BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Chiến Thắng NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI − 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Chiến Thắng NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS Nguyễn Văn Đàm 2. PGS.TS. Phạm Trọng Văn HÀ NỘI − 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học và các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu tại Trường. Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô, các Anh, Chị công tác tại Bộ môn Mắt, trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Mắt Trung ương lời cám ơn chân thành và sâu sắc. Trong suốt thời gian qua, Bộ môn và Bệnh viện đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập, cũng như đã dành cho tôi những tình cảm thân thiết nhất, tạo động lực và sự hứng khởi cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cám ơn tới Bệnh viện 103 và Khoa Mắt đã giúp tôi có được các số liệu khoa học phục vụ cho quá trình nghiên cứu. Để được tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà Nội, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và cho phép của Đảng uỷ, Ban Giám đốc và các cơ quan chức năng của Học viện Quân y, của Bệnh viện 103. Tôi cũng nhận được sự giúp đỡ đặc biệt của tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn - Khoa Mắt bệnh Bệnh viện 103, nơi tôi công tác, đã động viên, khuyến khích và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác. Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về hai Thầy hướng dẫn tôi là PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm và PGS.TS. Phạm Trọng Văn. Các Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu. Tôi đã học tập ở các Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người làm khoa học. Trong những năm qua, tôi cũng luôn nhận được sự động viên, hỗ trợ kịp thời về mọi mặt của gia đình, người thân, bạn bè và đồng đội, đã thường iii xuyên ở bên cạnh, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để có được thành công hôm nay. MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN iii MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow 1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi 1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp 1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin 1.2. Giải phẫu hốc mắt 1.2.1. Hốc mắt xương 1.2.2. Các mô mềm 1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow 1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow 1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow 1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow 1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena iv 1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow 1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu năm 2007 1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow 1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow 1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân kết hợp 1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực 1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh 21 1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc 22 1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng 1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm 22 1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính 25 1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt 1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt 1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh 1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng 1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt 1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh 1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng 1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt 1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ v 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu 2.2.4. Qui trình nghiên cứu 2.2.4.1. Trước mổ 2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt 2.2.4.3. Sau phẫu thuật 2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng 2.3.2. Phương tiện phẫu thuật 2.4. Thu thập số liệu 2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân 2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân 2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng 2.5. Xử lý số liệu 2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp 3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật giảm áp 3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt 3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt 3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh 3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt 3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh vi 3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh 3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng 3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng 3.1.10. Tình trạng nhìn đôi trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh 3.2. Kết quả sau phẫu thuật 3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt 3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt 3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh 3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn ép thị thần kinh 3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt 3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh 3.2.7. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt 3.2.8. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh 3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt 3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp 3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới 3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1. Tuổi và giới 4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp vii 4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ 4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp 4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ 4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật 4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt 4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt 4.2.1. Thay đổi về thị lực 4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt 4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật 4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật 4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới 4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật 4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt 4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ 4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân 4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép 4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng 4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng 4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật 4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt 4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ chức hốc mắt KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU viii ix [...]... Đối với những bệnh nhân này thì phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11] Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt Trên thế giới, phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt Basedow từ lâu... phản xạ đồng tử liên ứng) xiii THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG • Bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực • Bệnh mắt Basedow mức độ nặng • Bệnh mắt Basedow mức độ nhẹ • Đường mổ lật toàn bộ mi dưới • Giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt • Giảm áp bằng cách cắt thành xương • Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu • Hội tuyến giáp Mỹ • Phẫu thuật phục hồi chức năng • Phẫu thuật thẩm mỹ Sight-threatening... tích hốc mắt (phẫu thuật giảm áp) Việc lựa chọn biện pháp điều trị nào phải căn cứ vào mức độ nặng và sự tiến triển của bệnh Đa số bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow ở mức độ nhẹ và bệnh không tiến triển nên không cần biện pháp điều trị đặc biệt, thêm nữa nếu không phải ở mức độ nặng bệnh thường dần giảm đi [105] Do đó hai câu hỏi được đặt ra khi khám một bệnh nhân là: nếu bị bệnh mắt Basedow thì đang ở mức. .. thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng" với hai mục tiêu: 1 Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt 2 Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basesdow có thể được gịải thích qua cơ chế là do sự tăng lên về thể tích của tổ chức hậu nhãn cầu bị viêm trong hốc mắt. .. dù sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone giáp và những bệnh lý tại hốc mắt [11] Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5% bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt nặng gây... 1.4.2.3 Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu năm 2007: Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu ( EUGOGO) phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow thành ba mức độ để thuận tiện cho việc chỉ định điều trị [11]: Bảng 1.4 Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO 1 Mức độ đe dọa thị lực: Bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh* do rối loạn hormone giáp (dysthyroid... trong bệnh mắt Basedow đó là protein này được bộc lộ trong tổ chức hốc mắt bị bệnh Các nghiên cứu cho thấy tế bào mỡ hốc mắt có TSHR mRNA trong mẫu sinh thiết [126] Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy nồng độ của thụ thể hormone giáp trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow cao hơn những bệnh nhân không bị bệnh mắt, điều đó chứng tỏ sự tăng bộc lộ thụ thể hormone giáp trong hốc mắt. .. 4.3 BN số 7 bị bệnh mắt Basedow và có biểu hiện giảm thị lực nhiều xv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Đánh giá mức độ nặng theo NOSPECS Bảng 1.2 Đánh giá giai đoạn viêm của Bệnh mắt Basedow Bảng 1.3 Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo L.Bartalena Bảng 1.4 Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân nhìn đôi trước và sau phẫu thuật giảm áp Bảng 2.2:... ngoài xương hốc mắt, Hirsch (1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL (1981) cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt Đến nay có tới 18 phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp dụng [11] Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về bệnh mắt Bassedow [1] [2], [3], [4], [5] nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật giảm áp hốc mắt 2 Bệnh viện... nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do đó nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao Một số bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng có những biểu hiện như co rút mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu . đề tài " ;Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng& quot; với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt. 2. Nghiên cứu các yếu. của phẫu thuật giảm áp hốc mắt 1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh 1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng 1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt. Đối với những bệnh nhân này thì phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11]. Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt để giải phóng