1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÙY THANH NHËN XéT VAI TRò CủA CHỉ Số ABI Và CáC YếU Tố NGUY CƠ TRONG CHẩN ĐOáN BệNH ĐộNG MạCH CHI DƯớI BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYP CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÙY THANH NHËN XÐT VAI TRß CđA CHØ Sè ABI Và CáC YếU Tố NGUY CƠ TRONG CHẩN ĐOáN BệNH ĐộNG MạCH CHI DƯớI BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYP Chuyên nghành: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN HÀ NỘI - 2012 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABI: Ankel Branchial Index (Chỉ số cổ chân – cánh tay) ADA: American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Mỹ) BN: Bệnh nhân BĐMNV: Bệnh động mạch ngoại vi Cộng sự: Cộng ĐTĐ: Đái tháo đường BĐMCD: Bệnh động mạch chi ĐM: Đường máu IDF: International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường quốc tế) HDL- C: High density lipoprotein cholesterol LDL- C: Low density lipoprotein cholesterol THA: Tăng huyết áp WHO: World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế giới ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch ngoại vi chiếm vị trí quan trọng chăm sóc sức khỏe tỉ suất tỉ lệ mắc cao hậu Theo kết nghiên cứu điều tra dinh dưỡng sức khỏe Mỹ năm 1999 – 2000 ( nghiên cứu NHANES) 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi chiếm 4.3%, số lượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại vi có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8%[9] Tương tự vậy, theo kết nghiên cứu dịch tễ học PERART/ARTPER 3786 bệnh nhân lứa tuổi > 49 Tây Ban Nha, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi chiếm 7,6% [22] Bệnh đái tháo đường yếu tố nguy thường gặp nhất, làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy mắc bệnh động mạch ngoaị vi lên 2-4 lần [30,34-46] khoảng 12-20% bệnh nhân BĐMNV có kèm theo ĐTĐ [30,35] Theo nghiên cứu Framingham heart, ĐTĐ làm tăng nguy đau cách hồi lên 3,5 lần nam 8,6 lần nữ, có y nghĩa thống kê [37] Nguy phát triển BĐMCD tương xứng với mức độ nặng thời gian bị bệnh ĐTĐ [35,36 ] Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên 1% làm tăng nguy mắc bệnh động mạch ngoại vi 28% [35] Khi so sánh bệnh động mạch ngoại vi hai nhóm mắc đái tháo đường khơng mắc đái tháo đường, nghiên cứu Lange S tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi nhóm đái tháo đường cao hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3% Thêm vào đó, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy loét bàn chân tắc mạch, hoại tử, cắt cụt chi bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại vi Theo kết nghiên cứu Bild D.E cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cắt cụt chi bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi gấp 7-15 lần so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường, tỉ lệ cắt cụt chi hàng năm bệnh nhân 0.6% [4] Nhiều nghiên cứu cho thấy BĐMCD làm tăng nguy nhồi máu tim, đột quỵ tử vong nguyên nhân tim mạch Nguy nhồi máu tim tăng 20-60% nguy tử vong biến cố tim mạch tăng gấp 2-6 lần [36] BĐMCD làm tăng nguy mắc bệnh mạch vành tai biến mạch não gấp 2-4 lần [35] Có khoảng 1/3-1/2 bệnh nhân bị BĐMCD có bệnh ly mạch vành dựa thăm khám lâm sàng điện tim tỉ lệ tăng lên 2/3 dựa nghiệm pháp gắng sức Bệnh ly có nghĩa thống kê động mạch vành lên tới 60-80% số bệnh nhân có BĐMCD [12,15-18] Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCD có nguy đột quỵ thiếu máu não thoáng qua cao gấp 4-5 lần người không mắc BĐMCD dù mối liên quan nữ khơng có nghĩa thống kê [10].Khoảng 12-25% người mắc BĐMNV có rối loạn dịng chảy hẹp động mạch cảnh có y nghĩa thống kê phát siêu âm Duplex [9-11] Theo nghiên cứu khoảng 1/3 số bênh nhân hẹp động mạch cảnh có biểu thiếu máu não Mức độ trầm trọng BĐMCD tương quan với mức độ nặng độ hẹp động mạch cảnh [12] Tuy nhiên có tới 90% bệnh nhân bị BĐMCD dân số nói chung khơng có triệu chứng lâm sàng điển hình đau cách hồi [17] Ví dụ theo nghiên cứu PARTNER, nghiên cứu đa trung tâm thực 6417 đối tượng cho thấy có 29% bị bệnh động mạch ngoại vi 11% số người bị bệnh động mạch ngoại vi có triệu chứng đau cách hồi cổ điển [35] Gần 1/3 khơng có triệu chứng 55% số cịn lại có triệu chứng khơng điển hình Có nhiều phương pháp chẩn đốn BĐMNV đo số cổ chân – cánh tay ( ABI Ankel Branchial Index), siêu âm Doppler mạch, chụp MSCT mạch, chụp cộng hưởng từ mạch máu,… Theo đánh giá hiệp hội tim mạch Mỹ thông qua hội thảo chuyên đề bệnh mạch máu ngoại vi xơ vữa lần thứ năm 2008, phương pháp đo số cổ chân – cánh tay phương pháp hữu hiệu giúp sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi đáp ứng tiêu chí: đơn giản, dễ thực hiện, tốn kém, không xâm lấn, độ nhạy độ đặc hiệu cao [23] Hiện nay, nghiên cứu dịch tễ lớn để xác định tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi thông qua kết đánh giá số Phương pháp đo số cổ chân – cánh tay xác định tiêu chuẩn vàng để phát sớm sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo đo số cổ chân – cánh tay tất bệnh nhân ĐTĐ 50 tuổi bệnh nhân ĐTĐ 50 tuổi có triệu chứng bệnh động mạch ngoại vi có thêm yếu tố nguy tim mạch khác hút thuốc lá, tăng huyết áp, béo phì, rối loạn mỡ máu ĐTĐ 10 năm[32] Trong khứ, nghành dịch vụ chăm sóc sức khỏe trọng vào việc điều trị bệnh nhân có biến chứng bệnh xơ vữa động mạch đột quỵ, nhồi máu tim, suy thận, hoại tử chi Việc phát can thiệp sớm bệnh nhân có nguy cao mà chưa có biểu triệu chứng cần thiết Việc sàng lọc đánh giá vữa xơ động mạch không nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh chi phí điều trị mà cịn tăng chất lượng sống cho người bệnh Ở Việt Nam, việc chẩn đốn sớm theo dõi BĐMNV cịn hạn chế Bệnh nhân nhập viện BĐMNV thường giai đoạn muộn, có nhiễm trùng hoại tử chi [1] Do tiến hành nghiên cứu “Nhận xét vai trò số ABI yếu tố nguy chẩn đoán bệnh dộng mạch chi bệnh nhân đái tháo đường type ” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét giá trị số ABI đánh giá mức độ tổn thương bệnh động mạch chi bênh nhân đái tháo đường type 2 Tìm hiểu mối liên quan giá trị số ABI triệu chứng lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Theo hội nghị chuyên đề bệnh lý mạch máu ngoại vi xơ vữa lần thứ năm 2008 hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ, bệnh động mạch ngoại vi thuật ngữ dùng để mô tả tình trạng bệnh lí xơ vữa hệ thống động mạch ngoại vi bao gồm hệ động mạch chi trên, chi Như vậy, bệnh động mạch ngoại vi không hàm chứa bệnh lý động mạch vành, động mạch não, động mạch mạc treo hay động mạch thận xơ vữa mạch máu, đồng thời loại trừ bệnh lý động mạch ngoại vi không nguyên nhân xơ vữa [7] 1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh động mạch ngoại vi Cho đến nay, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi số khó định lượng xác Để chẩn đốn bệnh động mạch ngoại vi, nhà lâm sàng dựa vào triệu chứng lâm sàng, thăm khám bệnh mà cịn phải dựa vào phương pháp chẩn đốn hình ảnh đo số cổ chẩn – cánh tay, siêu âm duplex mạch máu, chụp CT-scanner mạch máu, chụp cộng hưởng từ mạch máu… Theo đánh giá hiệp hội tim mạch Mỹ thông qua hội thảo chuyên đề bệnh mạch máu ngoại vi xơ vữa lần thứ năm 2008, phương pháp đo số cổ chân – cánh tay phương pháp hữu hiệu giúp sàng lọc bệnh động mạch ngoại vi đáp ứng tiêu chí: đơn giản, tốn kém, độ nhạy độ đặc hiệu cao [23] Bệnh động mạch ngoại vi chẩn đoán số cổ chân- cánh tay ≤ 0,9 Theo kết nghiên cứu điều tra dinh dưỡng sức khỏe Mỹ năm 1999 – 2000 ( nghiên cứu NHANES) 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi chiếm 4.3%, số lượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại vi có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8%[35] Tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi tăng dần theo tuổi, tuổi cao nguy mắc bệnh động mạch ngoại vi lớn Kết từ nghiên cứu NHANES cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi nhóm tuổi 40-49 chiếm 0,9%, nhóm tuổi từ 50-59 chiếm 2,5%, nhóm tuối từ 60-69 chiếm 4,7%, nhóm tuổi > 70 chiếm tới 14,5% [21].Nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi cho thấy nhiều kết khác Theo nghiên cứu PERART/ARTPER, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi nam chiếm 10,2% cao có ý nghĩa thống kê nữ chiếm 5,5% Trong đó, theo nghiên cứu NHANES tỷ lệ mắc động mạch ngoại vi nam nữ khơng có khác biệt rõ ràng: nam chiếm 4,5%, nữ chiếm 4,2% Kết tương tự nghiên cứu ROTTERDAM: nam chiếm 8,4%, nữ chiếm 9,7% [ 1,9,24 ] Bệnh đái tháo đường yếu tố nguy thường gặp nhất, làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi Thời gian mắc, mức độ nặng bệnh đái tháo đường chi phối nguy mắc mức độ nặng bệnh động mạch ngoại vi Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên 1% làm tăng nguy mắc bệnh động mạch ngoại vi 28% [4] Các nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi bệnh nhân đái tháo đường thường đưa kết khác bệnh động mạch ngoại vi gia tăng phụ thuộc vào tuổi yếu tố nguy kèm theo Tác giả Yu J.H cộng nghiên cứu 2002 bệnh nhân đái tháo đường týp người Hàn Quốc không giới hạn lứa tuổi cho kết 3,2% mắc bệnh động mạch ngoại vi [68] Trong đó, nghiên cứu Escobar cộng 1462 bệnh nhân đái tháo đường týp > 70 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi 70,99% [19] Khi so sánh bệnh động mạch ngoại vi hai nhóm mắc đái tháo đường không mắc đái tháo đường, nghiên cứu Lange S tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi nhóm đái tháo đường cao hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3% 1.3 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh bệnh động mạch ngoại vi bệnh nhân đái tháo đường hoàn toàn tương tự chế bệnh sinh bệnh nhân không mắc đái tháo đường Tuy nhiên, có điểm khác biệt tổn thương động mạch gốc chi gặp nhiều chi tổn thương thường liên quan tới động mạch chày Rối loạn chuyển hóa đường máu yếu tố thúc đẩy vữa xơ động mạch Trong máu bệnh nhân đái tháo đường có gia tăng bất thường yếu tố protein C phản ứng ( CRP), yếu tố gây viêm có vai trị quan trọng hình thành mảng xơ vữa CRP gây tác dụng ức chế tổng hợp nitric oxide ( NO) nội mô, dẫn tới giảm trương lực mạch máu, tăng tổng hợp PAI-1 ( plasminogen activator inhibitor – 1), yếu tố làm ức chế ly giải plasmin từ plasminogen Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường có bệnh đơng mạch ngoại vi có rối loạn chức nội mạch Đối với mạch máu bình thường, tế bào nội mạch tổng hợp nên NO có chức ức chế hoạt động tiểu cầu di cư tế bào trơn mạch máu Ở bệnh nhân đái tháo đường, hoạt tính sinh học NO bị giảm tăng đường máu, tăng acid béo kháng insulin Chính rối loạn chức nội mạc bệnh nhân đái tháo đường làm tăng tính nhạy cảm động mạch tính trạng vữa xơ Cùng với sụt giảm nồng độ NO, đái tháo đường làm tăng nồng độ chất gây co mạch endothelin – 1, điều làm tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào trơn thành mạch Đái tháo đường thúc đẩy nhanh q trình xơ vữa thơng qua tế 10 bào trơn mạch máu Tăng đường máu làm tăng hoạt tính protein kinase C, nuclear factor kappa B, yếu tố thúc đẩy trình xơ vữa Tiểu cầu tăng hoạt tính bệnh đái tháo đường Tăng đường huyết làm tăng hoạt tính protein kinase C, giảm nồng độ NO tăng trính stress oxy hóa Điều làm tiểu cầu tăng bộc lộ receptor glycoprotein Ib, IIb/IIIa làm tăng nguy hình thành cục máu đơng Cùng với tăng hoạt tính tiểu cầu, đái tháo đường cịn làm khả đơng máu làm tăng bộc lộ yếu tố mô, giảm yếu tố kháng đông antithrombin III Điều dẫn tới hậu quả, mảng xơ vữa dễ bị bong gây tình trạng tắc mạch Như vậy, rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường tác động lên tất tế bào thành mạch máu Tình trạng tăng đơng, rối loạn ly giải fibrinogen góp phần làm hình thành cục máu đơng bệnh đái tháo đường 1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch ngoại vi bệnh nhân ĐTĐ 1.4.1 Bệnh động mạch ngoại vi không triệu chứng lâm sàng: Khoảng 40% bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi khơng có triệu chứng lâm sàng, đặc biệt bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường thường có triệu chứng thần kinh ngoại vi kèm làm lu mờ triệu chứng[16] Chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi, việc dựa vào dấu hiệu khơng điển hình việc thiểu dưỡng cẳng bàn chân như: dầy sừng móng chân, lơng, da lạnh, mạch mu chân chầy sau bắt yếu… cần phải dựa vào xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng đo số cổ chân- cánh tay, siêu âm duplex mạch chân, chụp cộng hưởng chụp CT-scanner mạch máu Cho dù không biểu triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân thường có chất lượng sống giảm khả vận động biểu giảm khoảng cách tốc độ [11,23] 34 - Chúng tiến hành nghiên cứu đồng ý tự nguyện hợp tác bệnh nhân diện nghiên cứu - Đây nghiên cứu mơ tả, khơng có can thiệp khơng ảnh hưởng đến tiến độ kết điều trị bệnh nhân - Chúng tiến hành nghiên cứu khoa Nội tiết với đồng ý khoa bệnh viện - Chúng cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ bí mật thơng tin bệnh nhân 35 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Nam/nữ Tuổi BMI HA tâm thu HA tâm trương Cholesterol toàn phần LDL - cho HDL - cho Triglyceride Đường máu HbA1c Thời gian bị ĐTĐ Hút thuốc Bảng 2: Trung bình ABI nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Bên phải Bên trái p ABI trung bình Sự khác biệt ABI bên phải ABI bên trái ( t =, p = Bảng 3: Liên quan giới ABI Nhóm bệnh nhân nghiên cứu ABI ≤ 0,9 (N1 = ) >0,9 (N2 = ) p 36 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu ABI p (N = ) Giới Nữ Nam Sự khác biệt giới nhóm ABI > 0,9 ABI ≤ 0,9 (λ2, p = ) Bảng4: Mối liên quan giá trị số ABI triệu chứng lâm sàng 0,4 -0,7 ABI 0,7 – 0,9 0,9 – 1,3 Không triệu chứng Đau cách hồi nhẹ Đau cách hồi nặng đến vừa Đau nghỉ Loét hoại tử Bảng 4: Tỉ lệ bệnh ĐMNBCD theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ Thời gian mắc ĐTĐ (năm) 15 năm) Hút thuốc lá: ( = có; = khơng) Triệu chứng lâm sàng BĐMCD: Có Khơng Khơng có triệu chứng Đau cách hồi nhẹ Đau cách hồi vừa đến nặng Đau nghỉ Loét hoại tử Các biến chứng thần kinh: Có Khơng Cảm giác bình thường Dị cảm, rối loạn cảm giác Giảm cảm giác Mất cảm giác Bắt mạch chi bên: Rõ Mạch bẹn Mạch khoeo Mạch chày trước Mạch chày sau Các biến số nghiên cứu: Bên phải Giảm Mất Rõ Bên trái Giảm Mất ... vai trò số ABI yếu tố nguy chẩn đoán bệnh dộng mạch chi bệnh nhân đái tháo đường type ” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét giá trị số ABI đánh giá mức độ tổn thương bệnh động mạch chi bênh nhân đái tháo. . .2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÙY THANH NHËN XéT VAI TRò CủA CHỉ Số ABI Và CáC YếU Tố NGUY CƠ TRONG CHẩN ĐOáN BệNH ĐộNG MạCH CHI DƯớI BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG... gồm ? ?bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị nội trú Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch mai, thời gian từ tháng - 20 12 đến tháng 10 - 20 12 2 .2. 1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân  Bệnh nhân ĐTĐ typ chẩn đoán