của cơ thể thoát ra ngoài và nước từ môi trường bên ngoài thấm vào cơ thể. Ngoài ra nó còn có khả năng tổng hợp và giải phóng ra các loại cytokin như: IL1, IL6, TNFα 1.1.2 Trung bì Là một mô liên kết xơ vững chắc có chiều dày thay đổi tùy từng vùng và được phân cách với thượng bì bởi màng đáy. Trung bì được chia thành 2 lớp: * Lớp nhú: Mặt ngoài của trung bì tiếp xúc với thượng bì có những chỗ lồi lõm, chỗ lõm về phía thượng bì tạo thành các nhú trung bì. Lớp nhú có nhiều ở những vùng phải chịu áp lực và cọ sát mạnh. * Lớp dưới: Phần chính của trung bì nằm ở phía dưới được tạo bởi mô liên kết đặc hơn, các sợi tạo keo tạo thành bó, đa số có hướng song song với mặt da [3; 17; 31]. 1.1.3 Hạ bì Là mô liên kết thưa, lỏng lẻo nối da với các cơ quan bên dưới giúp da trượt được trên các cấu trúc nằm ở dưới. Tùy vùng cơ thể, tùy mức độ nuôi dưỡng mà có thể tạo thành những thùy mỡ hoặc lớp mỡ dày hay mỏng. Ngoài ra còn có các phần phụ của da như: Các tuyến mồ hôi, các tuyến bã, nang lông, … 1.1.4 Cung cấp máu của da Da được cung cấp máu bởi các nhánh thuộc động mạch cơ da ở dưới da, các nhánh này tạo thành mạch dưới da. Từ mạng mạch dưới da cho ra các nhánh sâu đến các tuyến mồ hôi và các nang lông, … Các nhánh đi lên trên tạo thành mạng mạch dưới nhú, nằm ở ranh giới giữa lớp nhú và lớp lưới trung bì. Từ mạng mạch dưới nhú cho các cung mao mạch nằm trong các nhú trung bì. Các mao mạch này không đủ lớn để tạo ra màu hồng của da, màu hồng của da được tạo ra bởi mạng mạch dưói nhú. Huyết sắc tố hemoglobin là một trong những thành phần tạo nên màu của da. 1.2 TẾ BÀO SẮC TỐ VÀ QUÁ TRÌNH TẠO SẮC TỐ MELANIN 1.2.1 Tế bào sắc tố Các tế bào sắc tố nằm ở lớp đáy của thượng bì,có nguồn gốc từ mào thần kinh của lớp phôi giữa,hình thành vào tuần thứ 8 – 10 của thời kỳ bào thai. Các tế bào mào thần kinh của lớp phôi giữa di cư đến thượng bì ở khoảng thời gian trước sinh phát triển thành tế bào sắc tố non và cuối cùng biệt hóa thành tế bào sắc tố trưởng thành. Số lượng tế bào sắc tố trưởng thành chiếm khoảng 5-10% các tế bào thượng bì. Thân của các tế bào sắc tố có dạng hình bán cầu nằm ở dưới hoặc giữa hai tế bào lớp đáy. Trong da có hai dạng tế bào sắc tố : dạng hoạt động và dạng bất hoạt hay dự trữ. Chúng được phân biệt bởi hình ảnh siêu cấu trúc của các bào quan: Các tế bào sắc tố dạng hoạt động tổng hợp melanin với cường độ lớn và chứa các hạt melanin ở các giai đoạn phát triển khác nhau,đặc biệt có các tiền hạt melanin. Các tế bào sắc tố dạng bất hoạt không chứa các tiền hạt melanin,nhưng các tế bào này và các tế bào tạo sừng xung quanh chúng chứa các hạt glycogen. Các tế bào sắc tố có cấu trúc khác biệt so với các tế bào tạo sừng,từ mặt trên của các tế bào này có các sợi nhánh phân ly đi vào khe giữa các tế bào tạo sừng của thượng bì,chủ yếu là lớp đáy và lớp gai. Trên màng của tế bào sắc tố không còn các thể liên kết cũng như các thể bán liên kết. Các tế bào sắc tố tạo thành một mạng lưới rộng ở mặt ranh giới giữa thượng bì và trung bì,chúng cũng có mặt trong các nang tóc và nang lông hoạt động theo chu kỳ phát triển của lông tóc [3; 5; 31; 34; 42]. - Sự phân bố của các tế bào sắc tố Các tế bào sắc tố phân bố chủ yếu ở lớp biểu bì da (90%). Ở đó chúng đứng rải rác và đơn độc. Các tế bào sắc tố phân bố cân đối ở hai bên cơ thể. Tỷ lệ tế bào sắc tố trên các tế bào thượng bì khác nhau ở các vùng da khác nhau trên cơ thể. Tỷ lệ này cao nhất ở da đầu và da mặt từ 1/5 đến 1/4 , trung bình ở da các vùng đùi,cẳng chân và cánh tay từ 1/12 đến 1/10, thấp nhất ở da thân mình từ 1/35 đến 1/29 và tính trung bình có 1560 tế bào sắc tố/mm2. Tỷ lệ này không có sự khác nhau theo giới cũng như chủng tộc,nhưng ở người trưởng thành tỷ lệ này cao hơn ở trẻ em và bào thai. Ở người cao tuổi ( từ 60 tuổi trở lên ) số lượng tế bào sắc tố giảm đi,đồng thời thượng bì cũng bị teo nên tỷ lệ tế bào sắc tố trên các tế bào thượng bì vẫn là hằng số. Ngoài ra còn thấy các tế bào tạo sắc tố ở võng mạc mắt,màng não,hệ thống niêm mạc,cấu trúc vỏ hạch,đôi khi ở cả các tổ chức phần mềm… [31; 42; 44]. + Đơn vị melanin thượng bì : Là một hệ thống tổ hợp đa tế bào bao gồm một tế bào sắc tố và các tế bào tạo sừng được nó cung cấp melanin. Đơn vị melanin thượng bì là đơn vị chức năng về hình thái của quá trình nhiễm sắc tố da. 1.2.2 Sự tổng hợp melanin Men Tyrosinase có trong các tế bào sắc tố là men tổng hợp nên melanin từ DOPA. Men tyrosinase được tổng hợp trong các tế bào và được chứa trong các túi nhỏ của bộ Golgi. Các túi này sát nhập với các tiền hạt melanin có chứa DOPA,tại đây các melanin được tổng hợp và lắng đọng để trở thành các hạt melanin. Về phương diện hình thái học,melanin được xem xét dưới dạng các hạt melanin và tổ hợp các hạt melanin có màng bao phủ. Sắc tố melanin là sắc tố nội sinh quan trọng nhất của da. Các chủng tộc người khác nhau có sự lắng đọng melanin trong da khác nhau. Đối với người da trắng,melanin tập trung chủ yếu ở lớp đáy của thượng bì. Ở các chủng tộc da màu,ngoài tập trung ở lớp đáy của thượng bì,melanin còn có thể thấy ở các lớp trên của thượng bì. Lượng melanin tương ứng trong thượng bì giải thích sự khác nhau về màu da của các chủng tộc người (đen,nâu,vàng hoặc trắng). Không kể đến màu da,hiện tượng bạch tạng có thể xảy ra ở bất cứ chủng tộc nào nếu melanin bị thiếu hụt do bất cứ nguyên nhân nào. Sau khi được tổng hợp trong các tế bào sắc tố,melanin được chuyển đến các tế bào thượng bì bằng hai con đường chính [5; 15; 31; 42]: 1.Các tế bào thượng bì thực bào trực tiếp các hạt melanin ở các nhánh của tế bào sắc tố. 2.Các melanin được các tế bào sắc tố “tiêm” vào các tế bào thượng bì,hiện tượng này được gọi là hiện tượng “cytocrin”. IIIIIIIV Tiền hạt melanin RM ZM Hạt melanin Quá trình tạo melanin trong các tế bào sắc tố,về mặt hình thái học,là quá trình hình thành các hạt melanin. Theo các tác giả Sumkin V.I và Mikhailov I.N (1979),quá trình hình thành hạt melanin được chia thành 6 giai đoạn dựa trên cơ sở sự biến đổi hình thái cấu trúc và siêu cấu trúc của các hạt melanin trong hình 1. Các tác giả này đã chia giai đoạn tiền hạt melanin thành 4 giai đoạn nhỏ trên cơ sở quá trình hình thành khung protein và lắng đọng melanin trên đó. Giai đoạn I: Các tiền hạt melanin mới có một khung bên ngoài,cấu trúc bên trong chưa hình thành. Giai đoạn II: Hình thành cấu trúc khung bên trong. Giai đoạn III: Sự lắng đọng melanin trên khung protein trung tâm tạo ra các vạch sáng và vạch tối xen kẽ nhau một cách đều đặn. Giai đoạn IV: Melanin lắng đọng trên khung ngoài của hạt melanin. Giai đoạn V và VI là các hạt melanin mới hình thành và hạt melanin trưởng thành. Đây là sự mô tả rất chi tiết quá trình hình thành của hạt melanin,nhưng rất phức tạp và rất khó xác định,mô tả hình thái. Hình 1.1: Sơ đồ quá trình phát triển các hạt melanin theo Sumkin V.I và Mikhailov I.N [15]. Các tác giả H.P. Wassermann, Seth J. Orlơ, chia quá trình tạo hạt melanin thành 4 giai đoạn: - Giai đoạn I: Các hạt melanin chỉ gồm men tyrosinase và một khuôn protein. - Giai đoạn II: Các tiền hạt melanin có một cấu trúc lưới đầy đủ nhưng chưa có nhiễm melanin. - Giai đoạn III: Lắng đọng của các melanin ở các lưới bên trong nhưng chưa hoàn toàn. - Giai đoạn IV: Lắng đọng hoàn toàn tạo ra một cấu trúc thuần nhất. Cách chia của các tác giả này đơn giản và hiện nay vẫn được sử dụng để nghiên cứu hình thái siêu cấu trúc của hạt melanin. Thực tế,giai đoạn I và II của các tác giả này phù hợp với giai đoạn I và II của các tác giả Nga,còn giai đoạn III bao gồm cả giai đoạn III và IV của các tác giả Nga. Khi đã tạo thành hạt melanin thì các tác giả này không chia nhỏ thành 2 giai đoạn như các tác giả Nga. Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ sử dụng phương pháp mô tả của các tác giả Âu,Mỹ để mô tả cấu trúc của hạt melanin. Hình 1.2. Sơ đồ mô tả 4 giai đoạn phát triển hạt melanin được xác định bằng kính hiển vi điện tử theo Seth J. Orlơ (1999). (I,II,III,IV: Các giai đoạn hình thành và phát triển hạt melanin; ER: lưới nội bào; G: Bộ Golgi; V: Túi chứa men tyrosinase(T) ). Sắc tố melanin có hai nhóm chính đó là : - Eumelanin màu đen đến nâu,tan trong tất cả các dung môi,hình thành do quá trình oxy hóa,chủ yếu là 5,6 – dihydroxy – indole ( DH) và thứ yếu là acid 5,6 – dihydroxy – indole – cacboxylic (DHICA). Eumelanin là polyme phức tạp với siêu cấu trúc có tất cả các vòng của dopaquinone. Các hạt melanin có chứa eumelanin có hình elip. - Phaeomelanin màu nâu hơi đỏ có chứa lưu huỳnh gắn vào vị trí nitơ và hình thành qua quá trình trùng hợp oxy hóa cysteindopa,là dẫn xuất tan trong kiềm của dopaquinone. Các hạt melanin có chứa phaeomelanin có dạng hình cầu. - Ngoài hai nhóm chính trên còn có oxymelanin (nhóm 3) màu giống nhóm phaeomelanin nhưng không chứa lưu huỳnh,cấu trúc giống eumelanin. Ở mức siêu cấu trúc có thể phát hiện sự khác nhau về hình thái của các hạt melanin ở các chủng tộc. Đối với người da trắng hầu như không có các hạt melanin ở vùng quanh nhân của tế bào sắc tố,các sợi nhánh có một vài hoặc không có các hạt melanin giai đoạn III và IV. Các chủng tộc da nâu và da đen có nhiều hạt melanin ở quanh nhân trong giai đoạn II,III,IV. 1.3 SỰ NHẬN THỨC MÀU DA Màu chỉ được phát hiện khi các bức xạ ánh sáng trong vùng nhìn thấy(có bước sóng từ 400nm đến 700nm) từ các nguồn sáng hoặc được phản xạ lại từ các bề mặt tác động vào mắt. Do đó,màu được định nghĩa như một thuộc tính của bức xạ ánh sáng được đánh giá theo tác động của bức xạ vào mắt [27; 51; 63; 67]. Ánh sáng từ các nguồn sáng chiếu lên bề mặt da,một phần nhỏ (5%) được phản xạ hoàn toàn theo nguyên lý phản xạ gương,phần còn lại đi sâu vào thượng bì xuống trung bì. Tại thượng bì,một phần ánh sáng bị hấp thu bởi melanin,lớp sừng ở vùng có lớp sừng dày. Sự hấp thu này không hoàn toàn và [...]... Luôn mang khẩu trang,kính mát,mũ rộng vành và thoa kem chống nắng trước khi ra nắng 30 phút * Bảo quản : - Cất nơi mát,tối Không để đông - Đậy kín nắp sau khi dùng CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan của các bệnh nhân được chẩn đoán là rám má đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 3/2014 đến... đều Giữa các đám da xạm có thể thấy xen kẽ da lành Không có đỏ da, không bong vảy, không teo da, không ngứa Toàn trạng bình thường 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn - Nghiên cứu lâm sàng, yếu tố liên quan + Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh rám má + Cả nam và nữ + Đồng ý tham gia nghiên cứu + Không bị các bệnh có liên quan đến nhận thức - Nghiên cứu hiệu quả điều trị + Từ 16 tuổi trở lên + Không có các bệnh lý... được bôi thuốc cho kết quả từ trung bình đến tốt [24] Hiện tại chưa có thuốc để trung hòa lượng sắc tố sản xuất dư thừa hoặc là đưa số lượng tế bào sắc tố về bình thường trong bệnh rám má hay các bệnh tăng sắc tố khác Hai phương pháp điều trị phổ biến hiện nay là dùng thuốc bôi tại chỗ và laser YAG để điều trị Tuy nhiên phương pháp bôi tại chỗ thường được các bác sỹ chuyên khoa chỉ định và được nhiều bệnh. .. thượng bì mà còn cả ở trung bì (56) Theo nghiên cứu của Leibl Y (1996) và Hirobe T (1998) có những bệnh nhân rám má ,các tế bào sắc tố chỉ khu trú ở trung bì Dưới kính hiển vi điện tử các tế bào sắc tố ở trung bì chính là các đại thực bào mà trong bào tương chứa rất nhiều hạt melanin [32; 43] 1.5.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh rám má Một số tác giả như Edgar frenk, Fisher A bệnh rám má thường xuất hiện... thấy trong bệnh rám má các tế bào sắc tố có tăng về số lượng,nhưng chỉ tăng nhẹ [19] Cũng theo tác giả này ,các bệnh da tăng sắc tố khác,nhất là các u sắc tố, tế bào sắc tố tăng lên rất nhiều lần so với bình thường Nhưng trên thực tế,nhiều bệnh nhân rám má có tổn thương sắc tố rất đậm và kết quả tăng sắc tố này là do đâu? Với nghiên cứu của Fitzpatrick và cộng sự (2002) cho thấy tế bào sắc tố tuy chỉ... bôi tại các thương tổn rộng và nhiều lông - Kem: đặc hơn lotions, bôi tại vùng thương tổn da ẩm, chảy mô hôi như vùng kẽ, nếp gấp - Mỡ: đặc hơn kem do chứa nhiều mỡ tá dược nên dính và bôi tại các thương tổn khô, có vảy da - Gels: dạng dung dịch chắc, bôi vùng da nhiều lông như da đầu , niêm mạc 1.7.3 Phân loại thuốc bôi corticoid dùng ngoài da 1.7.3.1 Phân loại theo châu Âu Sự phân loại này chủ yếu. .. SẮC TỐ DA VÀ CÁC BỆNH DA TĂNG SẮC TỐ: 1.4.1 Tăng sắc tố da Tăng sắc tố da điển hình là do tăng melanin ở thượng bì ,trung bì hoặc hỗn hợp Nguyên nhân của việc tăng melanin ở da là: - Do các tế bào sắc tố tăng sản xuất melanin (tăng sắc tố do tăng melanin),hoặc - do tăng sinh tế bào sắc tố đang hoạt động (tăng sắc tố do tăng số lượng tế bào sắc tố) Ngoài ra, có thể tăng sắc tố do sự kết hợp cả 2 yếu tố. .. Có đến 30% bệnh nhân rám má có liên quan đến thai sản,khoảng trên dưới 20% liên quan đến dùng thuốc tránh thai [52; 53] Ngoài ra ,rám má còn gặp nhiều ở phụ nữ có viêm nhiễm đường sinh dục như: Viêm cổ tử cung, viêm âm đạo,viêm vòi trứng,buồng trứng … Nghiên cứu của Nakayamah, Harada, Toola M (1996) thấy 31% bệnh nhân nữ rám má ở Nhật có viêm nhiễm ở phần phụ [46; 47] Gần đây ,các yếu tố liên quan khác... corticoid ngấm vào da nhanh Các este của nó đã được tách bởi các esteraza nội mô,như vậy những chất này trở thành có hiệu quả tại chỗ Sau khi bôi trên da thuốc nhanh chóng ngấm vào lớp sừng và ở tại đó,một phần tiếp tục ngấm vào thượng bì Corticoid khuếch tán thụ động qua màng bào tương, gắn nhanh vào receptor trong bào tương,đi vào nhân ở dạng phức hợp steroid – receptor và phản ứng với AND,kết quả của phản... ta chưa tìm thấy gen gây ra bệnh rám má Theo Nazzaro-porro M, Picardo M, Balus L, Fitzpatrick TB (2000) rám má thường liên quan đến các bệnh nội tiết ,đặc biệt các nội tiết tố sinh dục nữ estrogen Chính vì thế,bất kỳ một sự thay đổi nào về nồng độ estrogen,dù là tăng hay giảm so với bình thường cũng đều làm phát sinh bệnh rám má [47; 52; 53] Theo những nghiên cứu gần đây của các tác giả Fitzpatrick TB, . Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị bệnh rám má bằng bôi Melacare tại Bệnh viện Da liễu Trung ương với các mục tiêu sau : 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và. lâm sàng và yếu tố liên quan của bệnh rám má. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh rám má bằngbôi Melacare tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MÔ HỌC CỦA DA THƯỜNG 1.1.1. mang thai và kết quả điều trị tại chỗ bằng bôi hydroquinon,retinoic acid năm 2005 đạt kết quả tốt 67,7%[11]. Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị của bệnh rám má chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề