ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy là biến chứng muộn của viêm tụy cấp thể hiện bằng sự tụ dịch bất thường ở vùng quanh tụy, với một vách xơ do viêm mạn. Các nang giả tụy có kích thước <6cm có khả năng tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn với tỷ lệ tự khỏi vào khoảng 20-70% [1], [2]. Đối với nang giả tụy tồn tại trên 4 tuần và kích thước nang >6cm, có triệu chứng hoặc nhiễm trùng thì có chỉ định can thiệp điều trị. Trước đây, phẫu thuật bóc tách nang tụy hay mở thông nang ruột là phương pháp chủ yếu điều trị nang giả tụy có triệu chứng hoặc nhiễm trùng. Trong những năm gần đây việc ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm (SA), nội soi mềm, chụp đường mật ngược dòng (ERCP), chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ hạt nhân…là một cuộc cách mạng khoa học, đã làm thay đổi quan điểm chẩn đoán điều trị nang giả tụy. Một số phương pháp điều trị mới như dẫn lưu nang qua da dưới hướng dẫn SA hoặc chụp CLVT [3], [4] nội soi dẫn lưu nang giả tụy bằng giá đỡ xuyên thành dạ dày. Can thiệp tối thiểu qua da dưới hướng dẫn SA, CLVT với những ưu điểm như: Đơn giản không cần gây mê, dễ thực hiện, thay đổi catheter dễ dàng, người bệnh lớn tuổi chịu đựng tốt hơn so với phẫu thuật. Ngoài ra dẫn lưu qua da có thể tạo điều kiện cho với phẫu thuật trong các trường hợp phức tạp. Kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được mô tả đầu tiên vào năm 1971 và chụp cắt lớp vi tính vào năm 1980 đã mang lại hiệu quả 70-96% bởi những tác giả khác nhau. Ở trong nước cũng đang được áp dụng ở một vài bệnh viện. Riêng trong khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai cũng đã áp dụng phương pháp này để điều trị các nang giả tụy sau viêm tụy cấp, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào công bố kết quả hay quy trình thực hiện phương pháp này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu: 1. Mổ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang giả tụy sau viêm tụy cấp. 2. Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TỤY VÀ VIÊM TỤY CẤP 1.1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày. Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới. Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau nên khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái. Tụy hình giống một cái búa dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ, thân, và đuôi. - Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá tràng. Các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh. Phần dưới trái của của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái ở sau các mạch mạc treo tràng trên. Đầu cùng 2 với phần cố định của tá tràng tạo thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của đầu liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận; mỏm móc nằm trước động mạch chủ; ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đi trong mô tụy. Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang; phần dưới chỗ dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và tiếp xúc với hỗng tràng. - Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy, dài khoảng 2cm, còn gọi là cổ tụy. Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa. - Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ, nó cũng liên quan tới đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng. + Mặt trước: Ở trên rễ của mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm, được che phủ bởi lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối, liên tiếp với lá trước của 2 lá phúc mạc đi lên của mạc nối lớn hay dây chàng vị đại tràng, phủ ở trên mạc treo đại tràng ngang. + Mặt sau: Không được phúc mạc bọc và dính với thận trái, cuống thận trái và tuyến thượng thận trái. + Mặt dưới: (hay trước dưới) Được bọc bởi phúc mạc, liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai hỗng tràng, phúc mạc của lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang. + Bờ trước: Bờ ngăn cách mặt trước và mặt dưới, tương ứng với đường bám của rễ. Ở đó các lớp của mạc treo đại tràng ngang (gồm hai lá của mạc treo tràng ngang và hai lá phúc mạc đi lên của mạc nối lớn) tách ra làm hai ngã: Một đi lên phủ mặt trước thân tụy, và một đi xuống ra sau phủ mặt dưới thân tụy. + Bờ trên: Ở đầu phải bờ trên thân tụy có nổi lên một ụ mạc nối, nhô lên trên bờ cong nhỏ dạ dày và liên quan với mặt sau mạc nối nhỏ. + Bờ dưới: Ngăn cách mặt dưới và mặt sau, ở dưới đầu phải của bờ dưới có các mạch mạc treo tràng trên thoát ra. - Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài. Nó là phần di động nhiều nhất của tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng động mạch và tĩnh 3 mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận. Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn. 1.1.2. Viêm tụy cấp 1.1.2.1. Dịch tễ học Theo các nghiên cứu khác nhau, tỉ lệ mắc VTC hàng năm thay đổi từ 4.9 đến 35 ca trên 100.000 dân [5]. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 220.000 ca nhập viện do VTC [6]. Ở Việt Nam chưa có thống kê cụ thể. Tỉ lệ VTC nhẹ chiếm 75-80%, tỉ lệ tử vong trong nhóm này thấp chỉ khoảng dưới 3% .Trong khi đó tỉ lệ VTC nặng chỉ chiếm từ 15-20% nhưng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong trong nhóm này còn khá cao (khoảng 10-30%) [6], [7]. 1.1.2.2. Biến chứng của VTC [7], [8]  Biến chứng toàn thân - Tim mạch: Giảm huyết áp hoặc trụy mạch là do giảm tuần hoàn hoặc do sốc. Nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố: Nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch, tràn dịch màng tim, tăng áp lực ổ bụng. - Phổi: Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm đáy phổi do dòng dịch viêm hoặc do TNFα. Có tới 20% các bệnh nhân VTC nặng có ARDS. - Máu: Có thể gây hội chứng đông máu rải rác nội mạch do tăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết. - Tiêu hóa: Chảy máu dạ dày - ruột như là một biến chứng stress do đau và nhiễm trùng, nhiễm độc. Có thể do huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do rối loạn đông máu. - Thận: Suy thận lúc đầu là chức năng do giảm thể tích tuần hoàn. Hoại tử thận và thượng thận trái là một biến chứng ít gặp do viêm lan từ tụy. Có thể gây hoại tử ống thận do giảm tưới máu thận, do viêm tắc tĩnh mạch và động mạch thận nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch.  Biến chứng tại chỗ. Phân loại biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp Phân loại Atlanta (1992) <4 tuần sau viêm tụy cấp 1. Các ổ tụ dịch cấp tính 4 2. Hoại tử tụy 3. Hoại tử nhiễm trùng >4 tuần sau viêm tụy cấp 1. Nang giả tụy 2. Áp xe tụy + Ổ tụ dịch cấp tính: Tình trạng tụ dịch trong giai đoạn cấp, chưa hình thành vỏ. Các ổ tụ dịch này thường xảy ra sớm, trong vòng 48 giờ trong quá trình viêm tụy. Nếu kéo dài trên 4 tuần sẽ hình thành nang giả tụy, nhiễm trùng tạo thành áp xe tụy. + Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ nâu hoặc xám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử. Những ổ hoại tử này có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan đi xa theo rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas. + Nang giả tụy: Là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh. Những nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy. Khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe tụy. + Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần với tụy, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 4, thường sốt cao, dao động. 1.2. NANG GIẢ TỤY CẤP TÍNH SAU VIÊM TỤY CẤP 1.2.1. Vài nét lịch sử về nghiên cứu nang giả tụy. NGT được Morgagni mô tả đầu tiên vào năm 1761. Tiếp sau đó Olurin Credits, L.Jardan (1892) là người đầu tiên phân biệt giữa NGT và nang thật tụy mặc dù sự phân biệt này không phải luôn dễ dàng. Nang thật có lớp biểu mô Epithelium bao bọc [9]. Lịch sử phẫu thuật NGT cũng có từ rất lâu đời. Theo Brunschwing (1882) lần đầu tiên Bozeman một phẫu thuật viên người Mỹ thực hiện thành công tại New York cắt một nang tụy nặng 10kg trên một bệnh nhân 41 tuổi với chẩn đoán lâm sàng trước mổ là u nang buồng trứng. Vài năm sau Gusenbauer là người đầu tiên chẩn đoán trước mổ và điều trị thành công NGT bằng phương pháp dẫn lưu ngoài. Ông khâu đính vở nang vào thành bụng để rồi chấp nhận có rò tụy. Thời đại của phẫu thuật dẫn lưu trong thực hiện nối nang với đường tiêu hóa bắt đầu. 5 Jedlicka (1923) thực hiện nối nang với dạ dày. Jurasz (1931) thực hiện phẫu thuật này qua mặt trước dạ dày một cách hoàn thiện hơn. Kercher (1928) đưa ra phẫu thuật nối NGT - tá tràng. Henle E (1937) đã thực hiện thành công phẫu thuật nối NGT - hỗng tràng kiểu Rouxeny. Năm 1987 cùng với sự phát triển của siêu âm can thiệp đã đưa ra phương pháp mới điều trị NGT. Angelo D’Egidio thực hiện dẫn lưu qua da NGT dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả đáng khích lệ [3]. Cremer và cs (1989) đã mở bước đột phá trong lĩnh vực nội soi can thiệp NGT. Ông đã tiến hành tạo sự thông thương giữa NGT và mặt sau dạ dày bằng kim đốt điện qua ống nội soi mềm dạ dày, công trình này đã mang lại sự tranh luận sôi nổi. Kozared và cs (1990) trong công trình nghiên cứu của mình đã thực hiện mở cơ thắt Oddi luồn stent ống tụy trong điều trị NGT. Đây thực sự là một kỹ thuật khó khăn nhưng cũng mang lại nhiều triển vọng. 1.2.2. Phân loại nang tụy Đã có nhiều công trình trên thế giới đưa ra cách phân loại NGT và nang tụy nhưng cách phân loại của John M. Howrd [9] được thừa nhận nhiều hơn cả. Nang tụy được chia làm 5 nhóm lớn: 1. Nang thật bẩm sinh. - Nang thật đơn độc. - Bệnh đa nang. + Bệnh đa nang không có bất thường. + Nang tụy khổng lồ với nang xơ. + Bệnh nang tụy trong Von-Hippel- Lindau. + Nang tụy phối hợp với đa nang thận. 2. Nang mạch máu: Nang đơn độc hoặc tăng sinh. 3. Nang tăng sinh. - Cystadenoma và Cystadenocarcinoma của tủy - Nang Teratomatous. 4. Nang mắc phải. - Nang ứ đọng. - Nang ký sinh trùng. 6 - Nang giả tụy. + NGT cấp tính. + NGT mạn tính. 5. Nang không rõ nguồn gốc Như vậy NGT thuộc nhóm 4. 1.2.3. Phân loại nang giả tụy Trong NGT người ta lại chia thành nhiều thể khác nhau. Bradley [10] chia ra 2 thể NGT dựa trên sự theo dõi của siêu âm và quá trình diễn tiến của bệnh là: 1. NGT cấp tính: Là những nang hình thành ngay sau viêm VTC có đặc tính là vách nang được hình thành trong thời kỳ viêm, có thể tự mất trong quá trình theo dõi. Nhiều tác giả cho rằng NGT cấp tính xảy ra trong vòng 4-6 tuần bắt đầu từ khi bị viêm tụy. 2. NGT mạn tính: Gồm những NGT đã hình thành sau 6 tuần. Những nang này có đặc điểm: Vỏ nang dày, khó tự mất và đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật. Theo D’ Egidio và M. Chen [11] nhận thấy sự phân chia có ý nghĩa nhất đối với điều trị NGT là sự phân chia theo nguyên nhân gây ra NGT. Trong phân loại này NGT chia làm 3 nhóm: - Nhóm 1: NGT gây ra bởi VTC. Quá trình viêm này gây ra xuất tiết của chất dịch trong có chứa các men tụy làm phá vỡ các mô lân cận, khu trú tạo thành nang. Hệ thống ống tụy bình thường. - Nhóm 2: NGT hình thành do đợt cấp của viêm tụy mạn. Các quá trình viêm này tạo nên ổ hoại tử làm dịch nang thoát ra khỏi ống tụy, hoại tử trên nhu mô tạo thành NGT. Ống tụy có tình trạng viêm nhưng chưa hẹp, thường có sự thông giữa NGT và ống tụy. - Nhóm 3: NGT gây ra bởi sự ứ đọng trong quá trình viêm tụy mạn. Hệ thống ống tụy viêm chít hẹp luôn có sự thông thương giữa nang và hệ thống ống tụy. 1.2.4. Định nghĩa nang giả tụy Theo định nghĩa của Atlanta 1992 [12] : Nang giả tụy là có nồng độ cao amylase và các men tụy khác trong một cấu trúc dạng nang. Xảy ra như một hậu quả của VTC. Các NGT được bao bọc xung quanh bởi một lớp vỏ xơ hoặc mô hạt mà thành của nó không có biểu mô, thường hình thành sau 4 tuần viêm tụy cấp [13]. 7 1.2.5. Cơ chế bệnh sinh hình thành và dịch tễ NGT sau viêm tụy cấp[14], [15], [16] NGT hình thành khi khi ống tụy vỡ, dịch tụy tràn ra được khu trú lại, tổ chức hóa bằng các vách xơ ra tạo nên NGT. Nguyên nhân thường gặp nhất là sau viêm tụy cấp 8- 16,5% [16] hay viêm tụy mạn 20-40%[13], chấn thương tụy 20%. Bên cạnh đó có những nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là NGT sau mổ, ung thư tụy, bệnh nhân tăng lipid máu, bệnh viêm tụy gia đình, viêm tụy sau dùng thuốc. Nhóm nguyên nhân hiếm gặp hơn nữa là NGT sau ghép thận, sốc tim, cường tuyến cận giáp. Đôi khi không thể xác định được nguyên nhân, nó được gọi là NGT tự phát hoặc NGT bẩm sinh hình thành từ thời kỳ bào thai, trong y văn đã có thông báo về hình thái này [17]. Trong viêm tụy cấp: Dịch rỉ viêm của tụy được tích tụ lại ở vùng lân cận tuyến tụy. Người ta biết rằng tiến trình viêm tụy cấp làm vỡ những ống tụy nhỏ gây nên rò rỉ tràn dịch tụy, góp phần cùng với dịch rỉ viêm thoát ra từ tổ chức tụy, tiếp theo sau là sự vách hóa tổ chức xơ tạo thành NGT. Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo rãnh tự nhiên trong ổ bụng tới những vị trí xa hơn, qua lỗ cơ hoành lên trung thất, lan dọc rãnh đại tràng xuống hố chậu tiểu khung và có thể hình thành NGTsau phúc mạc thậm chí dưới bao thận [18]. Trong thời gian 4 tuần hoặc hơn xung quanh vùng tụ dịch phát triển thành vỏ nang không có biểu mô, bao gồm các mô hạt và các mạch máu, tổ chức với mô liên kết và xơ hóa. Tỷ lệ mắc nang giả tụy sau viêm tụy cấp khoảng từ 6-18,5% [19], [20]. Khoảng 30- 50% các ổ tụ dịch cấp tính có thể tiến triển thành nang giả tụy. Phần lớn các nang tự tiêu hết trong vòng vài tuần. Có thể có một nang, hoặc nhiều nang, có thể trong hoặc ngoài tuyến tụy [1]. 1.2.6. Giải phẫu NGT  Đại thể: - Vị trí NGT có thể trong hoặc ngoài nhu mô tụy sau viêm tụy cấp. - 85% NGT chỉ có một khoang, cũng có thể có nhiều khoang [21]. Nếu có nhiều khoang các khoang thường thông thương với nhau qua các vách ngăn không hoàn toàn. Nang có nhiều vách ngăn cần chẩn đoán phân biệt với các bướu dạng nang của tụy. Thành nang dính chặt với dạ dày, mạc nối vị tràng, tá tràng, mạc treo đại tràng ngang. Một số trường hợp hiếm gặp hơn dịch tụy có thể phát triển lên lồng ngực và nang giả tụy có thể hình thành ở trung thất sau. - Kích thước NGT có thể từ 2 đến 30 cm. 8 - Vỏ nang là là vách xơ dày mỏng tùy theo thời gian hình thành và vách hóa nang. - Dịch trong nang: Có thể có màu vàng, nâu đen do chứa máu và mảnh viêm. Trong một số trường hợp, NGT có thể hình thành trong nhu mô tụy, do sự hoá lỏng của mô tuỵ hoại tử (vô trùng) trong viêm tuỵ cấp. Trong 95% các trường hợp dịch nang có nồng độ Amylase cao, đây cũng là một trong những đặc điểm dể chẩn đoán phân biệt NGT và nang tụy thật. - NGT có thể có thông hoặc không thông với hệ thống ống tụy. Điều này rất quan trọng trong sự lựa chọn phương pháp điều trị. Phân loại tổn thương ống tụy theo Nealon [22]: + Type I: Ống tụy bình thường. + Type II: Có hẹp ống tụy. + Type III: Tắc ống tụy. + Type IV: Viêm tụy mạn. Trong mổi type chia thành nhóm “a”: không có thông thương giữa ống tụy và NGT, nhóm “b” có sự thông thương .  Vi thể: Thành nang thiếu lớp biểu mô (Epithelium)[13] dày đặc tổ chức xơ xen lẫn tế bào viêm. 1.2.7. Tiến triển tự nhiên của NGT sau viêm tụy cấp - Xấp xỉ 50% (7-85%) NGT tự hết không cần can thiệp [1], [23], [24]. Kết quả nghiên cứu của Bradley (1979), tỷ lệ tự tiêu là 40% [15]. Marighini (1999) là 65% theo dõi trong vòng 1 năm [20]. Vitas và Sarr theo dõi 68 bệnh nhân trong vòng 51 tháng, tỷ lệ này là 63%. Lê lộc (2004) tại Bệnh viện Trung Ương Huế thời gian theo dõi trung bình 26 tháng, tỷ lệ tự tiêu là 41% [25]. Cơ sở để giải thích điều này là khi tổ chức tụy viêm hồi phục sẽ có hiện tượng tái hấp thu dịch nang dẫn tới hiện tượng tự tiêu nang. - Một số tồn tại kéo dài không có triệu chứng lâm sàng. - Một số NGT có triệu chứng hay biến chứng cần điều trị. - Khi NGT được hình thành vở nang dày dần theo quá trình tổ chức xơ hóa phải trải qua thời gian 4-6 tuần vỏ xơ này mới đủ dày ổn định thích hợp cho can thiệp. Một nghiên cứu dựa trên kiểm tra của siêu âm cho thấy các NGT< 6 tuần thì khả năng tự tiêu là 40% và biến chứng là 20%. Trong khi các NGT hơn 12 tuần thường không có khả năng tự tiêu 9 và có biến chứng là 67% [15]. Gần 90% NGT kích thước < 4cm đường kính có thể tự tiêu một cách tự nhiên so với 20% NGT kích thước > 6cm [1], [2]. 73% NGT >10cm yêu cầu cần phẫu thuật dẫn lưu ngoài [2], [26]. Soliani và cộng sự [27] quan sát thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh, tử vong hoặc tái phát ở 41 bệnh nhân với NGT kích thước > 10cm ( bao gồm 19 bệnh nhân >14cm) khi so sánh với 30 bệnh nhân có nang giả tụy <10cm. 1.2.8. Biến chứng của nang giả tụy Nang hình thành và khi tiến triển có thể gây ra biến chứng tại nang: - Nhiễm trùng nang. Chẩn đoán NGT nhiễm trùng khi có 3 tiêu chuẩn: Sốt, tăng bạch cầu và cấy dịch ra vi khuẩn. Vỡ nang gây ra viêm phúc mạc là một biến chứng gây tỷ lệ tử vong cao 50%. - Chảy máu trong NGT ở lòng nang hoặc đổ vào đường tiêu hóa khi nang thông với đường tiêu hóa hay chảy vào ổ phúc mạc là một biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân. NGT chảy máu được chẩn đoán dựa vào sự có mặt của máu tươi hoặc máu cục sau khi thực hiện phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da, hoặc có nhiều hình ảnh tăng âm trên phim chụp CLVT hoặc siêu âm [28]. Nguồn chảy máu thường là những giả phình mạch ở thành NGT [29]. Với những giả thiết cho rằng men NGT tự tiêu quanh thành mạch ở vỏ nang tạo giả phình mạch hoặc NGT có thể ăn mòn vào động mạch lân cận tạo giả phình mạch, hay NGT có thể ăn mòn thủng vào thành ruột và nguồn chảy máu là từ niêm mạc ruột. Xử lý biến chứng này là rất khó khăn, phải can thiệp cấp cứu khâu thắt nguồn chảy máu đôi khi bơm bóng vào lòng nang để cầm máu hay cắt nang [30], [31]. - Với các tạng lân cận: + Đường tiêu hóa: NGT có thể chèn ép vào dạ dày, tá tràng, ruột gây tắc ruột hay ăn thủng đường tiêu hóa gây rò NGT- đường tiêu hóa. + Đường mật: Với kích thước đủ lớn ở vùng đầu tụy NGT có thể gây tắc mật do chèn vào đường mật ngoài gan. + Đường tiết niệu: NGT vùng đầu hay đuôi tụy có thể ăn vào đuôi thận hay nhu mô thận thậm chí lan theo khoang sau phúc mạc chèn ép vào bàng quang gây tắc hoặc rò nước tiểu. + Lồng ngực và cơ hoành: Khi dịch tụy qua lỗ cơ hoành lên lồng ngực NGT hình thành ở trung thất là nguyên nhân cử những dấu hiệu lồng ngực. 10 [...]... thể được đặt ra: - Tụ dịch quanh tụy sau viêm tụy cấp - Viêm tụy mãn - Nang thận trái - Nang lách - U nang (bướu tân sinh) của tụy (quan trọng nhất)  Thái độ chẩn đoán NGT sau viêm tụy cấp Trước một bệnh nhân có viêm tụy cấp, nghi ngờ có NGT khi lâm sàng có các dấu hiệu sau: 1 Tình trạng viêm tụy kéo dài dai dẳng 2 Bệnh nhân vẫn tiếp tục đau bụng khi đã hết tình trạng viêm tụy 3 Amylase vẫn tăng cao... giả đề nghị phẫu thuật là điều trị tối ưu của nang giả tụy Tuy nhiên, có nhiều báo cáo hơn cho thấy rằng dẫn lưu qua da có nhiều tính ưu việt: Adams và Anderson [35] so sánh dẫn lưu qua da với phẫu thuật và thấy 15 rằng tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân điều trị bằng phẫu thuật (7,1%) so với nhóm dẫn lưu qua da (0%) Năm 1992, một nghiên cứu hồi cứu trên 94 bệnh nhân, so sánh hiệu quả của nhóm dẫn lưu. .. trong quá trình viêm tụy mạn Theo phân nhóm này, dẫn lưu qua da có hiệu quả cao ở nhóm sau viêm tụy cấp hoại tử và thấp hơn ở nhóm II Ở nhóm III thì dẫn lưu qua da không hiệu quả [3] Cantasdemir và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân có NGT nhiễm trùng dẫn lưu qua da thành công 96% và thời gian dẫn lưu trung bình là 16,7 đến 26,5 ngày [4] Nhìn chung, tỷ lệ tử vong trong điều trị phẫu thuật các... bướu tân sinh dạng nang của tụy Cần chọc hút dịch nang hoặc sinh thiết nang để cho chẩn đoán xác định 1.2.11 Điều trị nang giả tụy Ngày nay với những hiểu biết sâu sắc về sinh bệnh học cũng như cơ chế hình thành nang giả tụy đã mang lại những chiến lược điều trị đúng đắn về NGT 14 Chỉ định điều trị NGT cấp tính sau viêm tụy cấp [2], [32]: - NGT gây đau kéo dài sau khi viêm tụy cấp đã ổn định - NGT... được phát hiện bởi chụp CLVT và được điều trị bằng cách loại bỏ dẫn lưu sau khi đường hầm được hình thành và làm tắc đường hầm bằng gạc Nếu có biến chứng xuất huyết cần phẫu thuật 19 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tất cả các bệnh nhân viêm tụy cấp có biến chứng nang giả tụy được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi... nang giả tụy sau viêm tụy cấp Chúng tôi nghiên cứu trên 28 trường hợp có VTC hoại tử nặng biến chứng NGT Đa số bệnh nhân đã ổn định tình trạng viêm tụy cấp, được ra viện và khám lại định kỳ theo hẹn Tuy nhiên cũng có một số bệnh nhân nằm viện điều trị dài ngày do viêm tụy cấp Trong quá trình điều trị và theo dõi chúng tôi ghi nhận được những trường hợp có NGT 4.1.1 Tỷ lệ nang giả tụy sau viêm tụy cấp. .. Đưa guide-wire qua kim chọc dẫn lưu, tiếp tục đẩy guide-wire vào trong nang giả tụy cho đến khi toàn bộ phần ngọn của guide-wire đã nằm trong nang giả tụy qua màn hình siêu âm thì rút kim ra và giữ nguyên dây dẫn Bước 4: Đưa ống thông dẫn lưu vào trong nang giả tụy: đưa ống thông dẫn lưu Pigtail vào trong nang giả tụy theo guide-wire, kiểm tra đầu ống thông Pigtail đã nằm ở vị trí dẫn lưu thuận lợi,... CLVT theo phương pháp Seldinger Những năm gần đây, điều trị dẫn lưu nang giả tụy qua da được áp dụng phổ biến tuy nhiên một số tác giả không đồng thuận: nghiên cứu của Heider và cs [33] thấy rằng so với phẫu thuật, dẫn lưu qua da chiếm tỷ lệ thất bại và tử vong cao hơn, thời gian nằm viện lâu hơn so với nhóm phẫu thuật Theo Criado và cs [34] dẫn lưu qua da không nên được coi là hình thức điều trị dứt... các biến chứng muộn xảy ra trong quá trình dẫn lưu + Nhiễm trùng nang + Dò tụy + Tắc sonde dẫn lưu + Chảy máu nang - Thời gian dẫn lưu - Số ngày nằm viện sau dẫn lưu - Kết quả của dẫn lưu NGT + Thành công: Đánh giá hiệu quả dẫn lưu + Tử vong liên qua đến dẫn lưu 27 + Thất bại phải chuyển mổ: Nguyên nhân thất bại + Tái phát CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NGT 3.1.1... lưu NGT qua da với nhóm phẫu thuật dẫn lưu trong thấy rằng tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm phẫu thuật (9% so với 1%) và tỷ lệ biến chứng cũng cao hơn (16.7% so với 7.7%) [35] Trong một nghiên cứu của D’Egidio and Schein (1992) chia tổng 78 bệnh nhân có NGT thành 3 nhóm: Nhóm I: Nang giả tụy sau viêm tụy cấp hoại tử Nhóm II: Nang giả tụy hình thành sau đợt cấp của viêm tụy mạn Nhóm III: Nang giả tụy hình . của nang giả tụy sau viêm tụy cấp. 2. Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TỤY VÀ VIÊM TỤY CẤP 1.1.1. Giải. thay đổi quan điểm chẩn đoán điều trị nang giả tụy. Một số phương pháp điều trị mới như dẫn lưu nang qua da dưới hướng dẫn SA hoặc chụp CLVT [3], [4] nội soi dẫn lưu nang giả tụy bằng giá đỡ. I: Nang giả tụy sau viêm tụy cấp hoại tử. Nhóm II: Nang giả tụy hình thành sau đợt cấp của viêm tụy mạn. Nhóm III: Nang giả tụy hình thành trong quá trình viêm tụy mạn. Theo phân nhóm này, dẫn