1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trứng cá (Acnes) bệnh da thông thường, gây nên tuyến bã tăng tiết cách mức kèm theo viêm nhiễm nang lông, tuyến bã Bệnh xuất sớm giai đoạn dậy 12-13 tuổi, phổ biến người trưởng thành (80%), diễn biến mạn tính, vị trí tổn thương hay gặp vùng mặt, khỏi để lại sẹo, vết thâm, gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ chất lượng sống Số lượt bệnh nhân trứng cá đến khám chiếm 13,6% tổng số bệnh da Bệnh viện Da liễu Trung ương thời gian năm từ 2007 tới 2009 [1] Với tỷ lệ gánh nặng kinh tế mụn trứng cá gây người bệnh xã hội không nhỏ Cho đến nay, sinh bệnh học trứng cá tương đối rõ, điều trị trứng cá có nhiều tiến việc lựa chọn phương pháp thích hợp cần thiết Retinoid, kháng sinh dùng chỗ tồn thân thuốc tây lựa chọn cho điều trị trứng cá, tác dụng phụ thường gặp chiếm tỷ lệ cao, gây lo ngại nhiều cho bệnh nhân trứng cá lứa tuổi sinh đẻ Vì xu hướng lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả, an tồn, tác dụng khơng mong muốn, phù hợp với lứa tuổi nhiều người quan tâm.Qua nhiều năm nghiên cứu điều trị bệnh trứng cá, phát thuốc y học cổ truyền khơng có tác dụng điều tri mụn trứng cá, khôi phục da tổn hại mà hiệu ổn định, lâu dài, tác dụng khơng mong muốn Do phương pháp y học cổ truyền điều trị mụn trứng cá nhiều người quan tâm Trứng cá theo YHCT gọi Phấn thích, Tịa sang nguyên nhân nhiệt, thấp, đàm đọng bì phu mà thành Bệnh chia làm ba thể: Phế kinh phong nhiệt Thấp nhiệt ẩn kết chứng Huyết ứ đàm ngưng [6] Thông qua quan sát lâm sàng, nguyên nhân gây bệnh chế bệnh sinh đến phần chứng trạng với đạo Tiến sĩ Dương Minh Sơn chọn dùng thuốc cổ phương “Tỳ bà phế ẩm” để trị bệnh trứng cá nhận hiệu tốt Song chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá cách có hệ thống hiệu thuốc “Tỳ bà phế ẩm” bệnh trứng cá thể thông thường Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan hiệu điều trị thuốc Tỳ bà phế ẩm bệnh trứng cá thể thông thường” Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh trứng cá thể thông thường Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 3/2013-11/2013 Đánh giá hiệu điều trị độ an toàn thuốc “Tỳ bà phế ẩm” bệnh trứng cá thể thông thường mức độ vừa nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh trứng cá theo YHHĐ 1.1.1 Đại cương bệnh trứng cá * Bệnh trứng cá (Acne) bệnh nang lông tuyến bã Tổn thương bệnh trứng cá đa dạng, song xuất phát điểm tổn thương tuyến bã cuối dẫn đến tượng viêm nang lông có mủ Dựa theo đặc điểm tiến triển bệnh hình thái tổn thương người ta chia thành thể lâm sàng khác nhau: [9], [10] - Trứng cá thông thường(Acne vulgaris or Acne juvenile) - Trứng cá mạch lươn (Acne Conglobata) - Trứng cá kê hoại tử (Acne miliaris necrotica) - Trứng cá tối cấp (Acne fulminans) - Trứng cá sẹo lồi (Acne keloidalis) - Trứng cá nghề nghiệp (Occupational Acne) - Trứng cá thuốc (Acne Iatrogenic) - Trứng cá trước tuổi thiếu niên (Preadolescent acne): o Trứng cá sơ sinh (Neonatal acne) o Trứng cá tuổi ấu thơ (Infantile acne) o Trứng cá tuổi thiếu niên (Childhood acne) - Các loại trứng cá khác: o Trứng cá trước kỳ kinh nguyệt o Trứng cá mỹ phẩm (Acne Comestic ) o Trứng cá yếu tố học (Acne Mechanica): o Trứng cá nhân loạn sừng gia đình o Trứng cá vùng nhiệt đới (Tropical Acne) 1.1.2 Bệnh trứng cá thông thường Bệnh phổ biến hai giới đặc biệt lứa tuổi thiếu niên Các tổn thương khu trú vùng da dầu mặt, ngực, lưng, vai Biểu lâm sàng đa dạng, nhân trứng cá, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, mụn mủ, cục, nang, viêm tẩy đỏ, áp xe nơng sâu tùy thuộc vào tác động yếu tố tăng tiêt bã nhờn, dày sừng cổ tuyến bã, phản ứng viêm, rối loạn thành phần chất bã hoạt động vi khuẩn Các loại tổn thương thường xuyên kết hợp với có đầy đủ số bệnh nhân Tiến triển bệnh trứng cá thơng thường có khuynh hướng biến cách tự nhiên sau tuổi 20 đến 30 mà không cần điều trị Những yếu tố khí hậu, stress, thức khuya, thuốc bơi taị chỗ, khí hậu nóng ẩm … làm khởi phát bệnh làm bệnh nặng [3], [4], [11] 1.1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá thông thường Trên lâm sàng người ta chia tổn thương bệnh trứng cá thông thường làm hai loại:  Tổn thương không viêm - Vi nhân trứng cá (microcomedo): nhân trứng cá nhỏ, bắt đầu hình thành, khó phát lâm sàng, chủ yếu nhờ sinh thiết - Nhân kín hay nhân đầu trắng (close comedo or white comedo): Loại tổn thương có kích thước 0,5-2 mm đường kính, thường màu trắng hồng nhạt, gờ cao lỗ mở bề mặt da Tổn thương biến chuyển thành nhân đầu đen, thường gây viêm tấy nhiều mức độ khác [19], [3], [10], [12], [16] - Nhân mở hay nhân đầu đen (Open comedo or black comedo): Tổn thương kén bã (chất lipid) kết hợp với sừng thành nang lông bị sản tạo nên, vít chặt vào nang lơng cao mặt da, làm cho nang lông bị giãn rộng [3], [12] Do tượng oxy hóa chất keratin nên đầu nhân trứng cá bị đen lại tạo thành nốt đen cao Loại nhân trứng cá tự nhiên, gây tổn thương trầm trọng, nhiên bị viêm thành mụn mủ vài tuần  Tổn thương viêm Tùy vào tình trạng viêm nhiễm mà lâm sàng biểu nhiều hình thái tổn thương khác Đặc điểm chung loại tổn thương viêm nhiễm trung bì với biểu sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang [3], [20], [12], [16] Tổn thương viêm nông: - Sẩn viêm đỏ (papules): Các nang lông bị giãn rộng vít chặt lại, vùng kế cận tuyến bã xuất phản ứng viêm nhẹ Bệnh xuất đợt sẩn đỏ hình nón, gồ lên mặt da, sờ thấy được, mềm đau, kích thước < 5mm đường kính - Mụn mủ (pustules): Sau tạo sẩn, sẩn có mụn mủ tạo thành trứng cá sẩn mụn mủ, mụn mủ khô đét lại vỡ ra, đồng thời sẩn xẹp xuống biến Đó trứng cá mụn mủ nơng Tổn thương viêm sâu: - Cục (Nodules): Hiện tượng viêm nhiễm xuống sâu hơn, tới trung bì sâu tạo thành cục khu trú trung bì có đường kính > 5mm 1cm - Dát sẹo: trình tiến triển bệnh thương tổn thuyên giảm để lại dát đỏ, dát thâm, tổn thương có viêm nhiễm nhiều, sâu hóa mủ để lại sẹo Sẹo sẹo teo tạo vết lõm sâu, sẹo lồi sẹo phát Ngoài tổn thương trên, bệnh nhân trứng cá thông thường, người ta cịn thấy tình trạng da dầu với biểu da mặt nhờn, bóng mỡ, lỗ chân lơng giãn rộng, rụng tóc da dầu [3] 1.1.2.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá thông thường * Tuổi: Đa số bệnh bắt đầu phát triển độ tuổi 13-25, sau giảm dần, nữ giới tồn đến 30-40 tuổi muộn [19], [17].Bệnh trứng cá xuất nhiều độ tuổi trưởng thành(13-25 tuổi) [17] * Giới: Đa số tác giả nhận thấy nữ bị trứng cá nhiều nam, hình thái lâm sàng bệnh nhân nam nặng so với bệnh nhân nữ Ngoài ra, nữ gặp trứng cá thời kỳ mãn kinh [17], [11] * Yếu tố di truyền: Người ta xác định số lượng kích thước tuyến bã tác động hệ chúng di truyền Hơn nữa, tỷ suất dẫn lưu hành độ độ nặng trứng cá người sinh đơi trứng cao [4] Nếu gia đình có bố mẹ hai bị trứng cá 45% trai họ độ tuổi học bị trứng cá Có 47,17 bệnh nhân TCTT có bố mẹ anh chị, em gia đình bị trứng cá [12].Bệnh trứng cá nặng thường xảy bệnh nhân có genotip XYY[30] * Yếu tố thời tiết: Khí hậu nóng ẩm, hay hanh khơ liên quan đến bệnh trứng cá Ở khí hậu nóng ẩm, yếu tố nhiệt độ làm tăng sản xuất chất bã dẫn đến bệnh trứng cá.Cunliffe chứng minh số tiết bã tỷ lệ thuận với nhiệt độ da: Khi nhiệt độ da tăng lên C tiết chất bã tăng lên 10% Trong điều kiện khí hậu hanh khơ, lớp thượng bì thường khơ cứng, nứt nẻ,đây yếu tố gây cản trở đào thải chất bã, đồng thời da bị tổn thương nứt nẻ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [8], [12], [16] [17] * Yếu tố chủng tộc: Người da trắng người da vàng bị bệnh trứng cá nhiều người da đen [9], [19], [12] * Yếu tố nghề nghiệp: Tiếp xúc với dầu mỡ, tiếp xúc với ánh nắng nhiều…cũng làm tăng khả bị bệnh [3] * Yếu tố stress: Những căng thẳng thần kinh, lo lắng sống gây bệnh làm nặng bệnh Ngồi bệnh trứng cá mà bệnh nhân mắc tạo nên yếu tố tâm lý căng thẳng, lo âu [3], [4][29] * Chế độ ăn: Một số thực phẩm làm tăng bệnh sô-cô-la, đường, bơ, chất béo nhiều, cà phê, rượu, bia…[3], [13], [12] * Thói quen sinh hoạt: ăn ngủ không điều độ, thức khuya… * Các bệnh nội tiết: số bệnh nội tiết có trứng cá như: Bệnh Cushing, bệnh cường giáp trạng, bệnh buồng trứng đa nang Những bệnh nhân thường có mụn trứng cá nặng không đáp ứng với phương pháp điều trị thông thường [3], [4] * Thuốc: Một số loại thuốc làm nặng bệnh: corticoid, isoniazid, thuốc có chứa nhóm halogen (iod, brom), androgen (testosterone), B1, B6, B12…, lithium, hydantoin[19], [16] * Một số nguyên nhân chỗ: Vệ sinh da mặt, chá xát, thói quen nặn bóp, nặn bóp khơng phương pháp, lạm dụng mỹ phẩm làm ảnh hưởng đến bệnh trứng cá 1.1.2.3 Căn sinh bệnh học bệnh trứng cá thông thường Để hiểu rõ sinh bệnh học bệnh trứng cá thông thường, cần tìm hiểu nang lơng, tuyến bã, nơi ln gắn liền với bệnh trứng cá nói chung bệnh trứng cá thơng thường nói riêng  Đặc điểm nang lông, tuyến bã - Nang lông: Gồm có nang lơng tơ nang lơng dài Nang lơng tơ có kích thước nhỏ, tế bào tuyến bã kích thước tuyến bã lớn nang lơng dài [3] - Tuyến bã: Tuyến bã gắn vào nang lông nơi có nang lơng (Trừ lịng bàn tay, bàn chân) Hoạt động tuyến bã chịu tác động lớn hormon (nhất hormon sinh dục nam androgen), ngồi cịn phụ thuộc vào số yếu tố khác di truyền, kích thích [3], [12] Hoạt động tuyến bã theo nhịp ngày đêm, tuyến bã hoạt động mạnh tiết nhiều chất bã cuối sáng đầu chiều, giảm tiết chất bã vào cuối chiều tối [12] Chất bã sản xuất chủ yếu từ tuyến bã phần từ thượng bì Chất bã hợp chất vô khuẩn, tiết lên bề mặt da, làm dẻo hóa màng sừng có tác dụng giữ ẩm bảo vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm Thành phần chất bã chủ yếu acid béo dạng este hỗn hợp [9], [3] bao gồm :Squalene (15%), Triglyceride (60%), Cires (25%).Ngoài cịn có thêm lipid gốc thượng bì từ sterol tự (chủ yếu cholesterol tự do), sterol este hóa (chủ yếu cholesterol este hóa) Số lượng tuyến bã vùng khác thể có số lượng tuyến bã khác Ở mặt, ngực, lưng 10 cm có từ 400- 900 tuyến bã Ở vùng da khác có số lượng tuyến bã trứng cá hay xuất mặt, ngực, lưng nhiều so với vùng da khác  Căn sinh bệnh học trứng cá thông thường Ngày nay, sinh bệnh học trứng cá thông thường xác định có liên quan đến bốn yếu tố theo (sơ đồ 1) Tăng sản xuất chất bã Vai trò vi khuẩn P.acne TRỨNG CÁ Dày sừng cổ tuyến bã Do tình trạng viêm Yếu tố liên quan (Thức ăn, stress, kinh nguyệt, mùa, gia đình…)[9], [3], [19], [10] Sơ đồ 1: Các yếu tố gây bệnh trứng cá - Tăng tiết chất bã vai trò chất bã Người ta nghiên cứu tính số chất bã [3], xác định: Trung bình người thường tiết 1,00mg chất bã/10cm2/3h, vùng bị trứng cá nặng 3,28mg/10cm2/3h, trứng cá vừa 3,00mg/10cm2/3h, trứng cá nhẹ 2,20mg/10cm2/3h [3], [9] Bệnh nhân bị trứng cá sản xuất nhiều chất bã người không bị trứng cá chất lượng chất bã tương tự [4] [4] Sự tiết chất bã chịu tác động hormone, đặc biệt hormone sinh dục nam androgen Testosteron có hiệu lực chủ yếu da tuyến bã Ở bệnh nhân trứng cá người ta thấy SHBG giảm, điều chứng tỏ lượng Testosteron tự vào tuyến bã nhiều Ở tuyến bã Testosteron chuyển thành DihydroTestosteron (DHT) nhờ men 5α-Reductase DHT kích thích tế bào tuyến bã hoạt động mạnh phát triển thể tích tuyến bã, kể tuyến bã không hoạt động, dẫn tới tiết chất bã tăng lên nhiều so với bình thường [8].Nồng độ Androgen tăng cao bệnh nhân trứng cá so với người không bị bệnh giới hạn bình thường[] 10 SHBG giảm Tăng Testosteron tự DHT tăng TĂNG TIẾT CHẤT BÃ 5α-Reductase Sơ đồ 2: Sự tiết chất bã chịu tác động Hormon Ngoài hoạt động tuyến bã chịu tác động số Hormon khác: Corticoid thượng thận làm tăng tiết chất bã Estrogen đối kháng trực tiếp với tác động Testosteron, ức chế sinh dục sản Androgen đường phản hồi âm tính giải phóng Gonadotrophin từ tuyến n điều hịa gen ức chế phát triển tuyến bã sản xuất lipid - Sừng hóa cổ nang lơng tuyến bã: Q trình sừng hóa cổ nang lơng tuyến bã chịu tác dụng số yếu tố: hormon androgen (testosteron), thiếu hụt acid linoleic, tăng acid béo tư tuyến bã, tăng hoạt động IL-1α, vấn đề vi khuẩn, yếu tố liên quan tính chất di truyền [3] Trên sở hoạt động yếu tố kích thích, q trình sừng hóa cổ nang lơng tuyến bã với nhịp độ luân chuyển tế bào tăng, tạo khối sừng cổ nang lơng, làm hẹp đường chất bã lên mặt da, chí gây bít tắc hồn tồn Chất bã bị ứ đọng khơng tiết lên mặt da dễ dàng có đào thải không hết Kết tuyến bã bị giãn rộng, chứa đầy chất bã, dẫn tới hình thành nhân trứng cá >125 tổng số lượng tổn thương T0 Tổn thương kèm theo 1.Da nhờn 2.Giãn mạch 3.4 3.Dát đỏ 4.Dát thâm 5.Sẹo lõm 6.Sẹo lồi T0 Cảm giác Ngứa 3.5 Đau Nhức Nóng mặt 3.6 Phân loại theo thể YHCT 1.Phế kinh phong nhiệt 2.Thấp nhiệt ẩn kết chứng 3.Huyết ứ, đàm ngưng KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ T30 Hiệu 1.Hết bệnh (≥ 90%) 4.1 Hiệu rõ (≥ 60- 0,05) Sau 30 60 ngày điều trị, kết nghiên cứu cho thấy tổng số lượng tổn thương nhóm ĐC so với nhóm NC (p