1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc đã và đang là vấn đề nhức nhối của nhân loại dù cho xã hội và y học đã tiến bộ rất nhiều nhưng số lượng người ngộ độc không hề giảm. Tại Mỹ, theo số liệu của các trung tâm kiểm soát và phòng bệnh thì năm 2009, có 41.863 trường hợp chết do ngộ độc. Năm 2010, các trung tâm chống độc ghi lại đã tiếp nhận khoảng 2,4 triệu các trường hợp tiếp xúc chất độc, có 825.916 trường hợp đến khoa cấp cứu. Tỷ lệ cao nhất là nhóm 45- 49 tuổi, nam giới gấp 1,6 lần nữ giới [30]. Ở Việt Nam, tại Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có khoảng 1800 bệnh nhân ngộ độc cấp, tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyên nhân gây ngộ độc hàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%, động vật độc cắn, đốt 12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1% [21]. 2 Điều trị bệnh nhân ngộ độc có 4 nhóm giải pháp chủ yếu: (1) Các biện pháp hạn chế hấp thu (gây nôn, rửa dạ dày, sử dụng than hoạt); (2) Các biện pháp tăng thải trừ (truyền dịch, thải độc, rửa ruột toàn bộ, lọc máu); (3) Dùng thuốc giải độc đặc hiệu; và (4) Các biện pháp hồi sức cấp cứu để ổn định chức năng sống. Trong đó, các biện pháp hạn chế hấp thu có giá trị tốt trong trường hợp bệnh nhân tới sớm. Đối với nhiều trường hợp ngộ độc đến muộn, chất độc đã phát huy độc tính, gây ảnh hưởng tới toàn trạng, gây nên các biểu hiện ngộ độc nặng như toan chuyển hóa; suy gan, thận cấp; suy đa tạng… Những trường hợp như vậy, ngoài việc áp dụng phù hợp các biện pháp nói trên, tùy từng bệnh cảnh có thể sử dụng các biện pháp lọc máu. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, nhiều tác giả đã công bố những ứng dụng hiệu quả các biện pháp lọc máu liên tục vào điều trị bệnh nhân ngộ độc. Trong kết quả nghiên cứu của đề tài cấp Bộ y tế công bố năm 2012 của nhóm tác giả Phạm Duệ và Đặng Quốc Tuấn về “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng” đã đề cập tới vai trò lọc độc chất và lọc hồi sức của các biện pháp như lọc máu liên tục (CVVH), thay huyết tương (PEX). Trong đó, đáng chú ý hơn cả là lọc máu liên tục bởi tính hiệu quả và sự phổ biến của nó. Lọc máu liên tục đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong điều trị ngộ độc một số chất như gardenal [37], có tác dụng trong điều trị suy đa tạng trong ngộ độc nặng, tổn thương gan, thận; điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan góp phần giữ thăng bằng nội môi cho bệnh nhân [17]. Rajiv và cộng sự cho rằng CVVH rất hữu ích trong điều trị BN ngộ độc Phenobarbital có biến chứng nặng như tụt huyết áp, hôn mê sâu, kéo dài [36]. Phạm Minh Quân nghiên cứu sự thay đổi điện giải trong CVVH ở BN NĐC cho thấy 83% cuộc lọc có hạ natri máu về bình thường sau CVVH, 80% cuộc lọc có tăng natri máu trước lọc về bình thường sau CVVH [18]. Dương Phúc Chung thấy 14/14 bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa được 3 cải thiện pH, HCO₃¯, PCO₃¯ về bình thường sau CVVH [22]. Như vậy, có thể nói lọc máu liên tục không chỉ có tác dụng lọc đào thải độc chất trong cơ thể mà còn có tác dụng ổn định nhiều thông số trong cơ thể. Tuy nhiên, chưa có tác giả nào đề cập đầy đủ đến hiệu quả cân bằng nước. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả của cân bằng nước trong quá trình lọc máu liên tục tĩnh mạch (CVVH) ở bệnh nhân ngộ độc nặng” nhằm 2 mục đích: 1) Đánh giá hiệu quả cân bằng nước của CVVH ở BN ngộ độc nặng. 2) Tìm hiều nguyên nhân rối loạn nếu có, và đề nghị cách khắc phục rối loạn cân bằng nước trong CVVH. CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm về ngộ độc và chất độc a. Khái niệm ngộ độc: Đó là tình trạng chất độc xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hóa, da, niêm mạc hay hô hấp…gây ra những tác dụng xấu cho cơ thể sống, thậm chí gây tử vong [6]. b. Khái niệm về độc chất: Khái niệm độc chất, theo Paracelsus (1493-1541) là: “all things are poison and not without poison, only the dose makes a thing not a poison”, nghĩa là mọi chất đều có thể là chất độc và không có gì là không độc, một chất có thể không độc với lượng nhỏ, cũng có thể là chất độc nếu liều lượng lớn. Như vậy, độc chất vừa có tính chất định tính vừa có tính chất định lượng [13]. 4 1.2. Tình hình ngộ độc ở Việt Nam và trên thế giới 1.2.1 Tình hình ngộ độc trên thế giới: Ngộ độc ở Mỹ: Theo số liệu thống kê của các trung tâm kiểm soát và phòng bệnh thì năm 2009 có 41.863 trường hợp chết do ngộ độc. Năm 2010, các trung tâm chống độc ghi lại đã tiếp nhận khoảng 2,4 triệu các trường hợp tiếp xúc chất độc, có 825.916 trường hợp đến khoa cấp cứu. Tỷ lệ cao nhất là nhóm 45- 49 tuổi, nam giới gấp 1,6 lần nữ giới [30]. Ngộ độc ở Anh: Có hơn 140.000 trường hợp ngộ độc mỗi năm. Các nhóm nguy cơ hầu hết là trẻ dưới 5 tuổi và phụ nữ từ 35- 54 tuổi (tỉ lệ chết là 4,4/100.000 dân năm 2009). Năm 2009 tỷ lệ mắc ngộ độc cấp là 28/1.000.000 dân. Hầu hết các trường hợp ngộ độc là do thuốc và hóa chất [32]. 1.2.2 Tình hình ngộ độc ở Việt Nam: Tại Trung tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có khoảng 1800 bệnh nhân ngộ độc cấp, tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyên nhân gây ngộ độc hàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%, động vật độc cắn, đốt 12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1% [21]. Bảng 1.1- Số liệu thống kê của Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2003 – 2007 TTCĐ – bệnh viện Bạch Mai 2003 2004 2005 2006 2007 Số BN ngộ độc cấp 1669 1846 1615 1780 1991 Số tử vong(%) 14 (0,84%) 9 (0,49%) 6 (0,37%) 7 (0,39%) 10 (0,50%) 5 Theo số liệu thống kê năm 2007 của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai cho thấy số BN ngộ độc là 1991 chiếm 83,62% trong tổng số 2381 BN điều trị tại Trung tâm Chống độc [21]. Tác nhân gây độc bao gồm thứ tự sau: Ngộ độc thực phẩm (35,71%), thuốc ngủ và an thần(19,44%), động vật độc (15,92%), ngộ độc ma tuý và rượu (9,54%), hoá chất bảo vệ thực vật (8,04%).Tỉ lệ tử vong chung là 0,5% (10 BN), tử vong tập trung vào hoá chất diệt cỏ Paraquate, trừ sâu Nerestoxin, nấm độc (loại Amanita phalloid) [21]. Còn theo báo cáo của Nguyễn Hân và cộng sự về tình hình ngộ độc cấp tại khoa HSCC bệnh viện TW Huế thì năm 2010 bệnh viện Trung ương Huế tiếp nhận 338 ca NĐ trong 3090 ca chiếm 17,79%. Tỷ lệ ngộ độc ở nông thôn 71,6% cao hơn thành phố 28,4%. Chủ yếu là thuốc trừ sâu 24,6% rồi đến nhóm thuốc tân dược (19,82%). Đa số do tự tử, 1 số do uống nhầm và quá liều[14]. 1.3. Động học chất độc Hiểu rõ động học chất độc giúp các bác sĩ lựa chọn các biện pháp xử trí nhanh và phù hợp. Đó là cơ sở để cân nhắc có can thiệp hay không, hơn nữa còn giúp tiên lượng được độ nặng nhẹ và quá trình diễn biến của BN ngộ độc[13]. 1.3.1-Quá trình hấp thu chất độc 6 Mỗi thuốc và hóa chất đều được hấp thu theo các con đường khác nhau như: đuờng tiêu hóa, hô hấp, da và niêm mạc bằng những cơ chế nhất định. Tuy vậy một chất độc có thể được hấp thu theo nhiều con đường và nhiều cơ chế khác nhau. Tính chất lí hóa của chất độc cũng ảnh hưởng tới sự hấp thu của chất độc, đó là các yếu tố: Tính tan trong Lipid, kích thước phân tử, mức độ ion hóa. Tốc độ hấp thu của chất độc vào cơ thể phụ thuộc vào đường vào, cụ thể nhanh theo thứ tự là đường tĩnh mạch, hô hấp, màng bụng, dưới da, bắp, trong da. Đường tiêu hóa: Khả năng hấp thụ chất độc tùy thuộc vào: Vị trí, thời gian được giữ lại ở 1 vị trí, pH của dạ dày và ruột non, nồng độ thuốc tại, thức ăn và chất kết hợp, tốc độ làm sạch dạ dày, bề mặt hấp thu của ruột non, dòng máu tới vùng hấp thu, hệ vi khuẩn ruột và emzyme dạ dày ruột, tình trạng chung của bệnh nhân, cấu trúc của thuốc. Đường hô hấp: Các yếu tố ảnh hưởng gồm: khả năng hòa tan trong nước, lipid của chất độc, kích thước của phân tử, nồng độ hóa chất trong không khí. Đường da và niêm mạc: Các yếu tố xâm nhập qua đường da gồm: biểu mô tầng, hệ số thấm của da, tính tan trong lipid. Các đường hấp thu khác: Chủ yếu vì mục đích điều trị bệnh. Ví dụ: đường tiêm, truyền, cấy dưới da…[6, 13]. 1.3.2-Quá trình phân bố chất độc Phân bố chất độc là quá trình chất độc được vận chuyển khỏi vị trí hấp thu tới vị trí khác trong cơ thể. Phân bố chất độc bị ảnh hưởng bởi khả năng gắn protein của nó, đặc biệt là khả năng gắn albumin. Trong lòng mạch chỉ có phần tự do, không gắn với huyết tương mới có khả năng đi qua màng tế bào mao mạch. Do vậy những chất có khả năng gắn protein cao thì hạn chế phân bố trong cơ thể [13, 47]. 7 1.3.3-Quá trình chuyển hóa chất độc Chuyển hóa chất độc là quá trình dùng để chỉ quá trình thay đổi tính chất sinh, lý, hóa học của 1 chất độc từ dạng này sang dạng khác nhờ phản ứng hóa học trong cơ thể. Về nguyên tắc, chuyển hóa cũng được coi như cơ chế bảo vệ quan trọng. Tuy nhiên, có 1 số trường hợp đặc biệt, chất chuyển hóa lại trở thành chất độc hơn chất ban đầu (ví dụ paracetamol). Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa của chất độc như: tuổi,giới, yếu tố di truyền về dược lực học, mang thai, tình trạng dinh dưỡng, kích thước và cân nặng của bệnh nhân,tình trạng bệnh tật, hoạt tính sinh học của chất độc, cảm ứng enzyme hoặc ức chế enzyme[45]. 1.3.4- Quá trình thải trừ chất độc tự nhiên trong cơ thể: Thải trừ chất độc qua thận: Chất độc sau khi được lọc ở cầu thận vào lòng ống thận thải qua đường nước tiểu. Tùy theo đặc điểm sinh hóa của chất độc của chúng, có thể được tái hấp thu ở tế bào ống thận và quay lại tuần hoàn. Yếu tố có ảnh hưởng tới khả năng tái hấp thu và bài tiết là pH của nước tiểu, đặc biệt là các acid yếu. Đào thải chất độc qua đường tiêu hóa: Có 2 quá trình: (1) chất độc bài tiết qua đường mật xuống ruột, và (2) chất độc được bài xuất trực tiếp vào ống tiêu hóa. Quá trình 1 chất được bài tiết xuống ruột qua đường mật, sau đó là tái hấp thu trở về gan qua hệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa gọi là chu trình gan- ruột. Ứng dụng uống resin sẽ gắn dimethylmercury phòng ngừa tái hấp thu và giúp giảm độc. 8 • Đào thải chất độc qua đường hô hấp: Là đường quan trọng để thải trừ các chất độc và chất chuyển hóa có tính chất dễ bay hơi. Khí trong máu được bài xất bằng cơ chế khuếch tán thụ động từ máu vào phế nang dựa vào sự chênh lệch nồng độ. Dung dịch bay hơi hòa trong máu cũng được thải trừ qua đường thở [45]. 1.4- Chẩn đoán 1.4.1- Chẩn đoán xác định NĐC: Hỏi kỹ bệnh sử có 1 giá trị quan trọng trong đoán chẩn đoán NĐC. Có đến 80% các trường hợp NĐC qua hỏi bệnh [38]. BN thường là những trường hợp không có tiền sử bệnh tật hoặc đang rất khỏe mạnh đột nhiên có những triệu chứng bất thường xuất hiện sau những điều kiện đặc biệt, thường là những sang chấn lí do mâu thuẫn trong cuộc sống gây. Bên cạnh đó, thu thập nhiều vỉ chất độc rỗng, chai chất độc đang sử dụng dở, bức thư tuyệt mệnh… là những chứng cứ quan trọng trong quá trình chuẩn đoán NĐC. Trong chẩn đoán NĐC, các nhà lâm sàng thường tiến hành đánh giá tổng thể nhanh chóng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cơ bản để phân loại nhóm chất độc hay còn gọi là “hội chứng độc”. Xét nghiệm để xác định chất độc và định lượng nồng độ chất độc trong huyết tương rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị NĐC cũng như trong nghiên cứu các bệnh lý NĐC. 1.4.2-Chẩn đoán mức độ NĐC 9 Mức độ nặng của ngộ độc được chẩn đoán dựa vào thang điểm PSS (Poisoning Severity Score ) dùng cho những trường hợp NĐC mà không đề cập tới loại và số lượng chất độc, áp dụng cho tất cả các loại chất độc [19]. Thang điểm PSS cung cấp mô hình đơn giản nhưng đáng tin cậy cho việc mô tả tình trạng ngộ độc, mức độ khái quát của NĐC. 1.5. Lọc máu trong điều trị ngộ độc 1.5.1- Khái niệm về lọc máu Lọc máu là quá trình đào thải các chất tồn dư trong máu, cân bằng nước điện giải và kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống dịch ngoại bào qua màng bán thấm[2, 8]. 1.5.2- Liệu pháp thay thế thận − Liệu pháp thay thế thận là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mục đích thay thế chức năng bài tiết của thận. − Liệu pháp thay thế thận thường sử dụng màng bán thấm để lọc sạch máu. − Liệu pháp thay thế thận có thể được tiến hành ngắt quãng hoặc tiến hành liên tục và có thể liên quan tới bất cứ cơ chế nào trong 4 cơ chế vận chuyển chính sau: khuyếch tán, đối lưu, hấp phụ và siêu lọc [42]. 1.5.3- Màng bán thấm và quả lọc Màng bán thấm là cơ sở cho tất cả các liệu pháp lọc máu. Chúng cho phép nước và một vài chất hoà tan đi qua màng, trong khi các thành phần tế bào máu và các chất hoà tan khác được giữ lại bên trong. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong các liệu pháp thay thế thận màng cellulose và màng tổng hợp. Các màng tổng hợp cho phép lọc bỏ các phân tử lớn hơn và là loại màng chủ yếu được sử dụng trong (CRRT). Quả lọc cấu tạo bởi nhiều “bó sợi rỗng” màng bán thấm được bao bên ngoài bằng một vỏ bọc. 1.5.4- Các cơ chế trong lọc máu 10 a.Cơ chế siêu lọc: Siêu lọc áp chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp lực. Cơ chế của hiện tượng siêu lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực giữa 2 bên màng, siêu lọc chỉ đi theo 1 chiều từ máu ra khoang dịch lọc. Các chất hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc trung bình cũng được đào thải cùng với nước được siêu lọc [13, 31, 40, 42]. Áp lực tạo ra sự siêu lọc có thể dương (lực đẩy), cũng có thể âm (lực hút) qua màng lọc. Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ dòng máu qua quả lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm tăng tốc độ siêu lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc thấp hơn, dòng máu qua quả lọc chậm hơn sẽ càng làm giảm tốc độ siêu lọc [42]. b. Cơ chế đối lưu: Là khi có một dòng nước chảy ngược chiều với chiều của dòng máu sẽ tạo ra một lực gọi là “lực kéo chất tan’’. Đối lưu giúp nước và một số chất tan nhất định được kéo qua màng bán thấm của quả lọc. Dòng dịch chảy ngược chiều này được gọi dòng dịch đối lưu hay dòng thẩm tách. Để tối ưu hóa hiệu quả lọc bằng đối lưu, người ra thêm vào máu một lượng dịch nhất định gọi là dịch thay thế. Máy lọc đồng thời rút đi một lượng dịch đúng bằng lượng dịch đã thêm vào để đảm bảo cân bằng dịch [13, 31, 40, 42]. c. Cơ chế khuếch tán: [...]... cân bằng nước của CVVH ở BN ngộ độc nặng Chính vì vậy mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá hiệu quả của cân bằng nước trong CVVH ở BN ngộ độc nặng và từ đó có những điều chỉnh lượng nước sao cho hiệu quả nhất song song với chỉ định chính là sử dụng CVVH để lọc bỏ chất độc 1.7 CÂN BẰNG CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI LIÊN QUAN CÂN BẰNG NƯỚC 1.7.1 .Cân bằng natri trong cơ thể: Natri là ion chính của. .. cứu: Bệnh án nghiên cứu (phụ lục) Mẫu nghiên cứu là số lần CVVH 2.2.3 Nội dung nghiên cứu: 26 1) Đánh giá hiệu quả cân bằng nước trong quá trình CVVH ở bệnh nhân ngộ độc nặng Được chia 2 phần: • Phần 1: Cân bằng nước, gồm các dấu hiệu là phù, ALTMTT, cân nặng, nước tiểu (ml/6h) - Cân nặng được so sánh trước và sau lọc - ALTMTT được theo dõi liên tục mỗi 6h/ lần bởi bác sỹ lọc máu và được ghi vào bệnh. .. cứu hiệu quả của CVVH và PEX trong quá trình điều trị ngộ độc nặng [13], Nguyễn Đàm Chính nghiên cứu điều chỉnh thăng bằng nước điện giải- kiềm toan ở BN ngộ độc được điều trị CVVH [3], Nguyễn Xuân Nam, khi nghiên cứu về hiệu quả của CVVH trong điều trị sốc nhiễm khuẩn cũng đã nhắc đến hiệu quả cân bằng nước của CVVH Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ về cân bằng nước đặc biệt là cân. .. trưởng thành lượng nước khoảng 55%-65% Nước phân bố không đều trong các mô, nước trong mô mỡ chỉ chiếm 25-30%, ở mô liên kết nước chiếm 60-80% [23, 35] 1.6.2-Sự phân bố của nước trong cơ thể: 15 Nước trong cơ thể phân bố thành 2 khu vực là nước trong tế bào và nước ngoài tế bào Nước ngoài tế bào là nước lưu thông, bao gồm nước ở huyết tương, bạch huyết, dịch gian bào mô liên kết, xương sụn và nước trong. .. 31, 40, 42] 1.5.6- Lọc máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh mạch (CVVH): 1.5.6.1-Định nghĩa và lịch sử: 12 CVVH là tập hợp những phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh và ngoại sinh), điều chỉnh dịch và điện giải …[40, 42] Năm 1977 Peter Kramer lần đầu tiên áp dụng phương pháp lọc máu động mạch – tĩnh mạch liên tục (CAVD) cho một bệnh nhân suy thận, suy... nguyên nhân rối loạn cân bằng dịch nếu có và đề nghị hướng khắc phục 2.2.4 Các biến số nghiên cứu - 1) Thông tin hành chính: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, 2) Chuyên môn: Nguyên nhân ngộ độc Loại chất độc, kết quả điều trị Thông số về cân bằng nước cân bằng nước: Phù cân, cân nặng, ALTMTT Thông số về cân bằng điện giải: Natri, Kali, Clo 2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu Những thông tin cá nhân của bệnh. .. biến chứng liên quan tới bệnh nhân như: rối loạn huyết động, thay đổi khí máu, điện giải và đặc biệt là rối loạn đông máu (chủ yếu là chảy máu) do dùng thuốc chống đông trong quá trình lọc máu Các biến chứng trước mắt và lâu dài của lọc máu như phản ứng dị ứng, bệnh huyết thanh…Nhìn chung, các tác giả trong nước và trên thế giới đều cho rằng lọc máu ngoài cơ thể trong ngộ độc cấp là khá an toàn, ít biến... nghiên cứu sau đó đánh giá sự thay đổi trước và sau lọc Đánh giá các mức ALTMTT:  Bình thường: 8- 12 cmH₂O  Giảm: < 8cmH₂O  Tăng: >12 cmH₂O [1] - Phù được được theo dõi 6h/lần đánh giá trước và sau lọc - Nước tiểu được theo dõi 3h/lần qua túi dẫn lưu được ghi vào bệnh án và được đánh giá trước và sau lọc Đánh giá: - Phù, cân nặng, ALTMTT tăng sau lọc, nước tiểu bình thường hoặc giảm quá tải dịch -... tương đối sớm - Thừa nước trong lòng mạch: 20 Tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch cẳng tay nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng Khó thở, phù phổi cấp trong trường hợp thừa nước nhiều và nhanh - Phù vùng thấp (phù hai chân ở các bệnh nhân còn đi lại- phù vùng sườn lưng, mặt sau đùi ở các bệnh nhân nằm tại giường) - Tràn dịch các màng - Xét nghiệm: có thể thấy hoà loãng máu (giảm protit máu, giảm hematocrit)... ít, dấu hiệu véo da dương tính - Nhãn cầu trũng và mềm - Tĩnh mạch cổ xẹp, tĩnh mạch cẳng tay xẹp - Xét nghiệm: cô đặc máu (tăng protit máu, tăng hematocrit), xuất hiện suy thận chức năng (tăng urê nhiêù hơn tăng creatinin), tăng axit uric máu (mất nước trong lòng mạch) [25, 34] 22 1.6.9- Các nghiên cứu về cân bằng nước trong CVVH: Hiện nay đã có một số nghiên cứu đề cập đến cân bằng nước của CVVH . hiệu quả cân bằng nước. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá hiệu quả của cân bằng nước trong quá trình lọc máu liên tục tĩnh mạch (CVVH) ở bệnh nhân ngộ độc nặng nhằm. nhằm 2 mục đích: 1) Đánh giá hiệu quả cân bằng nước của CVVH ở BN ngộ độc nặng. 2) Tìm hiều nguyên nhân rối loạn nếu có, và đề nghị cách khắc phục rối loạn cân bằng nước trong CVVH. CHƯƠNG 1. cấp nặng, có biến chứng” đã đề cập tới vai trò lọc độc chất và lọc hồi sức của các biện pháp như lọc máu liên tục (CVVH), thay huyết tương (PEX). Trong đó, đáng chú ý hơn cả là lọc máu liên tục