MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% ung thư trực tràng) là bệnh hay gặp ở các nước phát triển. Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây âu. Tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này. Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng .Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2003, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau . Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận hội ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư đại trực tràng là 13,1/100.000. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm. Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Ở Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn và di căn hạch vùng. Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá xạ trị có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn. Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có 1 thể quan sát hình dạng khối u. Siêu âm nội trực tràng không thể áp dụng cho những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng. Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ với từ lực cao và máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò đã đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn và di căn trong ung thư trực tràng. Ở Việt Nam máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy mới được triển khai trong những năm gần đây hiện chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu vì vậy chúng tôi tiến hành “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng ’’ với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh trên CLVT 64 dãy của UTTT. 2. Nghiên cứu giá trị CLVT 64 dãy trong UTTT 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 1.1.1. Trên thế giới Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi và ở nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là UTTT . Ở mỹ hàng năm có khoảng 140.000 người mắc ung thư đại trực tràng. Ở các nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình, thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi, Châu á, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các nước này . 1.1.2. Việt Nam Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT là 7,5/100.000 dân . Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 1990 - 1992, trong số 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% . Năm 2000, ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy UTTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ . 1.2. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng xích ma, đi từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn gồm 2 phần: - Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng. - Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn. 1.2.1 Hình thể và tạo - Trực tràng dài 15-20 cm trong đó đoạn bóng dài 12-16 cm, đoạn hậu môn dài 3-4 cm. Đường kính phần bóng trực tràng 2-5 cm - Trong lòng có các van( hauston) gồm 3 van. 3 Yếu tố gây ung thư (tác nhân nhiễm trùng) Giảm metyl hoá ADN Mất bền vững AND do đột biến hMSH2 và MLH 1 bất thường sửa chữa ADN Biểu mô tuyến bình thường Biểu mô tăng sản U tuyến sớm U tuyến trung gian U tuyến muộn Ung thư Di căn APC RAS S sSS DCC S sSS P53 S sSS - Cấu trúc thành trực tràng gồm các lớp: + lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc và xơ + lớp giữa là lớp cơ + lớp dưới niêm mạc + lớp trong cùng là niêm mạc Hình 1.1 giải phẫu trực tràng Atlas giải phẫu Frank H . Netter 1.2.2. Liên quan định khu - Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi cùng douglas và mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt. 4 Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ xung quanh. 1.2.3. Mạch máu Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), E. Pernaud (1976) cho thấy gồm 3 bó mạch chính. - Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới chỗ chẽ 2, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. - Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng. - Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn. Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong phú, rất ít khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng. Các tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính. Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan . _ 5 Hình 1.2.2 Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn (Theo P. Lasser, D. Elias) 1.2.4. Mạch bạch huyết Đầu tiên phân bố mạch bạch huyết được nghiên cứu bằng phẫu tích trên cơ thể chết do Rouvier, Cunio và nhất là Villemin, Huart và Montagnet tiến hành. Đến năm 1961, Block và Enquist tiến hành nghiên cứu trên cơ thể sống bằng cách tiêm chất màu trước khi mổ vùng tiểu khung ở các vị trí 5cm, 10cm, 15cm cách rìa hậu môn và quan sát trong khi mổ. Sau đó phân bố mạch bạch huyết còn được Dukes và Bussey, Glower và Waugh, Stern và Deddish nghiên cứu trên giải phẫu bệnh các bệnh phẩm cắt cụt trực tràng. Kết quả cho thấy bạch mạch trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường: - Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng trên (hạch Monmondor) và nhóm hạch động mạch Sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái. - Cuống giữa đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và động mạch chậu (hạch Gerota) tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ở cuống 6 giữa đổ vào cuống trên nên hạch cuống trên hay bị di căn hơn cuống giữa. - Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn . _ Hình 1.2.3 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng (Theo S. Schraub) 1.2.5. Thần kinh chi phối * Thần kinh chi phối hoạt động của bộ máy trực tràng hậu môn gồm: Thần kinh vận động của cơ tròn ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn. Thần kinh cơ tròn trước và thần kinh cơ tròn sau là những nhánh của đám rối thẹn phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối với cùng 4. Vì vậy mổ trực tràng theo đường vào phía sau, cắt xương cùng phải để lại lỗ cùng 3 nếu có thể thì cả lỗ cùng 4. Chi phối thần kinh cơ tròn trong bởi các nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm từ đám rối hạ vị. 7 Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường cảm giác tự chủ chạy dọc theo các dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước và thần kinh cơ tròn sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị, các thụ cảm thể gây nên cảm giác mót rặn. Từ năm 1951 Goligher đã nhận thấy đại tràng xuống chậu hông có thể đạt được cảm giác tương tự như trực tràng. Tới năm 1970 Schaili và Kieswetter rồi Parks và Suzuki đã xác định các thụ cảm bóng trực tràng ở sàn chậu hông trong cơ nâng hậu môn , đặc biệt ở bó mu trực tràng. Giả thiết này đã được khẳng định bằng quan sát trên lâm sàng sau khi cắt bỏ hoàn toàn trực tràng chậu hông nối đại tràng hậu môn, tức là lúc này không còn thành trực tràng nhưng việc giữ phân vẫn tốt trong thời gian thích nghi 6- 18 tháng. 1.2.6. Cơ chế tích và tháo phân của trực tràng Bóng trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân. Người bình thường đại tiện 1- 2 lần/ngày. Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi 2 yếu tố: phản xạ và kiềm chế tự chủ. Toàn bộ cơ chế tích và tháo phân như vậy gọi là bộ máy trực tràng hậu môn . * Cơ chế phản xạ Do đại tràng sigma thay đổi, việc co cơ theo chiều dọc đã góp phần vào việc giữ phân ở đấy. Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động đầu dây thần kinh tạo cảm giác kiềm ỉa, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống hậu môn. Phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn dãn ra, phân thoát ra ngoài. Khi tháo phân một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra rồi lộn lại khi các cơ thắt cơ nâng hậu môn co lại. Nếu có búi trĩ thì niêm mạc không co lại được gọi là sa lồi búi trĩ. Thần kinh chỉ huy việc tháo phân ở đốt cùng 2- 3- 4 gồm cảm giác, phó cảm giác và điều tiết nhận cảm bản thể . 8 * Cơ chế kiểm soát tự chủ Được điều khiển bởi thần kinh 2- 3- 4 và trung tâm thần kinh trung ương khác. Nếu chấn thương thần kinh cột sống, các dây thần kinh không chỉ huy được gây ứ động phân ở trực tràng hoặc ỉa són không tự chủ. 1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.3.1. Tổn thương đại thể Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh. Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng. Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm. 1.3.2. Tổn thương vi thể Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu . 1.3.3. Phân loại mô bệnh học - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tuyến nhày - Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn - Ung thư biểu mô không biệt hoá. 1.3.4. Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng - Broders là người đi tiên phong trong phân loại ung thư biểu mô tuyến theo mức độ biệt hoá gồm 4 độ: 9 [...]... được thực hiện trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại Chụp đối quang kép cho hình ảnh tốt hơn Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u Hình ảnh tổn thư ng trên phim chụp khung đại trực tràng gồm: Hình khuyết Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột Tổn thư ng phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết hay gặp trong ung thư thể loét... thành trực tràng, lớp mỡ xung quanh trực tràng, vị trí tổn thư ng, mức độ xâm lấn, tổn thư ng hạch xung quanh, biến chứng… vì vậy giá trị rất cao trong chẩn đoán lập kế hoạch trước mổ * Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ: + Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W + Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới... kê SPSS 15.0 với P < 0,05 + Xác định các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác bằng phương pháp lập bảng Nghiên cứu trong PT Nghiên cứu trước PT Đánh giá tổn thư ng PT 2.4 sơ đồ nghiên cứu Chụp CLVT 64 dãy Đặc điểm hình ảnh Đánh giá mức xâm lấn 32 Mức xâm lấn CHƯƠNG III DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhóm tuổi 2cm có độ nhậy tương đương với chụp CLVT Các ổ tăng âm trong nhu mô gan thư ng là hình ảnh của ung thư đại trực. .. đoán và đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng từ giai đoạn sớm Nhưng hạn chế của nó là phương pháp xâm nhập cần chuẩn bị bệnh nhân và không tiến hành trên những bệnh nhân u gây chit hẹp trực tràng 18 Hình1 .8.3.4 Siêu âm nội soi trực tràng Trích tử American Journal Roentgenology 1.8.3.6 Chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng * Lịch sử và tiến bộ trong chẩn đoán của cộng hưởng từ (MRI) Tạo ảnh. .. thư ng là gan, thư ng thận Những nghiên cứu cho thấy chụp CT Scan cho kết quả tốt ở những ung thư trực tràng muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng Tuy nhiên chụp CT Scanner lại không đánh giá được mức xâm lấn ung thư theo các lớp thành trực tràng Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CT Scanner sẽ rất khó khăn Khả năng phát hiện hạch tiểu khung của chụp CT Scanner thấp hơn siêu âm nội trực tràng Phân... thư biểu mô đơn thuần, ung thư biểu mô thể tuỷ và ung thư biểu mô thể bè 10 1.4 Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến lớp cơ Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, tổ chức lân cận Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò như một lá chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì... dưới niêm mạc + Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc 19 + Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm tín hiệu + Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và lớp mỡ quanh trực tràng + Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W + Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W Hình 1.8.3.5 Cộng hưởng từ trực tràng Trích từ . Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong ung thư trực tràng ’’ với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh trên CLVT 64 dãy của UTTT. 2. Nghiên cứu giá trị. Tại Vi t Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận hội ung thư. u. Hình ảnh tổn thư ng trên phim chụp khung đại trực tràng gồm: Hình khuyết Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột Tổn thư ng phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết hay gặp trong