1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bé y tÕ Trờng đại học y hà nội LU TH HNH ĐáNH GIá TáC DụNG BàI THUốC KHƯƠNG HOạT NHũ HƯƠNG THANG TRONG ĐIềU TRị Hỗ TRợ VIÊM KHớP DạNG THấP GIAI §O¹N I-II CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN MÃ SỐ: 60.72.60 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ THU HÀ TS NGUYỄN THỊ VÂN ANH hµ néi – 2012 BỘ GIO DC V O TO Bộ y tế Trờng đại học y hà nội LU TH HNH ĐáNH GIá TáC DụNG BàI THUốC KHƯƠNG HOạT NHũ HƯƠNG THANG TRONG ĐIềU TRị Hỗ TRợ VIÊM KHớP DạNG THấP GIAI ĐOạN I-II ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ hµ néi – 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ACR BC BN BVYHCTTW CVKS CLS CTM CKBS DAS DMARD’s Hb HC LS NC RF TB VKDT VAS YHCT YHHĐ : : : : : : : : : : American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp Mỹ) Bạch cầu Bệnh nhân Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương Chống viêm không Steroid Cận lâm sàng Công thức máu Cứng khớp buổi sáng Disease activity score Disease Modyfing Anti Rheumatic Drugs : : : : : : : : : : (thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm) Hemoglobin Hồng cầu Lâm sàng Nghiên cứu Rheumatoid Factor (yếu tố dạng thấp) Trung bình Viêm khớp dạng thấp Visual Analog Scale Y học cổ truyền Y học đại ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis) bệnh đặc trưng viêm nhiều khớp có đối xứng, thường kèm theo cứng khớp buổi sáng có mặt yếu tố dạng thấp huyết VKDT bệnh mang tính xã hội phổ biến chiếm tỷ lệ cao bệnh nội khoa nói riêng bệnh khớp nói chung Bệnh gặp khoảng 0,5 – 1% dân số số nước châu Âu khoảng 0,17 – 0,3% nước Châu Á [15] Tỉ lệ miền Bắc Việt Nam theo thống kê 2000 0,28% Bệnh chủ yếu gặp nữ giới tuổi trung niên Bệnh diễn biễn kéo dài xen kẽ đợt cấp tính, hậu dẫn đến tàn phế, ảnh hưởng lớn đến lao động, sản xuất, sinh hoạt Mục đích điều trị nhằm khống chế q trình viêm khớp, hạn chế hủy hoại khớp để bệnh nhân trở với sống bình thường Điều trị VKDT phải phối kết hợp nhiều phương pháp: nội khoa (YHHĐ, YHCT), vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, ngoại khoa Trong đợt viêm cấp tính, YHHĐ thường phải dùng thuốc chống viêm giảm đau như: mobic, diclofenac, aspirin, prednisolon … dùng kéo dài thường gây tác dụng phụ viêm loét dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tổn thương chức gan thận Trong y học cổ truyền Viêm khớp dạng thấp thuộc chứng tý Nguyên nhân chứng ngoại tà phong, hàn, thấp, nhiệt nhân vệ khí suy yếu xâm nhập vào cân, gân, nhục, kinh lạc làm cản trở lưu thơng khí huyết kinh lạc gây chứng sưng, nóng, đau khớp vùng quanh khớp Bệnh diễn biến lâu ngày tái phát nhiều lần làm ảnh hưởng đến can thận gây biến dạng khớp, teo gây cản trở hoạt động khớp [28] Trong YHCT dùng nhiều thuốc cổ phương để điều trị Quế chi thược dược tri mẫu thang (Kim quỹ yếu lược), Quyên tý thang (Y học tâm ngộ), Độc hoạt ký sinh thang (Thiên kim phương) Bài thuốc Khương hoạt nhũ hương thang có nguồn gốc Y tơng kim giám gồm vị thuốc trừ phong thấp, hành khí hoạt huyết, bổ can thận dùng từ lâu đời cho hiệu giảm sưng giảm đau, bổ thận mạnh gân cốt tốt chưa có nghiên cứu đánh giá có hệ thống kết mà đem lại Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá tác dụng thuốc Khương hoạt nhũ hương thang điều trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn I II” Với mục tiêu: Đánh giá tác dụng thuốc “Khương hoạt nhũ hương thang” điều trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn I II Theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Quan niệm bệnh VKDT theo YHHĐ 1.1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu VKDT bệnh khớp biết từ lâu, theo nghiên cứu đặc điểm số xương người cổ, nhà khoa học giới cho tồn Bắc Mỹ cách khoảng 3000 năm Năm 1819 Brodie mơ tả bệnh VKDT có điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng đến nhiều khớp, gân, dây chằng [15] Năm 1940, Waaler 1947 Rose phát yếu tố dạng thấp phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu Đến 1949 Steinbroker lần đưa tiêu chuẩn đánh giá tổn thương VKDT X Quang Năm 1958 Hội thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology – ACR) đưa 11 tiêu chuẩn chẩn đốn dựa vào lâm sàng, Xquang mơ bệnh học màng hoạt dịch huyết [2], [15], [34] Năm 1987 ACR thống đưa đến tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR 1987) VKDT mà ứng dụng rộng rãi toàn giới Việt Nam 1.1.1.2 Dịch tễ học Bệnh VKDT gặp nơi toàn giới, chiếm vào khoảng 1% dân số Tại Việt Nam tỉ lệ miền Bắc theo thống kê 2000 0,28% Bệnh thường gặp nữ giới tuổi trung niên với tỷ lệ nữ/nam từ 2,5 đến Theo nghiên cứu mơ hình bệnh tật khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000 bệnh chiếm tỷ lệ 21,94% nữ chiếm tới 92,3%, tuổi chiếm đa số từ 36-65 chiếm 72,6% [15], [17] Và số trường hợp bệnh mang tính chất gia đình 1.1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh * Nguyên nhân Nguyên nhân gây bệnh VKDT chưa rõ ràng, gần người ta coi VKDT bệnh tự miễn dịch với tham gia nhiều yếu tố [3], [15] Có giả thuyết cho rằng: địa suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật… có số virus hay vi khuẩn phổ biến yếu tố môi trường lạnh ẩm kéo dài làm khởi phát VKDT Yếu tố di truyền: Bệnh VKDT có tính chất gia đình, có mối liên quan bệnh với yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR4 Theo thống kê khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố * Cơ chế bệnh sinh Sinh lý bệnh học bệnh VKDT chưa rõ Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy màng hoạt dịch đóng vai trị bệnh VKDT Tổn thương xuất sớm nhất, nguyên nhân dẫn đến tổn thương khác bệnh VKDT, tình trạng viêm khơng đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch khớp Tình trạng viêm không đặc hiệu màng hoạt dịch khớp lúc đầu phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm Sau thời gian tượng phù nề thay trình tăng sinh phì đại hình lơng lớp liên bào phủ Các hình lơng màng hoạt dịch tăng sinh phì đại phát triển xâm lấn vào đầu xương phần sụn khớp gây nên thương tổn phần mềm Hậu trình viêm tiến triển tổ chức xơ phát triển thay tổ chức viêm, dẫn đến tình trạng dính biến dạng khớp Có hai loại đáp ứng miễn dịch miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào Đây ngun nhân giải phóng enzym gây phản ứng viêm phá hủy khớp Các tương bào màng hoạt dịch VKDT tiết mức globulin miễn dịch Một số số yếu tố dạng thấp, đa số thuộc nhóm IgG, số thuộc nhóm IgM Các globulin miễn dịch màng hoạt dịch tiết tham gia tạo lên phức hợp miễn dịch, phát phương pháp khác nhau, máu dịch khớp, dường dịch khớp có nồng độ cao huyết Kháng nguyên tác nhân gây bệnh xâm nhập vào thể gây khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trị then chốt Các tế bào lympho T sau tiếp xúc với kháng nguyên tập trung nhiều khớp, bị ảnh hưởng giải phóng cytokin Vai trị cytokin tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin trên, tế bào lympho B sản xuất yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Các cytokin hoạt hóa đại thực bào sản xuất cytokin khác gây kích thích màng hoạt dich, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu Các tế bào trên, đến lượt giải phóng loạt enzym collagenase, stromelysin, elastase… gây phá hủy sụn khớp, xương Các cytokin tế bào lympho T tiết cịn hoạt hóa tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất phân tử kết dính, thu hút loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm đến lượt lại giải phóng cytokin khác… Hậu trình hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương sụn, cuối dẫn đến xơ hóa, biến dạng khớp [15], [46] 1.1.1.4 Các dấu hiệu lâm sàng * Triệu chứng khớp Vị trí khớp tổn thương thường gặp là: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khủy, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên Tại thời điểm tồn phát, vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80 - 100%), khớp bàn ngón (70 - 85%), khớp đốt ngón gần (70 - 75%), khớp gối (55 - 75%), khớp cổ chân (40 - 75%), khớp khuỷu (20 - 50%), khớp vai (2,4 - 60%) Đơi có tổn thương khớp háng, tổn thương cột sống cổ gặp [14] Viêm khớp mang tính đối xứng, với tính chất viêm: sưng đau, nóng đỏ, đau kiểu viêm (tăng lên đêm gần sáng) Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng Diễn biến: Viêm khớp dạng thấp diễn biến từ từ tăng dần, sau nhiều đợt viêm cấp tính diễn biến mạn tính, khớp nhanh chóng bị dính gây biến dạng, di chứng thường gặp bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình thoi, ngón tay người thợ thùa khuyết, biến dạng ngón chân hình vuốt thú * Triệu chứng ngồi khớp Tồn thân: gầy sút, mệt mỏi, da xanh, ăn ngủ kém…rối loạn thần kinh thực vật… Hạt da: khoảng 10-20% bệnh nhân có biểu hạt da (ở Việt Nam thường khoảng 5%) trường hợp, coi dấu hiệu đặc hiệu tiêu chuẩn chẩn đốn VKDT, gặp nhiều hạt, vị trí thường gặp xương trụ gần khủy, xương chày gần khớp gối quanh khớp nhỏ bàn tay Hạt chắc, không vỡ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp: Teo cạnh khớp giảm vận động Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achile), đơi có đứt gân Các dây chằng co kéo lỏng lẻo Thường gặp kén kheo chân (kén Baker), kén xuống cẳng chân Viêm mao mạch: biểu dạng hồng ban gan bàn tay, bàn chân Một vài trường hợp có đốm hoại tử vi mạch Một số có tắc mạch lớn thực gây hoại thư Triệu chứng báo hiệu tiên lượng nặng Tổn thương nội tạng: gặp tràn dịch màng phổi, màng tim… (hiếm gặp), thường xuất đợt tiến triển bệnh 10 Có số triệu chứng khác kèm theo : viêm mống mắt, rối loạn thần kinh thực vật, thiếu máu nhược sắc, chèn ép thần kinh viêm xơ dính phần mềm quanh khớp, nhiễm bột (thận) [3], [15] 1.1.1.5 Các dấu hiệu cận lâm sàng - Xét nghiệm biểu phản ứng viêm: + Tốc độ máu lắng tăng + Protein C phản ứng, fibrinogen, fibrin tăng + Điện di Protein: Albumin giảm, gama globulin tăng - Xét nghiệm miễn dịch + Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoi Factor) huyết phản ứng Waaler-Rose gamma latex dương tính + Kháng thể anti-CCP (Cyclic Cirullinated Peptid) huyết Giá trị chúng xuất sớm, trí trước có viêm khớp, có giá trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp [15], [35] - Xét nghiệm dịch khớp + Biểu viêm: độ trong, độ nhớt giảm, màu vàng nhạt, test mucin dương tính, bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính + Biểu tính chất miễn dịch: Phản ứng Waaler Rose dương tính, bổ thể giảm, tế bào chùm nho 10% số tế bào dịch khớp - Sinh thiết màng hoạt dịch: Thường định với khớp gối thể khớp Trong VKDT thường thấy tổn thương như: Tăng sinh hình lơng tế bào phủ hình lơng màng hoạt dịch, nhiều tổ chức tân tạo phần tổ chức đệm xuất đám hoại tử giống tơ huyết, với xâm nhập nhiều tế bào viêm quanh mạch máu mà chủ yếu lympho bào tương bào 3.3 Kết theo dõi tác dụng không mong muốn 47 3.3.1 Tác dụng không mong muốn lâm sàng 47 3.3.2 Đánh giá thay đổi số số huyết học sinh hoá 47 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49 4.1.1 Đặc điểm chung theo YHHĐ 49 4.1.2 Đặc điểm chung theo YHCT .49 4.2 Kết điều trị 49 4.2.1 Kết điều trị theo YHHĐ 49 4.2.2 Kết điều trị theo YHCT 49 4.3 Tác dụng không mong muốn thuốc .49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Trần Ngọc Ân (1992), Viêm khớp dạng thấp, Bệnh thấp khớp, NXB Y học, Hà Nội, tr.85-100 Trần Ngọc Ân (1994), Bệnh viêm khớp dạng thấp, Bệnh học nội khoa, NXB Y học, Hà Nội, tr.246-259 Trần Ngọc Ân (2004), Bệnh viêm khớp dạng thấp, Bệnh học nội khoa, NXB Y học, Hà Nội, tr 281-304 Nguyễn Thị Bay (1996), Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng thuốc PT5 bệnh thấp khớp, Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược Nguyễn Thị Bay (2007), Viêm khớp dạng thấp, Bệnh học điều trị nội khoa kết hợp đông – tây y, NXB Y học, tr 497-517 Bộ Y tế (2006), Dược học cổ truyền, NXB Y học Hoàng Bảo Châu (1995), Phương thuốc Y học cổ truyền, NXB Y học, tr 314-318 Hoàng Bảo Châu (1996), Bệnh học nội khoa Y học cổ truyền, NXB Y học, tr.554 Hoàng Bảo Châu (1996), Chứng tý, Nội khoa Y học cổ truyền, NXB Y học, tr.528-538 10 Hoàng Bảo Châu cộng (1992), Đánh giá tác dụng giảm đau chống viêm thuốc “Độc hoạt II” số bệnh khớp, Thông tin Y học cổ truyền Việt Nam (số 68/1992), tr.3-10 11 Hữu Thị Chung (2008), Đánh giá tác dụng nước khoáng bùn khoáng Mỹ Lâm điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp thối hóa khớp, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 12 Lê Thị Hải Hà (2006), Nghiên cứu tổn thương khớp cổ tay bênh viêm khớp dạng thấp lâm sàng, X quang quy ước cộng hưởng từ Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội 13 Dương Trọng Hiếu (1994), Phương tễ giảng nghĩa, NXB Y học, tr 392-05 14 Nguyễn Trung Hòa (1992), Hiểu biết phương dược cổ truyền, NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 84-94 15 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011), Viêm khớp dạng thấp, Bệnh học xương khớp nội khoa, NXB Giáo dục Việt Nam, tr.9-35 16 Đỗ Tất Lợi (2004), Những thuốc vị thuốc Việt Nam, NXB Y học 17 Mô hình bệnh tật 10 năm bệnh viện Bạch Mai, Mơ hình bệnh khớp khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai 1991 – 2000 18 Hải Thượng Lãn Ông (1965), Nội kinh yếu chỉ, NXB Y học Thể dục thể thao, tr.42, 75-86 19 Hải Thượng Lãn Ông (1974), Trung y quan kiện, NXB Y học Thể dục thể thao, tr.11-13 20 Hải Thượng Lãn Ông (1987), Dược phẩm vận yếu (Quyển Thượng), NXB Thành phố Hồ Chí Minh, tr.119-121,123, 125 21 Đỗ Thị Phương (1986), Một số nhận xét bước đầu tác dụng Hyđan lâm sàng, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội 22 Trương Thụ Sinh – Vương Chí Lan (dịch giả Dương Trọng Hiếu) (1992), Trung dược lâm sàng, NXB Y học, tr 113-233 23 Nguyễn Văn Tâm (2002), Đánh giá tác dụng viên nang phong tê thấp điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn I-II, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 24 Hoàng Thị Tần (2008), Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị Osapain cream bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn I – II, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 25 Lê Anh Thư (2007), Viêm khớp dạng thấp, NXB Y học, tr.22-58 26 Trần Thúy (1994), Các bệnh có đau, Giáo trình Tuệ Tĩnh (tập II), Bộ môn Y học cổ truyền trường đại học Y Hà Nộ, tr.467 27 Trần Thúy môn Y học cổ truyền trường đại học Y Hà Nội (1994), Cách sử dụng thuốc (Tài liệu dành cho đào tạo liên tục), tr.8-10 28 Phạm Quốc Toán (1997), Đánh giá tác dụng thuốc “Thấp khớp II” điều trị VKDT giai đoạn I-II, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II 29 Nguyễn Thị Lan Trang (2004), Đánh giá tác dụng điều trị viên nang thấp khớp bệnh viêm khớp dạng thấp, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học 30 Trường đại học Y Hà Nội (2005), Bài giảng Y học cổ truyền tập I, NXB Y học 31 Trường đại học Y Hà Nội (2005), Bào chế đông dược, NXB Y học 32 Viện dược liệu (2004), Cây thuốc động vật làm thuốc Việt Nam tập I, II, NXB khoa học kỹ thuật Tài liệu tiếng Anh 33 Akil M, Amos RS (1995), Rheumatoid Arthritis – II: Treatment BMJ; 310: 652-654 34 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, MC Shane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al (1988), “The American Rheumatism Association 1987 rerised criteria for the classification of rheumatoid arthritis”Arthritis Rheum; (31): 315-324 [Medline] 35 Avouac J, Gossec L, Dougados M (2006), Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies on rheumatoid arthritis a systematic literature review, Annals of the Rheumatic Disease, 65:845-851 36 Conn DL (2001) Resovel: Low dose prednisone is indicated as a standad treatment in patients with rheumatoid arthritis Arthritis Rheum, 45:462 37 Durez P, Malghem J, Corluy L, Depresseux G, Lauwerys B.R, Westhovens R, Luyten F.P, Nzeusseu Toukap A, Houssiau F.A, Verschueren P (2007) Treatment of early rheumatoid arthritis: a randomized magnetic resonance imaging study comparing the effects of methotrexate alone, methotrexate in combination with infliximab and methotrexate in combination with intravenous pulse methylprednisolone, Arthritis Rheum; 56(12): 3919-27 (ISSN: 0004-3591) 38 Edwards JS, Szeechinski J, et al (2002) Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis Research in complimentary and Classical Natural Medicine; 9(4): 216-220 39 Fusrt, DE, Saag, K, Fleischmann, MR, et al (2002) Efficacy of tacrolimus in rheumatoid arthritis patients who have been treated unsuccessfully with methotrexate: a six-month, double-blind, randomized, dose-ranging study Arthritis Rheum; 46:2020 40 John R Kirwan, Sarah H Hickey, Roger Hallgren, Herman Mielants, Ewa Bjorck, Tore Persson, Frank A Wollheim (2006) The effect of therapeutic glucocorticoids on the adrenal response in a randomized controlled trial in patients with rheumatoid arthritis Arthritis & Rheumatism; Vol.54; No 5; page 1415 – 1421 41 Neumann L, Sukeniks, Bolotin A, Abu-shakra M (2001), The effect of balneotherapy at the Dead Sea on the quality of life of patients with fibromyalfia syndrome Clin Rheumatol; 20(1):15-9 42 Oxford University (2011) Rheumatoid arthritis Oxford handbook of clinical medicine 8th Edition Oxford University press 43 Paul Emery (2006) Treatment of RA BMJ; 322; 152-155 44 Piel L.C.M, Van Riel, David LS (2004) EULAR Handbook of clinical assessment in rheumatoid arthritis, the third edition, P5-50 45 Sam Gidwani and Adrian Fairbank (2004) The orthopaedic approach to managing osteoarthritis of the knee; BMJ; 329; 1220-1224 46 Scheinecker C, Smolen JS (2005) Essential of pathogenesis of Rheumatoid arthritis – the role of T cells Published by current medicine group Ltd; 9-17 47 Smolen, JS (1996) Autoantibodies in rheumatoid arthritis In manual of Biological Markers of Disease Edited by Van Venrooij WJ & Maini RN Dordrecht: Kluwer Academic Publishers pp 1-18 48 Strand V, Simon LS (2003) Low dose glucocorticoids in early rheumatoid arthritis Clin Exp Rheumatol: 21: 186 49 Van Riel PL (2000) The EULAR Handbook of clinical assessment in rheumatoid arthritis, The Nethelands: Van Zuiden, 34 – 38 Tài liệu tiếng Trung 50 姜伟洲,(2007).清清通清清治清老年清清清清清炎的清床清究.山清中 清清大清清位清文.04 (20) 51 伟志伟,(2008).清清清清合小清量的甲清蝶清治清清清清清清炎的急性 清作期 湖北中清清院清位清文 05 (30) 52 李晶晶,(2009).越婢清加清治清清清清清清炎寒清清清清的清床清究 南京中清清大清清位清文 06 (01) PHỤ LỤC THANG ĐIỂM VAS Bệnh nhân biểu thị mức độ đau đường thẳng chia vạch từ đến 10: Cho BN nhìn thang điểm (điểm tương ứng với không đau, điểm 10 đau), tự lượng giá vào vạch tương ứng với mức độ đau Cường độ đau đánh giá theo mức: Không đau: điểm Đau ít: – điểm Đau vừa: – điểm Đau nhiều: – 10 điểm BẢNG ĐIỂM RITCHIE Dùng que gỗ đầu tù ấn vào vùng khớp đau áp lực (≈ 1kg lực) cho điểm Các vị trí thăm dị: có 26 vị trí ( theo bảng) Cách tính điểm: - Khơng có cảm giác đau đè ép: điểm - Có cảm giác đau ít: điểm - Đau phải nhăn mặt (trung bình): điểm - Đau phải co rút chi lại, gạt tay người khám (nhiều): điểm Đau tối đa 78 điểm, khỏi hoàn toàn điểm Tổng số điểm lần khám số Ritchie lần khám * 26 vị trí khớp: Khớp thái dương hàm T Khớp thái dương hàm P Khớp ức đòn Khớp cột sống cổ (1 vị trí) Khớp mỏm vai T Khớp mỏm vai P Khớp vai T Khớp vai P Khớp khủy T Khớp khủy P Khớp cổ tay T Khớp cổ tay P Khớp bàn ngón tay T Khớp bàn ngón tay P Khớp ngón gần tay T Khớp ngón gần tay P Khớp háng T Khớp háng P Khớp gối trái Khớp gối P Khớp sên gót T Khớp sên gót P Khớp sên hộp T Khớp sên hộp P Khớp bàn ngón chân T Khớp bàn ngón chân P BẢNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG THEO CHỈ SỐ LEE Bệnh nhân thực số động tác trả lời câu hỏi theo câu hỏi Lee (ông hay bà có làm động tác sau không?) Không ĐỘNG TÁC 10 11 12 Quay đầu sang hai bên Chải đầu phía gáy Đóng ngăn kéo tay Mở cửa vào Nhấc chai nước đầy Đưa cốc nước lên miệng tay Quay chìa khóa ổ khóa Dùng dao thái thịt Liếc dao đá mài Lên dây đồng hồ đeo tay Đi Nếu thì: khó khăn điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm Khó Không khăn thực điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm -Không cần người giúp đỡ điểm điểm -Không cần nạng 13 14 15 16 17 điểm điểm điểm điểm - Không cần gậy Leo lên thang gác Bước xuống thang gác Đứng thẳng chân Đứng nhón đầu ngón chân Cúi nhặt đồ vật mặt đất TỔNG ĐIỂM điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT Nghiên cứu Chứng Số vào viện……… I PHẦN HÀNH CHÍNH 1) Họ tên bệnh nhân: …………………………………Tuổi: ……… 2) Giới: Nam, Nữ Dân tộc: …………… 3) Nghề nghiệp: …………………………………………… 4) Địa chỉ: ……………………………………………………… 5) Số điện thoại: ……………………………………………… 6) Ngày vào viện: ………/………/ 20 II PHẦN CHUYÊN MÔN THEO YHHĐ 1) Lý vào viện: Đau khớp: Lý khác: Sưng khớp: ……………………………………………………… 2) Bệnh sử: * Thời gian mắc bệnh (năm) …………… (………… ) * Đau khớp: - Mức độ: Ít, Vừa, - Vị trí: Ngón tay gần Nhiều, Rất nhiều Bàn ngón tay Khuỷu Gối Bàn ngón chân Khớp khác Cổ tay Cổ chân …………… - Đau có liên quan đến thời tiết, khí hậu: Có, Khơng * Viêm khớp: 1.Sưng Nóng * Cứng khớp buổi sáng (phút):……………… Đỏ * Khả lại: Bình thường, Khó khăn, Rất khó, Khơng lại * Nắm tay: Bình thường, Nắm khơng chặt, Nắm khó khăn, Khơng nắm * Các phương pháp điều trị Tây y, Đông y, Kết hợp Đông + Tây y, Chưa điều trị 3) Tiền sử * Bản thân: ………………………………………………… * Gia đình: Có mắc bệnh bệnh nhân khơng? 1.Có, 2.Khơng * Mơi trường làm việc, sinh hoạt: Ẩm thấp, Khô PHIẾU THEO DÕI Chỉ số theo dõi 4.1 Chỉ số lâm sàng Chỉ số T0 T1 T4 Mạch (lần/phút) Nhiệt độ (0C) Huyết áp (mmHg) Cân nặng (kg) VAS (điểm) Ritchie (điểm) Lee (điểm) Khớp ngón gần Sưng khớp Khớp bàn ngón tay (chu vi = mm) Khớp cổ tay Khớp khủy Khớp gối Khớp cổ chân Khớp bàn ngón chân Cứng khớp buổi sáng (phút) Buồn nơn: 1.có, 2.khơng Đau đầu: 1.có, 2.khơng Sẩn ngứa: 1.có, 2.khơng Rối loạn tiêu hóa: 1.có, 2.khơng 4.2 Chỉ số cận lâm sàng * XQuang khớp: …………………………………………………………………… Chỉ số Số lượng hồng cầu (T/l) Huyết sắc tố (g/dl) T0 T4 Số lượng bạch cầu (G/l) Số lượng tiểu cầu (G/l) Tốc độ máu lắng (K) AST (u/l) ALT (u/l) Urê (mmo/l) Creatinin (µmol/l) Protein niệu (g/l) Tế bào niệu thứ + ½ thứ K= Chẩn đoán: 1) Chẩn đoán xác định theo Y học đại: 2) Chẩn đoán giai đoạn theo Y học đại: Giai đoạn I, Giai đoạn II III PHẦN CHUYÊN MÔN THEO YHCT 3.1 Khám bệnh * Vọng chẩn: 1.Thần: Hình thái: Sắc: Trạch: 5.Chất Lưỡi: Sắc lưỡi: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Gầy  Béo  Nằm co  Ưa tĩnh  Trắng  Đỏ  Xanh  Đen  Tươi nhuận  Bình thường  Gầy  Hồng  Nhợt  Mệt mỏi  Cân đối  Nằm duỗi  Ưa động  Vàng  Bình thường  Khơ  Bệu  Có hằn  Đỏ  7.Rêu lưỡi: * Văn chẩn: Tiếng nói: Hơi thở: Ho: Ợ : * Vấn chẩn Hàn nhiệt: Mồ hôi: Đầu mặt cổ: - Đau đầu: - Mắt : - Tai:  - Mũi: - Họng: - Cổ vai: Mỏi  Lưng: Mỏi  Bụng ngực: Chân tay: Ăn: Uống: Đỏ sẫm  Đám ứ huyết  Dày  Mỏng  Dính  Trắng  Khơng có rêu  Xanh tím Nhuận Ướt Vàng Bình thường  To  Nhỏ  Bình thường  Yếu  Mạnh  Chậm  Rít  Khị khè  Đứt qng  Khơng  Có  Ho  Ho liên tục  Ho khan  Ho có đờm  Có  Khơng      Khơ  Khô  Đen  Đứt quãng  Gấp  Ngắn  Bình thường  Bình thường  Đạo hãn  Hàn  Nhiệt  Khơng có mồ  Nhiều  Ít  Có  Nhìn rõ  Bình thường  Khơng  Nhìn mờ  Hoa mắt chóng mặt  Ù Điếc  Nặng  Đau Bình thường  Bình thường  Bình thường  Ngạt  Đau  Đau Đau  Khác  Khô  Hạn chế vận động  Bình thường  Đau  Hạn chế vận động  Biểu bệnh lý : Có  Bình thường  Bình thường  Ăn nhiều  Nhạt miệng  Thích uống nước ấm  Uống nhiều  Đại tiểu tiện: - Biểu bệnh lý : Có  - Nước tiểu: Vàng  - Đại tiện: Táo  Không  Trong  Nhão  Tự hãn  Khơng  Đau  Chán ăn  Ăn  Đắng miệng  Ăn vào chướng bụng  Thích uống nước mát  Uống  Buốt  Sống  Rắt  - Ngủ: Bình thường  Khó vào giấc  Hay tỉnh  * Thiết chẩn: Xúc chẩn : - Da: Bình thường  Khơ  Ẩm  Nóng  Lạnh  Chân tay nóng  Chân tay lạnh  Ấn lõm  Ấn đau  U cục  - Cơ: Chắc  Mềm  Căng cứng  Ấn đau  - Xương khớp: Đau nhức  - Bụng: Mềm  Chướng  Mạch chẩn: Phù  Trầm  Trì  Sác  Tế  Huyền  Hoạt  Vơ lực  Có lực  3.2 Chẩn đoán theo YHCT: - Bệnh danh: Chứng tý - Bát cương: 1.Biểu 2.Lý  3.Hư  4.Thực  5.Hàn  6.Nhiệt  - Tạng phủ: 1.Can  2.Tâm  3.Tỳ  4.Phế  5.Thận - Nguyên nhân: 1.Nội nhân  2.Ngoại nhân  3.Bất nội ngoại nhân  - Chẩn đoán thể bệnh: 1.Phong hàn thấp tý 2.Phong thấp nhiệt tý  ... giai đoạn I II? ?? V? ?i mục tiêu: Đánh giá tác dụng thuốc ? ?Khương hoạt nhũ hương thang? ?? ? ?i? ??u trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn I II Theo d? ?i tác dụng không mong muốn thuốc 6 CHƯƠNG TỔNG...2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bé y tÕ Trờng đ? ?i học y hà n? ?i LU TH HNH ĐáNH GIá TáC DụNG B? ?I THUốC KHƯƠNG HOạT NHũ HƯƠNG THANG TRONG ? ?I? ??U TRị Hỗ TRợ VIÊM KHớP DạNG THấP GIAI §O¹N I- II ĐỀ CƯƠNG... nghiên cứu đánh giá có hệ thống kết mà đem l? ?i Vì chúng t? ?i tiến hành nghiên cứu đề t? ?i: “ Đánh giá tác dụng thuốc Khương hoạt nhũ hương thang ? ?i? ??u trị hỗ trợ bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn