Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội & NGUYN TRNG DIP ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị 10 NĂM UNG THƯ Cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN FIGO IB- IIBp BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT KếT HợP VớI TIA Xạ TạI BệNH VIệN K CNG LUN VN BC S NI TR Hà Nội - 2012 1 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội & NGUYN TRNG DIP ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị 10 NĂM UNG THƯ Cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN FIGO IB- IIBp BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT KếT HợP VớI TIA Xạ TạI BệNH VIệN K Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.72.23 CNG Luận văn bác sĩ nội trú Ngời hớng dẫn khoa học: TS. NGUYN VN TUYấN Hà Nội - 2012 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn là 48- 52 tuổi [1]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000 phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và ngêi Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [31]. Tại Việt nam: thống kê của bệnh viện K Hà nội(1994) cho thấy ung thư CTC tại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ với 7,7 trường hợp mắc mới mỗi năm/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh(1997), ung thư CTC là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm / 100.000 dân [9], [10],[12]. Nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây ung thư CTC :trong đó nguyên nhân hàng đầu là nhiễm HPV (nhất là typ 16,18); các yếu tố: quan hệ tình dục sớm (trước tuổi 18),nhiều bạn tình,đẻ nhiều,đẻ dày,thói quen hút thuốc lá, chất lượng cuộc sống thấp… đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Phòng ngừa ung thư CTC bằng sàng lọc và phát hiện sớm với phương pháp tìm AND của HPV tại CTC và phiến đồ CTC-âm đạo (test PAP) tỏ ra có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại một số quốc gia có y tế phát triển và chương trình sàng lọc đã được tiến hành từ lâu.Tuy nhiên ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam ,do điều kiện kinh tế con 3 thấp ,nhận thức của đa số bộ phận dân chúng chưa cao nên việc sàng lọc phát hiện sớm còn hạn chế, thường chỉ phát hiện ra bệnh khi đã có triệu trứng rõ. Tiên lượng của ung thư CTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố,trong đó có những yếu tố liên quan đến mức độ tiến triển của bệnh như :giai đọan bệnh,kích thước u,tình trạng di căn hạch…hoặc liên quan đến đặc điểm mô bệnh học,tuổi bệnh nhân. Điều trị ung thư CTC đã có lịch sử hơn 100 năm.Phương pháp phẫu thuật được Wertheim tiến hành từ năm 1905 sau đó được Meigs bổ sung vào năm 1950 được gọi là phẫu thuật Wertheim-Meigs.Phương pháp xạ trị được tiến hành năm 1913 tại Mỹ vói việc sử dụng nguồn Radium 126.Tại Việt Nam : ở miền Bắc,từ trước những năm 70 của thế kỷ XX ,viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh là nơi điều trị ung thư CTC nhiều nhất bằng phương pháp phẫu thuật đơn thuần .Từ năm 1978 ,bệnh viện K Hà Nội áp dụng phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC với xạ ngoài sử dụng nguồn Cobalt 60,xạ trong sử dụng nguồn Radium 126.Từ năm 1995 được thay thế bằng nguồn Cesium 137 nạp nguồn sau. Điều trị ung thư CTC căn cứ vào giai đọan tiến triển của bệnh :phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đọan sớm( FIGO IA ) và xạ trị kết hợp với hóa trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đọan muộn (FIGO IIBp-IV).Ung thư CTC giai đọan FIGO IB-IIBp tồn tại 3 phương pháp điều trị chính: phẫu thuật triệt căn,xạ trị triệt căn,phẫu thuật kết hợp với xạ trị.Các phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương nhau.Phương pháp phẫu thuật kết hợp xạ trị được sử dụng chủ yếu tại Pháp và Châu Âu.Ưu điểm của phương pháp là hạn chế biến chứng về tiêu hóa do liều xạ trị tiền phẫu thấp hơn liệu xạ trị triệt căn và biến chứng tiết niệu thấp hơn phương pháp phẫu thuật triệt căn do mức độ phẫu thuật kém rộng rãi hơn. 4 Tại bệnh viện K Hà Nội phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB-IIBp Trên thế giới cũng như trong nước đã có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị giai đoạn IB- IIBp.Nghiên cứu của Charvolin (n= 314) [ ] tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 81 %,của Haie [ ] tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp (n=241) là 87,5 % ; nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực [27 ] ( n= 267 giai đọan IB-IIA ) có tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 84,7%,không bệnh là 73,3%;của Nguyễn Văn Tuyên [29 ], [30] (n=331) tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 76,4%, không bệnh là 74,3%.Tuy nhiên những nghiên cứu này chủ yếu đánh giá thời gian sống thêm sau 5 năm,hiện trong nước chưa có nghiên cứu nào đánh giá thời gian sống thêm sau 10 năm .Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá hiệu quả điều trị 10 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB-IIBp bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị tại bệnh viện K” .Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng của ung thư CTC giai đọan IB- IIBp. 2. Đánh giá kết quả điều trị 10 năm của ung thư CTC giai đoạn IB-IIBp bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị tại bệnh viện K. 5 CHNG 1 TNG QUAN TI LIU 1.1. GII PHU, CU TRC Mễ HC C T CUNG 1.1.1. Gii phu CTC l mt khi mụ hỡnh nún ct, ỏy l phn tip giỏp vi eo t cung, cũn u trỳc vo trong õm o. Nh vy, phớa trc phn trờn õm o l phớa di sau bng quang, 2 bờn l ỏy dõy chng rng (parametre) cú niu qun v bú mch thn kinh i qua, phớa sau l lỏ phỳc mc vộn lờn ph trc trng to thnh tỳi cựng Douglas. Phn tip theo l ng bỏm (rng khong 1/3 1/2 cm) ca nh õm o theo hỡnh vũng cung, chch t 1/3 di phớa trc v lờn 2/3 ra phớa sau, cũn 2 cựng bờn nm 2 bờn sn mm mố. ng CTC l mt khoang o di 2,5 3cm, gii hn phớa trờn bi l trong v phớa di bi l ngoi [12]. Các động mạch của CTC xuất phát từ động mạch chậu trong qua nhánh CTC và nhánh âm đạo sắp xếp theo hình nan quạt xuống thành bên của CTC ở điểm 3 giờ và 9 giờ. Bạch mạch CTC đợc dẫn lu theo ba hớng:[] - Ra phía ngoài, trong mạc chằng rộng tới các hạch chậu ngoài. - Ra phía sau, ngoài dọc theo các mạch tử cung nối với các hạch chậu trong. - Ra phía sau, dọc theo nếp tử cung trực tràng ti các hạch cùng. 1.1.2. Cu trỳc mụ hc [28] 6 CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa. - Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào hình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào dự trữ (Reserve Cell). - Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 lớp. - Vùng chuyển tiếp: là vùng giáp ranh giữa biểu mô vẩy và biểu mụ tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu mô CTC. Đặc điểm chính của cấu trỳc biểu mụ vẩy (tính từ đỏy đến lớp bề mặt) là: - Kích thước tê bào to dần và nhân nhỏ dần. - Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần. - Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bề mặt (ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller). 1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CTC 1.2.1.Nguyên nhân trực tiếp: [8] Nhiều nghiên cứu cho thấy,nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư CTC trong đó typ 16,18 là hay gặp nhất [ 55], [60 ]. 7 Ayre ,Papanicoloau,Koss đã phát hiện ra sự biến đổi đặc hiệu của tế bào vùng CTC ở những người nhiễm HPV và gọi chúng là tổn thương Koilocyte’.Ayre (1960) phân lập được virus HPV. Syrjanen [60 ] chứng minh được mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPV với những biến đổi loạn sản tại CTC .Mặt khác CTC là vùng hay bị nhiễm HPV. De.Brux và Franceschi cho rằng những người nhiễm HPV có nguy cơ cao dẫn đến tổn thương CIN.Tuổi của những người nhiễm HPV thường trẻ hơn của những người có tổn thương CIN khoảng 10 năm . Các nghiên cứu của Beaudenon cho thấy HPV typ 6 và 11 tìm thấy tại các tổn thương CIN độ thấp.Ngược lại HPV typ 16 và 18 thường thấy tổn thương CIN độ cao và ung thư xâm lấn CTC.Mc.Cance thấy HPV typ 16 có 55% tại CIN I, 66% tại CIN II,71% tại CIN III và 90% tại ung thư CTC xâm nhập.HPV typ 18 ít gặp tại châu Âu song hay gặp trong tổn thương CTC của phụ nữ các nước châu Phi và Nam Mỹ [29],[30]. Lancaster tìm thấy bằng chứng HPV typ 16 trong hạch di căn của ung thư CTC và các tác giả cho rằng đây là bằng chứng quan trọng khẳng định nguy cơ nhiễm HPV dẫn đến ung thư CTC [ 30] Tuy nhiên nhiều phụ nữ nhiễm HPV song không có biểu hiện tổn thương mô bệnh học và tế bào học.Tỷ lệ đó theo các tác giả là từ 1,3 đến 35%[29],[30]. 1.2.2 Các yếu tố nguy cơ khác Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như: quan hệ tình dục với nhiều bạn tình, liên quan đến số lần chửa đẻ, nhiễm 8 trùng, tác động của tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng … 1.3. Tổn thương ác tính tại CTC 1.3.1. Tiến triển tự nhiên Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn. CTC được cấu tạo bởi nhiều loại tổ chức, lớp biểu mô có 2 loại biểu mô chủ yếu :biểu mô dạng biểu ở cổ ngoài và biểu mô tuyến vùng ống cổ. Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối của tế bào biểu mô vẩy của cổ ngoài CTC và biểu mô tuyến vùng ống CTC. Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ tuyến ở CTC .Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản ,dưới tác dụng của pH acid ở âm đạo ,cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vi khuẩn, …,các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc thành tổn thương loạn sản . Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng,loạn sản được bắt đầu từ một hay một nhóm tế bào nội mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến nặng (khoảng 10-15 năm) rồi mới trở thành ung thư. Trong thời gian đó nếu ta bắt gặp trong giai đoạn đầu là loạn sản nhẹ, giữa là loạn sản trung bình, cuối là loạn sản nặng rồi đến ung thư tại chỗ ( Carcinom in situ- CIS ),ung thư xâm nhập (Invasive Carcinoma) [ 29 ], [30]. Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh hoặc chậm tùy trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có qui luật và 9 theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [29], [30]. Ung thư CTC sau một thời gian dài tiến triển tại vùng tiểu khung sau đó tiển triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn muộn. Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần .Tổ chức ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết ,tĩnh mạch sau đó lan ra các tổ chức xung quanh [29],[30]. Tiến triển từ ung thư xâm lấn mức độ vi thể đến khi có triệu trứng lâm sàng theo sơ đồ sau: 1.3.2. Xâm lấn 1.3.2.1.Xâm lấn theo chiều sâu Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong,đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến 8 cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC . 1.3.2.2.Xâm lấn âm đạo Ung thư CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặp nhất) hoặc qua đường bạch huyết. Ung thư vi xâm nhập Ung thư xâm nhập lâm sàng mờ nhạt Ung thư xâm nhập lâm sàng rõ. 2 năm 8 năm 2,5 năm 10 [...]... nhiều tại Pháp và châu Âu 1.7 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng phương pháp sau: phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, k t hợp xạ trị -phẫu thuật, k t hợp xạ trị - điều trị hoá chất Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào: giai đoạn bệnh (FIGO) , thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thư ng tại chỗ, quan điểm điều trị của thầy thuốc Dù chọn phương pháp điều trị nào... áp dụng cho giai đoạn IB-IIBp - Tổng liều tại hệ hạch: 50-55 Gy - Tổng liều tại điểm A: 80-85 Gy 1.7.3.3 Phương pháp xạ trị k t hợp với phẫu thuật: áp dụng với u mọi k ch Mục đích phối hợp phẫu thuật - xạ trị trong điều trị ung thư CTC nhằm mục đích: - Tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ - Giảm tỷ lệ biến chứng sau xạ trị Phương pháp điều trị phối hợp này được tiến hành trước tiên bằng xạ trị Xạ trị có thể... cho phù hợp [17] Xạ trị là một phương pháp điều trị ung thư CTC đó có thể là xạ trị triệt căn , xạ trị k t hợp với hóa chất hoặc xạ trị với phãu thuật Các chỉ định và k thuật xạ trị dựa trên thể tích uvà mức độ lan tràn của ung thư Hiện nay nhờ tiến bộ về phân bố liều, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm đáng k Mục đích của tia xạ là có tác dụng tại chỗ là u ở CTC và tại vùng Xạ trị trong ung thư CTC... với các tổn thư ng không thể điều trị bằng các phương pháp này, cần điều trị nội trú bằng khoét chóp bằng dao lạnh (Cold-knife conization- CKC) hoặc dao thư ng Đối với các trường hợp phụ nữ không còn nhu cầu sinh con có thể cân nhắc cắt tử cung toàn bộ 1.7.2 Điề trị ung thư CTC giai đoạn FIGO IA 21 §ể điều trị ung thư CTC giai đoạn IA đa số các tác giả đều lựa chọn phương pháp phẫu thuật Chỉ định điều. .. trình phẫu thuật - Mặt khác xạ trị tiền phẫu có liều lượng thấp hơn so với xạ trị triệt căn vì vậy giảm được biến chứng do xạ trị gây ra Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng sau xạ trị nhằm: - Loại bỏ tử cung, nguồn gốc của tái phát - Loại bỏ các tổ chức ung thư còn lại sau xạ trị - Loại bỏ nguy cơ nhiễm trùng buồng tử cung sau xạ trị vì lỗ CTC bị hẹp có thể gây áp xe buồng tử cung - Loại bỏ nguy cơ ung thư. .. thư CTC gồm 2 phương pháp Xạ trị từ ngoài : Xạ trị ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung thư CTC Fletcher điều trị 148 trường hợp ung thư CTC giai đoạn III bằng xạ ngoài vào với liều toàn khung chậu 40 Gy, sau đó phẫu thuật vét sạch, kiểm tra mô bệnh học sau mổ, số trường hợp có hạch di căn ung thư là 20% so với tỷ lệ di căn hạch thư ng gặp ở giai đoạn này là 60% Trong số 20% trường hợp di canh hạch... thì xạ áp sát tổng liều điểm A 80-90 Gy - Sau đó xạ ngoài bổ xung thêm 20-25 Gy, che chì vùng cổ tử cung, nâng liều tại khung chậu lên 55-60 Gy - Có thể xạ trị hạch chủ bụng liều 40-45 Gy 1.7.4.2 .Phương pháp hóa trị k t hợp với xạ trị *Hóa xạ trị đồng thời - Thư ng truyền Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần 1 lần trong 5 tuần Sau khi truyền xong 2 giờ bệnh nhân có thể tiếp tục xạ trị - K t hợp xạ trị. .. chất sau xạ trị 33 1.7.5 Điều trị ung thư CTCgiai đoẠn IV UTCTC xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng - Còn khả năng phẫu thuật: + Phẫu thuật vét đáy chậu trước + Phẫu thuật vét đáy chậu sau + Phẫu thuật vét đáy chậu toàn bộ + Sau đó k t hợp hóa trị và xạ trị sau mổ - Không còn khả năng phẫu thuật: hóa xạ trị k t hợp, liều được xác định trên từng bệnh nhân cụ thể UTCTC di căn xa Tùy thuộc vào từng bệnh nhân... di căn hạch tại vùng Khi có di căn hạch ngoài khung chậu như hạch chủ bụng được xếp loại M1 tương đương FIGO IV.Ngược lại phân loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thư ng do u gây ra mà không đánh giá tổn thư ng hạch 1.6.2 Phân loại giai đoạn ung thư CTC của viện ung thư quốc gia Pháp Gustave- Roussy [ ] Các tác giả tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp phân chia giai đoạn FIGO IIB (là giai đoạn về lâm... điều trị: - Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con + Giai đoạn IA1: cắt tử cung toàn bộ + Giai đoạn IA2: cắt tử cung mở rộng (phẫu thuật Wertheim - typ 2) + vét hạch chậu - Đối với phụ nữ còn trẻ, có nhu cầu sinh con + Giai đoạn IA1: khoét chóp CTC + Giai đoạn IA2: khoét chóp CTC + vét hạch chậu 2 bên Sau khi phẫu thuật kiểm tra bằng mô bệnh học diện cắt và hạch: *Không còn ung thư tại . sau 10 năm .Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá hiệu quả điều trị 10 năm của ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB-IIBp bằng phương pháp phẫu thuật k t hợp với xạ trị tại bệnh viện K . hơn phương pháp phẫu thuật triệt căn do mức độ phẫu thuật k m rộng rãi hơn. 4 Tại bệnh viện K Hà Nội phương pháp phẫu thuật k t hợp với xạ trị được áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB-IIBp. Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội & NGUYN TRNG DIP ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị 10 NĂM UNG THƯ Cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN FIGO IB- IIBp BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT K T HợP VớI