B GIO DC V O TO B QUC PHềNG HC VIN QUN Y Tễ THI MAI HOA Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thơng động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh Chuyờn nganh: Ni Tim mch Ma sụ: 62 72 20 25 BI LUN V D NH NGHIấN CU H NI-2012 1 MỤC LỤC I.CÁC CHỮ VIẾT TẮT 6 III.Đặt vấn đề 8 II. Tổng quan 11 2.1. Tình hình tăng huyết áp. 11 2.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 12 2.3. Điều trị THA 13 2.3.1.Điều trị không dùng thuốc 13 2.3.2. Điều trị bằng thuốc [6] 14 2.4. Bệnh mạch vành ở BN có THA 16 2.4.1. Tổng quan về bệnh mạch vành ở BN có THA 16 2.4.2.Giải phẫu ĐMV [2] 17 2.4.2.1. ĐMV trái 17 2.4.2.2. ĐMV phải 19 2.4.2.3. Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study). 20 2.4.3. Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV [6]. 20 2.4.4. Xét nghiệm 21 2.4.5.Chụp ĐMV qua da [1],[2],[6] 22 2.4.5.1. Chỉ định: 22 2.4.5.2 Chống chỉ định: 23 2.4.5.3. Các góc chụp: 23 2.4.5.4 Đánh giá kết quả chụp ĐMV: 26 2.4.5.5. Biến chứng 29 2.4.5.6. Hạn chế: 30 2.4.6 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV: 30 2.4.6.1. Vài nét về sự ra đời và nguyên lý cơ bản của phương pháp chụp cắt lớp 30 2.4.6.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 64 dãy [3], [4], [10], [12],[13], [14], [17], [22] 32 2 2.4.6.3 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 256 dãy [20], [27] 33 2.4.7. Điều trị bệnh ĐMV mạn tính [6], [32] 34 2.4.7.1. Điều trị nội khoa 34 2.4.7.2. Điều trị tái tạo mạch (can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật làm cầu nối ĐMV) 36 2.4.7.3 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ 38 2.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước 39 2.5.1. Nghiên cứu về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ của bệnh THA với mức độ tổn thương ĐMV 39 2.5.2.Nghiên cứu giá trị chụp hệ ĐMV bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy 39 III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 42 3.1. Đối tượng nghiên cứu: 42 3.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 42 3.3. Thời gian nghiên cứu: 42 3.4. Phương pháp nghiên cứu 42 3.5. Các bước nghiên cứu 42 3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu: 43 3.6.1 Tiêu chuẩn về rối loạn lipid máu 43 3.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA 43 3.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường (theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: 43 3.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành (theo ACC/AHA) 44 3.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ hẹp ĐMV (theo Hiệp hội tim mạch Mỹ và hiệp hội tim mạch Pháp) 44 3.6.6 Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) và béo phì. 45 3.6.7 Tiêu chuẩn hoạt động thể lực nhằm dự phòng tiên phát bệnh lý tim mạch 45 3.6.8. Tiêu chuẩn sử dụng các thức uống có cồn 45 3.6.9. Tiêu chuẩn về lượng Natri dùng hàng ngày 45 3.7. Địa điểm và phương tiện chụp MSCT 256 dãy 46 3.7.1. Chỉ định và chống chỉ định chụp MSCT 256 dãy 46 3 3.7.2. Địa điểm: 46 3.7.3. Phương tiện: 46 3.7.4 Phương pháp chụp MSCT 256 dãy 46 3.8 Phương pháp chụp động mạch vành qua da: 49 3.8.1 Chỉ định và chống chỉ định chụp động mạch vành qua da 49 3.8.2.Địa điểm và phương tiện: 51 3.8.3 Chuẩn bị bệnh nhân: 51 3.8.4. Kỹ thuật 52 3.9. Sơ đồ nghiên cứu 55 55 3.10. Xử lý số liệu 56 IV DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 4 5 I. CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC Trường môn tim mạch Mỹ (American College of Cardiology) AHA Hiệp hôi tim mạch Mỹ (American Heart Association) ATP III Aldult Treatment Panel III BMI Chỉ số khối cơ thể (body mass index) BN Bệnh nhân CCS Phân độ đau ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadaian Cardiovascular Society). CĐTNKÔĐ Cơn đau thắt ngực không ổn định. CĐTNÔĐ Cơn đau thắt ngực ổn định ChyloM Chylomicron. CT Scaner Chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scaner) ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành EF Phân số tống máu (eject fraction) HA Huyết áp HDL-C cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein cholesterol) IDL-C cholesterol tỷ trọng trung bình (Intermediate Density Lipoprotein cholesterol) LAD Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery ) LCx Động mạch mũ (left circumflex artery) LDL-C cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein cholesterol) LP Lipoprotein. MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) MLD Đường kính lòng mạch tối thiểu (Minimal Luminal Diameter) MSCT Chụp cắt lớp đa dãy xoắn ốc (multislice spiral computed tomography) NCEP Natinal Cholesterol Education Program NMCT nhồi máu cơ tim NPGS Nghiệm pháp gắng sức NYHA Phân độ suy tim theo Hội tim New York (New York Heart Association) RCA Động mạch vành phải (right coronary artery) TBMN Tai biến mạch não. TG Triglycerid. THA Tăng huyết áp 6 VL DL cholesterol tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein cholesterol) VXĐM Vữa xơ động mạch II. 7 III. Đặt vấn đề Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch (BTM) ở các nước phát triển và ngay tại Việt Nam. THA đã và đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ tim mạch. THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong cho 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới [12]. THA ảnh hưởng > 50% số người có độ tuổi 60 – 69 và ảnh hưởng khoảng 75% những người có độ tuổi > 70. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), THA chiếm tỷ lệ 8 – 18% dân số thế giới, có sự khác nhau ở các châu lục và các nước trong từng khu vực. Ở châu Âu như Hà Lan 37%, Mỹ 24%. Tại châu Á như Malaysia là 10-11%, Đài Loan 28%. Tại Việt Nam, tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển. Các số liệu thống kê cho thấy, năm 1960 THA chiếm 1% dân số, 1982 là 1,9%, năm 1992 tăng lên 11,79%, và năm 2002 là 16,4% ở miền Bắc [5], [6],[7],[27]. THA thường vô căn(>90%) nhưng có một số yếu tố nguy cơ của bệnh như: giới tính (nam, nữ mãn kinh), tuổi > 60, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipid, thừa cân và béo phì, chế độ ăn nhiều muối Natri, chế độ sinh hoạt (làm việc, giải trí, nghỉ ngơi)), đời sống kinh tế, áp lực tâm lý và yếu tố di truyền [6], [21], [22]. Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2007, tử vong do nguyên nhân tim mạch chiếm 33,7% của tất cả các ca tử vong trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Tỉ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia là: năm 1994: 3,42%, năm 2003: 11,2%, 2007 :24% [5],[6]. Bệnh mạch vành (ĐMV) có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như: THA, tăng HDL – Cholesterol, giảm HDL- Choloesterol, hút thuốc lá, 8 đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh ĐMV, tuổi, và một số yếu tố nguy cơ tương đương bệnh ĐMV như: bệnh động mạch ngoại biên, protein C phản ứng, điểm calci hóa động mạch vành trên phim chụp cắt lớp… Trong đó THA đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tiếp diễn và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. THA làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Những người trưởng thành có độ tuổi từ 40 đến 90 tuổi, với mỗi mức THA 20/10 mmHg thì làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV lên gấp 2 lần. [6],[21], [23], [24], [26], [27]. Chụp ĐMV chọn lọc là được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ phân giải cao. Tuy nhiên đây một phương pháp chụp xâm lấn nên có một số tai biến nhất định như tử vong, nhồi máu cơ tim và có một số hạn chế: không đánh giá được chính xác dòng chảy, bản chất mảng xơ vữa, huyết khối, và là thủ thuật xâm lấn [1], [2], [9]. Sự ra đời của phương pháp chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (Computer Tomography-CT) là một giải pháp cho việc chẩn đoán các tổn thương của ĐMV. Trên thế giới, CT xoắn ốc đa dãy (Multislice Spiral Computer Tomography - MSCT) ra đời cho phép thu được nhiều lát cắt trong mỗi lần quay của bóng. Thời gian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải không gian (spatial resolution) cao của những thế hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng bộ của điện tâm đồ làm cho hình ảnh trở nên trung thực hơn. Tuy nhiên, những máy MSCT xoắn ốc 64 dãy có những khó khăn và hạn chế trong đánh giá các thương tổn ĐMV như: mạch nhỏ, mạch calci hóa nhiều, kèm rối loạn nhịp tim, thời gian chiếu tia dài, cần dùng thường quy các thuốc làm chậm nhịp tim. Sự ra đời của MSCT 256 dãy đã giải quyết được một số những hạn chế của MSCT ≤ 64 dãy nêu trên với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [18], [25] 9 Trên thế giới đã có công trình nghiên cứu về vai trò của phương pháp chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của ĐMV có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [18], [25]. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu khoa học nào đề cập tới vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh 2. Tìm hiểu giá trị chẩn đoán của phương pháp chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong việc đánh giá mức độ tổn thương của động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp. 10 [...]... bản của chụp cắt lớp vi tính động mạch vành: Nguy n lý cơ bản của chụp cắt lớp vi tính ĐMV bao gồm các bước [13], [22]: - Thu nhận số liệu - Tái tạo hình ảnh - Hậu xử lý hình ảnh - Đánh giá hình ảnh, tổng hợp và truyền đạt Hình 1.7 Nguy n lý chụp cắt lớp 2.4.6.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 64 dãy [3], [4], [10], [12],[13], [14], [17], [22] 33  Ưu điểm của MSCT 64 dãy trong chẩn đoán bệnh ĐMV:... nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim - Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành (ĐMV) có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi - Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi - Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguy n nhân khác gây... Endralazine…) 2.4 Bệnh mạch vành ở BN có THA 2.4.1 Tổng quan về bệnh mạch vành ở BN có THA Các số liệu thống kê cho thấy có mối liên quan mạnh mẽ giữa THA với mức độ nặng và tử vong bệnh ĐMV [28] Với mỗi người có độ tuổi 40 đến 70 tuổi , nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng gấp đôi cho mỗi 20mmHg được tăng với HA tâm thu trong khoảng 115 – 185mmHg [23], [24], [25],[29] THA làm tổn thương mạch máu, tăng nhu... số [5], [6] Trong nghiên cứu Framingham cho thấy, những BN có THA thì bị tăng nguy cơ đột quỵ não gấp 4 lần, nguy cơ suy tim tăng 6 lần nếu so với các BN được kiểm soát huyết áp tốt[24] Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc và tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng với mức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương Biểu hiện tổn thương của THA trên 5 cơ quan đích sau: 12... dụng oxy của cơ tim, gây thiếu máu cơ tim Mặc dù có mối liên hệ rõ ràng giữa THA với bệnh ĐMV song phì đại khối cơ thất trái do THA lại là một yếu tố tiên lượng NMCT và tử vong do bệnh mạch vành hơn so với mức HA cao Một phân tích gộp các thử nghiệm lâm sàng cho thấy làm giảm 16% nguy cơ biến cố mạch vành và tử vong khi các BN có bị THA mức nhẹ đến vừa được nhận thuốc điều trị hạ huyết áp Hiệu quả này... [2] Động mạch vành (ĐMV) là hệ mạch máu dinh dưỡng cho cơ tim, chúng chạy ở lớp ngoài thượng tâm mạc ĐMV gồm hai mạch máu lớn là: ĐMV trái và ĐMV phải Các động mạch này xuất phát từ xoang vành (Valsava) ở gốc động mạch chủ Các xoang này có vai trò như bình chứa, giúp duy trì cung lượng vành ổn định 2.4.2.1 ĐMV trái ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch. .. khó khăn khi chụp 2.4.6.3 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 256 dãy [20], [27]  Ưu điểm của MSCT 256 dãy trong chẩn đoán bệnh ĐMV: Ngoài những ưu điểm kế thừa của MSCT 64 dãy, thế hệ máy chụp MSCT 256 dãy còn giải quyết được một số hạn chế của máy chụp MSCT 64 dãy: - Có khả năng thăm dò được những ĐMV nhỏ (đường kính < 1.5 mm) - Đánh giá chính xác hơn những tổn thương ĐMV có mức vôi hoá cao ( >1000... protein niệu > 1+ bằng que thử Cấp Phù võng mạc, xuất huyết võng mạc… Mạn Xuất huyết võng mạc 2.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA Nguy n nhân THA được chia làm 2 loại nguy n phát và thứ phát Trong đó THA thứ phát chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ ( < 5%) do các nguy n nhân như: bệnh lý thận, nội tiết, hẹp eo động mạch chủ, do thuốc… THA nguy n phát hoặc có tên gọi khác là THA vô căn ( không tìm được nguy n nhân) Dạng THA... là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường Các yếu tố nguy cơ của THA thứ phát bao gồm các YTNC không thể thay đổi được và các YTNC có thể thay đổi được[6], [29]: - Di truyền: có thể do đa yếu tố hay một số khuyết tật gen - Tăng theo tuổi ( nam > 55 tuổi, nữ > 75 tuổi) - Ăn mặn: các nghiên cứu của DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertenion) đã chứng minh mối liên. .. vào, tổn thương dài lan toả, tổn thương nhiều thân, tổn thương tắc hoàn toàn mãn tính (chronic total occlution), tổn thương chỗ chia nhánh (bifucation), có mặt huyết khối, Calci hoá nhiều, mạch nối (vein graft) bị thoái hoá Ngoài ra cần chú ý: - Các tổn thương đồng tâm (hẹp đều trung tâm) hay lệch tâm (hẹp một phía) - Các tổn thương mờ mịt (haziness): hình ảnh không rõ mức độ hẹp ở một chỗ mạch vành nhưng . hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh vi n tỉnh Bắc. VIN QUN Y Tễ THI MAI HOA Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thơng động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh vi n tỉnh Bắc. Ninh nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh vi n tỉnh