BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀNG NGHI£N CøU VAI TRò NúT ĐộNG MạCH GAN PHốI HợP NúT TĩNH MạCH CửA Và KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ GAN NGUY£N PH¸T ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HONG NGHIÊN CứU VAI TRò NúT ĐộNG MạCH GAN PHốI HợP NúT TĩNH MạCH CửA Và KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ GAN NGUYÊN PHáT Chuyờn ngnh: Ngoi – Tiêu hóa Mã số: 62 72 07 15 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TIẾN QUYẾT HÀ NỘI – 2013 XÁC NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN VÀ CỦA BỘ MÔN XÁC NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN PGS-TS: NGUYỄN TIẾN QUYẾT XÁC NHẬN CỦA BỘ MÔN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nút động mạch gan phối hợp với nút tĩnh mạch cửa 1.1.1 Cơ sở giải phẫu gan phân chia gan 1.1.2 Nút động mạch gan hóa chất 1.1.3 Nút tĩnh mạch gây phì đại gan .6 1.1.4 Cơ sở giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa 1.1.5 Cơ sở sinh lý kỹ thuật nút TMC 1.1.6 Chỉ định 1.1.7 Kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa 1.1.8 Diễn biến lâm sàng sau nút tĩnh mạch cửa .10 1.1.9 Biến chứng sau nút tĩnh mạch cửa 11 1.2 Chẩn đoán điều trị ung thư gan nguyên phát 11 1.2.1 Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát 11 1.2.2 Điều trị ung thư gan nguyên phát .14 1.3 Tình hình nghiên cứu ung thư gan nguyên phát Việt Nam 19 CHƯƠNG 21 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Cho mục tiêu nghiên cứu .21 2.1.2 Cho mục tiêu nghiên cứu .22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.3 Thời gian địa điểm .22 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 23 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 23 2.2.6 Xử lý số liệu .26 CHƯƠNG 27 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27 3.1 Mô tả đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 27 3.1.1 Các đặc điểm lâm sàng .27 3.1.2 Đặc điểm xét nghiệm máu 27 3.1.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh 27 3.2 Vai trò nút động mạch gan 27 3.3 Vai trò nút tĩnh mạch cửa 28 3.4 Kết phẫu thuật 29 CHƯƠNG 30 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 4.1 Bàn luận qui trình nút động gan nút tĩnh mạch cửa trước mổ cắt gan lớn .30 4.2 Bàn luận kết phẫu thuật .31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại Child-Pugh 15 Bảng 3.1 Diễn biến sau nút động mạch gan hoá chất(p>0,05) 28 Bảng 3.2 Số lần nút động mạch gan hoá chất 28 Bảng 3.3 Hiệu sau nút động mạch gan hoá chất 28 Bảng 3.4 Các tiêu kỹ thuật kết gần nút tĩnh mạch cửa .28 Bảng 3.5 Đặc điểm thay đổi thể tích gan sau nút tĩnh mạch cửa 29 Bảng 3.6 Các phẫu thuật cắt gan lớn 29 Bảng 3.7 Kết gần sau mổ cắt gan lớn 29 Bảng 3.8 Kết xa sau mổ cắt gan lớn 29 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình thể gan Hình 1.2: Phân chia gan Hình 1.3: Phác đồ chẩn đốn UTGNP theo Hội nghiên cứu gan Châu Âu 12 Hình 1.4: Phác đồ chẩn đốn UTGNP theo Hội nghiên cứu gan Mỹ .13 Hình 1.5: Biểu đồ thay đổi nồng độ ICG người khỏe mạnh 16 Hình 1.6: Kỹ thuật cắt gan phải theo Tơn Thất Tùng .17 Hình 1.7: Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat Jacob 17 Hình 1.8: Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan Belghiti 18 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ============ PHẦN I: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CÚU Lý lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu: Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay gọi ung thư biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) Trong khối u gan gồm nhiều loại khác nhau: lành tính, ác tính, nguyên phát, thứ phát, UTGNP chiếm 90% tổng số ung thư gan Trên thế giới nguyên nhân tử vong UTGNP đứng hàng thứ tổng số nguyên nhân tử vong ung thư, hàng năm có khoảng triệu trường hợp tử vong UTGNP Trong khoảng thập kỷ qua tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm gan B, C không ngừng tăng lên Tại Mỹ có khoảng triệu người mắc viêm gan C 1,2 triệu người mắc viêm gan B, có khoảng 0,5%-5% trường hợp phát triển thành ung thư năm Tuy nhiên tỷ lệ UTGNP mỹ cịn thấp nước Đơng Nam Á, Châu Phi Trung Quốc[26] Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị cho UTGNP [53] Tuy nhiên, tỷ lệ cắt bỏ ung thư gan nguyên phát đạt 30% [38] Trong cắt gan lớn lại thường gặp, chiếm tỷ lệ 76% trường hợp cắt gan UTGNP [55] Sở dĩ tỷ lệ cắt gan điều trị UTGNP thấp nhiều nguyên nhân như: bệnh nhân đến muộn, di xa không cịn định phẫu tḥt Trong có nguyên nhân quan trọng bệnh nhân không mổ (mặc dù chưa có di xa, bụng chưa có dịch ascite ) thể tích gan cịn lại khơng đủ Chính vậy để tăng thể tích gan cịn lại, đảm bảo chức gan sau mổ phương pháp nút tĩnh mạch cửa thực lần năm 1990 Makuuchi cộng cho bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan (Klatskin tumor) [40],[45] Mục đích nút tĩnh mạch cửa nhằm thu nhỏ phần gan bị cắt bỏ làm phì đại phần gan giữ lại Sau trường hợp u Klatskin lần áp dụng trường hợp di gan khác định, sau bệnh nhân HCC áp dụng cho đến kỹ thuật trở nên phổ biến Tuy nhiên nút tĩnh mạch cửa đơn nhiều hạn chế lí sau : (1) HCC thường phát triển gan bệnh lý khối lượng gan tái sinh sau mổ gan bệnh lý [27],[43],[54] ; (2) hầu hết HCC có tăng sinh nguồn động mạch ni khối u, tắc tĩnh mạch cửa làm tăng sinh bù nguồn máu động mạch ni u từ làm cho khối u phát triển nhanh sau tắc tĩnh mạch cửa ; (3) trường hợp HCC gan xơ thường có shunt động mạch-tĩnh mạch cửa shunt làm giảm hiệu tắc tĩnh mạch cửa [44] Nút động mạch gan chọn lọc kết hợp với nút tĩnh mạch cửa [21] trước cắt gan lớn bệnh nhân HCC có phối hợp với bệnh lý gan mạn tính giải quyết hạn chế nút tĩnh mạch cửa đơn có tác dụng sau : (1) TACE chống lại trình phát triển khối u khoảng thời gian trình làm PVE thời điểm cắt gan ; (2) làm tăng hiệu PVE làm tắc shunt động mạch-tĩnh mạch cửa Chính lợi ích nút ĐMG phối hợp với nút TMC mà phương pháp áp dụng thường quy trung tâm gan mật toàn thế giới Tại Việt Nam nút ĐMG để điều trị UTGNP khơng cịn định mổ áp dụng từ lâu Tuy nhiên nút ĐMG phối hợp với nút TMC trước mổ cắt gan lớn áp dụng chưa có nghiên cứu đầy đủ thực Chính vậy lựa chọn đề tài: “Nghiên cứu vai trò nút động mạch gan phối hợp với nút tĩnh mạch cửa điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát” Mục tiêu mong muốn đạt nghiên cứu sinh: Xây dựng qui trình nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát Đánh giá kết gần phương pháp phẫu thuật cắt gan sau nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa Lý lựa chọn sở đào tạo: Trường đại học Y Hà Nội nơi đạo đào tạo nghiêm túc có chất lượng Tôi công tác bệnh viên trường đại học, nơi trường Đại học Y Hà Nội đặt sở đào tạo chuyên ngành ngoại khoa Tôi sinh viên cũ trường trường Đại học Y hà Nội Những dự định kế hoặch để đạt mục tiêu mong muốn: Tiến hành nghiên cứu tổng quan để làm sở: Quy trình nút ĐMG nút TMC điều trị UTGNP Các phương pháp điều trị UTGNP Thời gian sống sau mổ bệnh nhân mổ cắt gan lớn sau nút ĐMG nút TMC Kinh nghiệm thí sinh: Thí sinh làm việc chuyên nghành phẫu thuật tiêu hóa-gan mật bệnh viện Việt Đức từ năm 2008 tham gia 20 trường hợp cắt gan lớn sau nút ĐMG nút TMC Thí sinh thực tập bệnh viện Lyon Sud, cộng hịa Pháp chun ngành tiêu hóa-gan mật năm Dự kiến việc làm nghiên cứu sau tốt nghiệp: Tiếp tục làm việc bệnh viện Việt Đức chuyên nghành phẫu thuật tiêu hóa-gan mật, thực tiếp nghiên cứu điều trị UTGNP như:  Vai trò qui trình nạo vét hạch phẫu thuật cắt gan  Thời gian sống sau mổ cắt gan UTGNP Đề xuất người hướng dẫn PGS-TS: Nguyễn Tiến Quyết PHẦN II: ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU 25 giường túi mật (phải giải phóng túi mật trước cắt gan phải), đường rạch chếch lên vào tận bờ bên phải tĩnh mạch chủ 1cm Ở mặt gan đường cắt xuất phát giường túi mật, qua rãnh cuống củ tiến đến sát phía trước bên tĩnh mạch chủ Ở mặt sau gan: đường cắt song song với bờ trước bên phải tĩnh mạch chủ cách tĩnh mạch chủ (đoạn sau gan) 1cm + Cắt gan trái: mặt gan đường cắt xuất phát từ điểm giường túi mật chéo lên sang trái tận bờ gan cách tĩnh mạch chủ 1cm Ở mặt gan: đường cắt từ điểm giường túi mật đến đầu bờ phải rốn gan vịng sang trái đến gặp dây chằng trịn tiếp lên dọc bờ phải thùy Spiegel tận bờ gan cách tĩnh mạch chủ 1cm - Cầm máu diện cắt gan: sau cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát điểm chảy máu, khâu cầm máu mũi chữ X với không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0) Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm máu phải chèn gạc diện cắt gan khâu ép toàn diện cắt gan - Kiểm sốt rị mật: phẫu tḥt cắt gan lớn sau cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ Sau cắt gan bơm qua ống dẫn lưu đặt đường mật để xem có rị mật diện cắt gan Có thể rút sonde lưu sonde 7-10 ngày - Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu diện cắt - Đóng bụng c Theo dõi sau cắt gan Khi bệnh nhân rút ống nội khí quản chuyển bệnh phịng, thở Oxy > 48h, ni dưỡng đường tĩnh mạch >72h, xét nghiệm sinh hóa máu, đơng máu, công thức máu thực vào ngày 1, 3, 5, sau mổ 26 d Đánh giá kết gần - Tử vong sau mổ tính vòng 30 ngày sau mổ - Các biến chứng sau mổ theo phân loại Dindo 2004 [28]: suy gan sau mổ, chảy máu ổ bụng, rò mật, nhiễm trùng, suy thận, apxe tồn dư iến chứng khác (nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu ) Bước 6: theo dõi đánh giá kết xa - Các bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị can thiệp mạch theo dõi định kỳ tháng lần siêu âm, chụp phổi xét nghiệm ∝FP - Cá trường hợp tái phát: chẩn đoán hình ảnh phát phát u tái phát gan, phổi nơi khác, xét nghiệm ∝FP tăng cao - Thời điểm tử vong ghi lại 2.2.6 Xử lý số liệu Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học với trợ giúp phần mềm SPSS 16.0 (Statistical Program for Social Sciences, Chicago, Illinois Version 16.0) Thống kế mô tả biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm So sánh khác biệt giá trị trung bình mẫu: sử dụng test T- student với biến đạt phân bố chuẩn, test Mann-Whitney test Wilcoxon với số liệu không tuân theo phân bố chuẩn So sánh khác biệt tỷ lệ: sử dụng test χ2 hiệu chỉnh Fisher’s exact test Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 27 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Mô tả đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.1.1 Các đặc điểm lâm sàng - Tuổi, giới tính - Tiền sử - Yếu tố nguy - Lý vào viện, triệu chứng năng, thời gian diễn biến bệnh - Triệu chứng thực thể: thiếu máu, vàng da, gan to, dịch ổ bụng 3.1.2 Đặc điểm xét nghiệm máu - Xét nghiệm nhóm máu - cơng thức máu – đơng máu - Xét nghiệm sinh hóa máu - Xét nghiệm virus – chất điểm khối u 3.1.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh - Hình ảnh siêu âm chẩn đốn: vị trí u, số lượng u - Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: nhu mơ gan, lách to, huyết khối tĩnh mạch cửa, số lượng u, kích thước u, vị trí u, tỷ trọng khối u, đặc điểm thải thuốc 3.2 Vai trò nút động mạch gan 28 Bảng 3.1 Diễn biến sau nút động mạch gan hoá chất(p>0,05) Chỉ tiêu Sốt Đau bụng Tụ máu chỗ chọc n Tỷ lệ Bảng 3.2 Số lần nút động mạch gan hoá chất Số lần nút Nút lần Nút lần Nút lần Nút lần n Tỷ lệ Bảng 3.3 Hiệu sau nút động mạch gan hố chất Hiệu Khơng tăng sinh trước n Tỷ lệ nút tĩnh mạch cửa Còn tăng sinh sau nút tĩnh mạch cửa 3.3 Vai trò nút tĩnh mạch cửa Bảng 3.4 Các tiêu kỹ thuật kết gần nút tĩnh mạch cửa Chỉ tiêu Đường vào Bên phải Bên trái Vật liệu Histoacryl PVA Thời gian thực (phút) Biến chứng Thời gian nằm viện n Tỷ lệ 29 Bảng 3.5 Đặc điểm thay đổi thể tích gan sau nút tĩnh mạch cửa Sau nút động Sau nút tĩnh mạch gan Chỉ tiêu mạch cửa Thay đổi V gan toàn (ml) V gan phải (ml) V gan lại (ml) 3.4 Kết phẫu thuật Bảng 3.6 Các phẫu thuật cắt gan lớn Phẫu thuật Cắt gan phải Cắt gan phải mở rộng Cắt gan trái Cắt gan trái mở rộng Cắt phân thùy sau mở rộng Cắt gan trung tâm n Tỷ lệ Bảng 3.7 Kết gần sau mổ cắt gan lớn Chỉ tiêu Tủ vong sau mổ Biến chứng sau mổ Tràn dịch màng phổi Áp xe tồn dư Suy gan sau mổ n Tỷ lệ Bảng 3.8 Kết xa sau mổ cắt gan lớn Kết xa n tháng Tỷ lệ sống thêm 12 tháng 18 tháng Tỷ lệ 30 24 tháng 30 tháng 36 tháng Thời gian sống trung bình CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận qui trình nút động gan nút tĩnh mạch cửa trước mổ cắt gan lớn Hiệu nút động mạch gan 31 Hiệu nút tĩnh mạch cửa Biến chứng sau nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa 4.2 Bàn luận kết phẫu thuật Kết phẫu thuật, tỷ lệ máu mổ Sự an toàn phẫu thuật: tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng sau mổ Thời gian sống sau mổ nhóm nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa trước mổ cắt gan, so sánh với tác giả khác thế giới so sánh với nhóm nút tính mạch cửa đơn trước cắt gan DỰ KIẾN KẾT LUẬN Qui trình nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa Tỷ lệ hoại tử khối u sau nút động mạch gan tỷ lệ tăng thể tích gan sau nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa Kết phẫu thuật 32 Khối lượng máu mổ Tỷ lệ biến chứng mổ, sau mổ Tỷ lệ tử vong Thời gian sống sau mổ KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Tiến độ 33 Từ tháng 10/2013 đến 12/2013 xây dựng quy trình nghiên cứu: chẩn đóan trước mổ, quy trình nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa, phẫu thuật cắt gan, điều trị hậu phẫu; xây dựng mẫu bệnh án thu nhập số liệu nghiên cứu Từ tháng 12/2013 đến 12/2014: thu nhập bệnh nhân nghiên cứu tiến hành thực theo phác đồ nghiên cứu Từ 01/2015 đến 06/2015: xử lý số liệu, viết báo cáo tổng kết Dự kiến kinh phí Kinh phí hòan thiện bilan trước mổ cắt gan lớn: 3.000.000đ Kinh phí thực phẫu thuật cắt gan lớn: 5.000.000đ Kinh phí điều trị sau mổ cắt gan lớn (10 ngày): 15.000.000đ Tống số kinh phí cho bn: 23.000.000đ Dự kiến mẫu nghiên cứu 40bn × 23.000.000đ/bn = 920.000.000đ TÀI LIỆU THAM KHẢO A1 "Tôn Thất Bách" A12 (2011), "ninh viet khai" A15 "huỳnh đức long" A16 "trịnh văn minh" A17 (2007), "Nguyễn quang Nghĩa " A19 "phan thi phi phi" A20 "phạm hoàng phiệt" A21 (2011), "Nguyễn tiến quyết" A22 "trịnh hồng sơn" 10 A22.1 "trịnh hống sơn" 11 A23 "văn tần" 12 A24 "văn tần" 13 A26 "phạm minh thơng" 14 A28 "lê văn trường" 15 A29 (2006), "Đồn Thanh Tùng" 16 A30 "Tôn thất tùng" 17 H Bismuth (1978), "Les hepatectomies", Encycl MÐd Chir Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 4.2.07-40762 18 Jordi Bruix & Morris Sherman (2010), "Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update", Hepatology, 7: tr 35 19 Mcminn (2011), "Atlas" 20 A Abulkhir, P Limongelli, A J Healey, O Damrah, cs (2008), "Preoperative portal vein embolization for major liver resection: a meta-analysis", Ann Surg, 247(1): tr 49-57 21 T Aoki, H Imamura, K Hasegawa, A Matsukura, cs (2004), "Sequential preoperative arterial and portal venous embolizations in patients with hepatocellular carcinoma", Arch Surg, 139(7): tr 766-74 22 Y Asanuma, T Sato, O Yasui, T Kurokawa, cs (2003), "Treatment for postoperative liver failure after major hepatectomy under hepatic total vascular exclusion", J Artif Organs, 6(2): tr 152-6 23 S Balzan, J Belghiti, O Farges, S Ogata, cs (2005), "The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy", Ann Surg, 242(6): tr 824-8, discussion 828-9 24 J Belghiti, O A Guevara, R Noun, P F Saldinger, cs (2001), "Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization", J Am Coll Surg, 193(1): tr 109-11 25 S Breitenstein, C Apestegui, H Petrowsky & P A Clavien (2009), ""State of the art" in liver resection and living donor liver transplantation: a worldwide survey of 100 liver centers", World J Surg, 33(4): tr 797-803 26 C H Cha, M W Saif, B H Yamane & S M Weber (2010), "Hepatocellular carcinoma: current management", Curr Probl Surg, 47(1): tr 10-67 27 M F Chen, T L Hwang & C F Hung (1991), "Human liver regeneration after major hepatectomy A study of liver volume by computed tomography", Ann Surg, 213(3): tr 227-9 28 D Dindo, N Demartines & P A Clavien (2004), "Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey", Ann Surg, 240(2): tr 205-13 29 J Fazakas, T Mandli, G Ther, M Arkossy, cs (2006), "Evaluation of liver function for hepatic resection", Transplant Proc, 38(3): tr 798-800 30 J E Healey, Jr & P C Schroy (1953), "Anatomy of the biliary ducts within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts", AMA Arch Surg, 66(5): tr 599-616 31 C B Hsieh, C Y Yu, C Tzao, H C Chu, cs (2006), "Prediction of the risk of hepatic failure in patients with portal vein invasion hepatoma after hepatic resection", Eur J Surg Oncol, 32(1): tr 72-6 32 H Imamura, Y Seyama, M Makuuchi & N Kokudo (2008), "Sequential transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization for hepatocellular carcinoma: the university of Tokyo experience", Semin Intervent Radiol, 25(2): tr 146-54 33 D Jaeck, E Oussoultzoglou, E Rosso, M Greget, cs (2004), "A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases", Ann Surg, 240(6): tr 1037-49; discussion 1049-51 34 R D Kim, A I Reed, S Fujita, D P Foley, cs (2007), "Consensus and controversy in the management of hepatocellular carcinoma", J Am Coll Surg, 205(1): tr 108-23 35 N Kokudo & M Makuuchi (2004), "Current role of portal vein embolization/hepatic artery chemoembolization", Surg Clin North Am, 84(2): tr 643-57 36 G Liddo, E Buc, G Nagarajan, M Hidaka, cs (2009), "The liver hanging manoeuvre", HPB (Oxford), 11(4): tr 296-305 37 H Liu & Y Fu (2005), "Portal vein embolization before major hepatectomy", World J Gastroenterol, 11(14): tr 2051-4 38 J M Llovet, A Burroughs & J Bruix (2003), "Hepatocellular carcinoma", Lancet, 362(9399): tr 1907-17 39 D C Madoff, M E Hicks, J N Vauthey, C Charnsangavej, cs (2002), "Transhepatic portal vein embolization: anatomy, indications, and technical considerations", Radiographics, 22(5): tr 1063-76 40 M Makuuchi, B L Thai, K Takayasu, T Takayama, cs (1990), "Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma: a preliminary report", Surgery, 107(5): tr 521-7 41 K V Menon, A Al-Mukhtar, A Aldouri, R K Prasad, cs (2006), "Outcomes after major hepatectomy in elderly patients", J Am Coll Surg, 203(5): tr 677-83 42 E J Mullin, M S Metcalfe & G J Maddern (2005), "How much liver resection is too much?", Am J Surg, 190(1): tr 87-97 43 N Nagasue, H Yukaya, Y Ogawa, H Kohno, cs (1987), "Human liver regeneration after major hepatic resection A study of normal liver and livers with chronic hepatitis and cirrhosis", Ann Surg, 206(1): tr 30-9 44 M Nagino, Y Nimura, J Kamiya, M Kanai, cs (1998), "Immediate increase in arterial blood flow in embolized hepatic segments after portal vein embolization: CT demonstration", AJR Am J Roentgenol, 171(4): tr 1037-9 45 M Nagino, Y Nimura, J Kamiya, S Kondo, cs (1995), "Changes in hepatic lobe volume in biliary tract cancer patients after right portal vein embolization", Hepatology, 21(2): tr 434-9 46 S Ogata, J Belghiti, D Varma, D Sommacale, cs (2007), "Two hundred liver hanging maneuvers for major hepatectomy: a singlecenter experience", Ann Surg, 245(1): tr 31-5 47 R S Oliveri, J Wetterslev & C Gluud (2011), "Transarterial (chemo)embolisation for unresectable hepatocellular carcinoma", Cochrane Database Syst Rev, 3: tr CD004787 48 M Omata, L A Lesmana, R Tateishi, P J Chen, cs (2010), "Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma", Hepatol Int, 4(2): tr 439-74 49 O Scatton, P P Massault, B Dousset, D Houssin, cs (2004), "Major liver resection without clamping: a prospective reappraisal in the era of modern surgical tools", J Am Coll Surg, 199(5): tr 702-8 50 P D Schneider (2004), "Preoperative assessment of liver function", Surg Clin North Am, 84(2): tr 355-73 51 K Shirabe, M Shimada, T Gion, H Hasegawa, cs (1999), "Postoperative liver failure after major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the modern era with special reference to remnant liver volume", J Am Coll Surg, 188(3): tr 304-9 52 H Sugimoto, O Okochi, M Hirota, N Kanazumi, cs (2006), "Early detection of liver failure after hepatectomy by indocyanine green elimination rate measured by pulse dye-densitometry", J Hepatobiliary Pancreat Surg, 13(6): tr 543-8 53 M Varela, M Sala, J M Llovet & J Bruix (2003), "Treatment of hepatocellular carcinoma: is there an optimal strategy?", Cancer Treat Rev, 29(2): tr 99-104 54 Okamato E Yamanaka N, Kawamura E, Et Al (1993), "Dynamics of normal and injured human liver regeneration after hepatectomy as assessed on the basis of computed tomography and liver function", Hepatology, 18: tr 79-85 55 D Cherqui & J Belghiti (2009), "[Hepatic surgery What progress? What future?]", Gastroenterol Clin Biol, 33(8-9): tr 896-902 56 J L Raoul, J Edeline, M Pracht, E Boucher, cs (2011), "[Radioembolisation for Radiother, 15(1): tr 64-8 hepatocellular carcinoma]", Cancer ... dựng qui trình nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát Đánh giá kết gần phương pháp phẫu thuật cắt gan sau nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa 3 CHƯƠNG... trình nút động gan nút tĩnh mạch cửa trước mổ cắt gan lớn Hiệu nút động mạch gan 31 Hiệu nút tĩnh mạch cửa Biến chứng sau nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa 4.2 Bàn luận kết phẫu thuật Kết phẫu. .. cửa điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát? ?? Mục tiêu mong muốn đạt nghiên cứu sinh: Xây dựng qui trình nút động mạch gan nút tĩnh mạch cửa điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát Đánh