ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh thường gặp trong chuyên khoa tiêu hóa ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới. Theo thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnh gan mật [20]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn có khuynh hướng tăng lên. Xơ gan là bệnh lý mạn tính, tiến triển chậm qua nhiều năm, giai đoạn sớm ( giai đoạn còn bù) triệu chứng nghèo nàn, đến khi các triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, vàng da, dễ chảy máu… ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động và đời sống sinh hoạt của người bệnh, vì vậy cần phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời. Diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân xơ gan giai đoạn tiến triển thường phức tạp với nhiều biến chứng nguy hiểm như: cổ trướng , nhiễm trùng, ung thư hóa, hội chứng gan thận, nhiều người bệnh có xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thưc quản, hôn mê có thể dẫn đến tử vong. Gan đóng vai trò quan trọng đối với cơ chế đông cầm máu của cơ thể, là cơ quan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu trong huyết tương , phức tạp. Suy gan làm giảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu trong huyết tương: fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII, và các yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X. Trong khi các xét nghiệm đông cầm máu chỉ ra rằng những rối loạn trên gây ra hậu quả chảy máu ở các cơ quan, nhưng với những bằng chứng tích lũy được từ những nghiên cứu cả trên lâm sàng cũng như cận lâm sàng lại cho thấy vấn đề trên phức tạp hơn nhiều. Thông thường một bệnh nhân xơ gan có thể ở không có biểu hiện vể rối loạn đông cầm máu, mặc dù kết quả xét nghiệm có thời gian đông máu bất thường. Tuy vậy tình trạng cân bằng này rất dễ bị phá vỡ và có thể xuất hiện các tình trạng tăng đông máu (tắc mạch), giảm đông máu (chảy máu). Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, rối loạn 1 công thức máu, và liên quan giữa biểu hiện lâm sàng với xét nghiệm trên bệnh xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước với nhiều kết quả khác biệt, chưa thống nhất. Vì vậy, để tìm hiểu rõ thêm về sự thay đổi các yếutố đông cầm máu và ảnh hưởng của chúng đến biểu hiện lâm sàng của bệnh lý xơ gan, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm không những giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi , tiên lượng bệnh mà còn giúp các bác sĩ xử trí kịp thời cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh nhân xơ gan. 2. Đánh giá mối liên quan của sự thay đổi chỉ tiêu huyết học với mức độ xơ gan trên lâm sàng. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng và cận lâm sàng 1.1.1. Định nghĩa. [21] Người ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thương giải phẫu bệnh của gan. Tổn thương đặc trưng cho xơ gan là một quá trình tổn thương mạn tính, không hồi phục của xơ gan kèm theo sự xơ hóa lan tỏa kết hợp với sự thành lập các nốt nhu mô gan tái sinh. Các tổn thương nầy đưa đến hoại tử tế bào gan, làm xẹp khung lưới nâng đỡ của gan từ đó dẫn đến sự lắng đọng của các tổ chức liên kết, các sàn mạch máu trong gan trở nên ngoằn ngoèo khúc khủyu, các nhu mô gan còn sót lại phát sinh thành từng nốt. Tổn thương nầy là hậu quả của tổn thương gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau. [13] 1.1.2. Dịch tễ. Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỉ lệ xơ gan năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% là xơ gan do rượu, xếp thứ 11 trong các nguyên nhân gây tử vong. Ở Pháp, tần suất xơ gan có triệu chứng là 3000/1 triệu dân, trong đó do rượu vang chiếm đa số. (nam: 90%-95%; nữ: 70%-80%). Tỷ lệ tử vong do xơ gan:300 người/1 triệu dân/năm. [5] [13] [14] [15] [23]. Ở Đông nam Á, vùng Sahara châu Phi, khoảng 15% dân chúng nhiễm virus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong đó 25% dẫn đến xơ gan. Xơ gan vẫn còn là một bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật[13]. Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do 3 xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân, ước tính mỗi năm có khoảng 800.000 người chết vì xơ gan. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu. Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta cho thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu. 1.1.3. Nguyên nhân. [5] [13] [14][15]. Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, tuy nhiên vẫn còn một số nguyên nhân chưa biết rõ.  Xơ gan rượu.  Xơ gan do viêm gan virus mạn tính: HBV, HCV, HDV…  Xơ gan do viêm gan tự miễn.  Xơ gan tim: suy tim, viêm tắc tĩnh mạch trên gan, bệnh hồng cầu hình liềm…  Xơ gan do ứ mật kéo dài: ứ mật nguyên phát ( HC Hanot), ứ mật thứ phát ( sỏi mật, viêm chít đường mật, giun chui ống mật).  Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và do thuốc: DDT. Urethan, Methotrexat, INH, Sulfamid, Aspirin…  Xơ gan do rối loạn chuyển hóa: Hemochromatosis, Wilson, RLCH porphyrin…  Xơ gan do rối loạn di truyền: thiếu Alpha 1-antitrypsin, 1 phosphate- aldolase…  Xơ gan lách to kiểu Banti.  Xơ gan do suy dinh dưỡng.  Xơ gan do ký sinh trùng: sán máng, sán lá gan. 1.1.4. Triệu chứng của xơ gan. [20] 1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.[13] Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn gây xơ gan, các giai đoạn của xơ gan. Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù. 4  Giai đoạn còn bù: có rất ít triệu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện nhờ khám điều tra sức khỏe, theo dõi những người có nguy cơ.  Cơ năng: mệt mỏi, ăn kém ngon, gày sút, rối loạn tiêu hóa  Thực thể: Gan to bờ sắc, mặt nhẵn chắc không đau, lách lớn, không có cổ trướng, có giãn mạch ở gò má, nốt giãn mạch hình sao, hồng ban lòng bàn tay. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan.  Giai đoạn mất bù: biểu hiện qua 2 hội chứng:  Hội chứng suy tế bào gan: + Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng… + Phù hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm. + Chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da… + Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son). + Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh. + Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan. + Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.  Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: + Cổ trướng tự do, dịch thấm. + Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu. + Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ, kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan. 1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng.  Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: + Đo áp lực tĩnh mạch cửa: Bình thường: 10-15cm nước, tăng khi>25cm nước; áp lực tĩnh mạch lách tăng, thời gian lách cửa kéo dài. + Đường kính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách: bình thường 8-11mm, khi có tăng áp cửa thì đường kính lớn hơn 13mm, đường kính tĩnh mạch lách > 5 11mm (đo bằng siêu âm). + Nội soi ổ bụng: giản tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch rốn, hoặc soi thực quản dạ dày thấy có giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày.  Hội chứng suy tế bào gan: + Protid máu giảm, nhất là albumin, gama- globulin tăng, A/G đảo ngược. + Tỷ prothrombin giảm, đây là 1 yếu tố tiên lượng nặng. + Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp. + Cholesterol máu: Giảm, nhất là loại ester hóa. + Các xét nghiệm chức năng gan đặc hiệu: nghiệm pháp Galactose niệu + Rối loạn điện giải:Natri máu tăng hoặc giảm, kali máu giảm, natri niệu giảm (natri niệu < 25 mEq/ 24 giờ). + NH 3 máu tăng.  Hội chứng viêm: + Fibrinogen máu: tăng >4g/l. + LDH>250đv, CRP>20mg/l, VSS: tăng (khi có xơ tiến triển).  Hội chứng hủy tế bào gan: + Biểu hiện khi có viêm trong xơ gan tiến triển với tăng ALAT, ASAT.  Hội chứng thiếu máu: đẳng sắc, hoặc giảm 3 dòng tế bào máu khi có cường lách.  Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: + Siêu âm gan: gan nhỏ, bờ không đều, hình răng cưa, dạng nốt, tĩnh mạchcửa, tĩnh mạch lách giãn, tái lập tĩnh mạch rốn, thuyên tắc tĩnh cửa. + Chụp cắt lớp vi tính: cho hình ảnh tương tự.  Sinh thiết gan: + Là xét nghiệm quyết định trong chẩn đoán xơ gan, góp phần chẩn đoán nguyên nhân và phân loại xơ gan. Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. 1.2. Các biến chứng xơ gan[4] [13] [14] [21] 1.2.1. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: Đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến. - Độ 0: không giãn. 6 - Độ I: búi giãn nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng. - Độ II: các búi giãn tĩnh mạch trung bình, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn <1/3 lòng thực quản, vẫn còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. - Độ III: các búi tĩnh mạch giãn to, đường kính >1/3 lòng thực quản, hầu như không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn. - Độ IV: giãn tĩnh mạch chiếm hầu hết khẩu kính thực quản, niêm mạc lở loét. 7 1.2.2. Hôn mê gan Là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy, ăn nhiều đạm Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê. [13] Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH 3 trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3. 1.2.3. Nhiễm khuẩn Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như: nhiễm trùng dịch cổ trướng, viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn đường ruột gây ỉa chảy. Khi bị nhiễm khuẩn làm cho tình trạng xơ gan nặng hơn. 1.2.4. Ung thư hóa Có đến 70-80% bệnh nhân ung thư gan trên nền xơ gan. Thường gặp sau xơ gan ngoại trừ xơ gan do tim và xơ gan do ứ mật. Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéo dài cuộc sống được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu. 1.3. Sinh lý quá trình cầm máu. 1.3.1. Quá trình cầm máu. [6] [13] [16] [21][26] Cầm máu là một quá trình sinh lý, sinh hóa tổng hợp nhằm chấm dứt hoặc ngăn cản sự mất máu của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương hoặc bị đứt. Cầm máu được thực hiện nhờ các cơ chế: co mạch, sự hình thành nút tiểu 8 cầu, đông máu, co cục máu, tan cục máu đông và sự phát triển mô xơ trong cục máu đông để đóng kín vết thương. Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu. Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng: - Co mạch - Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc - Hoạt hoá quá trình đông máu Thời kỳ tiếp theo là thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu qua vai trò của thromboxan A2, ADP, thrombin làm dính và ngưng tập tiểu cầu nhiều hơn,phóng thích ra các yếu tố tiểu cầu mạnh mẽ tạo vòng xoắn làm mở rộng quá trình cầm máu, tạo đinh cầm máu bước đầu còn nhỏ và chưa vững chắc. Ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng làm nút tiểu cầu to thêm, sợi fibrin sinh ra trong quá trình đông máu sẽ bện xoắn làm nút tiểu cầu trở nên chắc và ổn định hơn. Hiện tượng cầm máu có vai trò quan trọng đảm bảo máu lưu hành trong lòng mạch và cầm máu khi thành mạch bị tổn thương. Giai đoạn này khi xảy ra theo sinh lý bình thường tạo hiện tượng cầm máu, khi bất thường tạo ra hiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch. 1.3.1.1. Co mạch Ngay sau khi mạch bị tổn thương, mạch máu bị co lại do tính đàn hồi của thành mạch. Co mạch còn được thực hiện nhờ cơ chế thần kinh và thần kinh-thể dịch. Những kích thích gây đau từ nơi tổn thương, những chất trung gian hoá học được giải phóng khi đau gây phản xạ co cơ trơn thành mạch. Đồng thời lúc này tại nơi tổn thương, tiểu cầu bị vỡ ra, giải phóng thromboxan A2 gây co mạch tại chỗ. Ngoài ra, tế bào nội mạc giải phóng angiotensin II, tiểu cầu tiết Thromboxan A2 và các fibrinopeptid được tạo thành trong quá trình hình thành fibrin cũng có tác dụng gây co mạch. Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu bớt lại.Tốc độ dòng máu chảu qua nơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết dính vào lưới sợi fibrin 9 và collagen vủa tổ chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoá tiểu cầu và các yếu tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc. Nhờ sự có mặt của các protein kết dính như v-WF, fibronectin, thrombospondin và những glycoprotein trên bề mặt màng tiểu cầu mà quá trình kết dính tiểu cầu xảy ra thuận lợi. Hiệu quả co mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máu ban đầu, đặc biệt ở những mao mạch hoặc mạch máu nhỏ. Còn nếu ở những mạch máu lớn thì hiệu quả này rất ít. Mặt khác các phản xạ thần kinh, chất Angiotensin II ; sẽ mau chóng bị yếu dần, nếu không có những cơ chế khác nữa thì sẽ không thể nào cầm được máu. Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu. 1.3.1.2. Sự hình thành nút tiểu cầu 10 [...]... Viêm gan + Nghiện rượu 7 7.5 Không rõ 6 6.4 Tổng cộng 94 100 26 Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tiền sử bệnh Nhận xét: - Số bệnh nhân xơ gan có tiền sử nghiện rượu: 60.6% chiếm tỉ lệ cao nhất - Số bệnh nhân xơ gan có tiên sử viêm gan virus: 25.5% đứng thứ hai với 24 bệnh nhân - 7.5% bệnh nhân có tiền sử vừa nghiện rượu vừa bị nhiễm viêm gan virus - 6.4% bệnh nhân xơ gan có tiền sử không rõ Bảng 3.4 Đặc điểm lâm. .. khoa Xanh Pôn - Thời gian nghiên cứu: năm 201 1- 2012 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: - Đây là nghiên cứu hồi cứu, theo mô tả cắt ngang 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu: - Tất cả thông tin được thu thập theo một phiếu thu thập dữ liệu thống nhất theo tiêu chí đã đề ra - Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.4... lệ tử vong và tỉ lệ tái xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan - Năm 2012 nghiên cứu của Phạm Trung Dũng trên 112 bệnh nhân xơ gan nhận thấy: số lượng TC trung bình là 120.57±6.96 G/l, tỉ lệ PT trung bình là 55.14±2.26% và số lượng TC có tương quan nghịch biến với mức độ xơ gan( r= -0 .67) [9] - Tác giả Nguyễn Thị Song Thao khi nghiên cứu 62 bệnh nhân xơ gan có kết luận: tỉ lệ bệnh nhân có Hemoglobin 50 Albumin (g/l) > 35 2 8-3 5 < 28 > 64 4 4-6 4 < 44 Tỷ lệ Prothrombin (%) hôn mê Nhiều, khó kiểm soát Số điểm mỗi bệnh nhân đạt được bằng tổng số điểm của các tiêu . Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh nhân xơ gan. 2. Đánh giá mối liên quan của sự thay đổi chỉ tiêu huyết học với mức độ xơ gan trên lâm sàng. 2 CHƯƠNG. đến 7 0-8 0% bệnh nhân ung thư gan trên nền xơ gan. Thường gặp sau xơ gan ngoại trừ xơ gan do tim và xơ gan do ứ mật. Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéo dài cuộc sống. máu ở bệnh nhân xơ gan. Ở bệnh nhân xơ gan sức bền thành mạch giảm cũng là một nguyên nhân gây chảy máu đặc biệt bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân xơ gan có thể xuất huyết ở nhiều