B GIO DC V O TO B Y T HC VIN Y DC HC C TRUYN VIT NAM HONG ễ ĐáNH GIá TáC DụNG ĐIềU TRị CủA VIÊN NANG SALAMIN TRÊN BệNH NHÂN PHì ĐạI LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT LUN VN THC S Y HC Chuyờn ngnh : Y hc c truyn Mó s : 60 72 60 Hng dn khoa hc TS.Phan Anh Tun H NI - 2013 1 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT : Alanin aminotransferase AST : Aspartat aminotransferase bFGF : Basic Fibroblast Growth Factor Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi chính BPH : Benign Prostatic Hyperplasia Phì đại lành tính tuyến tiền liệt DAN-PSS-1: The Danish Prostate Symptom Score Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt của Đan Mạch DHT : Dihydrotestosteron EGF : Epithelial Growth Factor - Yếu tố tăng trưởng biểu bì fPSA : Free Prostate Specific Antigen - PSA tự do FSH : Follicle Stimulating Hormon - Hormon kích thích nang trứng IGF : Insulin - like Growth Factor - Yếu tố tăng trưởng giống Insulin ICSmaleSF : International Continence Society male short form questionnaire - Bộ câu hỏi dạng rút ngắn đánh giá về tiểu tiện ở nam giới của hội tiểu tự chủ quốc tế IPSS : International Prostate Symptomatic Scores - Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế LH : Lutenizing Hormon - Hormon kích thích hoàng thể LHRH : Lutenizing Hormon Releasing Hormon - Hormon giải phóng Hormon kích thích hoàng thể. LUTS : Lower urinary tract symptoms - Các triệu chứng của đường niệu dưới PĐLTTTL : Phì đại lành tính tuyến tiền liệt 2 PSA : Prostate Specific Antigen - Kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt Q 0 L : Quality of Life - Thang điểm chất lượng cuộc sống TLTG : Tiền liệt thanh giải TNHC : Trinh nữ hoàng cung tPSA : Total Prostate Specific Antigen: PSA toàn phần TTL : Tuyến tiền liệt TUIP : Transurethral Incision of the Prostate - Rạch tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo TURP : Transurethral Resection of the Prostate - Phẫu thuật nội soi cắt u PĐLTTTL qua đường niệu đạo VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor - Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu YHCT : Y học cổ truyền YHHĐ : Y học hiện đại 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở nam giới tuổi cao. Tần suất bị bệnh tăng lên khi tuổi thọ càng cao. Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có tới 1,2 triệu người đi khám về bệnh này, trong đó có 400.000 người phải can thiệp [40]. Tại Pháp, bệnh chiếm tỷ lệ 35- 40% nam giới ngoài 50 tuổi. Ở Trung Quốc theo Vương Kỳ (Trung y học Bắc kinh 1995) phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở người trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ trên 20%. Ở Việt Nam, trong 5 năm (1982- 1986), số bệnh nhân phẫu thuật phì đại lành tính tuyến tiền liệt chiếm tới 11,8% tổng số bệnh nhân điều trị phẫu thuật tiết niệu tại bệnh viện Saint- Paul [3] Từ năm 1992 đến 1994 tại khoa Ngoại tiết niệu bệnh viện Việt - Tiệp, Hải Phòng đã điều trị cho 268 trường hợp phì đại lành tính tuyến tiền liệt, chiếm tỷ lệ 26% số bệnh nhân điều trị tại khoa [12]. Theo Trần Đức Thọ, bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 59% nam giới ở tuổi trên 50 và 76,9% ở tuổi trên 70 [27]. Bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở giai đoạn đầu chủ yếu gây rối loạn tiểu tiện, làm giảm sút chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Giai đoạn sau, nếu không được điều trị tích cực, sẽ phát triển to ra chèn ép cổ bàng quang và niệu quản, gây nhiều biến chứng nặng nề như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi tiết niệu, bí đái, suy thận có thể gây tử vong. Hiện nay, y học hiện đại có rất nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa hoàn chỉnh: phẫu thuật bóc u, phẫu thuật bằng nội soi hoặc điều trị bảo tồn bằng thuốc Y học hiện đại: thuốc đối kháng α-adrenergic, thuốc ức chế 5α-reductase, thuốc có nguồn gốc nội tiết… Tuy nhiên, việc điều trị ngoại khoa không phải nơi nào cũng có điều kiện áp dụng, mặt khác các thuốc điều trị nội khoa, thuốc Y học hiện đại còn có nhiều biến chứng và tác dụng phụ không mong muốn [3]. Y học cổ truyền không có bệnh danh phì đại lành tính tuyến tiền liệt, nhưng những biểu hiện lâm sàng của chúng được qui nạp vào phạm trù “lung bế” 4 “long bÕ”, phương pháp điều trị chủ yếu lợi niệu thông lâm, nhuyễn kiên tán kết. Ở Trung Quốc, trong những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng các thuốc thảo mộc đã thu được kết quả khả quan. Ở Việt Nam đã ứng dụng nhiều bài thuốc và vị thuốc thảo mộc điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt cho kết quả khả quan. SALAMIN là thuốc có nguồn gốc thảo dược do Viện Y học cổ truyền quân đội sản xuất dưới dạng viên nang 0,5g với thành phần chính là những vị thuốc có tác dụng nhuyễn kiên tán kết theo y học cổ truyền, thuốc có tác dụng kháng tế bào ung thư in vitro, ức chế u in vivo và có tác dụng điều trị hỗ trợ bệnh nhân ung thư vú, ung thư vòm họng, ung thư phế quản sau phẫu thuật có xạ trị [22]. Trong những năm vừa qua thuốc được ứng dụng điều trị phì đại tuyến tiền liệt đã cho những kết quả khả quan. Để có cơ sở khoa học cho việc ứng dụng SALAMIN trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt chúng tôi thực hiện đề tài với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của viên nang SALAMIN trên bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của SALAMIN đến một số chỉ số sinh học ở bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt. 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1. Vị trí, hình dáng Tuyến nằm ngay dưới cổ bàng quang, bao quanh phần niệu đạo sát cổ bàng quang, phần niệu đạo xuyên qua tuyến tiền liệt dài khoảng 3cm. Tuyến có hình nón đáy ở trên và đỉnh ở dưới. Trục của tuyến tiền liệt đi chếch xuống dưới và ra trước, hợp với đường ngang một góc khoảng 50 o . Thể tích tuyến tiền liệt rất thay đổi, to nhỏ tuỳ theo từng người và từng lứa tuổi, lúc trưởng thành nặng 15- 25 gam, trung bình 20 gam, rộng khoảng 4cm, cao khoảng 3 cm, dầy khoảng 2,5 cm [18], [20]. Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến tiền liệt và liên quan [18] 6 1.1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh phì đại lành tính tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến ngoại tiết kiểu ống túi, gồm rất nhiều túi nhỏ, trong lòng túi được lót bằng những tế bào biểu mô chế tiết hình trụ. Tuyến tiền liệt cùng với túi tinh tiết ra tinh dịch gồm các chất kẽm, acid citric, fructose, photphorylcolin, spermin, acid amin tự do, prostaglandin và các enzym photphotase acid và lacticodehydrogenase để nuôi dưỡng và kích thích sự di động của tinh trùng [17], [19], [29]. Từ 45 tuổi trở lên, tuyến tiền liệt ngừng tăng trưởng và bắt đầu có chiều hướng tăng sản bệnh lý để hình thành u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Nguyên nhân sinh bệnh của phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) còn có nhiều điều chưa sáng tỏ. Tuy nhiên, vì bệnh xuất hiện ở người cao tuổi nên có khả năng là do sự thay đổi nội tiết. PĐLTTTL cần có hai điều kiện để hình thành, đó là tinh hoàn phải có chức năng và tuổi cao, thường từ 45 tuổi trở lên [31], [33], [58]. Do đó, hiện nay, các nghiên cứu tập trung đi sâu vào 4 hướng sau: vai trò của yếu tố nội tiết; mối quan hệ của mô đệm với lớp biểu mô và các yếu tố phát triển; sự cân bằng giữa tăng sinh và tiêu hủy tế bào và lý thuyết về các tế bào gốc; sự biến đổi của hệ thống miễn dịch và viêm nhiễm tại chỗ. Nhưng các thuyết được nhắc tới nhiều nhất là vai trò của nội tiết và yếu tố phát triển. 1.1.3. Sinh lý bệnh. PĐLTTTL là nguyên nhân thường gặp gây hội chứng tắc đường niệu dưới, ảnh hưởng đến hệ tiết niệu [5], [31], [72]. Ảnh hưởng của PĐLTTTL bao gồm: 1.1.3.1. Ảnh hưởng tới niệu đạo tuyến tiền liệt: làm niệu đạo TTL bị kéo dài và bị chèn ép bởi các thùy của TTL. 1.1.3.2. Ảnh hưỏng tới cổ bàng quang: gây chèn ép xơ cứng cổ bàng quang. 1.1.3.3. Ảnh hưởng tới bàng quang: bàng quang tăng trương lực, tăng co bóp để đẩy nước tiểu ra. 7 1.1.3.4. Ảnh hưởng tới niệu quản: gây cản trở lưu thông nước tiểu từ thận xuống bàng quang do tăng trương lực của bàng quang. 1.1.3.5. Ảnh hưởng tới thận: do ứ đọng nước tiểu ở bàng quang làm ảnh hưởng đến các van, làm nước tiểu trào ngược gây viêm nhiễm, ứ nước ở thận và gây suy thận. 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng phì đại lành tính tuyến tiền liệt 1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng Biểu hiện “hội chứng tiền liệt” bao gồm hội chứng kích thích và hội chứng do chèn ép: * Hội chứng kích thích: đó là sự đáp ứng của bàng quang với chướng ngại vật ở cổ bàng quang. Vì phải luôn tăng cường sức co bóp để chống lại sự cản trở gây nên do PĐLTTTL nên bàng quang dễ bị kích thích hơn so với bình thường. Các triệu chứng gồm có: - Tiểu gấp: buồn đi tiểu một cách cấp thiết, không nhịn được quá vài phút hoặc nhịn rất khó. - Tiểu nhiều lần cả ban đêm lẫn ban ngày, nhất là về đêm, thường từ 2 lần trở lên làm bệnh nhân mất ngủ. Hai triệu chứng này thường xuất hiện sớm, những bệnh nhân thích nghi được hoặc thường quan niệm là do tuổi già nên không đi khám [20], [27]. * Hội chứng do chèn ép: đó là biểu hiện của PĐLTTTL chèn ép cổ bàng quang: - Tiểu khó: phải rặn nhiều mới đi tiểu được, tia nước tiểu yếu và phải đi làm nhiều giai đoạn, đứng lâu mới tiểu hết. - Đi tiểu có tia nước tiểu yếu và nhỏ, có khi ra hai tia. - Khi đi tiểu, luợng nước tiểu sau cùng rớt xuống không vọt ra xa. 8 - Có nước tiểu tồn dọng: đi tiểu xong bệnh nhân vẫn còn cảm giác tiểu chưa hết [20], [27], [33]. Các triệu chứng này có thể đơn độc, nhưng khi nặng có thể kết hợp nhiều triệu chứng. 1.2.1.2. Khám lâm sàng * Thăm trực tràng: - PĐLTTTL được phát hiện như một khối tròn đều, trơn láng, nhẵn, có tính đàn hồi, không đau, còn rãnh giữa hay không sờ thấy, mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt mềm hoặc chắc nhưng không bao giờ cứng như gỗ (có thể gặp trong ung thư TTL) [33], [68]. - Trong trường hợp viêm TTL cấp, bệnh nhân sẽ rất đau khi ấn vào TTL. Khi ung thư TTL, sờ vào tuyến thấy chắc như sỏi, mật độ không đồng đều, không đàn hồi. * Khám bộ phận sinh dục: khám vùng thắt lng hai bên để phát hiện thận to do ứ nước. Khám vùng hạ vị để phát hiện cầu bàng quang [20], [33]. 1.2.1.3. Các thang điểm đánh giá lâm sàng tuyến tiền liệt Hiện nay thang điểm IPSS và QoL được sử dụng rộng rói nhất để đánh giá các triệu chứng, là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị, đánh giá kết quả điều trị và theo dừi bệnh nhõn sau điều trị [33]. * Thang điểm quốc tế IPSS: 6/1991, hội nghị các nhà tiết niệu quốc tế đã thông qua thang điểm của hội niệu học Mỹ dành cho u lành tuyến tiền liệt (IPSS: International Prostate Symptom Score), dùng để đánh giá mức độ của các triệu chứng và đề ra biện pháp điều trị cũng như theo dõi. Thang điểm gồm 7 câu hỏi. Tổng số điểm là từ 0-35 điểm, chia ra 3 mức độ: nhẹ (1-7 điểm), vừa (8-19 điểm), nặng (20-35 điểm) (phụ lục) [13], [16], [42], [50], [51], [56], [62]. 9 * Thang điểm chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QoL): bao gồm các câu hỏi đánh giá liên quan đến tình trạng tiểu tiện với 7 mức độ cảm nhận khác nhau của bệnh nhân và được cho điểm từ 0-6, chia làm 3 mức độ nhẹ: từ 1-2 điểm, trung bình từ 3-4 điểm, nặng từ 5-6 điểm (phụ lục). 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng phì đại lành tính tuyến tiền liệt 1.2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ hay vi khuẩn trong nước tiểu, protein niệu [69]. 1.2.2.2. Xét nghiệm máu * Định lượng ure, creatinin máu: để đánh giá chức năng thận. PĐLTTTL giai đoạn muộn đều có nguy cơ suy thận [48], [69]. * Định lượng PSA (Prostatic Specific Antigen): nhiều nghiên cứu chỉ ra giới hạn của chỉ số PSA tự do/ PSA toàn phần là từ 0,15 - 0,25. Đối với những bệnh nhân có tỉ lệ PSA tự do / PSA toàn phần <0,15 thì phải tiếp tục các biện pháp để chẩn đoán ung thư TTL. 1.2.2.3. Siêu âm - Siêu âm tuyến tiền liệt: cho phép xác định khối lượng, hình dạng phát triển và mật độ TTL, phát hiện những vùng calci hoá TTL, những vùng giảm âm của nhu mô, thuỳ giữa của TTL, sự cân xứng của các túi tinh, bàng quang, - Siêu âm bàng quang trên xương mu để đánh giá thể tích, nước tiểu tồn đọng trong bàng quang sau tiểu, đo bề dày khối cơ bàng quang, tìm sỏi, túi thừa bàng quang và các tổn thương phối hợp, tìm thuỳ giữa của TTL. - Siêu âm thận, niệu quản: để đánh giá ảnh hưởng của PĐLTTTL lên đường niệu trên, sỏi, kích thước của thận [33], [63]. 1.2.2.4. Chụp X quang - Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): được chỉ định làm khi nghi ngờ có tổn thương phối hợp [33], [69]. 10 [...]... Thn khớ hon gia gim (hiu qu 90,5%), Viờn nang trinh n hong cung, Cm tan tin lit thanh gii (hiu qu 97,2%), MPO5 (hiu qu 91,4%), B trung ớch khớ thang (hiu qu 86,7%), Tin lit khang (hiu qu 92,0%) [1], [9], [11], [23], [25], [28] 1.4.6 Tng quan về viên nang SALAMIN [22] Hỡnh 1.2 Thuc nghiờn cu viờn nang SALAMIN 27 1.4.6.1 Ngun gc xut x viờn nang SALAMIN Viờn nang SALAMIN 0,5 c khoa Dc Vin Y hc c truyn Quõn... chuẩn, chẩn đoán của YHHĐ và YHCT 2.3 PHNG PHP NGHIấN CU 2.3.1 Thit k nghiờn cu Nghiờn cu th nghim lõm sng so sỏnh trc sau khụng cú i chng 2.3.2 Tiờu chun chn bnh nhõn * Tiờu chun chn bnh nhõn theo Y hc hin i Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tiểu tiện tính theo thang điểm IPSS - Điểm IPSS phải đạt 7 điểm - Điểm chất lợng cuộc sống Q0L mức nhẹ trở lên (1 - 2 điểm) - Thăm trực tràng tuyến tiền liệt to mềm,... lên (1 - 2 điểm) - Thăm trực tràng tuyến tiền liệt to mềm, nhẵn, ranh giới rõ, không đau - Siêu âm tuyến tiền liệt tăng trọng, khối lợng tuyến phải >20 gam (> 20cm3) - Thể tích nớc tiểu tồn d 100ml - Cận lâm sàng: Urê, creatinin, ALT, AST máu bình thờng - Bệnh nhân tự nguyện tham gia chấp hành yêu cầu của nghiên cứu * Tiờu chun phõn loi th bnh theo Y hc c truyn 33 - Phng phỏp khỏm: thụng qua t chn:... c Hi ng o c cho phộp s dng trờn bnh nhõn nm 2003 1.4.6.2 Thuc SALAMIN cú kh nng gõy c vi mt s t bo ung th ngi SALAMIN cú kh nng c ch phỏt trin, nhõn lờn ca t bo ung th biu mụ, gan v mng tim ngi bng phn ng c t bo in vitro 1.4.6.3 Thuc SALAMIN khụng gõy c v khụng lm ri lon di truyn t bo cho ng vt thc nghim - Khụng xỏc nh c c tớnh cp LD50 ca SALAMIN vi liu 18,0g/ kg trng lng chut nht trng (tng ng 18 ln... TB lympho trong mng Peyer, tỏc dng kớch thớch min dch ny ca SALAMIN liu 20mg/kg tt hn liu 40mg/kg 1.4.6.5 SALAMIN cú tỏc dng iu tr h tr bnh nhõn ung th vỳ sau phu thut v ang tia x Trng lng c th ca bnh nhõn nhúm dựng SALAMIN ó c ci thin theo chiu hng tt, hm lng Hemoglobin, Protein ton phn, c bit s lng t bo CD8 cao hn so vi nhúm chng Thuc SALAMIN khụng lm nh hng n chc phn to mỏu cng nh chc nng gan,... bỏng, lm hn ch s di cn ca TB sarcom 180 vo gan, lỏch, phi SALAMIN liu 20mg/kg cú tỏc dng hn ch s phõn bo ca TB sarcom 180 v kộo di thi gian sng trung bỡnh ca chut mang u bỏng sarcom 180 lờn 17% so vi nhúm chng khụng iu tr 28 - SALAMIN liu 20mg/kg v 40mg/kg cú tỏc dng bo v, lm gim tn thng ca gan, tiu trng, i trng chut mang u bỏng sarcom 180 SALAMIN cú tỏc dng kớch thớch h thng min dch rut, lm tng... ngi) trong 30 ngy, thuc khụng lm bin i cỏc ch s huyt hc v cỏc chc nng gan, thn ca th thớ nghim - SALAMIN vi liu 4g/kg th trng / 24 gi (tng ng 4 ln liu trờn lõm sng) trong 30 ngy, khụng lm bin i nhim sc th t bo mụ tu xng v t bo dũng tinh ca chut thớ nghim 1.4.6.4 Tỏc dng c ch Sarcom 180 in vivo ca SALAMIN - SALAMIN liu 20mg/kg cú tỏc dng c ch tt s phỏt trin ca khi u bỏng sarcom 180 trờn chut BALB/c:... triu chng ca s tc v s kớch thớch ng tiu cú hng iu tr phự hp 1.3.2 Theo dừi v ch i i vi YHH khi cỏc triu chng b tc ng tiu do PLTTTL gây ra cũn nh, khụng gõy nh hng nhiu, thì ngời ta khuyến cáo cha nên điều trị thuốc, bi vỡ bin chng do iu tr thuốc thỡ li ln hn Ch nh theo dõi và chờ đợi cho bnh nhõn cú ri lon tiu tin nh vi IPSS . sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của viên nang SALAMIN trên bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của SALAMIN đến một số chỉ số sinh học ở bệnh nhân phì. TO B Y T HC VIN Y DC HC C TRUYN VIT NAM HONG ễ ĐáNH GIá TáC DụNG ĐIềU TRị CủA VIÊN NANG SALAMIN TRÊN BệNH NHÂN PHì ĐạI LàNH TíNH TUYếN TIềN LIệT LUN VN THC S Y HC Chuyờn ngnh : Y hc c truyn. nhiễm vào cơ bàng quang - Viêm tuyến tiền liệt - Áp xe tuyến tiền liệt - Ung thư tuyến tiền liệt [13]. 13 1.3. ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.3.1. Điều trị dự phòng * Mục đích: ngăn