1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau bụng là một bệnh cảnh của trẻ em và là một trong những nguyên nhân hàng đầu mà trẻ được đưa đến các cơ sở y tế khám. Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, mỗi ngày có hàng chục bệnh nhân được khám và theo dõi với triệu chứng đau bụng. Trong đó, viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng. Tại Mỹ hơn 70000 trẻ được chẩn đoán VRT hàng năm. Theo Đặng Văn Quế, tại Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật VRT chiếm 45,5% [2] trong tổng số phẫu thuật cấp cứu về bụng. Theo báo cáo thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (BV Nhi TƯ), mỗi năm có khoảng 300 ca bệnh nhân VRT trong đó gần 30% là VRT có biến chứng. Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT). Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từngbệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, đã làm cho việc chẩn đoán VRT khó khăn hơn, điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ. Ngày nay tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao, tỷ lệ này ở trẻ em từ năm 1999 -2002 là 47% [1]. Theo Nguyễn Thanh Liêm tại BV Nhi TƯ tỷ lệ VPMRT trong 3 năm từ 2001 – 2003 là 20%. Đặc biệt năm 2012, số lượng bệnh nhân VRT có biến chứng tăng cao, chiếm 60% số ca VRT và chiếm gần 10% lượng bệnh nhân nhập viện vì nguyên nhân ngoại khoa. Như vậy việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng nhất là 2 các bác sĩ nhi khoa. Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm góp phần chẩn đoán xác định sớm viêm ruột thừa ở và hạn chế tỷ lệ biến chứng của VRT. Năm 1986 Alvarado A. một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểm thực hành mang tên ông nhằm chẩn đoán sớm VRT. Thang điểm này được ông đưa ra sau khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRT cấp và được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước do đơn giản, dễ áp dụng, tuy nhiên hầu hết thang điểm này được sử dụng cho VRT ở người trưởng thành. Dựa trên thang điểm này đã có 1 số thang điểm cải tiến trong đó thang điểm P.A.S (Pediatric Appendicitis Score) được Samuel đưa ra năm 2002 được coi là có giá trị cao trong chẩn đoán sớm VRT ở trẻ em. Thang điểm này được đưa ra khi nghiên cứu trên 1170 trẻ trong vòng 5 năm. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng thang điểm này trong chẩn đoán VRT đặc biệt với VRT ở trẻ em. Vậy giá trị của thang điểm này đối với chẩn đoán sớm VRT cấp ở trẻ em như thế nào? Liệu nó có giúp cho chúng ta chẩn đoán sớm VRT hay không, hay có những yếu tố nào dẫn đến chẩn đoán muộn VRT ở trẻ em? Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm Pediatric Appenciditis Score (P.A.S) trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em tại Bệnh viên Nhi trung ương” nhằm các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu giá trị của thang điểm P.A.S trong chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em giai đoạn từ 01/01/2014 đến tháng 31/12/2014. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán muộn viêm ruột thừa ở trẻ em. 3 Chương 1 TỔNG QUAN I. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA Tuy là một bệnh rất thường gặp nhưng viêm ruột thừa chỉ được nhắc tới trong y văn từ khoảng 500 năm trước. Lúc đầu bệnh được gọi là bệnh "Viêm quanh manh tràng" vì người ta tìm thấy ổ viêm ở vùng hố chậu phải trên mổ tử thi mà nguồn gốc được cho là xuất phát từ manh tràng. Mặc dù năm 1827, MeLier đã mô tả đúng nguồn gốc của "ổ mủ vùng hố chậu " là do viêm ruột thừa, nhưng chỉ tới ngày 18 tháng 6 năm 1886, Reginald Fitz, 1 nhà giải phẫu bệnh ở Havard mới xác định và chính thức gọi là viêm ruột thừa ở những trường hợp mà trước đây gọi là viêm quanh manh tràng, và tác giả gợi ý là cắt bỏ ruột thừa có thể giải quyết được bệnh. Năm 1869, Morton ở Philadelphia đã tiến hành ca mổ thành công đầu tiên cho 1 trường hợp VRT đã thủng. Năm 1898, Mac Burney mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa chưa vỡ, trong đó có điểm đau vùng hố chậu phải nay gọi là điểm Mac Burney. Năm 1889, lần đầu tiên Senn thông báo 1 trường hợp chẩn đoán chính xác ruột thừa viêm chưa vỡ và mổ cắt ruột thừa thành công. Song song với nguyên tắc phẫu thuật mở, cắt ruột thừa nội soi đã được thực hiện thành công đầu tiên bởi Kurt Semm năm 1983 cho đến năm 1998 Mustapha Olguner có thông báo cắt ruột thừa trẻ em qua nội soi[11]. Ở Việt Nam, tại BV Nhi TƯ Nguyễn Xuân Thụ năm 1979 đã nghiên cứu VRT cấp và VPM RT. Nguyễn Thanh Liêm năm 1996 đã nghiên cứu các yếu tố nguy cơ VPM RT ở trẻ em và hiện nay đang tiếp tục nghiên cứu và thực hiện phẫu thuật nội soi VRT ở trẻ em [7,11]. 4 1.1. PHÔI THAI HỌC VÀ GIẢI PHẪU 1.1.1. Phôi thai học Tổ chức ruột thừa xuất hiện vào tuần thứ 2 trong thời kỳ bào thai, đến tuần thứ 6 của thai nhi xuất hiện một chỗ phình của ruột ở phần đầu của ống noãn hoàng, chỗ phình này to dần và trở thành hình nón, đỉnh của chóp nón này tương ứng với ruột thừa trong tương lai. Manh tràng chuyển dần xuống từ dưới sườn phải đến hố chậu phải từ giữa tuần thứ 10 và tháng thứ 5. Ở tháng thứ 3 manh tràng ở dưới sườn trái, ở dưới sườn phải ở tháng thứ 4 và cuối cùng là ở hố chậu phải. Trong quá trình này manh tràng và ruột thừa phát triển dần vào ổ định về hình thái học. Quá trình di chuyển này có thể được phân chia thành 4 giai đoạn: Giai đoạn 1 (từ tuần thứ 10 đến tháng thứ 3): manh tràng có hình nón. Giai đoạn 2 (từ tháng thứ 3 đến lúc sinh): đỉnh của chóp nón manh tràng chuyển biến thành ruột thừa có đáy phình rộng. Giai đoạn 3: Ở trẻ nhỏ không có vùng chuyển tiếp, đáy của ruột thừa là đỉnh của phần di động của manh tràng. Giai đoạn 4: Ở người lớn, đáy của ruột thừa bị kéo lên trên và ra sau dọc theo bờ trong manh tràng. 1.1.2. Giải phẫu Ruột thừa là đoạn tịt của ống tiêu hóa dài 8-10 cm, đường kính 5-7 mm, ở trẻ em ruột thừa rộng ở giữa có thể tích khoảng 0,5-1 ml. Khi mới sinh đến trước 2 tuổi chân ruột thừa rộng. 5 Gốc ruột thừa là nơi quy tụ của 3 dải cơ dọc, cách góc hồi manh tràng 2- 3 cm. Về mặt bào thai học, ruột thừa là phần nối tiếp với đáy manh tràng, do phần này bị thoái hoá dần tạo thành. Gốc ruột thừa là cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau, thay đổi tùy từng người, phần lớn nằm trong phúc mạc chiếm 95% các trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm ở khung chậu, 65% nằm sau manh tràng và 5% nằm ở ngoài phúc mạc sau manh tràng hoặc kết tràng. Bên cạnh đó nếu quá trình quay của ruột thừa có rối loạn, manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ góc lách tới hố chậu phải làm cho các biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa trở nên đa dạng, là yếu tố khó khăn cho chẩn đoán nhất là ở trẻ nhỏ. Về cấu tạo của ruột thừa gồm 4 lớp: lớp niêm mạc(gồm lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ đệm), lớp dưới niêm mạc, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do 3 6 dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng và lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manh tràng. Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa. Ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết thay đổi theo lứa tuổi, ở trẻ sơ sinh rất ít nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao nhất là từ 10-20 tuổi. Điều này giải thích vì sao viêm ruột thừa ít gặp hơn ở trẻ dưới 5 tuổi, hay gặp ở trẻ 8-12 tuổi. Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh trùng tràng, đi sau quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa. 7 1.2. SINH LÝ BỆNH VRT do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây VRT cấp là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn. Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là: − Ở trẻ em và thanh niên thường là do sự tăng sinh của các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc. Khi mới sinh lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít nang bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi trưởng thành và to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virut. − Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác là do cô đặc và vôi hóa phân dẫn đến sỏi phân(tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT và 30%-40% ở trẻ VRT vỡ), ngoài ra còn có thể do dị vật (ghim, các loại hạt…), giun đũa, giun kim, khối u đáy manh tràng hoặc là u gốc ruột thừa − Các nguyên nhân khác có thể sau viêm ruột, nhiễm virut như sởi, thủy đậu, CMV. Stress tâm lý đã được báo cáo có thể là nguyên nhân gây VRT. Trong lòng ruột thừa bình thường đã có nhiều chủng Gram âm, ái khí (E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus ) và vi khuẩn Gram âm yếm khí(Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…). Khi lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc. Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù thành ruột thừa và có những nốt loét ở niêm mạc ruột thừa. Khi mổ thấy trong ổ bụng có nước dịch tiết trong, vô khuẩn ở vùng hổ chậu phải, ruột thừa sưng to mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành ruột thừa. Đây là viêm ruột thừa xung huvết. Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực dẫn tới ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra thành ruột thừa. Khi mổ trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ. 8 Trong trường hợp khi mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm trùng do vi khuẩn yếm khí, lúc đầu là cản trở sự lưu thông trở về của tĩnh mạch sau đó là tắc cả động mạch mạc treo ruột thừa dẫn tới hoai tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa màu cỏ úa, mủn nát. Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe ruột thừa. Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc mạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể. Ở một số trường hợp, trong quá trình viêm ruột thừa chưa vỡ, phản ứng gây dính, bao bọc của tổ chức xung quanh tạo ra đám quánh ruột thừa. Tiến triển và các thể lâm sàng của VRT Tắc nghẽn lòng RT VRT phù nề VRT mủ VRT hoại tử RT viêm vỡ mủĐược khu trú bởi các tạng xung quanh và phản ứng viêm bị dập tắt Được khu trú bởi các tạng xung quanh RT vỡ mủ tự do Đám quánh RT Áp-xe RT VPM RT 9 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH 1.3.1. Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc. 1.3.2. Viêm ruột thừa cấp thể mủ Ruột thừa sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa. 1.3.3. Viêm ruột thừa hoại tử Ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa. 1.3.4. Viêm ruột thừa thủng Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỗ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào trong ổ bụng gây VPM toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng. 1.4. DỊCH TỄ HỌC VRT là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp. Tỷ lệ mắc VRT ở cộng đồng là 1/400 (0,25%).VRT chiếm 1% - 8% số trẻ cấp cứu do đau bụng cấp [65]. Mặc dù bệnh có thể gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi nhưng tỉ lệ gặp trước 2 tuổi rất thấp. Nghiên cứu tại BV Nhi TƯ cho thấy bệnh gặp ở lứa tuổi từ 0-5 10 tuổi là 28,5%,từ 6-10 tuổi là 43%và từ 11-15 tuổi là 28,5%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,6/1 [1,2]. Tỷ lệ VRT cũng thay đổi theo mùa, tỷ lệ này sẽ tăng vào các tháng có tỷ lệ bệnh nhiễm trùng đường ruột tăng (tháng 5 – tháng 8). Người ta thấy rằng chế độ ăn uống cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ VRT. Thành phần bữa ăn nhiều chất xơ làm giảm đáng kể tỷ lệ VRT. Chế độ ăn nhiều chất xơ làm tăng tốc độ lưu chuyển phân, giảm độ nhớt của phân và ức chế hình thành cặn phân, điều này làm giảm tắc nghẽn lòng ruột thừa. 1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Mặc dù giải phẫu học có đặc điểm khác nhau tùy vị trí, lứa tuổi, nhưng các nhà lâm sàng đều có quan điểm chung chia VRT thành 2 hình thái: VRT chưa có biến chứng và VRT có biến chứng. 1.5.1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng Đặc điểm VRT trẻ em là diễn biến nhanh dễ dẫn đến VPM do vậy chẩn đoán sớm để hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng do vỡ ruột thừa gây ra là hết sức quan trọng. Sự khai thác bệnh sử tỉ mỉ, cẩn thận và khám thực thể đầy đủ và hệ thống vẫn là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất. Tuy vậy ở trẻ nhỏ việc khai thác bệnh sử thường gặp rất nhiều khó khăn do thiếu sự cộng tác của bệnh nhi, cha mẹ có thể không biết được triệu chứng lúc ban đầu và cả diễn biến bệnh. Ngày nay mặc dù có nhiều phương tiện hỗ trợ cho chẩn đoán nhưng hầu hết các trường hợp chẩn đoán chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng cẩn thận, nhiều lần và các xét nghiệm cận lâm sàng. 1.5.1.1. Triệu chứng toàn thân Biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn : thân nhiệt tăng, bệnh nhân thường sốt trên 38oC, rất ít khi bệnh nhân có sốt cao đến 39,5 o -40 o , tuy nhiên có bệnh nhân bị VRT nhưng nhiệt độ vẫn bình thường(36% theo thống kê của Valayer và 29% theo thống kê của bệnh viện nhi TƯ)[5]. Sốt thường xuất hiện sau đau bụng, ít khi sốt xuất hiện trước trong VRT. Khám thấy môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. 1.5.1.2. Triệu chứng cơ năng [...]... khác khi nghiên cứu về VRT ở trẻ em có sử dụng một số thang điểm khác như thang điểm MANTRELS, thang điểm Kharbanda… Các thang điểm trên có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tuy nhi n việc ứng dụng chúng ở các trung tâm có sự khác nhau và còn nhi u tranh luận Năm 2002 Samuel đã đưa ra thang điểm P.A.S (Pediatric Appendicitis Score) cải tiến từ thang điểm Alvarado được coi là có giá trị cao trong chẩn đoán sớm... VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN MUỘN VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM 2.1 .THANG ĐIỂM PEDIATRIC APPENCIDITIS SCORE (P.A.S) Bệnh VRT và VPMRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất khó và dễ chẩn đoán nhầm với những... LS,CLS Tính theo thang điểm P.A.S Phẫu thuật,GPB,nuôi cấy dịch Chẩn đoán xác định VRT và VRT có biến chứng Đánh giá giá trị - Tìm hiểu yếu tố của thang điểm ảnh hưởng đến chẩn P.A.S đoán VRT muộn 2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu - Chọn mẫu thuận tiện bằng cách lấy tất cả số bệnh nhân tiến cứu được chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian... nữa trẻ em khoang ổ bụng nhỏ hơn so với người lớn và khi ruột thừa không nằm ở HCP thì việc phát hiện chính xác các điểm đau này giảm ý nghĩa chẩn đoán Phản ứng thành bụng ở HCP là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩn đoán, tuy nhi n đánh giá đúng dấu hiệu này rất khó ở trẻ nhỏ Cần tránh cho trẻ cảm giác sợ hãi bằng cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước khi sờ nắn bụng Cho trẻ nằm nghiêng... đã làm cho việc chẩn đoán VRT khó khăn hơn, điều trị không kịp thời và gây ra VPM, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ Do đó nhi u nghiên cứu đã được tiến hành nhằm chẩn đoán sớm VRT ở trẻ em, hạn chế việc chẩn đoán muộn Năm 1986 Alvarado A đã đưa ra bảng 10 điểm cho 8 dấu hiệu lâm sàng, được xây dựng từ các dữ liệu của người lớn Bảng 2.1 Thang điểm của Alvarado... tăng ≥ 10 000/mm3 Bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 7500/mm3 Cộng 1 1 2 2 1 1 1 10 - Nếu tổng số điểm của bệnh nhi ≥ 7 điểm có thể chẩn đoán viêm ruột thừa - Nếu tổng số điểm của bệnh nhi < 7 điểm thì nghi ngờ và cần được tiếp tục theo dõi 2.2 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN MUỘN VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM Thông thường sau 48h-72h, VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây VPM toàn thể Hình thái... biến kiến thức rộng rãi trong nhân dân về bệnh VRTC, cách xử trí, đồng thời tạo phương tiện vận chuyển an toàn, nhanh nhất đến bệnh viện 33 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Bệnh viện Nhi Trung ương 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: Từ 01/01/2014 đến 31/11/2014 2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Tuổi từ 28 ngày đến 15 tuổi - Được chẩn đoán sau mổ là VRT hoặc... ảnh hưởng bởi mạng lưới y tế kém phát triển, người bệnh ở vùng sâu, vùng xa, phương tiện đi lại khó khăn, nên khi đau bụng nhi u mới đi khám các cơ sở y tế hay phòng khám tư nhân, dùng thuốc 31 giảm đau hay điều trị kháng sinh ngay nên VRT tiến triển thành VPMRT - Ngoài ra, VRT ở trẻ em rất dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác như: Viêm dạ dày ruột, nhi m trùng đường hô hấp trên, viêm phổi, viêm tiểu... xuất hiện đau tương tự cơn đau sỏi niệu quản Trẻ lớn đi tập tễnh hoặc uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [13] Khám bụng có ý nghĩa quan trọng và mang tính quyết định cao trong chẩn đoán VRT Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở HCP Các điểm đau trong VRT thực chất là vùng đau của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng + Điểm Mc Burney: điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường... VRT ở trẻ em Thang điểm này được đưa ra khi nghiên cứu trên 1170 trẻ từ 4 – 15 tuổi trong vòng 5 năm[24] Bảng 2.2 Thang điểm P.A.S Thứ tự 1 Dấu hiệu Đau di trú về hố chậu phải Điểm 1 28 2 3 4 5 6 7 8 Chán ăn Nôn, buồn nôn Phản ứng cơ hố chậu phải Đau ¼ dưới bụng P khi ho, gõ hoặc đi lại Sốt Số lượng bạch cầu tăng ≥ 10 000/mm3 Bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 7500/mm3 Cộng 1 1 2 2 1 1 1 10 - Nếu tổng số điểm . (P. A. S) trong chẩn đoán viêm ruột thư a ở trẻ em tại Bệnh viên Nhi trung ương nhằm các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu giá trị c a thang điểm P .A. S trong chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em giai đoạn. hay không, hay có những yếu tố nào dẫn đến chẩn đoán muộn VRT ở trẻ em? Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng thang điểm Pediatric Appenciditis Score (P. A. S). tuy nhi n hầu hết thang điểm này được sử dụng cho VRT ở người trưởng thành. D a trên thang điểm này đã có 1 số thang điểm cải tiến trong đó thang điểm P .A. S (Pediatric Appendicitis Score)