BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ==== ==== LÊ VĂN TRÁNG NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II 1 HÀ NỘI - 2012 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ==== ==== LÊ VĂN TRÁNG NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA CHUYÊN NGÀNH: NHI - HÔ HẤP Mã số : CK.62.72.16.10 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THỊ YẾN HÀ NỘI - 2012 2 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CRP C- reactive protein CS Cộng sự CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute CTM Công thức máu H.influenzae Haemophilus influenzae Hb Hemoglobin HC Hồng cầu I Intermediate KS Kháng sinh K.pneumonia Klebsiella pneumonia M.cataharrlis Moraxella catarrhalis NC Nghiên cứu NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa R Resistant S Sensitive S.aureus Staphylococcus aureus S.mitis Streptococcus mitis S.pneumonia Streptococcus pneumonia SDD Suy dinh dưỡng SHH Suy hô hấp SpO2 Độ bão hòa Oxy qua da VK Vi khuẩn VP Viêm phổi WHO World Health Organization XQ X-quang LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đặc biệt tới TS. Nguyễn Thị Yến- Trưởng phòng Đào tạo Đại học- Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi -Trường Đại học Y Hà Nội. Người thầy đã tận tình truyền thụ những kiến thức quý báu, dành nhiều thời gian và công sức hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này. 3 Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các Thầy giáo, các Cô giáo trong Hội đồng, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình truyền đạt, trang bị cho tôi những kiến thức trong chuyên môn cũng như phương pháp nghiên cứu khoa học và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện vô cùng thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn tới BCHĐU, BGĐ, Các Khoa, Phòng của BV Nhi Thanh Hóa đã hỗ trợ về tinh thần cũng như về vật chất, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các Khoa, Phòng, đặc biệt là Khoa Hô hấp BV Nhi Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin dành tình cảm chân thành lòng biết ơn sâu sắc đến Bố, Mẹ, Vợ, Con và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, lo toan giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành bản luận văn này. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới Anh, Em, Bạn bè, Các đồng nghiệp luôn dành những tình cảm, chia sẻ kinh nghiệm để giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này. Lê Văn Tráng 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những kết quả và số liệu trong luận văn này là hoàn toàn có thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Hà nội, ngày 10 tháng 11 năm 2012 Lê Văn Tráng 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh phổ biến trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp ở trẻ em. Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) (2004) [69], tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong trên toàn thế giới. Trung bình mỗi năm có khoảng 4 triệu trẻ em chết vì viêm phổi. Ở Châu Âu tỷ lệ viêm phổi chiếm từ 30 – 40 trường hợp/1.000 trẻ/ năm [43]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Chương trình NKHHCT trung bình mỗi năm một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 3-5 lần, trong đó có 1-2 lần viêm phổi [11]. Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong giai đoạn từ 1995 đến 2004 cho thấy, bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (28,3%) và có xu hướng tăng dần [25]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại Việt Nam đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) [28], chiếm 21% so với tổng số tử vong chung ở trẻ em [26]. Như vậy, việc điều trị viêm phổi đặc biệt là viêm phổi nặng vẫn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ở các nước phát triển căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu là do virus chiếm 60% đến 80%. Ngược lại tại các nước đang phát triển, vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em chiếm 75% [51]. Hiện nay, tình hình sử dụng kháng sinh rộng rãi và không đúng đã dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh ngày một tăng cao làm nhanh chóng xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng thuốc, mức độ và tốc độ kháng thuốc đang ở mức báo động, hầu hết các bệnh viện đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng 6 các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng, ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của toàn xã hội [7]. Vấn đề kháng thuốc không phải là mới, nhưng đã trở nên nguy hiểm, cấp bách, đòi hỏi phải có nổ lực tổng hợp nhằm giúp nhân loại tránh khỏi cảnh quay trở lại thời kỳ chưa có kháng sinh. Chính vì vậy năm 2011, TCYTTG kêu gọi các quốc gia khẩn cấp có kế hoạch đối phó tình trạng kháng thuốc. TCYTTG lấy khẩu hiệu của ngày sức khỏe Thế giới năm 2011 là: “Không hành động ngày hôm nay, ngày mai không thuốc chữa” [72]. Bệnh viện Nhi Thanh Hóa là bệnh viện hạng I được thành lập năm 2007, từ khi thành lập đến nay số bệnh nhân đến khám và điều trị ngày một gia tăng, đặc biệt là tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện rất cao, để phát hiện được sớm các triệu chứng, cũng như hiểu rõ được căn nguyên gây viêm phổi, từ đó lựa chọn kháng sinh đúng, điều trị kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong và giảm tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi. Xuất phát từ thực tiễn tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa chưa có đề tài nghiên cứu nào về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tính kháng kháng sinh trong viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa” với hai mục tiêu chính sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại BV Nhi Thanh Hóa. 2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và khảo sát một số yếu tố liên quan đến tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi. Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ giúp các Bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về mô hình vi khuẩn gây viêm phổi và lựa chọn kháng sinh phù hợp giúp việc điều trị hiệu quả, giảm chi phí cho gia đình và xã hội. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai. Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện [23]. Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức [28]. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [46]. Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.10 6 – 30.10 6 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thủng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [27]. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [28]. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng. 1.2. CƠ CHẾ TỰ BẢO VỆ CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có 8 các vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình. * Màng lọc không khí: dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ thống rào cản, lọc không khí. Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xen nhau. Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục [57]. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở. * Phản xạ ho: phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở. * Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: khoảng 80% tế bào lát hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng. Mỗi tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/phút được chuyền theo hướng về phía hầu họng. Tất cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút. Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm không lọt vào phế nang [28], [42]. * Hệ thống thực bào: bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên (Natural killer). Có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể. * Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên [18]. * Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [28]. 9 Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng tự bảo vệ. 1.3. KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG CỦA TRẺ Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp [18]. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn trong dịch tiết ở phổi [18], [29]. Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy động và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu [67]. Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp. 1.4. BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.4.1. Thuật ngữ bệnh - Theo hình thái tổn thương viêm phổi được chia làm 2 loại + Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong [28]. + Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi. Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do một tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi. - Theo căn nguyên gây bệnh viêm phổi thường được chia thành: + Viêm phổi do vi khuẩn 10 [...]...11 + Vi m phổi do virus - Theo hoàn cảnh mắc bệnh, vi m phổi được chia thành: + Vi m phổi cộng đồng: là tình trạng vi m cấp tính nhu mô phổi mà người bệnh mắc phải tình trạng nhi m khuẩn này tại cộng đồng [52] + Vi m phổi bệnh vi n: là các trường hợp vi m phổi xảy ra sau khi nhập vi n 48 giờ Gần đây xuất hiện thêm thuật ngữ vi m phổi thở máy và vi m phổi do chăm sóc y tế gây ra 1.4.2... vi m phổi chiếm 95% tổng số bệnh nhi vi m phổi trên toàn thế giới Các nhà nghiên cứu ước tính rằng có khoảng 150 triệu bệnh nhi mắc bệnh mới/năm ở trẻ dưới 5 tuổi [55], [62] Ở Vi t Nam, bệnh đường hô hấp chiếm 34% trong mô hình bệnh tật của trẻ em trên toàn quốc, chiếm 28,82% trong mô hình bệnh tật của trẻ em 12 tại các bệnh vi n tỉnh và đứng hàng đầu trong các bệnh vi n trẻ em [26] Tỷ lệ tử vong do vi m. .. vong do vi m phổi đứng đầu trong các bệnh về hô hấp 75%, chiếm 21% so với tử vong chung của trẻ em [26], [28] 1.4.3 Căn nguyên gây vi m phổi ở trẻ em * Căn nguyên Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong vi m phổi trẻ em cho thấy nguyên nhân vi m phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, hoặc do tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch, gồm vi m phổi hít, vi m phổi do hóa chất hay... trường hợp vi m phổi là có thể phân lập được tác nhân gây bệnh Ngoài ra các tác nhân gây bệnh ngày càng kháng nhi u hơn với các loại thuốc kháng sinh điều trị * Một số yếu tố nguy cơ gây vi m phổi trẻ em - Vi m đường hô hấp trên do virus là yếu tố thuận lợi khởi phát vi m phổi ở trẻ em - Tuổi cũng là yếu tố liên quan tới tình trạng vi m phổi Đa số các trường hợp vi m phổi phải nhập vi n đều là trẻ dưới... VỀ VI M PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM: Nghiên cứu vi m phổi do VK ở người lớn cũng như ở trẻ em đã được nhi u tác giả quan tâm, kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy các loại VK thường xuyên cư trú tại đường hô hấp của trẻ em là: S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis, liên cầu nhóm A, một số VK Gram âm Chính các VK này là căn nguyên gây vi m phổi [15], 1.7.1 Các nghiên. .. nguyên nhân gây vi m phổi khi có dấu hiệu nhi m khuẩn huyết, tuy nhi n mức độ dương tính thấp Mặc dù vi c xác định nguyên nhân gây vi m phổi ở trẻ em gặp nhi u khó khăn, tuy nhi n rất nhi u nghiên cứu đã được thực hiện và có những kết quả xác định được nguyên nhân gây bệnh 1.4.6 Chẩn đoán 1.4.6.1 Chẩn đoán xác định vi m phổi do vi khuẩn -Lâm sàng: Toàn thân có hội chứng nhi m trùng, ho, nhịp thở nhanh, rút... acinetobacter Vi khuẩn kháng fosfomycin do một plasmid sinh polypeptide xúc tác cho sự tạo thành sản phẩm không có hoạt tính 1.6.1.8 Các nhóm kháng sinh khác: Các nhóm thuốc kháng sinh này ít được sử dụng để điều trị vi m phổi do vi khuẩn ở trẻ em như: Nhóm Tetracylin, dẫn xuất Nitrofuran, nhóm 5- Nitro- Imidazol 1.6.2 Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn Kháng KS là khả năng một loại vi sinh vật vô hiệu hóa. .. gây bệnh phụ thuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi hay tại bệnh vi n - Vi khuẩn: là tác nhân thường gặp ở các nước đang phát triển trong đó có Vi t Nam Tần xuất xuất hiện các tác nhân liên quan đến độ tuổi và mức độ nặng của bệnh Đa số các trường hợp vi m phổi tại cộng đồng ở trẻ < 3 tuổi là do H.influenzae còn S.pneumoniae thường là căn nguyên gây vi m phổi ở trẻ. .. là một trong những triệu chứng lâm sàng thường gặp trong suy hô hấp Suwanjutha và cs [62] khi nghiên cứu suy tim ở trẻ vi m phổi đã kết luận: suy tim phải mà biểu hiện là tăng nhịp tim, gan to, tĩnh mạch cổ nổi là phổ biến ở bệnh nhi vi m phổi nặng Trong một nghiên cứu tại khoa Nhi Bệnh vi n Thanh Nhàn, Tô Văn Hải cho biết tỷ lệ suy tim gặp trong vi m phổi nặng là 16,3% [17] 1.4.7.3 Biến chứng khác:... vi khuẩn gây bệnh Quá trình xác định vi khuẩn gây bệnh vi m phổi có 2 giai đoạn với tầm quan trọng ngang nhau Đó là lấy bệnh phẩm và phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ * Các loại bệnh phẩm: - Bệnh phẩm là dịch mũi họng: Ở trẻ bình thường có thể có vi khuẩn cư trú tại vùng mũi họng nên bệnh phẩm này có độ đặc hiệu không cao Vi khuẩn được coi là căn nguyên gây bệnh nếu như cao trội hơn hẳn các vi khuẩn . nghiên cứu nào về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây vi m phổi. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu tính kháng kháng sinh trong vi m phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại. HỌC Y HÀ NỘI ==== ==== LÊ VĂN TRÁNG NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VI M PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VI N NHI THANH HÓA CHUYÊN NGÀNH: NHI - HÔ HẤP Mã số : CK.62.72.16.10 LUẬN. TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ==== ==== LÊ VĂN TRÁNG NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VI M PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VI N NHI THANH HÓA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II 1 HÀ NỘI - 2012 BỘ