CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc PHẦN I BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Họ và tên thí sinh: HOÀNG MẠNH THẮNG Cơ quan công tác: Bộ môn Ung thư, trường Đại học Y Hà Nội Chuyên ngành dự tuyển: Ung thư Mã số : 62.72.23.01 Cùng với sự phát triển của kinh tế đất nước cũng như đời sống của người dân là sự thay đổi về mô hình bệnh tật của nước ta. Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật ở Việt Nam là sự giao thoa của mô hình bệnh tật của những nước lạc hậu, kém phát triển (truyền nhiễm, dinh dưỡng) và mô hình bệnh tật của những nước phát triển (tim mạch, ung thư, ). Trong đó bệnh ung thư thực sự đang là vấn đề nổi cộm của sức khoẻ cộng đồng. Chính vì vậy, chương trình phòng chống ung thư được đưa vào chương trình mục tiêu quốc gia. Là một bác sỹ nội trú ung thư được đào tạo bài bản dưới mái trường Đại học Y Hà Nội, là một bác sỹ chuyên ngành ung thư, đồng thời là một giảng viên trẻ của Bộ môn Ung thư, tôi thấy mình phải có trách nhiệm trong cuộc chiến chống lại căn bệnh hiểm nghèo này. Do đó, tôi quyết tâm học tập, nghiên cứu không ngừng để nâng cao trình độ cũng như cống hiến sức khoẻ, kiến thức, kỹ năng và nhiệt huyết trong phòng chống và điều trị và nghiên cứu về bệnh ung thư. Ung thư đại trực tràng là bệnh thường gặp ở những nước phát triển. Trên thế giới năm 2008 ước tính có khoảng 800.000 ca ung thư đại trực tràng mới mắc, chiếm xấp xỉ 10% tỷ lệ các bệnh ung thư , đứng hàng thứ 3 ung thư thường gặp ở cả 2 giới và số bệnh nhân tử vong vào khoảng 450.000 ca. Riêng ở Mỹ năm 2008 có khoảng 130.000 bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chẩn đoán, trong đó ung thư trực tràng chiếm khoảng 40.740 ca (23.490 nam, 17.255 nữ ) và có khoảng 49.960 bệnh nhân tử vong do ung thư đại trực tràng. Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 trong các bệnh ung thư Ở Việt Nam theo nghi nhận ung thư Hà Nội ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 ở cả 2 giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100.000 dân Ung thư trực tràng đặt ra nhiều vấn đề trong chẩn đoán và điều trị phức tạp hơn nhiều so với ung thư đại tràng vì ngoài mục đích quan trọng đầu tiên là đảm bảo lấy hết được tổ chức ung thư phải đặt vấn đề bệnh nhân có phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời hay không (đặc biệt đối với ung thư trực tràng thấp) và phương pháp mổ nào hiệu quả nhưng ít sang chấn hơn . Trước đây khi còn là bác sỹ nội trú chuyên ngành ung thư, tôi đã rất say mê nghiên cứu về ung thư trực tràng. Đề tài tốt nghiệp bác sỹ nội trú của tôi cũng tập trung vào bệnh này. Ngày nay, với bùng nổ của công nghệ thông tin, sự giao thoa về tri thức nhân loại ngày càng sâu rộng, tạo điều kiện cho những cán bộ trẻ như chúng tôi được tiếp cận với nhiều tiến bộ của thế giới. Hơn nữa, một nhu cầu hết sức chính đáng của bệnh nhân, đó không đơn giản là chữa bệnh, mà còn là vấn đề chất lượng cuộc sống sau điều trị. Tôi luôn khao khát ứng dụng những tiến bộ của nội soi và phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư trực tràng thấp với mong muốn đem lại cuộc sống chất lượng hơn cho người bệnh. Vì vậy, tôi mong muốn thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp” Là một giảng viên trẻ của Bộ môn Ung thư, đồng thời là một bác sỹ chuyên ngành Ung thư, tôi hiểu rằng để làm tốt công việc của mình, tôi luôn nhận thức rằng mình cần phấn đấu không ngừng để tích luỹ kiến thức, rèn luyện kỹ năng và trau dồi đạo đức. Vì vậy, đăng ký học nghiên cứu sinh là một phần trên con đường phấn đấu tự hoàn thiện bản thân của tôi. Mục tiêu cụ thể mà tôi mong muốn đạt được khi học nghiên cứu sinh là trang bị cho mình kiến thức sâu rộng về chuyên ngành ung thư, bổ sung và hoàn thiện các kỹ năng trong chẩn đoán và điều trị ung thư đặc biệt những kỹ thuật mới, tiên tiến. Đồng thời bổ sung và hoàn thiện năng lực nghiên cứu khoa học và giảng dạy. Trường đại học Y Hà Nội là ngôi trường danh tiếng có lịch sử hơn 100 năm với đội ngũ cán bộ giảng dạy là những nhà khoa học nổi tiếng không chỉ ở Việt Nam. Trường có nhiều cơ sở thực hành, có quan hệ hợp tác sâu rộng trong nước cũng như quốc tế. Sau nhiều năm tháng học tập và nghiên cứu suốt thời sinh viên và bác sỹ nội trú cũng như những năm tháng công tác, cống hiến cho nhà trường với vai trò là một giảng viên, tôi mong muốn tiếp tục sự nghiệp học tập, nghiên cứu và công tác dưới mái trường này. Để những mong muốn trên trở thành hiện thực, tôi đang nỗ lực hết mình chuẩn bị hồ sơ và đề cương nghiên cứu để vượt qua kỳ thi tuyển sắp tới. Nếu vượt qua kỳ thi tuyển tới, tôi sẽ nỗ lực không ngừng để hoàn thành tốt các mục tiêu nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của các nhà khoa học uy tín của nhà trường. Tiếp tục nâng cao kiến thức, kỹ năng và trau dồi đạo đức để hoàn thành tốt công việc được giao, tăng cường hoạt động nghiên cứu khoa học và viết báo cáo khoa học với một thời gian biểu chi tiết cụ thể. Trong quãng thời gian là bác sỹ nội trú bệnh viện, tôi được trang bị một nền tảng kiến thức về chuyên ngành ung thư tương đối vững vàng, được đào tạo khá thành thục nhiều kỹ năng. Trong qua trình đó tôi may mắn được tham gia vào một số nghiên cứu về áp dụng nội soi trong phẫu thuật ung thư, đặc biệt là ung thư trực tràng. Vì vậy tôi luôn ấp ủ mong muốn ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp nhằm đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho những bệnh nhân không may mắn mắc bệnh này. Sau khi tốt nghiệp nội trú tôi được nhận về làm giảng viên của Bộ môn Ung thư, đồng thời bắt đầu làm việc tại Khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với vai trò là một phẫu thuật viên ung thư. Trong quá trình công tác, tôi cùng các Thầy, các đồng nghiệp đã tiến hành thành công một số ca phâu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Đây là những tiền đề thuận lợi để tôi tiếp tục thực hiện mong muốn của mình. Tuy nhiên, là một cán bộ trẻ, tôi nhận thấy nền tảng kiến thức, kỹ năng của bản thân chưa hoàn thiện, kinh nghiệm còn thiếu. Chính vì vậy, để hoàn thành nghiên cứu trên và phát triển công việc sau nay, ngoài nỗ lực cửa bản thân, tôi cần sự giúp đỡ và hợp tác từ rất nhiều phía. Nếu mọi việc thuận lợi, tôi vượt qua kỳ thi tuyển nghiên cứu sinh, hoàn thành chương trình học của nghiên cứu sinh, tôi mong muốn tiếp tục nghiên cứu và ứng dụng các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (nội soi, robot) trong điều trị một số bệnh ung thư đặc biệt là ung thư tiêu hoá. Và tiếp tục hoàn thành tốt nhiệm vụ của một giảng viên trường Đại học Y Hà Nội cũng như một bác sỹ chuyên ngành ung thư. Khi tôi bắt đầu chập chững trên con đường học tập, nghiên cứu chuyên ngành ung thư, tôi đã được dìu dắt bởi những người thầy, những người anh, và những đồng nghiệp tâm huyết với kiến thức và kỹ năng sâu rộng. PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, chủ nhiệm bộ môn Ung thư, trường đại học Y Hà Nội, đồng thời là phó giám đốc bệnh viên K, trưởng khoa ngoại Tổng hơp bệnh viện K, trưởng khoa Ung bướu và CSGN bệnh viện Đại học Y Hà Nội, là người thầy trực tiếp giảng dạy và đào tạo tôi trong suốt thời kỳ nội trú bệnh viện. Thầy còn là người trực tiếp hướng dẫn tôi bảo vệ luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú thành công xuất sắc. Thầy là người có kiến thức sâu rộng, rất giàu kinh nghiệm trong chuyên môn, trong nghiên cứu khoa học, vô cùng tâm huyết với sự nghiệp đào tạo. Đặc biệt, thầy là người rất có uy tín trong lĩnh vực phẫu thuật ung thư tiêu hóa, nhất là phẫu thuật ung thư đại trực tràng. Trong thâm tâm, tôi thực sự mong muốn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu sẽ trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận án nghiên cứu sinh sắp tới. Tôi tin tưởng rằng, với sự hướng dẫn của thầy cùng với các cán bộ giảng dạy khác của trường Đại học Y Hà Nội và của bệnh viện K, tôi sẽ vượt qua khó khăn để hoàn thành tốt luận án NCS của mình, góp phần trong công cuộc chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. KÝ HIỆU VIẾT TẮT BN : bệnh nhân GPB : giải phẫu bệnh UTBM : ung thư biểu mô PT : phẫu thuật UTTT : ung thư trực tràng UTĐTT : ung thư đại trực tràng MỤC LỤC PHẦN III: KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHẦN II: ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó hơn 50% là ung thư trực tràng) trên toàn thế giới tăng lên không ngừng. Ung thư đại trực tràng luôn là một trong năm bệnh ung thư phổ biến nhất. Tại Mỹ, năm 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [95]. Năm 2006, ở Châu Âu, ung thư đại trực tràng xếp hàng thứ 3 ở nam và thứ 2 ở nữ, đứng thứ 2 về tử vong do ung thư ở cả 2 giới [93]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thư [2] [8] [10] [17] [21]. Bệnh ung thư trực tràng đang trở thành một vấn đề của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm. Trong lĩnh vực điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đang có những thay đổi và tiến bộ lớn: trước hết là xu hướng tăng cường điều trị bảo tồn cơ tròn hậu môn, nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm [80]. Việc điều trị phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hoá trị liệu đã làm tăng kết quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát [41] Phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng và quyết định trong điều trị ung thư trực tràng. Các tác giả Pháp (EMC) và Mỹ (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2012) thống nhất tùy theo giai đoạn và vị trí của tổn thương của ung thư trực tràng mà chỉ định. Đối với ung thư trực tràng thấp: cắt cụt trực tràng hoặc có thể cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bảo tồn cơ thắt miệng nối hậu môn- đại tràng [14] [38] [46] [58]. Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn bao gồm: Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection) [41] [74]. Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được chỉ định cho những UTTT cao. Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn bao gồm Phẫu thuật Babcock-Bacon và phẫu thuật Parks – Malafosse. Năm 1932, W. W. Babcock thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng. 10 Năm 1971, H.E. Bacon cải tiến thành kỹ thuật Babcock - Bacon: Hiện nay, ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân. Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Parks- Malafosse [41] [74]. Năm 1972, A. G. Parks công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn. Năm 1987, M. Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Parks. Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng. ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn. Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm. Phẫu thuật nội soi: cuối thập niên 90 phẫu thuật xâm nhập tối thiểu ra đời (Minimally invasive surgery). Jacobs - phẫu thuật viên người Mỹ - đã tiến hành lần đầu tiên trên thế giới phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt ung thư đại tràng phải thành công, sau đó nó được áp dụng vào cắt cụt ung thư trực tràng đường bụng tầng sinh môn, phẫu thuật nội soi ngay lập tức đã bộc lộ những ưu điểm của nó [31] [33] [35]: đau ít hơn sau mổ, hồi phục nhanh hơn, giúp cho phẫu thuật viên thuận lợi hơn trong việc phẫu tích trực tràng và cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cũng đặt ra nhiều câu hỏi với bệnh lý ung thư : Cắt bỏ khối u có rộng rãi không? Nạo vét hạch có đầy đủ không? Phẫu thuật nội soi có làm reo rắc lan tràn tế bào ung thư không? [29] [30] [31] [33] [51]. Tại thời điểm hiện nay đã có những nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm tại Mỹ , Nhật Bản và Châu Âu về phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng cho thấy : không khác biệt về khía cạnh ung thư học giữa nhóm mổ nội soi và mổ mở truyền thống là [29] [30] [31] [33] [46]. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi đã được áp dung từ năm 1992 ở các bệnh viện, trường đại học : Chợ Rẫy, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí [...]... thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp nhằm 2 mục tiêu: 1 Bước đầu xây dựng quy trình kỹ thuật thuật phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp 2 Nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp 12 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn cuối của đại tràng. .. tỉnh đã được trang bị và triển khai phẫu thuật thuật nội soi Tuy nhiên nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng, đặc biệt là phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp còn rất ít Năm 2011, Phạm Anh Vũ và cs công bố kết quả bước đầu áp dụng phẫu thuật nội bảo tồn cơ thắt trong điều trị 18 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp với kết quả khả quan [12] Năm 2012,... các nghiên cứu về lĩnh vực ung thư chưa nhiều đặc biệt là ung thư trực tràng Tại bệnh viên K phẫu thuật nội soi đã được triển khai từ 2005 và phát triển trong lĩnh vực ung thư, chủ yếu là phẫu thuật Miles nội soi Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp Đây là lý do chính để chung tôi thực hiện đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội. .. nội soi, robot phẫu thuật và dẫn truyền thông tin qua Internet [3] [4] [5] [6] [31] [33] [35] 33 Phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng : 1991 JACOB phẫu thuật viên người Mỹ đã tiến hành cắt đại tràng phải đầu tiên do ung thư qua nội soi ổ bụng Cũng vào cuối năm 1991 phẫu thuật nội soi cũng được áp dụng vào cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp [9] [11] Cuộc cách mạng phẫu thuật. .. kết quả nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp với nhiều khích lệ [1] 35 1.5.2 Xạ trị ung thư trực tràng Xạ trị là phương pháp sử dụng tia X hoặc tia phóng xạ để diệt tế bào ung thư Là phương pháp căn bản điều trị bệnh ung thư [15] [22] [41] Năm 1896, K.V Roentgen phát hiện ra tia X Chỉ vài tháng sau phát minh, tia X đã được ứng dụng vào điều trị ung thư Năm... những số lượng bệnh nhân nghiên cứu lớn là như nhau giữa nhóm phẫu thuật thuật nội soi ung thư trực tràng và nhóm mổ mở truyền thống Tại các nước trong khu vực Singapore, Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái Lan … phẫu thuật thuật nội soi ung thư trực tràng cũng đang phát triển [38] [46] Phẫu thuật nội soi trong nước : Từ năm 1992 phẫu thuật thuật nội soi đã được tiến hành ở các bệnh viện lớn trong cả nước : Chợ... 1.5.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT [74] + Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB Cần phải đánh giá bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng, có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật + Phẫu thuật triệt... Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 1.2.1.1 Trên thế giới ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, ứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư, ở nam giới (sau ung thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến) và ở nữ giới (sau ung thư phế quản và ung thư vú), trong đó > 50% là UTTT [10] [22] ở các nước Đông âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình Tỷ lệ mắc thấp ở một số nước... được cho thấy phẫu thuật thuật nội soi ung thư trực tràng an toàn cả về khía cạnh kỹ thuật ngoại khoa và ung thư học [29] [30] [51] [61] [65] [69] [86] [90] 34 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng của các tác giả Âu, Mỹ tương đối thống nhất : chỉ định , tư thế bệnh nhân , vị trí kíp mổ Kỹ thuật phẫu tích giải phóng đại trực tràng, kỹ thuật cắt mạc nối lớn để đưa xuống tiểu khung (Epiploplasty),... Chụp X quang ít ứng dụng trong ung thư trực tràng, chỉ được thực hiện trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại Chụp đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt hơn Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u [39] Hình ảnh tổn thư ng ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng gồm: + Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột + Hình khuyết + Tổn thư ng phối hợp: . nghiên cứu về phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp. Đây là lý do chính để chung tôi thực hiện đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt. thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp nhằm 2 mục tiêu: 1. Bước đầu xây dựng quy trình kỹ thuật thuật phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp . 2. Nghiên cứu. đề tài Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp Là một giảng viên trẻ của Bộ môn Ung thư, đồng thời là một bác sỹ chuyên ngành Ung thư, tôi