LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến sĩ. Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Thầy đã dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Phó giáo sư, Tiến sĩ. Phạm Minh Thông - Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Thầy là người đã tận tâm truyền đạt kinh nghiệm nghề nghiệp, kiến thức bổ ích, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học cho tôi, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành của mình tới Ths. Nghiêm Quốc Hưng, phó trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh - bệnh viện Bạch Mai, người đã tạo điều kiện, giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành của mình tới PGS Vũ Long, Ths. Lê Anh Tuấn, Ths. Vũ Đăng Lưu, Ths.Phạm Hữu Khuyên, những người Thầy, người bạn đồng nghiệp đã luôn quan tâm và đóng góp những ý kiến quý báu giúp đỡ tôi trong hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian quý báu của mình kiểm tra, góp ý, hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi sửa chữa thiếu sót của luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn của mình tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Ung Bướu, khoa Ngoại, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai; Khoa Phẫu thuật thần kinh, Khoa Giải phẫu bệnh, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức. Các Thầy, các anh, các chị, các em, đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, các bác sỹ nội trú đã giúp đỡ tôi, khích lệ động viên tôi trong quá trình học tập, cùng tôi chia sẻ những vui buồn trong cuộc sống. Với tất cả lòng kính yêu và biết ơn vô hạn gửi tới những người thân yêu trong gia đình đã chịu nhiều hy sinh, tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 10 năm 2009 Nguyễn Thu Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thu Hương MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, BIỂU CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 08 đồng 39 ời thiết lập nghiên cứu có tính chấ 39 khoảng tối đa 1,5 lần khoảng cách giữa các tứ phân vị tính từ 52 hư bảng 90 rên chú 90 MẪU BỆNH ÁN DANH SÁCH BỆNH NHÂN CÁC CHỮ VIẾT TẮT CĐHA Chẩn đoán hình ảnh Cho Choline CHT Cộng hưởng từ CHTP Cộng hưởng từ phổ CLVT Cắt lớp vi tính Cr Creatinine GPB Giải phẫu bệnh Lactate Lac mIns Myoinositol NAA N acetylaspartate SNR Signal/ noise ratio (tỷ lệ tín hiệu/đợ nhiễu) TE Time echo (thời gian thu nhận tín hiệu) WHO Tổ chức Y tế thế giới DANH MỤC BẢNG, BIỂU BẢNG CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 08 đồng 39 ời thiết lập nghiên cứu có tính chấ 39 khoảng tối đa 1,5 lần khoảng cách giữa các tứ phân vị tính từ 52 hư bảng 90 rên chú 90 BIỂU Đ CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 08 đồng 39 ời thiết lập nghiên cứu có tính chấ 39 khoảng tối đa 1,5 lần khoảng cách giữa các tứ phân vị tính từ 52 hư bảng 90 rên chú 90 ĐẶT VẤN Đ U não bao gồm các u nguyên phát từ nhiều nguồn gốc khác nhau như từ nhu mô não thực th, từ màng não hay bắt nguồn từ các dây thần kinh sọ não, mạch má , tuyến yên, tuyến tùng và các u di căn trong hộp sọ 3 . Trong các bệnh của hệ thần kinh, u não là bệnh ngày càng gặp nhiều và có tỷ lệ tử vong cao. U não chiếm khoảng 10% các bệnh thần kinh và % trong tổng số các hối u toàn cơ t7 ] . Theo một nghiên cứu năm 2007 tần suất u não tại Mỹ tính chung cho mọi lứa tuổi là 4,2 - 5,4/100.000 ân/ n466 ] . U não nguyên phát đứng trong nhóm 10 nguyên nhân gây chết bởi ung t188 ]. Trước đây việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng u não còn gặp nhiều khó khăn. Khả năng sống sót của những bệnh nhân u não không cao tùy thuộc bản chất của từng loại u, thời gian chẩn đon sớ m và quyết định điều trị đúng, kịp thời. Việc phát hiện đúng và sớm u não có vai trò rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Các u não lành tính có thể có kết quả phẫu thuật tt, n gược lại với những u não ác tính, 76% số bệnh nhân chỉ sống thêm được trong vòng một năm sau phẫu th . Nhờ sự ứng dụng các kỹ thuật mới trong hẩn đoán hình ảnh (CĐHA) vàT hăm dò chức nn g ngày càng hiện đi , ít xâm phạm nên bệnh lý u não đã được chẩn đoán sớm hơn. Hơn nữa gần đây điều trị phẫu thuật đã đạt được những tiến bộ, nhất là từ khi có vi phẫu thuật, phẫu thuật định vị đồng thời với sự phát triển của các phương pháp khác như điều trị can thiệp mạch máu não, điều trị daoG amma, xạ trị điều biến nên kết quả điều trị 1 bệnh nhân u não đã có nhiều tiến bộ và đạt được những thành tựu nhất định3 ] Cộng hưởng từ (CHT) là một trong những phương pháp chẩn đoán u não không xâm phạm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn các phương pháp khác. Ngoài các chuỗi xung cơ bản, hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã áp dụng thêm các chuỗi xung mới như chuỗi xung khuếch tỏn (Diffusion), chuỗi xung đánh giá tưới máu (Perfusion), chuỗi xung phổ (Spectroscopy)…Do vậy CHT ngày càng có vai trò quan trọng. Các chuỗi xung thường quy của CHT đem lại các thông tin chính xác về giải phẫu, đánh giá các thành phần khác nhau của khối u đồng thời đánh giá mức độ được cung cấp máu của khối thông qua việc sử dụng thuốc đối quang từ. Tuy nhiên, nhìn chung các chuỗi xung CHT thường quy vẫn chỉ cho thông tin về mặt hình thái. Để có được những thông tin quan trọng hơn mang tính chất định lượng về mặt chuyển hóa, đánh giá chính xác vị trí xâm lấn của khối u, đánh giá chức năng vùng nhu mô não bị ảnh hưởng… nhằm thiết lập kế hoạch điều trị và tiên lượng tốt cho bệnh nhân, hàng loạt các chuỗi xung mới đã được áp dụng. Một trong những chuỗi xung mới đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng là chuỗi xung cộng hưởng từ phổ (CHTP). Cùng nguyên lý vật lý với CHT thường quy nhưng CHTP có sự mã hóa tín hiệu thu được khác nhau dưới dạng đồ thị phổ đặc trưng cho từng chất chuyển hóa, đồng thời lượng hóa nồng độ các chất chuyển hóa. CHTP là phương pháp đo lường và đánh giá các chất chuyển hóa không chỉ trong nhu mô não mà còn cả ở những cơ quan khác trong cơ thể (gan, vơ, tiền liệt tuyến….). Trong bệnh lý u não, CHTP đã mang lại những thông tin quan trọng, cùng với các chuỗi xung khác CHTP đã góp phần chẩn đoán xác định khối u hay không u, chẩn đoán phân bậc, chẩn đoán chính xác vị trí xâm lấn của khối u, phân biệt u não còn sĩt, u não tái phát với tổn thương hoại tử tia xạ đồng thời hướng dẫn định vị cho sinh thiết. Ở Việt Nam, gần đây đã được trang bị các máy CHT với từ trường mạnh (1,5 Tesla) cùng với phần mềm ưu việt, các chuỗi xung mới đã được áp dụng để chẩn đoán bệnh lý u não trong đó có lĩnh vực CHTP. Từ đầu năm 2007 CHTP đã được áp dụng ở nước ta, tuy vậy hiện nay vẫn có rất ít 2 các nghiên cứu về CHTP, hơn nữa các nghiên cứu này còn rời rạc, không nhiều bệnh nhân nên giá trị thống kê chưa cao. Với mong muốn mở rộng nghiên cứu về lĩnh vực CHTP và để đóng góp thêm những thông tin có tính chất khoa học, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Bước đầu nhận xét đặc điểm cộng hưởng từ phổ trong một số loại u não” với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ phổ ở một số u não nguyên phát trong trục. 2. Nhận xét ưu thế của cộng hưởng từ phổ. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG U NÃO U não bao gồm các u nguyên phát từ mô não, màng não, dây thần kinh sọ não, mạch máu và các u di căn trong hộp sọ. U não rất đa dạng và được phân loại dựa trên các tiêu chí về bản chất và nguồn gốc mô học, cũng như vị trí của khối u [1]. 1.1.1. Dịch tễ học U não nguyên phát đứng trong nhóm 10 nguyên nhân gây chết bởi ung thư [18]. U não thường được phát hiện khoảng 2% khi mổ tử thi, trong đó 3/4 là u nguyên phát và nửa số đó là u thần kinh đệm [4]. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng u não có tỷ lệ mắc thay đổi theo tuổi, giới tính, chủng tộc và cả qua các thời kỳ khác nhau. Trên thế giới, tỷ lệ mắc u não bán cầu của quần thể dân cư Australia là 6,7/100.000 dân đối với nam giới và 4,6/100.000 dân đối với nữ giới. Nghiên cứu này còn cho biết tỷ lệ mắc theo tuổi, giới, đặc biệt là xu hướng gia tăng theo thời gian [20]. Ở Mỹ theo thống kê của tổ chức “Central Brain Tumor Registry of the United States” (CBTRUS) năm 2001 có 35.519 người mắc u não nguyên phát. Theo tổ chức này có gần 13.000 người chết hàng năm vì ung thư, 11-12/100.000 người ở Mỹ hàng năm được chẩn đoán có u não nguyên phát trong đó có khoảng 6-7/100.000 người là u ác tính. Gần như cứ 1.300 trẻ thì có 1 trẻ mắc u não trước tuổi 20. Trong khoảng từ năm 1991- 1995 có khoảng 23% ung thư ở trẻ em là u não, 1/4 trường hợp chết do ung thư ở trẻ em là do u não nguyên phát [18]. Cũng theo thống kê của tổ chức CBTRUS tỷ lệ mắc u não ở nam (14,2/100.000 người-năm) cao hơn ở nữ (13,9/100.000 người-nam) [64]. Tỷ lệ bệnh nhân u não phân bố theo tuổi được các tác giả trên thế giới đề cập là khác nhau. Theo tác giả Sara Hoffman có 9% u não có ở trẻ em (0- 3 19 tuổi), chiếm tỷ lệ lớn (53%) ở độ tuổi 20 đến 64 tuổi, còn lại với lứa tuổi > 65 là 38%. Tại Việt Nam cũng đã có kết quả kiểm tra dịch tễ về u não tuy vậy vẫn chưa đầy đủ và chưa có tính hệ thống. Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng trong 16 năm (1957-1972) tại bệnh viện Việt Đức có 408 trường hợp u não được phẫu thuật, trong đó u thần kinh đệm chiếm 42,6% và u màng não chiếm 17% []. Thái Thị Loan (1995) nghiên cứu 70 bệnh nhân u não bán cầu đã phẫu thuật thấy 94,5% là u não nguyên phát []. Theo tác giả Nguyễn Quốc Dũng (1995) tuổi mắc u não bán cầu thấp ở trẻ nhỏ, tăng dần theo tuổi và đạt đỉnh cao ở lứa tuổi 60-65 [4]. Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy tác giả Nguyễn Văn Việt đã nghiên cứu số lượng lớn bệnh nhân (2830) và thời gian kéo dài 4,5 năm (7/1996 - 12/2000) cho thấy phân bố giới tính của 2.830 bệnh nhân này là 1.527 nam (54%) và 1.303 nữ (46% ). Trong nghiên cứu này nhóm tuổi gặp u não nhiều nhất là từ 31- 50. Tuy nhiên tỷ lệ khá đồng đều ở các nhóm tuổi, trừ nhúm người già (>70 tuổi) chỉ chiếm 3,8%. Bệnh nhân từ 10 tuổi trở xuống chiếm 13,5%, nhóm bệnh dưới 16 tuổi chiếm 21,1%. Theo như nhận xét của tác giả nhóm bệnh nhân u não trong nghiên cứu có độ tuổi trẻ hơn so với các nước phương Tây, có thể do dân số nước ta thuộc dân số trẻ []. 1.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và tiên lượng u não Các u trong sọ nói chung có hai loại triệu chứng chính: hội chứng tăng áp lực nội sọ và các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u. Với trẻ em và trẻ sơ sinh do các khớp sọ chưa dính chặt và thóp còn hở thì dung tích hộp sọ có thể giãn nở trong một chừng mực, ở người trưởng thành hộp sọ có dung tích cố định và độ giãn nở rất ít. U não gây tăng áp lực nội sọ bởi hiệu ứng choán chỗ, phù nề nhu mô não quanh u, chèn ép gây ứ đọng dịch não tủy. Các triệu chứng của hội chứng này gồm có: nhức đầu, nôn mửa, phù gai thị về sau thường gây giảm hoặc mất thị lực, động kinh, giảm sút các chức năng thần kinh cao cấp dẫn tới giảm tri 4 [...]... giả Lê Xuân Trung đã giới thi u phân loại u não nguyên phát gồm có [3]: * Các u phát triển từ tế bào thần kinh đệm: - Các u có độ ác tính thấp: nguồn gốc phát triển từ những tế bào khác nhau của tế bào thần kinh đệm (glioma) chiếm đa số các u nguyên phát trong sọ Đặc tính sinh học của mỗi loại u tùy thuộc ở thành phần các tế bào giảm biệt hóa trong quần thể tế bào các u đó, không kể kích thước u đó lớn... Các u màng não (Meningeal tumours) Các u vùng tuyến yên (Tumours of the sellar region) 1.3.1.2.Phân loại Việt Nam U não rất đa dạng và có rất nhi u phân loại dựa theo các ti u chí khác nhau như: GPB, vị trí (trên l u hay dưới l u, trong trục hay ngoài trục), mức độ ác tính, tính phổ biến của u [] Các phân loại này thường rất tỉ mỉ và ít áp dụng lâm sàng Để có được một phân loại đơn giản và thuận tiện... Lymphoma là loại u có độ ác tính cao thời gian sống kéo dài từ 3 đến 9 tháng n u được xạ trị Ngoài ra còn có các u có nguồn gốc loạn sản da (bệnh xơ cứng não (tuberous sclerosis, bệnh Bourneville), bệnh u xơ thần kinh Neurofibromatosis (NF)) hay các u có nguồn gốc mạch m u (u nguyên bào mạch: Hemangioblastoma, u mạch m u nội mạch Hemangiendothelioma) 9 * Các loại u khác: các u có nguồn gốc từ các dây thần... dạng u5 2 rong u não thường thấy đỉnh Lac tăng do chuyển hóa u vượt quá khả năng cung cấp oxy trong m u dẫn đến chuyển hóa Glucose theo con đường hiếm khí Tại vùng hoại tử của tổ chức u, Lipid có đỉnh tăng cao hơn nhi u so với các thành phần khác của u hay so với tổ chức nhu mô não bình thường 27 Nhu mô não bình thường Vùng phù quanh của khối Vùng ngấm thuốc của khối Hình 1.5 Biến đổi phổ cộng hưởng từ. .. thuật đơn thể tích ở bệnh nhân Glioblastoma multiform ] M u đỏ bi u thị mức độ tập trung cao, giảm dần là m u vàng, m u xanh lá cây thấp hơn và thấp nhất là m u xanh lục 28 Hình 1.6 ản đồ m u đánh giá độ tập trung khác nhau của các chất chuyển hóa với kỹ thuật đa thể tích ] 1.4.1.2 Chẩn đoán u nguyên phát hay u thứ phá: CHTP xác định nguồn gốc khối u thông qua việc đánh giá nhu mô xung quanh U nguyên... chất trắng và chất xám, sự khác biệt chủ y u là trong chất xám có nhi u Cr hơn Cho đến nay CHTP đã được sử dụng trong các bệnh lý như u não, viêm não, nhồi m u não hay rối loạn chuyển hóa 1.4.1 Bệnh lý u não ột số nghiên c u trên thế giới đã đưa ra các ứng dụng của CHTP trong chẩn đoán và đi u trị bệnh lý u não đặc biệt là các khối u nguyên phát trong trục, khối u thứ phát CHTP đã mang lại những giá trị... mạch mạc (Choroid plexus tumours) Các u thần kinh và u hỗn hợp thần kinh đệm Neuronal and mixed neuronal-glial tumours U tế bào hạch (Gangliocytoma) x U hạch tế bào thần kinh đệm (Ganglioglioma) x U hạch tế bào thần kinh đệm không biệt hóa (Anaplastic ganglioglioma) x Các u tuyến tăng (Pineal tumours) Các u mô phôi (Embryonal tumours) Các u dây thần kinh nội sọ và cạnh cột sống (Tumours of the cranial... não có tần số cộng hưởng là 2 pp Các chất chuyển hóa chủ y u hiện lên trên CHTP từ phải sang trái là: NAA, Cr, Cho và mIn Một số hất chuyển hóa quan sát thấy được thể hiện trong bảng sau Bảng 1 Tần số cộng hưởng của một số chất chuyển hó ppm Chất chuyển hóa 0.9-1.3 Lipid 1.33 Lac 2,02 NAA 3.03 Cr 3.22 Cho 3.56 mIns 3.4 Glucose 2.4 Sucinate 1.47 Analine 0.9 Acid amin 19 Hình 1 Đồ thị các chất chuyển... dựa trên ti u chí GPB, u não nguyên phát được xếp loại và phân bậc trong bảng như sau [25]: 6 Bảng 1.1 Phân loại u não theo Tổ chức Y tế thế giới Bậc u Loại u I II III IV U tế bào hình sao (Astrocytoma) U tế bào khổng lồ dưới màng não thất x (Subependymal giant cell astrocytoma) U nang lụng (Pilocytic astrocytoma) x U lụng nhầy (Pilomyxoid astrocytoma) x U lan tỏa (Diffuse astrocytoma ) x U tế bào... (VOI: volume of interest) Ngoài ra trong suốt quá trình thu và tạo hình ảnh, tín hi u phổ của mỡ đã được loại bỏ bởi việc tăng cao thời gian thu nhận tín hi u (Time echo: TE) và sử dụng các thuật toán cao cấp [] Ngoài các kỹ thuật xóa nước và xóa mỡ để thu được tín hi u phổ của các chất chuyển hóa thì kỹ thuật định vị thể tích có ảnh hưởng nhi u đến việc mã hóa đồ thị và nhận định kết quả Có hai loại . c u đề tài Bước đ u nhận xét đặc điểm cộng hưởng từ phổ trong một số loại u não với mục ti u sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ phổ ở một số u não nguyên phát trong trục. 2. Nhận. trục. 2. Nhận xét u thế của cộng hưởng từ phổ. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG U NÃO U não bao gồm các u nguyên phát từ mô não, màng não, dây thần kinh sọ não, mạch m u và các u di căn trong hộp. nghiên c u, ứng dụng là chuỗi xung cộng hưởng từ phổ (CHTP). Cùng nguyên lý vật lý với CHT thường quy nhưng CHTP có sự mã hóa tín hi u thu được khác nhau dưới dạng đồ thị phổ đặc trưng cho từng