1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYỄN VĂN TOÀN NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN 6 TUỔI NHẬP VIÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2012 2 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới Tiến sĩ Nguyễn Thị Diệu Thúy, là người thầy đã tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp tôi hoàn thành luận văn này. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy cô trong hội đồng, những người thầy đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Các Thầy cô bộ môn Nhi-Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Miễn dịch- Dị ứng, khoa Sinh học Phân tử, khoa Huyết học, phòng KHTH - phòng Lưu trữ Hồ sơ - Bệnh viện Nhi Trung Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Đa khoa Thanh Nhàn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi đi học. Tôi cảm ơn các bệnh nhi cùng gia đình bệnh nhi đã hợp tác với tôi trong quá trình nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn tới tất cả các bạn thân, các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình, động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi dành tình cảm và biết ơn sâu sắc nhất tới bố, mẹ hai bên, vợ, con và những người thân trong gia đình đã động viên, giúp tôi yên tâm dành thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2012 3 Nguyễn Văn Toàn 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CNHH Chức năng hô hấp FEV1 ( Forced expiratory volume in the first one second ) Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên FVC ( Forced Vital Capacity ) Thể tích khí thở ra gắng sức GINA (Global initiative for asthma) Chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen HPQ Hen phế quản PEF ( Peak expiratory flow ) Lưu lượng đỉnh SABA Thuốc kích thích β 2 tác dụng nhanh VC ( Vital Capacity ) Dung tích sống WHO ( World Health Oganization ) Tổ chức y tế thế giới 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) gọi tắt là hen, là tình trạng viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí. Cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải nhập viện, đặc biệt là trẻ em. Hen gặp ở mọi lứa tuổi, diễn biến lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hen trở thành gánh nặng bệnh tật cho gia đình, y tế và xã hội. Trong những năm gần đây tỷ lệ hen có xu hướng ngày càng gia tăng, hậu quả là tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại về kinh tế, xã hội do hen cũng tăng cao. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 10- 12% trẻ ở lứa tuổi học đường [1], [3]. Các con số này còn tiếp tục tăng trong những năm tới, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người trên thế giới mắc hen. Ở Việt nam, chưa có số liệu chính xác về số người mắc và tử vong do hen, theo Nguyễn Năng An ước tính khoảng 4 triệu người mắc hen và khoảng 3000 người tử vong mỗi năm. Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ làm, nghỉ học. Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỉ đô la mỗi năm, chiếm tới 1% ngân sách cho y tế Mỹ. Tuy nhiên các chi phí cho hen sẽ giảm đi một nửa nếu người bệnh được phát hiện sớm, điều trị dự phòng đúng và kiểm soát hen tốt [1], [16]. Từ năm 1992 “Chiến lược toàn cầu về phòng chống hen” (GINA) đã được hình thành và được cập nhập liên tục hàng năm để tăng cường kiểm soát, điều trị và dự phòng hen. Những phương pháp dự phòng hen có hiệu quả, an toàn và thuận tiện đã làm giảm tỷ lệ hen nặng cũng như giảm chi phí 6 cho điều trị cơn hen cấp, đưa người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặc gần như bình thường. Việt nam là một quốc gia đang phát triển, tỷ lệ mắc hen, đặc biệt là hen ở trẻ em có xu hướng gia tăng. Mặc dù bộ Y tế đã đưa ra phác đồ hướng dẫn điều trị và dự phòng HPQ nhưng tình hình trẻ hen phế quản phải nhập viện vẫn còn cao. Điều này ảnh hưởng đến bản thân trẻ bị bệnh, gia đình và xã hội. Trẻ nhập viện phải nghỉ học, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho ngành y tế và xã hội. Bố mẹ trẻ phải chăm sóc trẻ sẽ phải nghỉ làm việc, giảm thu nhập. Trước thực trạng này chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu nguyên nhân và một số yếu tố liên quan ở trẻ hen phế quản trên 6 tuổi nhập viện” với mục tiêu: 1. Nhận xét một số nguyên nhân nhập viện ở trẻ hen phế quản trên 6 tuổi. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây cơn hen cấp nặng. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA + Nhờ các tiến bộ trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định nghĩa HPQ thay đổi dần theo thời gian. Năm 1992, chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen có tên GINA (Global Initiative For Asthma ) ra đời, từ đó đến nay việc phòng chống hen đã đạt nhiều tiến bộ đáng kể. + GINA đưa ra định nghĩa : Hen là bệnh lý đường thở trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái đi tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tự nhiên hay do điều trị [38]. 1.2. DỊCH TỄ HỌC HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM 1.2.1. Tỷ lệ mắc HPQ Song song với sự phát triển của khoa học công nghệ, nạn ô nhiễm môi trường, thay đổi khí hậu, thói quen hút thuốc lá… không chỉ tác động đến đời sống kinh tế, xã hội mà càng làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấp đặc biệt là hen. Tỷ lệ mắc hen ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam, làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, dao động từ 4-12% dân số ở các nước phát triển và đang phát triển [1]. 8 Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắc hen tăng lên 20-50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ này ngày càng tăng nhanh hơn. Tỷ lệ mắc hen ở mỗi vùng, mỗi lứa tuổi rất khác nhau. Hen hay gặp ở những nước công nghiệp có nền kinh tế phát triển, có tốc độ đô thị hóa cao, ít gặp hơn ở các nước kém phát triển. Các nước như: Anh, Australia, Newzeland có tỷ lệ mắc hen cao trong khi đó Uzơbekistan là nước có tỷ lệ mắc hen thấp nhất thế giới là 1,4%. Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số), chi phí trực tiếp và gián tiếp cho HPQ tốn trên 6 tỷ đô la mỗi năm, chiếm tới 1% ngân sách cho y tế Mỹ, trong đó chi phí cho nằm viện khoảng 4,5 tỷ đô la [2]. Tại Việt nam, theo điều tra trước năm 1985 tỷ lệ mắc HPQ là 1-2%. Tỷ lệ HPQ tại một số vùng dân cư nội thành Hà nội năm 1997 là 3,15%, trong đó tỷ lệ mắc hen ở học sinh dưới 13 tuổi: 3,3%. Năm 2001 ước tính có 4 triệu người mắc HPQ [15]. Những nghiên cứu của trung tâm Miễn dịch dị ứng – miễn dịch lâm sàng bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 6-7%. Tỷ lệ hen ở học sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà nội năm 2006 là 8,74% [7]. Nghiên cứu gần đây của Trần Thúy Hạnh - trung tâm Miễn dịch dị ứng – miễn dịch lâm sàng bệnh viên Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 3,9%, trong đó tỷ lệ hen ở trẻ em là 3,1%[11]. 1.2.2. Tử vong do HPQ Tỷ lệ tử vong do HPQ là rất nhỏ. Tuy nhiên những năm gần đây số người tử vong do HPQ có xu hướng tăng lên, trung bình thế giới có 40-60 người trong 1 triệu dân chết vì HPQ. Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp tử 9 vong vì HPQ, đến năm 1998 đã có trên 6000 trường hợp tử vong vì HPQ [2], [16]. Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen trong cả nước, nhưng ngày càng có nhiều người tử vong do hen. Tuy nhiên điều đáng lưu ý là 85% các trường hợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới điều trị dự phòng HPQ. Việc quản lý và điều trị dự phòng hen nhằm đáp ứng các yêu cầu của chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống hen GINA [1], [18]. 1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH HPQ 1.3.1. Nguyên nhân gây HPQ 1.3.1.1. Yếu tố gia đình Gia đình có tiền sử dị ứng hoặc HPQ thì trẻ có nguy cơ mắc HPQ rất cao. Tiền sử gia đình dị ứng gặp ở 90% trẻ HPQ. Mẹ bị dị ứng là nguy cao làm trẻ mắc HPQ và các bệnh dị ứng. Nguy cơ mắc HPQ ở trẻ em nếu tiền sử gia đình có người bị dị ứng dao động từ 2 - 27 lần so với trẻ không có tiền sử gia đình có người bị dị ứng [59], [61], [65]. Bố mẹ, anh chị em ruột có tiền sử hen, dị ứng thì trẻ thường mắc hen dai dẳng, khởi phát sớm. Nguy cơ mắc hen dai dẳng khởi phát sớm, hen không thường xuyên khởi phát sớm và hen khởi phát muộn ở trẻ mà cả hai bố mẹ đều bị HPQ là 12,1 (95% CI = 7,91-18,7); 7,51 (95% CI = 2,62-21,5) và 5,38 (95% CI = 3,40-8,50) [50]. Điều này chứng tỏ yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ khởi phát HPQ. Gen đóng vai trò quan trọng trong HPQ ở trẻ em. Vai trò của nhiễm sắc thể và gen liên quan đến HPQ đang được nghiên cứu. Sự mất cân bằng trong hệ đáp ứng miễn dịch giữa Th1/Th2 ở trẻ có yếu tố nguy cơ làm tăng 10 đáp ứng với dị nguyên đường hô hấp là cơ chế bệnh học chính trong hen và các bệnh dị ứng. Có rất nhiều nhóm gen tham gia vào quá trình phát triển HPQ, bao gồm nhóm gen kích hoạt cytokine, và gen mã hoá IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, yếu tố kích thích sự thâm nhiễm đại thực bào (GMCSF) và dây chuyền beta của IL-12 [58] . 1.3.1.2. Yếu tố môi trường Môi trường sống đóng vai trò rất quan trọng trong khởi phát bệnh hen. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ hen ở các nước đang phát triển thấp hơn ở các nước đã phát triển. Tỷ lệ hen của trẻ em Trung quốc thấp hơn tỷ lệ hen ở trẻ em các nước phương tây. Tuy nhiên điều đáng ngạc nhiên là tỷ lệ hen của trẻ em gốc Trung quốc di cư sang Mỹ lại tương tự tỷ lệ hen của trẻ em tại nước bản địa [42]. Tương tự, nghiên cứu năm 1991 tại Melbourne, Australia cho thấy tỷ lệ hen phế quản ở trẻ châu Á nhập cư tăng dần theo thời gian sống tại Australia.[49]. Sự thay đổi này chứng tỏ môi trường sống đóng vai trò quan trọng trong hình thành bệnh hen ở trẻ em. 1.3.2. Yếu tố thuận lợi gây HPQ  Tuổi HPQ có thể bắt đầu xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, khoảng 30% xuất hiện ở trẻ lúc 1 tuổi, trẻ dưới 6 tháng ít gặp HPQ. Thông thường hay gặp ở trẻ trên 1 tuổi và 80-90% số trẻ em xuất hiện triệu chứng hen trước 5 tuổi. HPQ có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì. Theo Hodek có 10,3% trẻ HPQ khỏi hẳn ở tuổi dậy thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2%-10,8% HPQ xuất hiện ở tuổi dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất hiện ở tuổi trên 60.  Giới [...]... * Yếu tố nguy cơ gây cơn hen cấp nặng - Mối liên quan giữa bậc hen và cơn hen cấp - Mối liên quan giữa tuổi và độ nặng của cơn hen cấp - Mối liên quan giữa nhiễm virus và độ nặng của cơn hen cấp - Mối liên quan giữa biến đổi bạch cầu máu ngoại biên và độ nặng của cơn hen cấp - Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và độ nặng của cơn hen cấp - Mối liên quan giữa điều trị dự phòng và độ nặng của cơn hen. ..11 Ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Năm 2000, Cagney và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ từ 5-14 tuổi tại Western Sydney – Australia và thấy rằng yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lần trẻ gái [35] Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái, đến tuổi thanh niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới Ở trẻ em tùy theo tác... hấp - Khí máu: Trong cơn hen cấp có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô hấp (pH giảm, pCO2 tăng, BE âm) Ngoài cơn hen cấp khí máu bình thường 1 .6 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ NHẬP VIỆN CỦA HPQ Cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải nhập viện Ngoài ra tình trạng ho, khò khè kéo dài cũng là nguyên nhân trẻ nhập viện 1 .6. 1 Yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp 1 .6. 1.1 Nhiễm virus đường... nhân nghiên cứu - Bệnh nhân được chẩn đoán HPQ theo tiêu chuẩn GINA 2009 - Bệnh nhân từ 6 đến 15 tuổi - Bệnh nhân trong cơn hen cấp - Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có khó thở nhưng không phải nguyên nhân do cơn hen cấp như cơn hen tim, polyp thanh môn, dị vật đường thở, rối loạn vận động thanh môn, viêm phổi - Bệnh nhân hen phế quản dưới 6 tuổi. .. bệnh nhân HPQ nhập viện 1 .6. 2.1 Bậc của hen Bậc của hen càng cao thì nguy cơ nhập viên càng cao Theo Lai và cộng sự, tỉ lệ nhập viện tăng theo độ nặng của bệnh hen Tỷ lệ nhập viện trong 1 năm của hen bậc 1 là 7,3%, bậc 2 là 15,4%, bậc 3 là 28,4% và bậc 4 là 34,3% [47] Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi nằm viện điều trị hen phế quản bậc II và III là chủ yếu chiếm 88 ,60 % [9]... nghiên cứu Nghiên cứu này không gây bất kỳ nguy hại gì cho bệnh nhân và gia đình Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích trước, tự nguyện tham gia nghiên cứu Nghiên cứu nhằm tìm ra các yếu tố nguy cơ nhập viện, yếu tố khởi phát cơn hen và đánh giá các yếu tố làm nặng cơn hen cấp ở trẻ em, góp phần làm giảm tỷ lệ nhập viện của trẻ HPQ ... hiện ở khoảng 80% trong giai đoạn khò khè ở trẻ học đường và 50% trong giai đoạn khò khè ở người lớn Nghiên cứu của Johnston trên trẻ 9-11 tuổi cho thấy 80-85% cơn hen cấp liên quan đến giảm lưu lượng đỉnh và khò khè do nhiễm virus đường hô hấp trên [ 46] 1 .6. 1.2 Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp Hít phải dị nguyên đường hô hấp là nguyên nhân hay gặp gây khởi phát cơn hen cấp - Mạt nhà là dị nguyên sẵn có ở. .. pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu một loạt ca bệnh - Các chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo một bệnh án mẫu thống nhất 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu tiện ích, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian 1 năm (từ tháng 9/2011 đến hết tháng 8/2012) 2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu * Đặc điểm trẻ hen phế quản - Tuổi - Giới - Tuổi. .. nặng chiếm 49,30% số trẻ hen nhập viện [60 ] Tiêu chuẩn nhập viện với cơn hen cấp: + Nguy cơ xuất hiện cơn hen phế quản nặng + Cơn hen phế quản nặng + Không đáp ứng với thuốc giãn phế quản sau 3 giờ điều trị + Không cải thiện tình trạng khó thở sau 2- 6 giờ sau khi bắt đầu dùng corticosteroid 23 1 .6. 2.3.Chẩn đoán đúng bệnh hen Các dấu hiệu lâm sàng của hen phế quản ở trẻ em có nhiều điểm khác biệt so... gây co thắt phế quản ở 40-90% bệnh nhân hen phế quản Các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan trọng trong cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức [51] Chẩn đoán cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức thường không khó khăn, tuy nhiên một số bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình Hầu hết các bệnh nhân lên cơn hen cấp bởi hoạt động gắng sức đáp ứng rất tốt với thuốc giãn phế quản tác dụng . cứu nguyên nhân và một số yếu tố liên quan ở trẻ hen phế quản trên 6 tuổi nhập viện với mục tiêu: 1. Nhận xét một số nguyên nhân nhập viện ở trẻ hen phế quản trên 6 tuổi. 2. Tìm hiểu một số. 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** NGUYỄN VĂN TOÀN NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN TRÊN 6 TUỔI NHẬP VIÊN LUẬN VĂN THẠC. CƠ NHẬP VIỆN CỦA HPQ Cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải nhập viện. Ngoài ra tình trạng ho, khò khè kéo dài cũng là nguyên nhân trẻ nhập viện. 1 .6. 1. Yếu tố nghi ngờ khởi