BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM THẾ ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP LẠI LƯU THÔNG TIÊU HÓA TỤY DẠ DÀY TRONG CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-NĂM 2013 2 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Trịnh Hồng Sơn 2. PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu Phản biện 2: PGS.TS Triệu Triều Dương Phản biện 3: PGS.TS Lê Lộc Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp tại Học Viện Quân y vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học Viện Quân Y 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy là phẫu thuật cắt cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng để điều trị các tổn thương như ung thư vùng đầu tụy, viêm tụy mạn, chấn thương và vết thương tá tụy Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng kín, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạ dày theo kiểu nối ống tụy với niêm mạc đường tiêu hóa hoặc lồng tụy vào ruột non hoặc dạ dày. Mặc dù nối tụy – ruột sinh lý hơn nối tụy – dạ dày và được nhiều tác giả sử dụng. Tuy nhiên nhờ những ưu điểm của nối tụy với dạ dày như nhờ acid trong dịch dạ dày có khả năng ngăn ngừa quá trình hoạt hoá các men của tụy, dễ dàng thực hiện khâu nối, sonde dạ dày giúp miệng nối được giảm áp. Khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa thì có thể điều trị bảo tồn bằng hút, rửa qua sonde dạ dày, cầm máu qua nội soi dạ dày,… Vì vậy phương pháp nối tụy – dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy ngày càng phổ biến hơn với tỉ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật thấp. Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu với số lượng ít, các tác giả hoặc không mô tả hoặc mô tả không đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, không ghi nhận các thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chủ yếu đánh giá kết quả điều trị cắt khối tá tràng đầu tụy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy - dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. 1 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. Những đóng góp mới của luận án Là luận án thực hiện tại Bệnh Viện Việt Đức - Trung tâm Phẫu thuật lớn ở Việt Nam nghiên cứu về kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy, lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. Luận án cho biết tai biến chảy máu ở bước giải phóng, cắt rời khối tá tụy, di động mỏm tụy là 25%; có 65% di động mỏm tụy từ 2,5cm đến 3,5cm; 91,7% phải khâu cầm máu diện cắt tụy trên 3 mũi; 20% khâu tăng cường diện cắt tụy trong lòng dạ dày; 94% miệng nối tụy dạ dày khâu một lớp mũi rời; 100% khoảng cách từ miệng nối tụy dạ dày đến miệng nối dạ dày ruột trên 5cm; 11,7% nhu mô tụy bị rách khi nối. Nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn có tỉ lệ chảy máu trong mổ cao hơn nhóm không viêm tụy mạn. Kết quả sớm: thời gian mổ trung bình 308,3 phút; thời gian thực hiện miệng nối tụy dạ dày trung bình 21,1 phút; tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 26,7%; rò tụy 10%; xuất huyết tiêu hóa 6,7%; chậm lưu thông dạ dày 1,7%; không có mổ lại và tử vong trong, sau mổ. Nhóm có nhu mô tụy bình thường có tỉ lệ biến chứng chung cao hơn nhóm nhu mô tụy xơ. Kết quả xa: 93,4% có chất lượng cuộc sống tốt; 57% bệnh nhân được soi dạ dày quan sát thấy miệng nối tụy dạ dày. Thời gian sống thêm trung bình của nhóm bệnh nhân ung thư là 22,58 tháng. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN 2 Luận án gồm 133 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 40 trang, kết luận 2 trang. Luận án có 46 bảng, 11 biểu đồ, 28 hình, có 127 tài liệu tham khảo, trong đó 26 tài liệu tiếng Việt, 101 tài liệu tiếng nước ngoài. 3 CHƯƠNG 1-TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý tá tràng và tụy Tá tràng thường có dạng chữ “C”, ôm lấy đầu tụy. Phần dính ở phía sau đầu tụy và tá tràng được biết là mạc dính Treitz. Thủ thuật Kocher là thủ thuật bóc tá tràng và đầu tụy ra khỏi thành bụng sau chính là bóc mạc dính Treitz. Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Các TM đổ về TM MTTT. Các hạch bạch huyết tá tụy trên và các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ vào các hạch bạch huyết mạc treo trung tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch thắt lưng trung gian nằm ở giữa tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng. Dịch tụy chứa một số men tiêu hoá dưới dạng chưa hoạt động. Các men này được kích hoạt trong lòng tá tràng nhờ enterokinase. Men tụy được hoạt hoá là lý do chính cản trở sự lành vết thương. 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý dạ dày Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá. Dạ dày được cấp máu bởi các ĐM đến từ ĐM thân tạng, ĐM lách. Bài tiết dịch vị ở niêm mạc dạ dày có rất nhiều tuyến tiết các chất nhầy, dịch dạ dày có tính acid. 1.2. Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 1.2.1. Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy 4 Để điều trị các tổn thương ung thư vùng đầu tụy tá tràng như (ung thư đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật chủ, ), các tổn thương lành tính vùng đầu tụy tá tràng (u nang đầu tụy, viêm tụy mạn, u đặc giả nhú, ), chấn thương và vết thương tá tụy. 1.2.2. Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy Hai phương pháp chính CKTTĐT là phẫu thuật CKTTĐT không bảo tồn môn vị hay (phẫu thuật Whipple) và CKTTĐT có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire). Các bước kỹ thuật gồm: mở bụng tiếp đến là thăm dò, đánh giá tình trạng ổ bụng, đánh giá khả năng cắt bỏ khối tá tràng đầu tụy, giải phóng khối tá tràng đầu tụy (thủ thuật Kocher), thắt các ĐM chi phối vùng tá tràng đầu tụy. Cắt túi mật, OMC, hang vị, sau đó cắt ngang eo tụy và di động mỏm tụy. Cắt đoạn đầu hỗng tràng, cắt rời khối tá tràng đầu tụy sau đó tiến hành lập lại lưu thông tiêu hoá của mỏm tụy, đường mật và dạ dày. Cuối cùng là kiểm tra, cầm máu, đặt dẫn lưu dưới gan và đóng bụng. 1.2.3. Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy Phương pháp đóng kín ống tụy: ống tụy có thể được làm tắc bằng keo sinh học hoặc thắt lại bằng chỉ khâu. Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy - ruột: có thể nối tụy hỗng tràng tận - tận, tận – bên, nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc ruột là phương pháp được phần lớn phẫu thuật viên sử dụng. Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày: năm 1946,Waugh và Clagett lần đầu tiên thực hiện nối tụy dạ dày. 5 a. Kỹ thuật nối kiểu lồng tụy vào dạ dày: được nhiều tác giả sử dụng, dễ thực hiện, không phụ thuộc vào đường kính của ống tụy. Việc cố định mỏm tụy vào dạ dày có thể thực hiện bằng khâu nối giữa nhu mô tụy và dạ dày, khâu cố định trong lòng dạ dày. b. Kỹ thuật nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc dạ dày: phụ thuộc đường kính ống tụy, trong những trường hợp ống tụy không giãn thì việc thực hiện rất khó khăn, hiện nay ít được sử dụng. 1.3. Biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy 1.3.1. Biến chứng chung Biến chứng sau phẫu thuật CKTTĐT được chia làm 5 độ theo Dindo và De Olivera. Mổ lại, tử vong sau mổ là những thông số quan trọng để đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật. Các biến chứng đặc trưng trong CKTTĐT như chảy máu tiêu hoá, rò tụy, chậm lưu thông dạ dày, hội chứng Dumping. 1.3.2. Biến chứng chảy máu Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT là một biến chứng thường gặp, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ làm cho tình trạng toàn thân bệnh nhân nặng lên. Đây là biến chứng gây tử vong nhiều nhất cho bệnh nhân. Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT có thể biểu hiện trong bệnh cảnh xuất huyết đường tiêu hóa hoặc chảy máu trong ổ bụng hoặc phối hợp cả 2. Nguyên nhân chảy máu xảy ra trong 24h sau phẫu thuật thường từ động mạch vị tá tràng, diện cắt tụy và thường do lỗi kỹ thuật. Chảy máu muộn xảy ra sau 24h sau phẫu thuật, nguyên nhân có thể do viêm loét, hoại tử mạch do rò tụy, vỡ phình mạch hoặc rò miệng nối. Thái độ xử trí nội khoa, can thiệp bằng thủ thuật qua nội soi dạ dày, chụp mạch hay phẫu thuật. 6 [...]... tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày: quy trình 11 gồm 12 bước kỹ thuật 2.2.3.3 Lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày kiểu “lồng” tụy vào dạ dày 2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu chung a Đặc điểm chung b Đặc điểm lâm sàng c Đặc điểm cận lâm sàng 2.2.4.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. .. trường hợp cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy - dạ dày tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 3 năm 2012 chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1 Đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy - dạ dày 29 - Chỉ định nối tụy – dạ dày: các bệnh nhân không có tổn thương dạ dày - Đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy: thời gian phẫu thuật... dài di động mỏm tụy, mức độ giãn ống tụy, số mũi khâu cầm máu diện tụy) Bước 7: Thắt các mạch vùng tá tràng đầu tụy – cắt rời khối tá tràng đầu tụy (tai biến gặp phải) Bước 8: Lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày (cách khâu, tai biến gặp phải) Bước 9: Lập lại lưu thông tiêu hóa mật – ruột (cách khâu, đặt dẫn lưu Voëlker, tai biến gặp phải) Bước 10: Lập lại lưu thông tiêu hóa dạ dày – ruột (cách... các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy, các tác giả tập trung nghiên cứu, mô tả chi tiết các cải tiến cách làm miệng nối tụy dạ dày cũng như các phương pháp phụ trợ, CHƯƠNG 2-ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: gồm 60 bệnh nhân được chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy và được áp dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày tại Khoa Phẫu Thuật Tiêu. .. diện cắt tụy: 91,7% khâu trên 3 mũi - Bước 7 (Thắt các mạch vùng tá tràng đầu tụy – cắt rời khối tá tràng đầu tụy) : 13,3% BN có vết thương TM MTTT và TM cửa - Bước 8 (Lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày) : 94 % miệng nối tụy – dạ dày khâu một lớp mũi rời, 100% bệnh nhân có khoảng cách từ miệng nối tụy - dạ dày đến miệng nối dạ dày - ruột trên 5cm 17 Biểu đồ 3.5: Tai biến gặp khi nối tụy với dạ dày. .. tác giả trên thế giới nghiên cứu Các nghiên cứu tại Việt Nam đa số chỉ nhắc lại các yếu tố ảnh hưởng của các tác giả trên thế giới như tuổi, giới, tình trạng nhu mô tụy, phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá, truyền máu trong phẫu thuật, điều trị octreotide, 9 1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy - dạ dày 1.5.1 Trên thế giới... rời đến biến chứng chung khác biệt không có ý nghĩa thống kê DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1 Phạm Thế Anh, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Lê Tư Hoàng, Phạm Kim Bình, Nguyễn Thành Khiêm, Nguyễn Công Hiếu (2012), “Điều trị xuất huyết tiêu hoá sau cắt khối tá tràng đầu tụy trên bệnh nhân áp dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày tại khoa 1C... Giải phóng khối tá tràng đầu tụy – thủ thuật Kocher (Tai biến gặp phải, đánh giá thương tổn vùng tá tràng đầu tụy) Bước 4: Sinh thiết hạch – đánh giá khả năng cắt khối tá tràng đầu tụy (Sinh thiết hạch tức thì, khả năng bộc lộ TM cừa ở bờ trên tụy, tai biến khi sinh thiết hạch) Bước 5: Thắt, bộc lộ các mạch máu vùng tá tràng đầu tụy (Tai biến gặp phải) 12 Bước 6: Cắt eo tụy và di động mỏm tụy (độ dài... 11,7% bệnh nhân rách nhu mô tụy khi nối tụy - dạ dày - Bước 9 (Lập lại lưu thông tiêu hóa mật – ruột): 20 % có đặt dẫn lưu Voëlker; 8,3% BN bị rách thành đường mật - Bước 10 (Lập lại lưu thông tiêu hóa dạ dày – hỗng tràng) : 70% miệng nối khâu 2 lớp; 3,3 % rách thành dạ dày - Bước 11 (Kiểm tra, cầm máu): tất cả BN được đốt điện và khâu cầm máu trước khi đóng bụng - Bước 12 (Dẫn lưu, đóng bụng): tất cả BN... mỏm tụy > 3,5cm khác biệt không có ý nghĩa thống kê 2 Kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy - dạ dày - Kết quả sớm: 73,3% có kết quả điều trị tốt; tỷ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật là 26,7%, xuất huyết tiêu hóa (6,7%) điều trị bảo tồn; rò tụy (10%) mức độ A Thời gian nằm viện trung bình là 10,3 ngày Không có bệnh nhân mổ lại, không có bệnh nhân tử vong trong . Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. 1 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày. Những. trị cắt khối tá tràng đầu tụy. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy - dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy với 2 mục tiêu: 1. Nghiên. QUÂN Y PHẠM THẾ ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP LẬP LẠI LƯU THÔNG TIÊU HÓA TỤY DẠ DÀY TRONG CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ