Lời cảm ơn Khoá luận đợc thực hiện dới sự giúp đỡ dạy bảo tận tình của các thầy cô giáo và sự giúp đỡ chân thành của gia đình và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới : TS. Vũ HồNG THĂNG - ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới : Toàn thể các thầy cô trong bộ môn Ung Th đã giúp đỡ tôi hoàn thiện đề tài. Bs.Ths phạm thị việt hơng Bệnh viện K Tam Hiệp đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bác sĩ, nhân viên Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp, phòng lu trữ hồ sơ đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ cho tôi tiến hành nghiên cứu và tra cứu hồ sơ. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi những ngời đã hết lòng tận tuỵ chăm sóc tôi cả về vật chất và tinh thần trong suốt quá trình học tập và làm khoá luận. Cuối cùng một lần nữa cho phép tôi đợc gửi lời cảm ơn tới các thầy cô, nhà trờng, gia đình và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ tôi trên mọi phơng diện để tôi có thể hoàn thành khoá luận đúng thời hạn. Xin trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, tháng 5 năm 2013 Đỗ HƯƠNG GIANG đặt vấn đề U nguyên bào võng mạc (UNBVM) là bệnh ác tính hay gặp nhất ở mắt, th- ờng đợc chẩn đoán ở trẻ < 2 tuổi, có thể thấy ở trẻ lúc mới sinh và ở ngời lớn > 52 tuổi [2], [4], [5]. ở Mỹ và các nớc Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15.000 1/16.000 trẻ sinh ra bị UNBVM [12]. Các nhà ung th học ở Trung và Nam Mỹ, Trung đông và ấn Độ tỉ lệ có thể lớn hơn những vùng này. Bệnh chiếm 1/3 ung th ở trẻ em [2], [3]. Theo Reese, tuổi trung bình lúc phát hiện bệnh là 13 tháng và lúc đợc điều trị là 16 tháng. ở Việt Nam cha có số liệu đầy đủ về tỉ lệ mắc bệnh hàng năm. Theo ghi nhận của gs. Nguyễn Chấn Hùng (1995 1997) UNBVM đứng hàng thứ 4 ở trẻ em dới 15 tuổi, số lợng bệnh tại BV Mắt có chiều hớng gia tăng. Một thống kê 1990 1998 trung bình 27 trờng hợp/năm. Một ghi nhận khác từ tháng 9/1999 9/2001 là 84 trờng hợp, trung bình 42 trờng hợp/năm. Bệnh thờng gặp ở trẻ em dới 5 tuổi và hiếm gặp trên 7 tuổi [2]. Theo Nghiên cứu dịch tễ học một số bệnh ung th phổ biến ở trẻ em tại một số vùng địa lý 2001 -2004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) ở Hà Nội, 5 ca (6,4%) ở Hải Phòng, 2 ca (3,6%) ở Thái Nguyên, 1 ca (1,3%) ở Thừa Thiên Huế và không ca nào ở Cần Thơ [3]. Tổn thơng có thể ở một hoặc cả hai bên mắt. Theo Reese, tổn thơng hai bên chiếm 80% trên lâm sàng. Trong các cuộc điều tra của Oxford, khoảng 60% bị một bên và 40% bị cả hai bên. Theo Lennox và cộng sự u có cả hai mắt lúc chẩn đoán chiếm 82% các trờng hợp tổn thơng hai bên. 19 tháng là khoảng thời gian lâu nhất khi u xuất hiện trong mắt còn lại ở những bệnh nhân có bệnh một bên [2]. Trớc đây, khoét bỏ nhãn cầu là phơng pháp điều trị đợc áp dụng nhiều nhất. Năm 1953 các nghiên cứu cho biết truyền mù tạc Nitơ làm giảm phát triển một phần của khối u. Tuy nhiên phải cuối những năm 1999, đầu những năm 2000, ngời 2 ta mới phổ biến điều trị hoá chất cho tất cả các giai đoạn nhằm bảo tồn mắt và thị lực và/ hoặc giúp co nhỏ khối u tạo điều kiện cho phẫu thuật. Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ của trẻ em UNBVM ở Mỹ là 935. những bệnh nhân mà di căn thì th- ờng di căn trong vòng 1 năm kể từ chẩn đoán. Sống thêm 5 năm không tái phát đợc xem là chữa khỏi. ở Việt Nam đa số trẻ đến bệnh viện khi bệnh đã ở giai đoạn xuất ngoại, điều trị khó khăn. Khuynh hớng đièu trị hiện nay là cố gắng bảo tồn thị lực và cải thiện thời gian sống thêm. Các biện pháp điều trị bảo tồn nh quang đông, lạnh đong cha đợc áp dụng ở nớc ta do thiếu phơng tiện. Trớc 2005, đa số trẻ bị UNBVM đợc khoét bỏ nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt trung ơng. Sau 2005, bệnh viện Mắt trung ơng phối hợp điều trị hoá chất với bệnh viẹn K nhằm tăng tỷ lệ bảo tồn mắt và thị lực. Cơ sở Tam Hiệp Bệnh viện K nhận điều trị khá nhiều bệnh nhân này. Nhu cầu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UNBVM là khá cần thiết. Mặt khác, việc nghiên cứu đánh giá về vai trò của hoá chất trong bảo tồn thị lực và thời gian sống thêm cũng không kém phần quan trọng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u nguyên bào võng mạc tại bệnh viên K " với mục tiêu : 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u nguyên bào võng mạc. 2. Đánh giá tỷ lê bảo tồn mắt và thị lực, tỷ lệ sống thêm 3 năm, 5 năm của trẻ u nguyên bào võng mạc sau điều trị bằng phác đồ EC tại bệnh viện K. Chơng 1 3 Tổng quan tài liệu 1 . khái niệm : U nguyên bào võng mạc ( UNBVM) là một khối u ác tính hay gặp nhất ở mắt, bệnh có tính chất bẩm sinh, phát triển từ võng mạc của một hoặc hai bên mắt. 2. đặc điểm giảI phẫu : 2.1. Giải phẫu mắt ngời : ở ngời cầu mắt đợc bao trong bởi một lớp mô liên kếtcứng nhng đàn hồi gọi là củng mạc (sclera). Phần trớc củng mạc là giác mạc (cornea) trong suốt và cong nhiều, đóng vai trò là thành phần đầu tiên trong hệ thống tập trung ánh sáng của mắt. lớp phía trong củng mạc là mạch mạc (choroid). đó là một lớp mô màu sẫm có nhiều mạch máu chạy qua. Chúng vừa có vai trò cung cấp máu cho phần còn lại của mắt, vừa là một lớp màng để hấp thu ánh sáng. Ngay trớc vùng tiếp nối giữa phần chính của củng mạc và giác mạc, mạch mạc trở nên mỏng hơn và có nhiều cơ trơn bên trong. Phần này đợc gọi là thể mi (ciliary body). phía trớc thể mi, mạch mạc tách khối cầu mắt và mở rộng vào xoang mắt, hình thành mống mắt (iris). Mống mắt có nhiều sợi cơ trơn sắp xếp theo hình vòng và hình tia. Khi các sợi cơ vòng co lại, đồng tử (pupil) ở trung tâm mống mắt cũng co và ngợc lại. nh vậy, mống mắt có vai trò trong việc đièu hoà lợng ánh sáng đi vào mắt. Thuỷ tinh thể là bộ phận thứ hai trong hệ thống tập trung ánh sáng. chúng đ- ợc treo ngay phía sau mống mắt bởi một dây chằng treo ( suspensory ligament ) gắn với thể mi. Hoạt động của thuỷ tinh thể đợc kiểm soát bởi sức căng của một 4 loạt cơ rất nhỏ đợc gắn tại đây. thuỷ tinh thể và dây chằng treo chia xoang của cầu mắt thành hai buồng. Buồng trớc nằm giữa giác mạc và thuỷ tinh thể đợc lấp đầy thuỷ dịch ( aqueous humor ). Buồng phía sau thuỷ tinh thể chứa đầy thuỷ tinh dịch ( vitreous humor ). Hình 1.1. Sơ đồ lát cắt ngang của mắt ngời. Võng mạc ( retina ) có các tế bào thụ quan, là một mô liên kết mỏng bao phủ bề mặt bên trong của mạch mạc. chúng đợc hợpthành bởi nhiều lớp tế bào: các tế bào thụ cảm, các tế bào thần kinh cảm giác và thần kinh thị giác. Các tế bào thụ cảm gồm hai loại hình que và hình nón. Các tế bào que ( rod cell) có rất nhiều ở phần ngoại biên của võng mạc, nhạy cảm với ánh sáng, cho phép ta nhìn trong bóng tối nhng không phân biệt đợc màu sắc. Các tế bào nón ( cone cell) đợc 5 chuyên hoá cho sự nhận cảm màu sắc, có nhiều ở trung tâm của võng mạc, tại vùng gọi là hố võng mạc ( fovea ). Trong võng mạc, các tế bào nón và que tiếp hợp với các tế bào thần kinh cảm giác ngắn ( tế bào lỡng cực ). Các tế bào này lại tiếp hợp với các tế bào ở hạch lói mad sợi trục của chúng đợc bó chung với nhau thành dây thần kinh thị giác chạy về trung tâm thị giác của não. Hình 1.2. Sơ đồ cấu tạo võng mạc. 2.2. Tổn thơng giai phẫu bệnh : Xuất phát từ mô ngoại thần kinh nguyên thuỷ trong lớp nhân của võng mạc mắt. hình ảnh dới kính hiển vi của UNBVM là các tế bào nhỏ không biệt hoá với nhân bắt màu đậm bào tơng cha đủ hoặc các tế bào lớn hơn tạo thành những bông hoa hồng quanh một khoang ở giữa ( thể hoa hồng Flexner - Winterstiener ), những tế bào thoáI sản không biệt hoá kết tụ chung quanh các mạch máu, hoại tử, điểm vôi hoá. Mô bệnh học có nhiều điểm tơng tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần 6 kinh, u nguyên tuỷ bào, u nguyên bào tuyến tùng, sảcoma tế bào tròn nhỏ, u lympho ác tính không Hodgkin. Hình 1.3. Hình ảnh mô bệnh học của UNBVM. UNBVM có thể xuất hiện nh một u riêng lẻ trong võng mạc nhng thờng phát triển thành một ổ đa u. Bệnh cả hai bên mắt xảy ra là do sự phát triển khối u đa trung tâm và hiếm khi do lan tràn từ u vào trong võng mạc bên kia theo đờng thần kinh thị và chéo thị. UNBVM có thể phát triển trong các lớp võng mạc, phát triển vào trong khoang thuỷ tinh. Các khối u sống trong mô có thể reo rắc mầm bệnh vào thuỷ tinh thể. Các tế bào u có thể lan tràn vào trong lớp mạch giữa võng mạc và củng mạc. Các tế bào có thể xâm lấn các mô quanh nhãn cầu, lan tràn vào vòng tuần hoàn chung di căn vào tuỷ xơng, hệ xơng, hạch lympho và gan, ít khi di căn phổi. Nếu khối u xâm lấn vào thần kinh thị giác lan tràn 10 - 12 mm dọc thần kinh đến điểm mà động mạch thị giác trung tâm và tĩnh mạch đổ vào rồi rời dây thần kinh nó sẽ 7 phát triển tới dới màng nhện, phát tán tế bào ung th vào dịch não tuỷ và reo mầm vào não. 3. DịCH Tễ : 3.1. Đặc điểm dịch tễ : Ung th ở trẻ em chiếm tỷ lệ 1 - 2% trên tổng số các dạng ung th. U nguyên bào võng mạc ( UNBVM ) là bệnh ác tính ở mắt thờng gặp chủ yếu ở trẻ dới 6 tuổi. Theo ghi nhận của GS. Nguễn Chấn Hùng ( 1995 - 1997 ) UNBVM đứng hàng thứ 4 trong các dạng ung th thờng gặp ở trẻ em dới 15 tuổi. ở Mỹ và các nớc Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15 000 đến 1/16 600 trẻ sinh ra sống. Theo cuộc điều tra ung th Quốc gia lần thứ 3 ( 1969 - 1971 ). ở Mỹ tỷ lệ mắc trung bình là 11 trờng hợp mới trên 1 triệu trẻ dới 5 tuổi, khoảng 200 trẻ bị UNBVM một năm. Các nhà ung th học ở Trung và Nam Mỹ, Trung đông và ấn Độ cho răng tỷ lệ có thể lớn hơn ở những vùng này. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa trẻ da đen và trẻ da trắng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới. ở Việt Nam, cha có số liệu đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh hàng năm. theo Nghiên cứu dịch tễ học một số bệnh ung th phổ biến nhất ở trẻ em tại một số vùng địa lý giai đoạn 2001 - 2004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) ở Hà Nội, 5 ca (6,4%) ở Hải Phòng, 2 ca (3,6%) ở Thái Nguyên, 1 ca (1,3%) ở Thừa Thiên Huế và không ca nào ở Cần Thơ. 3.2 Căn nguyên gây bệnh : 8 Các nhà khoa học đã chứng minh căn nguyên gây bệnh UNBVM là do gen : 6% trẻ bị bệnh nay có liên quan đến yếu tố di truyền và có các đặc điểm: Biểu hiện sớm : khi trẻ đợc vai tháng tuổi ( thậm chí vài ngày tuổi ) đến một tuổi. Thờng bị cả hai bên mắt. có thể bị một loại ung th khác đi kèm. 94% trờng hợp còn lại không liên quan đến yếu tố gia đình. Loại này do đột biến gen, trong dó 80% không có khả năng di truyền và 20% có khả năng di truyền. Trên thực tế rất khó xác định và phân biệt hai loại này mặc du có sự trợ giúp của các kỹ thuật về gen. Ngời ta cũng nhận thấy nguyên nhân gây bệnh của UNBVM thờng do bất th- ờng trên nhiễm sắc thể ( NST ) số 13, trong đó 60% số trờng hợp chỉ biểu hiện bệnh lý tại mắt còn 40% có biểu hiện toàn thân. NST 13 chịu trách nhiệm kiểm soát sự phân chia của tế bào võng mạc, nơI chịu trách nhiệm cho sự nhìn của mắt. tren trẻ có bệnh, sự phân chia tế bào võng mạc không đợc kiểm soát gây nên ung th của võng mạc. 4. chẩn đoán : Chẩn đoán dựa vào các dấu hiẹu bệnh kết hợp với kết quả soi đáy mắt, siêu âm và chụp cắt lớp. 4.1Lâm sàng : Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân phụ thuộc giai đoạn bệnh. đa phần bệnh nhân tới viện ở giai đoạn muộn với biểu hiên lâm sàng là có đốm trắng đồng tử, lác mắt, đỏ mắt và giảm thị lực. 9 Những dấu hiẹu giúp phát hiện sớm UNBVM : Đốm trắng đồng tử : 56% trờng hợp bệnh đợc phát hiện nhờ dấu hiệu này. Thờng đợc mô tả bằng nhiều tên gọi khác nhau nh mắt mèo, mắt thú, mắt có ánh sáng lập loè, mắt có ánh sáng lấp lánh, rực rỡ . Khi nhìn vào mắt trẻ, cha mẹ thấy có ánh trắng ( nhất là vào ban đêm hoặc trong phòng tối vì khi đó đồng tử giãn ), cũng có thể thấy 1 hoặc 2 đồng tử trắng hay vàng khi chụp ảnh buổi tối có dùng đèn flash. Lác mắt : 34% trờng hợp bệnh đợc phát hiện nhờ dấu hiệu này. đặc biệt, nếu trẻ bị lác trong vòng 6 tháng đầu thì nên nghi ngờ UNBVM. Lác cũng làmột biểu hiện thờng gặp của tật khúc xạ, cần đợc phát hiện, điều trị sớm. Thị lực kém : 8% trờng hợp bệnh đợc phát hiện vì có dấu hiệu này. Các biểu hiện khác : đỏ và đau nhức mắt do tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên trong tiền phòng, trong pha lê thể. đây là các biểu hiện muộn hơn của UNBVM. Giai đoạn muộn hơn có các dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào kích thớc của khối u và biến chứng. U có thể tiến triển vào trong buồng dịch kính cũng nh ra tiền phòng tạo thành những nốt ở hốc mắt. U thẩm lậu vào mống mắt làm biến đổi màu sắc, mống mắt bị bạc màu. Một số trờng hợp không có biểu hiện bất thờng chỉ phát hiện tình cờ qua việc khám sức khoẻ định kỳ. Triệu chứng di căn xa : Các vị trí di căn thờng gặp là thị thần kinh, não. u tiến triển về phía sau nhãn cầu nh xâm lấn thị thần kinh, lan ra hốc mắt và gây di cân xa. U lan tràn qua thị thần kinh hoặc khoang dới màng nhện vào nội sọ, bệnh nhân có thể đau đầu dữ dội. 10 [...]... trị tại bệnh viện 1.3 Ti u chuẩn loại trừ : Không thuộc ti u chuẩn trên Đã đi u trị hoá chất nơi khác trớc khi tới đi u trị tại viện K 21 1.4 Dự kiến thời gian thực hiện đề tài : Từ 09/2012 đến 05/2013 2 phơng pháp nghiên c u : 2.1 Phơng pháp nghiên c u : Nghiên c u can thiệp không đối chứng có theo dõi dọc Hồi c u qua hồ sơ về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đi u trị và diễn biến sau đi u trị. .. bong võng mạc Nhóm E : Khối u rất lớn xâm lấn ồ ạt xung quanh, phải khoét bỏ nhãn c u 6 đi u trị : Hiện nay, có rất nhi u phơng pháp đi u trị Tuy vậy, đi u trị bệnh UNBVM phụ thuộc thời điểm phát hiện bệnh sớm hay muộn, độ tuổi, bệnh bi u hiện ở một hay hai mắt, có di căn vào các bộ phận khác trong cơ thể hay không.UNBVM là bệnh đe doạ đến tính mạng nhng n u đi u trị đúng và k p thời, bệnh ít khi gây... 3 27 11,1 100 Nhận xét : Đa số bệnh nhân đã có tổn thơng xâm nhập thị thần kinh (70,4%) 3 K t quả đi u trị : 3.1 K t quả sau 3 đợt đi u trị đ u tiên : Bảng 3.10 Đáp ứng đi u trị sau 3 đợt hoá trị Đáp ứng đi u trị Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng một phần Bệnh giữ nguyên Bệnh tiến triển Tổng Số bệnh nhân 22 18 1 7 48 Tỷ lệ(%) 45,8 37,5 2,1 14,6 100 Bảng 3.11 K t quả bảo tồn thị lực sau 3 đợt đ u tiên Thị lực... hoàn toàn và 37,5 % số bệnh nhân đáp ứng một phần Tỷ lệ bảo tồn đợc thị lực là 87,5% Các bệnh nhân có đáp ứng đi u trị và bảo tồn đợc thị lực có tỷ lệ đi u trị tiếp 3 đợt hoá chất cùng phác đồ là 79,2% Có 4 bệnh nhân (8,3%) tử vong trong đi u trị hoá chất trong 3 đợt đ u tiên 3.2 K t quả cuối cùng sau khi k t thúc đi u trị hoá chất : Bảng 3.13 K t quả cuối cùng K t quả cuối cùng Bảo tồn mắt và thị lực... võng mạc (UNBVM) về lâm sàng, cận lâm sàng và k t quả đi u trị hoá chất phác đồ EC ( etoposide + carboplastin) tai khoa Nhi bệnh viện K Tam Hiệp cho thấy : 1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng : Tuổi mắc bệnh trung bình là 18,9 tháng, tuổi mắc bệnh chủ y u là dới 3 tuổi chiếm 81,25 %, không có trờng hợp nào trên 5 tuổi Tỷ lệ UNBVM gặp ở trẻ nam nhi u hơn trẻ nữ 33 Tri u chứng lâm sàng hay gặp nhất là... đi u trị tại chỗ : quang đông, laser, đĩa xạ, nhiệt trị : chỉ định cho UNBVM giai đoạn sớm cha có chỉ định khoét bỏ nhãn c u Trong tơng lai đi u trị hoá chất dới k t mạc với thể nội nhãn và đi u trị gen li u pháp 7 k t quả và tiên lợng bệnh : 19 Để đánh giá k t quả đi u trị bệnh nhan có UNBVM ở trong hố mắt là xem xét tỷ lệ sống sót sau 5 năm và vấn đè khống chế bệnh trong một mắt có u với việc giữ đợc... chọn bệnh nhân : Bệnh nhân đợc chẩn đoán xác đinh UNBVM Còn bảo tồn đợc thị lực ( do bác sỹ nhãn khoa bệnh viện Mắt khẳng định qua si u âm và điện võng mạc ) Còn ít nhất một nhãn c u cha khoét bỏ Còn tổn thơng đánh giá đợc Đi u trị hoá chất lần đ u ít nhất 3 đợt tại bệnh viện K Đủ hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ về lâm sàng, cận lâm sàng, giải ph u bệnh, đi u trị và diễn biến trong thời gian đi u trị. .. chi u bên đi u trị là chính, li u tại khối u ở sau bõng mạc là 4 Gy chia làm 3 lần trong mỗi tuần 18 Các ki u tiến triển sau xạ trị : Khối u co lại, mô u hoại tử trở thành m u trắng và trên bề mặt lắng đọng canxi ki u pho mát đồng cỏ Những hat canxi hoá có thể thấy ở củng mạc sau đi u trị tia xạ Thỉnh thoảng một khối u đã đi u trị tia xạ sẽ bùng lên những hạt không cãni hoá, cấy ghép đợc sẽ làm khối u. .. xạ trị gây nên li u của u không quá 50 Gy trong 5 tuần Tổn thơng mạch m u lớn có thể gây xuất huyết võng mạc, tăng nhãn áp thứ phát có thể xuất huyết trớc củng mạc do tổn thơng các mạch m u ở võng mạc và màng mạch, tổn thơng dây thần kinh thị giác, tuyến lệ và thuỷ tinh thể, mất lông mi, giảm sản phần giữa mặt, đặc biệt là ung th thứ hai sau đi u trị tia xạ Ngoài ra còn các phơng tiện đi u trị tại. .. III li u chi u võng mạc là 35 Gy trong 3 tuần tính ở độ s u 2,5cm tính cho đến thành hố mắt sau đi u trị 4 - 6 tuần khám lại n u khối u co rút lại và canxi hoá không rõ lắm thì sẽ dùng biện pháp gây đông nhẹ Giai đoạn IV, V khối u lớn xâm lấn riềm miệng và xuất hiện ở thuỷ tinh thể thì li u đi u trị tại khối u là 15Gy qua một trờng chi u 4 cm ở trớc Chumg tia photon 18 - 25 mev thì li u cho giác mạc là . c u đề tài " Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và k t quả đi u trị u nguyên bào võng mạc tại bệnh viên K " với mục ti u : 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u nguyên. bệnh án ghi chép đầy đủ về lâm sàng, cận lâm sàng, giải ph u bệnh, đi u trị và diễn biến trong thời gian đi u trị tại bệnh viện. 1.3 Ti u chuẩn loại trừ : Không thuộc ti u chuẩn trên. Đã đi u. tế bào thoáI sản không biệt hoá k t tụ chung quanh các mạch m u, hoại tử, điểm vôi hoá. Mô bệnh học có nhi u điểm tơng tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần 6 kinh, u nguyên tuỷ bào, u nguyên