B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI = = = = = = = = = = NGUYN TH HOA HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM, CHọC HúT Tế BàO KIM NHỏ Và SINH THIếT TứC THì TRONG CHẩN ĐOáN Bớu nhân tuyến giáp đề cơng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú H NI - 2012 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI = = = = = = = = = = NGUYN TH HOA HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM, CHọC HúT Tế BàO KIM NHỏ Và SINH THIếT TứC THì TRONG CHẩN ĐOáN Bớu nhân tuyến giáp Chuyờn ngnh : Tai Mũi Họng Mó s : đề cơng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Ngi hng dn khoa hc: TS. Lê Công Định H NI - 2012 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng bệnh lý khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính. Đây là một bệnh lý tương đối phổ biến, chiếm khoảng 4 – 7 % dân số, trong đó đa số là bướu nhân lành tính, chỉ có khoảng 4 – 5 % là bướu nhân ác tính [][]. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ nữ/nam là 5/1, hay gặp nhất ở độ tuổi 30 - 59 tuổi [][]. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh phát triển âm thầm, không có biểu hiện lâm sàng nên thường được phát hiện muộn. Các triệu chứng chỉ biểu hiện khi u to chèn ép các cơ quan lân cận hoặc di căn hạch cổ trong bướu nhân ác tính. Trong chẩn đoán vấn đề quan trọng nhất là phân biệt bướu nhân lành hay ác tính để có hướng điều trị đúng đắn. Để xác định bản chất của bướu nhân tuyến giáp, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng và sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, xạ hình tuyến giáp, xạ hình toàn thân, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết tức thì Trong đó, siêu âm và chọc hút tế bào kim nhỏ được coi là những phương tiện chẩn đoán rất hiệu quả giúp phát hiện sớm và tìm hiểu bản chất của bướu nhân. Sinh thiết tức thì cũng là phương pháp chẩn đoán quan trọng giúp các phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật ngay trong mổ. Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng trong bướu nhân tuyến giáp nói chung. Ngày nay các tác giả đều nhất trí rằng phẫu thuật là phương thức được lựa chọn đầu tiên cho bướu nhân tuyến giáp ác tính [][]. Còn đối với bướu nhân lành tính, phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp u to gây chèn ép cơ quan chức năng sống, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện cường 3 giáp, không đáp ứng với điều trị nội khoa và ảnh hưởng đến thẩm mỹ [][]. Ngày nay rất nhiều bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp được khám phát hiện trong chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH). Trên thế giới phẫu thuật tuyến giáp được xếp thuộc phẫu thuật đầu cổ, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp thực hiện bởi các bác sĩ TMH đã đem lại kết quả tốt và giảm thiểu được các tai biến [][]. Ở Việt Nam phẫu thuật tuyến giáp bắt đầu được các nhà TMH thực hiện, tuy nhiên mới chỉ ở một số cơ sở và vấn đề này còn chưa được quan tâm nghiên cứu. Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật của bướu nhân tuyến giáp. Vì vậy để có thêm kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, chúng tôi nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp" với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì của bướu nhân tuyến giáp 2. Đối chiếu kết quả mô bệnh học để đánh giá giá trị các xét nghiệm trên trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp. 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu tuyến giáp 2. Giải phẫu mô tả tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp kéo dài từ bờ trên eo giáp lên trên. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của mạc cổ tạo thành. Eo giáp nối hai thùy giáp nằm bắt ngang từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên quan phía trước của eo giáp từ sâu ra nông là mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ dưới móng, lá nông mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da. Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ vòng sụn khí quản thứ năm lên hai bên sụn giáp. Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp, cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinh thanh quản trên. Phía trước ngoài liên quan từ sâu ra nông là cơ ức giáp, cơ ức móng và bụng trên cơ vai móng. Phía ngoài liên quan với bao cảnh và các thành phần của nó. Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này cho phép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốn không di động theo nhịp nuốt. 5 Hình 1.1 : Tuyến giáp nhìn từ trước Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng, giống như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các vi mạch, các nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao này được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy máu. Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách. Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên. Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy. Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn. Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở 6 gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi lẫn với thần kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí-thực quản. Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến. Hình 1.2: Mạch máu tuyến giáp Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới hai bên. Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống bạch huyết phải. Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới. Vi thể: Nhu mô tuyến có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy tuyến là một nang tuyến. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến là một mô 7 đệm. Hình ảnh nang tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng. 3. Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp 4. Liên quan với tuyến cận giáp Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường là có 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp. Tuyến cận giáp có hình dạng dẹt, hình quả lê, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng, cam hay lục nhạt, trọng lượng trung bình 35 – 40 mg. Tuyến cận giáp được cung cấp máu chủ yếu bởi các động mạch giáp dưới, đôi khi các nhánh nhỏ của động mạch giáp trên cũng tham gia cung cấp máu cho tuyến cận giáp. Tuyến cận giáp trên thường nằm ở giữa hoặc cao hơn ở bờ sau tuyến giáp, ngay mức bờ dưới sụn nhẫn. Tuyến cận giáp dưới có thể nằm ở trong bao tuyến, phía dưới động mạch giáp dưới, có thể nằm ngoài bao tuyến, sát trên động mạch giáp dưới, có thể nằm trong nhu mô tuyến giáp, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp 5. Liên quan với thần kinh thanh quản quặt ngược Thần kinh thanh quản quặt ngược trái tách ra từ dây thần kinh X trái tại vị trí phía trước dưới cung động mạch chủ, chạy vòng phía dưới bắt chéo ra sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên. Vì vậy, thần kinh thanh quản quặt ngược trái có một đoạn đi ở ngực. Thần kinh thanh quản quặt ngược phải tách ra từ dây thần kinh X phải, tại vị trí phía trước dưới động mạch dưới đòn phải, chạy vòng xuống dưới và sau động mạch dưới đòn phải rồi đi ngược lên trên. Ở cổ, thần kinh thanh quản quặt ngược có thể đi trong, ngoài rãnh khí 8 quản - thực quản và cho các nhánh nhỏ chi phối khí quản, thực quản. Khi tới thanh quản, thần kinh thanh quản quặt ngược đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi đi xuyên qua màng giáp nhẫn vào thanh quản. Thần kinh thanh quản quặt ngược cho các nhánh chi phối hầu hết các cơ của thanh quản trừ cơ nhẫn giáp (do thần kinh thanh quản trên chi phối ), trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau là cơ mở duy nhất của thanh quản. 6. Liên quan với thần kinh thanh quản trên Nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên đi cùng động mạch giáp trên khi tới sát thùy giáp, từ đây nó chạy vào trong đi dưới cơ ức giáp tới chi phối cho cơ nhẫn giáp. 7. Phân nhóm hạch cổ Theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì, hạch cổ được chia làm 6 nhóm: Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm. - Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn là bụng trước cơ nhị thân và xương móng. - Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng trước và bụng sau cơ nhị thân. Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên. Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI. Mốc lâm sàng phía trên cơ nhị thân và xương móng. Mốc phẫu thuật là chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung. 9 Hình 1.3. Phân vùng hạch cổ Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ trước cơ ức đòn chũm. Phía trên: ngang mức xương móng. Phía dưới: cơ vai móng. Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp Giới hạn trên: cơ vai móng. Phía dưới: xương đòn. Phía trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm. - Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm. - Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm. Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm. Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI. 10 [...]... cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại Kết quả sinh thiết tức thì gồm lành tính, ác tính và nghi ngờ 17 Mô bệnh học Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của bướu nhân tuyến giáp Đặc điểm mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp: Bướu nhân tuyến giáp lành tính: - U tuyến tuyến giáp: về đại thể u có biểu hiện dưới dạng nhân giáp đơn độc, có... vùng cổ - Có kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm - Có kết quả sinh thiết tức thì trong mổ - Có kết quả mô bệnh học sau mổ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân không được làm đầy đủ các xét nghiệm siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ, sinh thiết tức thì trong mổ, và không có kết quả mô bệnh học sau mổ - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp - Bệnh nhân có kết quả mô... của những bướu nhân nhỏ hoặc nằm ở sâu không sờ thấy được trên lâm sàng Siêu âm còn có giá trị trong chọc hút tế bào ở những bướu nhân tuyến giáp có bản chất là nang hoặc hỗn hợp, lấy bệnh phẩm ở phần nghi ngờ ác tính trên siêu âm - Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ gồm: ác tính, lành tính, không xác định và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nghi ngờ) 16 Sinh thiết tức thì Là phương pháp chẩn đoán giải... phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, đôi khi phải chờ kết quả sinh thiết tức thì trong khi mổ mới khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn 1.2.3.10 Chẩn đoán phân biệt: Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt: khối ở vùng cổ trước bên (không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (không phải bướu giáp nhân) Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng... NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp, điều trị phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 10 năm 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Có hồ sơ theo bệnh án được ghi chép đầy đủ - Bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp được xác định dựa vào lâm sàng và siêu âm - Có kết quả siêu âm tuyến giáp, ... 2.2.4.4 Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm được tiến hành tại khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai Quy trình chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm: Lấy bệnh phẩm bằng kim hút chuyên dụng dưới hướng dẫn của siêu âm Dàn bệnh phẩm lên lam kính Cố định lam kính bằng cồn 950 Nhuộm bệnh phẩm bằng phương pháp nhuộm Papanicolaou Đọc kết quả: Nhân. .. Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ Siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an toàn, không độc hại, rẻ 17 tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc của tuyến giáp Siêu âm có thể giúp phát hiện các khối u tuyến giáp nhỏ . " ;Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp& quot; với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh. = = = = = = = = NGUYN TH HOA HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM, CHọC HúT Tế BàO KIM NHỏ Và SINH THIếT TứC THì TRONG CHẩN ĐOáN Bớu nhân tuyến giáp Chuyờn ngnh : Tai Mũi Họng Mó s. = = = = = = = = = NGUYN TH HOA HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM, CHọC HúT Tế BàO KIM NHỏ Và SINH THIếT TứC THì TRONG CHẩN ĐOáN Bớu nhân tuyến giáp đề cơng Luận văn tốt nghiệp bác