ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh chảy máu trong sọ (CMTS) là tình trạng bệnh cấp cứu hay gặp với tỷ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề. Bệnh có tính đa dạng về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh theo từng lứa tuổi. Ở trẻ nhỏ ngoài lứa tuổi sơ sinh, nguyên nhân chủ yếu của chảy máu não là thiếu vitamin K. Đặc biệt hay gặp ở nhóm trẻ 1- 3 tháng tuổi, bú mẹ hoàn toàn, không được tiêm vitamin K sau sinh. Bệnh gặp nhiều ở các nước Châu Á. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh chảy máu trong sọ ở nhóm này tại Hà Nội là 110.5/100.000 trẻ sinh, ở Hà Tây cũ là 124.2/100.000 trẻ sinh. Tỷ lệ này cao gấp 20 lần của các nước Đức, Hà Lan và gấp 2-4 lần so với Thái Lan. Ngoài ra, có thể có các nguyên nhân hiếm gặp khác: bệnh lý gan mật bẩm sinh, rối loạn đông máu, dị dạng mạch não, chấn thương… Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Văn Thắng và cộng sự đã xác định mỗi năm có khoảng 150-200 trẻ nhỏ bị chảy máu trong sọ do giảm tỉ lệ Prothrombin vào điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Tỷ lệ tử vong đối với nhóm trẻ này là 14% - 25% [1]. Từ những năm 1960, một số quốc gia phát triển (Mỹ, Đức, Hà Lan) đã đặt ra vấn đề tiêm phòng vitamin K cho tất cả các trẻ sơ sinh, đến những năm 1980 chương trình này được khuyến cáo áp dụng trên phạm vi toàn thế giới. Nhờ thực hiện chương trình này, tỷ lệ bệnh chảy máu trong sọ giảm đi đáng kể. Ở Việt Nam, chương trình phòng bệnh cho trẻ bằng vitamin K được áp dụng từ năm 2005. Từ đó đến nay số bệnh nhi nhập viện vì chảy máu trong sọ cũng giảm đi rất nhiều. 1 Đã có một số nghiên cứu về bệnh ở nhóm tuổi này, tuy nhiên các nghiên cứu ở các thời điểm khác nhau và là các nghiên cứu trước thời điểm trẻ sơ sinh ở Việt Nam được phòng bệnh bằng vitamin K. Nhận thức được các nguyên nhân gây bệnh và tầm quan trọng của việc phòng bệnh bằng vitamin K, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-24 tháng tuổi" với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1- 24 tháng tuổi. 2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-24 tháng tuổi. Với kết quả nghiên cứu từ đề tài này chúng tôi mong muốn đưa ra tỷ lệ mắc bệnh chảy máu trong sọ sau chương trình phòng bệnh bằng vitamin K và để góp phần hiểu biết rõ hơn về đặc điểm lâm sàng cũng như một số nguyên nhân gây bệnh ở nhóm trẻ 1-24 tháng tuổi. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh chảy máu trong sọ xảy ra do vỡ bất kỳ một mạch máu nào trong não. Bệnh có đặc điểm lâm sàng, sinh lý bệnh và nguyên nhân gây bệnh thay đổi theo từng nhóm tuổi. 1.1. Giải phẫu động mạch não. 1.1.1. Động mạch não trước. Động mạch não trước là nhánh tận cùng của động mạch cảnh trong. Đường kính là 1.5mm ở trẻ sơ sinh, nhỏ hơn đường kính động mạch não giữa. Động mạch não trước nuôi dưỡng gần như toàn bộ mặt trong, mặt trên, mặt dưới của bán cầu. Mặt khác, động mạch còn nuôi dưỡng một phần quan trọng cho não trung gian. Động mạch não trước tách ra từ mặt trong phần tận cùng động mạch cảnh trong vùng trên và cạnh yên bướm, đi ra trước tạo nên một đường lõm về phía sau rồi vòng lên gối thể trai. Động mạch đi dọc mặt trong bán cầu não, dọc theo vòng cạnh thể trai, nằm trên thể trai, từ phía trước vòng ra sau rồi tận cùng bằng động mạch cạnh thể trai sau. Trong số các nhánh bên, cần phân biệt nhánh cho trung tâm và nhánh bề mặt vỏ não. Các nhánh trung tâm bắt nguồn ở 2cm đoạn đầu của động mạch. Các nhánh này chi phối cho phần trước của thành bên não thất III. Nhóm bên đi sâu vào trong phần sau của khoang thủng trước. Nhóm trung gian đi sâu vào trong của phần trên của bản thị giác trên, mỏ thể trai và vỏ não vùng trán. Động mạch não đỉnh và phần lớn các nhánh của động mạch này tưới máu cho vỏ não vùng trán, hành khứu, đầu nhân đuôi, và phần trước bao trong. 3 Các nhánh vỏ não tưới máu cho vỏ não, bao gồm: Động mạch trán dưới hay động mạch hố mắt tưới máu cho thùy mắt của hồi trán thứ nhất. Các động mạch trán trong và trước được phát sinh giữa chỗ tiếp nối của động mạch thông trước và động mạch gối của thể trai. Nó tưới máu cho mặt dưới và trong của thùy trán. Các động mạch trán trong giữa và trán trong sau khi tách ra thường có thân chung ở phía trên gối thể trai. Đây là động mạch viền trai, tưới máu cho nửa sau của hồi trán thứ nhất và phần trong của hồi trán lên. Động mạch đỉnh trong xuất phát ở phía trước gờ thể trai, phân chia thành ba nhánh: động mạch cạnh trung tâm, động mạch trước cựa, động mạch đỉnh- chẩm ở vị trí rách thẳng góc trong. Nhánh này tưới máu cho thùy cạnh trung tâm, và thùy bốn cạnh. Ở các vùng vỏ não, các vòng nối phần lớn với các nhánh Sylvius. Ba động mạch trán trong được nói từ trước ra sau với ba nhánh Sylvius tương ứng: + Động mạch hố mắt trán. + Động mạch trán lên. + Động mạch đỉnh. Ở vị trí trung tâm, các vòng nối được tạo thành với động mạch não giữa đặc biệt ở vị trí bao trong. 1.1.2. Động mạch não giữa. Đây là những nhánh tận quan trọng của động mạch cảnh trong. Động mạch não giữa với các nhánh trung tâm cấp máu cho phần lớn nhân xám 4 trung tâm và với các nhánh vỏ não cấp máu cho mặt ngoài bán cầu não. Phần lớn động mạch não giữa đi trong rãnh Sylvius. Động mạch não giữa bắt nguồn ở mặt ngoài động mạch cảnh trong. Sau khi cho các nhánh bên trung tâm, hành trình của động mạch ở trong bán cầu trong thung lũng Sylvius. Từ vùng này, động mạch đi vào thùy trán ở phía trên và thùy thái dương ở phía dưới. Sau khi vòng quanh thùy đảo, động mạch đi hướng ra ngoài. Khi lộ ra mặt ngoài của vỏ não, động mạch não giữa tận cùng thành động mạch nếp cong. Trong số các nhánh bên cần phân biệt giữa nhánh cấp máu cho vùng trung tâm và các nhánh cho mặt ngoài vỏ não: Các nhánh trung tâm bắt đầu tách ra ở gần nơi phát sinh của động mạch não giữa và tưới máu cho nhân xám trung tâm: nhân đậu, đầu và thân nhân đuôi, nhân trước tường, bao ngoài, phần lớn bao trong. Các nhánh vỏ não được phân ra ở nhánh Sylvius, bao gồm các nhánh thùy đảo cấp máu cho thùy đảo; động mạch hố mắt-trán cấp máu cho phần ngoài của thùy trán; động mạch trán lên cho vùng sau của hồi trán thứ hai và thứ ba và hồi trán lên; động mạch đỉnh chạy trong rãnh Rolando bao gồm động mạch đỉnh lên và động mạch đỉnh sau cấp máu cho mặt ngoài của hồi đỉnh; cuối cùng, các động mạch thái dương xuống có ba nhánh nuôi dưỡng cho ba hồi đỉnh. 1.1.3. Động mạch não sau. Động mạch não sau góp phần tạo thành đa giác Willis tưới máu cho vỏ não và cung cấp một vùng mạch quan trọng cho vùng nhân xám trung tâm. Nó được phân ra ở chỗ tách đôi của động mạch thân nền, mặt trước cầu não: 5 Trong phần não giữa, động mạch hướng lên cao và ra ngoài ôm lấy cuống não và đi lên phía trên củ não sinh tư ở mặt sau của thân não. Trong phần bán cầu, động mạch não sau uốn cong đột ngột ra phía ngoài để tiếp theo bờ trong bán cầu rồi đi vào phía trong khe cựa và tận cùng trong hồi chêm để tưới máu cho thùy chẩm. Các nhánh của vỏ não có nhiều chức năng quan trọng. Người ta phân biệt các động mạch cầu não trong và động mạch củ não sinh tư. Vai trò cấp máu của động mạch mạc sau khá rõ: động mạch mạc chính, sau khi vòng quanh cuống não, đi sâu vào khe Bichat rồi dọc theo tuyến tùng, cuối cùng đến lều não thất III để tưới máu cho lều mạch mạc và đám rối mạch mạc của não thất III. Động mạch mạc phụ phân các nhánh cho lớp thị giác và nhân đuôi. Cuối cùng, động mạch đồi thị sau bên cấp máu cho thể gối ngoài, đồi thị và phần sau của bao trong. Đối với các nhánh vỏ não, các động mạch này được tạo ra từ các động mạch thái dương trước, giữa và sau và cấp máu cho hồi thái dương T5, T4 và T3. 1.1.4. Động mạch cảnh trong và thân nền. Động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh gốc và các nhánh ngoài sọ của động mạch (động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài) có thể đo được huyết động học bằng siêu âm Doppler. Động mạch cảnh trong đi ra xoang hang, trong khoang dưới nhện, ở chỗ mỏm yên trước để chia thành bốn nhánh động mạch (động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước cấp máu cho đám rối mạch mạc và động mạch thông sau). 6 Động mạch thân nền. Động mạch thân nền được tạo thành do sự hợp nhất của các động mạch đốt sống ở vị trí mặt trước của hành tủy. Động mạch thân nền chạy trong đường nền của cầu não để tận cùng một chút trên cầu não rồi chia hai ngành tận cùng, các động mạch não sau. Các nhánh chủ yếu của thân nền là động mạch tiểu não giữa, nhất là động mạch tiểu não trên. Các nhánh bên thể tích lớn nhất tách ra ở phần thân nền để đến mặt trên của tiểu não. Động mạch dưới và sau tách ra từ động mạch đốt sống, cấp máu cho tiểu não, phần dưới của bán cầu và hạnh nhân tiểu não. Động mạch thông sau nối với hệ thống cảnh và động mạch đốt sống để tạo thành đa giác Willis. Đa giác Willis: Về phương diện giải phẫu đa giác Willis được tạo thành từ: Phía trước bởi hai động mạch não trước và động mạch thông trước được tách ra từ hệ thống cảnh. Phía hai bên bởi hai động mạch thông sau. Phía sau bởi hai động mạch não sau được tách ra từ hệ thống động mạch đốt sống. 7 8 1.2. Một số nguyên nhân chính và đặc điểm dịch tễ liên quan đến bệnh. Nguyên nhân chính gây nên chảy máu trong sọ ở nhóm tuổi từ 1-24 tháng là thiếu vitamin K tiên phát hoặc thứ phát: ở các nước Tây Âu 50% chảy máu trong sọ muộn do thiếu vitamin K, tỷ lệ này là 82% ở các nước đang phát triển. Trong số đó chủ yếu là thiếu vitamin K thứ phát do tắc mật, theo nghiên cứu của Visser DY (2011) tỷ lệ này là 81% [2]. Các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam đều cho rằng nguyên nhân gây chảy máu trong sọ ở trẻ nhỏ là do giảm prothrombin, nghi do thiếu vitamin K [3], [4]. Vitamin K đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X; tham gia vào giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp các yếu tố này. Vì vậy, các yếu tố này chỉ được tế bào gan tổng hợp khi có vitamin K. Vitamin K gồm 3 loại là vitamin K1, K2 và K3 cung cấp cho cơ thể từ hai nguồn gốc, nguồn ngoại sinh từ thực phẩm đưa vào cơ thể (các loại thịt, rau xanh…) và nguồn gốc nội sinh do sự tổng hợp của một số chủng vi khuẩn tại ruột (bacteroide, enterobacteria, veillonella…). Vitamin K 1 hòa tan trong lipid, chủ yếu có trong rau xanh, sữa và các loại dầu thực vật. Do vậy, chế độ dinh dưỡng không hợp lý có thể làm tăng nguy cơ chảy máu trong sọ như chế độ ăn kiêng dầu mỡ của người mẹ trong hai tháng đầu sau sinh, trong thời kỳ cho con bú hoặc ăn ít thực phẩm giàu vitamin K. • Trong sữa mẹ, hàm lượng vitamin K1 chỉ bằng 50% so với sữa công thức. • Vitamin K2 hay menaquinon, do các vi khuẩn đường ruột tham gia tổng hợp như bacteroide MK-1O và MK-11, enterobacteria MK-8, veillonella 9 MK-7, eubacterium lentum MK-6. Ở trẻ bú mẹ hoàn toàn nhóm vi khuẩn này ít hơn so với trẻ được nuôi nhân tạo. Do đó nhóm trẻ được bú mẹ hoàn toàn, không được phòng bệnh bằng vitamin K sẽ có nguy cơ bị chảy máu trong sọ cao hơn nhóm trẻ được nuôi bằng sữa công thức. • Vitamin K3 hay menadion là sản phẩm tổng hợp, không có trong tự nhiên. • Sự dự trữ vitamin K từ trong bụng mẹ ở trẻ sơ sinh rất thấp, lượng vitamin này truyền từ mẹ sang bào thai không đáng kể. Do đó Hiêp hội Nhi khoa Canada CPS khuyến cáo tất cả trẻ em cần được tiêm vitamin K trong 6 giờ sau khi sinh • Việc hấp thu vitamin K nhờ vào việc hình thành các tiểu thể mixen với chức năng của tụy ngoại tiết và sự tiết dịch mật từ gan. Các nguyên nhân gây giảm hình thành cá tiểu thể mixen như chế độ ăn thiếu chất béo, rối loạn chức năng tụy ngoại tiết, ứ mật sẽ làm giảm hấp thu vitamin K tại ruột. Trong một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thắng cho thấy có nhiều bằng chứng gián tiếp để khẳng định rằng nguyên nhân chảy máu trong sọ ở trẻ nhỏ Việt Nam là do thiếu vitamin K [4]: - Bằng chứng quan trọng nhất là các bệnh nhi mắc bệnh được điều trị bằng vitamin K có tỷ lệ sống sót là 83.5%. - Kết quả xét nghiệm về đông máu cho thấy tỷ lệ prothrombin giảm ở hầu hết các trường hợp (94.7%) và giảm rất nặng. Tỷ lệ prothrombin huyết tương giảm do hai nguyên nhân chính là thiếu vitamin K và suy chức năng gan. Trong khi đó nghiên cứu này chỉ phát hiện 4 bệnh nhi có teo đường mật bẩm sinh ở giai đoạn chưa có suy gan và trong số bệnh nhi có xét nghiệm HBsAg chỉ thấy 3 bệnh nhi có HBsAg dương tính, nghi ngờ có viêm gan, do đó không thể nói rằng giảm tỷ lệ prothrombin này là do suy gan. 10 [...]... cứng, trong não thất và trong nhu mô não hoặc phối hợp + Chụp cắt lớp vi tính sọ não là kỹ thuật phát hiện tốt chảy máu trong sọ ngay cả khi trên lâm sàng không có triệu chứng Chảy máu trong sọ ở trẻ nhỏ chủ yếu tập trung ở trẻ từ 1-3 tháng tuổi (chảy máu trong sọ muộn ở trẻ sơ sinh), do chưa có sự khác biệt nhiều về cấu trúc và giải phẫu cấu trúc não bộ nên tổn thương bệnh lý não ở nhóm này có nhiều đặc. .. điểm cận lâm sàng của bệnh + Tỷ lệ tử vong 2.4 Xử lý số liệu - Sử dụng chương trình SPSS 16.0 trên máy vi tính để quản lý và phân tích số liệu 24 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ 1-24 tháng 3.1.1 Phân bố bệnh nhi 1-24 tháng tuổi vào viện theo năm Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi vào viện theo năm Nhận xét: Trong 2 năm gần đây, số trẻ ở nhóm tuổi 1-24 tháng. .. mẫu bệnh án kèm theo) - Phân nhóm tuổi theo tài liệu của Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội “ Đặc điểm sinh lý và bệnh lý các thời kỳ tuổi trẻ trong “ Bài giảng Nhi Khoa” Nhà xuất bản Y học năm 1995 [38] 2.3 Nội dung nghiên cứu + Tỷ lệ mắc bệnh + Chế độ dinh dưỡng của bệnh nhi + Tiền sử tiêm vitamin K, tiền sử bệnh, chấn thương + Đặc điểm về tuổi và giới mắc bệnh + Đặc điểm lâm sàng của bệnh CMTS + Đặc điểm. .. ruột ở trẻ bú sữa mẹ kém tổng hợp vitamin K hơn vi khuẩn ruột ở trẻ bú sữa nhân tạo [24], [25] Mc Nich và Trypp [19] thấy nguy cơ chảy máu trong sọ ở trẻ bú mẹ gấp 12 lần ở trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa nhân tạo Năm 1940, bệnh chảy máu ở trẻ sơ sinh được dự phòng bằng cho trẻ uống sữa bò những ngày đầu sau sinh Vào những năm 1960, tỷ lệ mắc chảy máu trong sọ muộn ở các nước phát triển tăng cao hơn ở những... cho thấy bệnh chảy máu trong sọ muộn thường xảy ra ở tuổi từ 1-3 tháng, tuổi mắc bệnh trung bình là 40-50 ngày Appendini [16] đã thông báo 8 trường hợp mắc chảy máu trong sọ do thiếu vitamin K với tuổi từ 16 ngày đến 3 tháng tuổi xảy ra trong năm 1982-1987 ở Italia Theo nghiên cứu của Lại Văn Tiến và cộng sự tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 (1993-1996), bệnh thường xảy ra từ 2 tuần đến 6 tháng, ... quan đến bệnh chảy máu trong sọ 4.1.1 Tình hình mắc bệnh Theo kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.1 cho thấy trong 2 năm gần đây trung bình mỗi năm có khoảng 67 bệnh nhi chảy máu trong sọ ở lứa tuổi bú mẹ nhập viện Theo Nguyễn Văn Thắng và cộng sự khi nghiên cứu bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ nhỏ trong thời gian từ năm 1996 - 1999 trung bình mỗi năm Viện Nhi Trung Ương tiếp nhận khoảng 170 bệnh nhi vào điều... yếu ở nhóm tuổi 1-3 tháng với tỷ lệ 23/29 trường hợp Quấy khóc 33 3.3.3 Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não Biểu đồ 3.4 Vị trí chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Nhận xét: Vị trí chảy máu trong sọ hay gặp là chảy máu dạng hỗn hợp nhiều vị trí chiếm 41.8%, chảy máu dưới màng cứng là 25.4%, chảy máu nhu mô não là 17.9% 34 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm và yếu tố liên quan đến bệnh chảy. .. hoặc thứ phát, bệnh ưa chảy máu, nhiễm khuẩn nặng gây rối loạn cầm máu, dị dạng mạch não, chấn thương sọ não (tụ máu dưới màng cứng ở trẻ dưới 2 tuổi thường gặp ở trẻ chấn thương sọ não do bị bạo hành, theo nghiên cứu của Đại học MedicineLlandough năm 1993-1995 [5], kết quả cho thấy 81.8% gợi ý nhiều đến tình trạng bị bạo hành)… Một số đặc điểm dịch tễ học liên quan đến bệnh chảy máu trong sọ do thiếu... sử chấn thương sọ não Bảng 3.3 Phân bố tiền sử chấn thương sọ não theo tuổi Tuổi Chấn thương Không chấn thương 1-3 tháng 3 104 3-6 tháng 1 12 6-24 tháng 7 7 Tổng 11 123 Nhận xét: Số trẻ mắc bệnh có tiền sử chấn thương sọ não chiếm 11/134, trong đó chủ yếu là nhóm trẻ từ 6-24 tháng tuổi (7/11) 28 3.1.6 Tuổi thai khi sinh Biểu đồ 3.3 Tuổi thai khi sinh Nhận xét: Nhóm trẻ 1-24 tháng mắc bệnh CMTS phần... bình mỗi năm có khoảng gần 70 bệnh nhi 25 3.1.2 Phân bố bệnh nhi nhập viện theo tuổi và giới Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới Nhận xét: Phần lớn trẻ mắc bệnh ở nhóm từ 1-3 tháng tuổi, chiếm tới 107 trong tổng số 134 trẻ nhập viện Số trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ với tỷ lệ nam/nữ là 3.3/1 26 3.1.3 Chế độ dinh dưỡng của trẻ Bảng 3.1 Chế độ dinh dưỡng ở trẻ 1-6 tháng bị CMTS Bú mẹ hoàn toàn . với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1- 24 tháng tuổi. 2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-24 tháng tuổi. Với kết quả nghiên. gây bệnh và tầm quan trọng của việc phòng bệnh bằng vitamin K, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " ;Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em 1-24 tháng tuổi& quot;. mắc bệnh chảy máu trong sọ sau chương trình phòng bệnh bằng vitamin K và để góp phần hiểu biết rõ hơn về đặc điểm lâm sàng cũng như một số nguyên nhân gây bệnh ở nhóm trẻ 1-24 tháng tuổi. 2 CHƯƠNG