ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế cho người bệnh và đứng hàng thứ 3 trong các bệnh gây tử vong, sau ung thư và bệnh tim mạch, đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý thần kinh [12], [14], [88]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có tới 2.100.000 người bị tử vong vì tai biến mạch máu não tại Châu Á, trong đó 1.300.000 người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn độ và 390.000 người ở các nước khác [26]. Hiện nay, ở nước ta cũng như ở các nước đang phát triển thì tai biến mạch máu não đang có chiều hướng gia tăng. Theo số liệu của bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tỷ lệ mới mắc tai biến mạch máu não (TBMMN) của Miền Bắc và Miền Trung là 152/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 21,55%. Theo báo cáo của Bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, ở Miền Nam tỷ lệ mới mắc TBMMN là 161/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 28% [46]. Dự báo đến năm 2020, TBMMN sẽ là 1 trong 4 bệnh phổ biến dẫn đầu cùng với bệnh tim, trầm cảm và tai nạn giao thông [57]. Thất vận ngôn là tình trạng rối loạn ngôn ngữ do tổn thương bán cầu não, hay gặp trong tai biến nhồi máu não. Đó là bệnh lý của “các quá trình ngôn ngữ trung tâm”, gồm các thứ ngôn ngữ như: hiểu lời nói, hiểu chữ viết, diễn đạt bằng lời nói và chữ viết, nó cũng có thể do rối loạn chức năng cỏ quan phát âm; trong đó 85% các trường hợp thất vận ngôn là do tổn thương bán cầu não trái [84]. Biện pháp điều trị thất vận ngôn sau tai biến nhồi máu não hiệu quả nhất đến nay vẫn còn nhiều bàn cãi, song các nhà nghiên cứu cho rằng việc đánh giá sớm để tiến hành trị liệu ngôn ngữ kịp thời trong vòng 2-3 tháng sau tai biến là điều kiện rất quan trọng để đem lại cơ hội phục hồi tối đa cho người bệnh thất vận ngôn [85]. 1 Hậu quả của tai biến mạch máu não gây liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ não, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ tròn…Đa số các đề tài nghiên cứu đều quan tâm đến phục hồi chức năng vận động mà ít quan tâm đến phục hồi chức năng ngôn ngữ cho bệnh nhân. Ngôn ngữ là chức năng rất quan trọng của bộ não con người, là phương tiện và công cụ giao tiếp xã hội quan trọng. Thất vận ngôn dù nặng hay nhẹ đều ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, họ ngại giao tiếp với mọi người xung quanh dần dần bó hẹp cuộc sống ngay cả với những người thân. Thất vận ngôn càng nặng nề thì càng ảnh hưởng đến tiến trình phục hồi chức năng [16]. Phục hồi thất vận ngôn sau tai biến nhồi máu não theo y học cổ truyền có rất nhiều phương pháp: dùng thuốc đông dược đơn thuần hay phối hợp với các phương pháp khác, dùng châm cứu, điện châm, thủy châm, các phương pháp vật lý trị liệu… Trong đó điện châm là phương pháp thuận tiện, rẻ tiền, thực hiện được ở mọi cơ sở y tế có cán bộ y học ccổ truyền. Để đánh giá tác dụng của điện châm điều trị chứng thất vận ngôn, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của điện châm trong điều trị thất vận ngôn do tai biến nhồi máu não sau giai đoạn cấp trên lâm sàng. 2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thất vận ngôn bằng điện châm. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về tai biến mạch máu não (TBMMN) 1.1.1 Định nghĩa Tai biến mạch máu não ( TBMMN ) là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu- Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 1990. 1.1.2 Phân loại: TBMMN gồm hai loại chính 1.1.2.1. Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): là tình trạng mạch máu não bị tắc nghẽn làm cho khu vực mà mạch máu não cung cấp máu bị thiếu hụt gây ra hiện tượng hoại tử và nhũn tế bào não. Tai biến nhồi máu não được phân biệt thành các loại như sau: - Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trước 24 giờ, được coi là yếu tố nguy cơ của tai biến nhồi máu não hình thành. - Tai biến nhồi máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ, không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể. - Tai biến nhồi máu não cục bộ hình thành: Thời gian hồi phục kéo dài, để lại nhiều di chứng nặng nề như liệt nửa người, thất vận ngôn.vv… 1.1.2.2. Chảy máu não: là máu thoát khỏi mạch máu và chảy vào nhu mô não. Chảy máu não có thể xảy ra ở các vị trí khác nhau như: bao trong, nhân xám, thùy não, thân não, tiểu não. 1.1.3 Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ra TBMMN đó là: - Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch. - Huyết khối mạch, co thắt và nghẽn mạch. 3 - Bệnh tim, bệnh đái tháo đường. - Dị dạng động mạch não: túi phình động mạch, dị dạng thông động tĩnh mạch. 1.1.4 Đặc điểm chức năng bệnh nhân sau TBMMN: - Mức độ liệt không phụ thuộc hoàn toàn vào tình trạng ban đầu mà phụ thuộc: + Vùng não bị tổn thương + mức độ tổn thương và chức năng vùng bị tổn thương: ổ tổn thương càng to, mức độ chèn càng nhiều thì khả năng phục hồi càng lâu. - Chức năng vận động: phần ngọn chi liệt nặng hơn gốc chi, tay thường nặng hơn chân. Nhóm cơ duỗi và dạng thường nặng hơn nhóm cơ gaáp và khép, tạo cơ thể thành một tư thế đặc biệt. - Tính chất liệt: Lúc đầu liệt mềm, thời gian có thể ngắn hoặc dài, định khu chưa rõ ràng, sau chuyển thành liệt cứng và định khu ngày càng rõ. - Liệt mặt xuất hiện sớm nhưng chóng phục hồi. - Rối loạn vận ngôn xuất hiện sớm nhưng phục hồi chậm. - Rối loạn tinh thần thể hưng phấn hoặc bi quan ảnh hưởng tới đời sống vầ hòa nhaạp xã hội. - Có thể có rối loạn cơ tròn: xuất hiện sớm nhưng khả năng phục hồi ít. - Thời gian phục hồi chức năng bệnh nhân TBMMN thường đạt tối đa trong năm đầu nếu được hướng dẫn luyện tập và điều trị tích cực. Hết sức chú ý đến các rối loạn tâm thần vì có ảnh hưởng nhiều đến kết quả phục hồi chức năng. 1.2 Tình hình TBMMN và thất vận ngôn trong nước và ngoài nước 1.2.1 Tai biến mạch máu não và thất vận ngôn trên thế giới Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có hơn 4,5 triệu người tử vong do TBMMN, riêng ở châu Á, số dân bằng một nửa số dân thế giới nhưng hàng năm tử vong do TBMMN là 2,1 triệu người [24]. Về mặt dịch tễ học, theo (TCYTTG) tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc TBMMN ở 4 nhiều nước tương ứng là 150-250/100.000 người dân và 700-750/100.000 người dân. Hai tỷ lệ trên cũng rất khác nhau tùy theo địa dư như ở Hoa kỳ năm 1981 tỷ lệ này tương ứng là 73-195/100.000 người dân, còn tỷ lệ mới mắc ở Nhật Bản là 91-317/100.000 người dân, Trung Quốc là 523/100.000 người dân [17]. Theo thống kê của Hoa kỳ (1999): Tổng số bệnh nhân TBMMN chiếm 12% số giường điều trị nội trú, chi phí cho điều trị chiếm 4,5% ngân sách về sức khỏe của đất nước [46]. Theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN điều trị nội trú là: Trung Quốc 40%; Triều Tiên 16%; Ấn Độ 11%; Philippin 10%; Indonexia 8%; Thái Lan 6%; Việt Nam 7%; Malayxia 2% [26]. Tỷ lệ có rối loạn về ngôn ngữ mà điển hình là thất vận ngôn chiếm tới khoảng 40% các bệnh nhân liệt nửa người do TBNMN, trong đó có 85%-90% bệnh nhân thất vận ngôn là do TBMMN bán cầu ưu thế trái (theo thống kê của TCYTTG – 1971). Tác giả Held và cộng sự nghiên cứu 218 trường hợp liệt nửa người phải do tổn thương vùng bán cầu não trái có rối loạn ngôn ngữ trên 90%, bao gồm: 40% thất vận ngôn kiểu Broca, 36% thất vận ngôn kiểu Wernick, 24% thất vận ngôn toàn bộ [45]. Ở Trung Quốc, có khoảng 1/3 bệnh nhân TBMMN có rối loạn ngôn ngữ ở các mức độ khác nhau [34]. 1.2.2 Tai biến mạch máu não và thất vận ngôn ở Việt Nam Các năm gần đây, tình hình mắc TBMMN ở nước ta có chiều hướng gia tăng đáng kể đã cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội [17],[18]. Theo thống kê của Nguyễn Văn Đăng tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1991 đến năm1993 có 631 trường hợp TBMMN, tăng gấp 2,5 lần so với thời kỳ từ năm 1986 đến năm 1989 [18]. 5 Lê Văn Thành (2003), tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 416/100.000 người dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 người dân, tỷ lệ tử vong ở Việt nam là từ 20-25/100.000 người dân, điều tra ở Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ hiện mắc là 6060/ 1 triệu dân, tăng hơn năm 1993 với tỷ lệ 4160/1triệudân [43], [45], [46]. Những thống kê về tình trạng rối loạn ngôn ngữ sau TBMMN tại Việt nam còn ít và chỉ tập trung ở một số trung tâm lớn. Tuy nhiên, các nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng ở Hà nội và Lê Văn Thành ở thành phố Hồ Chí Minh cũng cho thấy tỷ lệ gần giống y văn thế giới [18] Theo Nguyễn Tài Thu và Vũ Thường Sơn có 82 trường hợp rối loạn ngôn ngữ trên 120 bệnh nhân TBMMN điều trị tại viện Châm cứu Trung ương năm 1994 [52]. Hoàng Diệp (2005) tiến hành trắc nghiệm ngôn ngữ trên 120 bệnh nhân TBMMN và tìm ra được 35 Bn có thất ngôn chiếm tỷ lệ 29,2% [15]. Nguyễn Thanh Hồng và Nguyễn Thi Hùng (2007) nghiên cứu mất ngôn ngữ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều cho thấy tỷ lệ mất ngôn ngữ là 36,7%. Có 6 loại mất ngôn ngữ được ghi nhận: Broca 41%, Wernick 8,2%, toàn bộ 3,8%, dẫn truyền 9,8%, cảm giác xuyên vỏ 4,9%, vận động xuyên vỏ 3,3% [28] 1.3. Giải phẫu sinh lý các cấu trúc Bán cầu đại não (BCĐN) có liên quan đến chức năng ngôn ngữ [15] 1.3.1. Khái niệm bán cầu ưu thế và chức năng hai bán cầu não Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ là vùng nhận thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết ở hồi góc. Cả ba vùng đềuc có đặc điểm chung là phát triển ở một bên bán cầu rất rộng hơn hẳn bên bán cầu kia. Bên phát triển rộng đó gọi là bán cầu ưu thế. Khoảng 95% số người là thuận tay phải và bán cầu trái là ưu thế, do bó tháp bắt chéo nên vỏ não bên trái điều khiển tay phải; còn lại 5% số người thì hoặc là cả hai bán cầu đều ưu thế như nhau hay hiếm hơn là chỉ bán cầu phải ưu thế 6 [73]. Tuy hiện tượng ưu thế chỉ có ở một bên bán cầu nhưng những vùng ưu thế đó vẫn nhận được thông tin cảm giác từ cả hai bán cầu và vẫn kiểm soát vận động của cả hai bán cầu. Được như vậy chủ yếu là do các sợi thần kinh ở thể chai thực hiện liên lạc giữa hai bán cầu. Đó là sự thống nhất chức năng não, thực hiện do cung cấp thông tin chéo từ trái sang phải và ngược lại. Nừu thiếu sự thống nhất chức năng trao đổi thông tin đó thì giữa hai bán cầu sẽ có trục trặc, nhiễu lẫn nhau, tổn hại lớn cho cả tư duy và vận động [65]. Hai bán cầu não được biệt hoá về chức năng. Bán cầu trái đặc trách về chuỗi chức năng theo trật tự. Bán cầu phải có xu hướng về quá trình toàn thể. Chức năng ngôn ngữ và lời nói mang tính quy trình chặt chẽ, do vậy bán cầu trái có vai trò ưu thế hơn trong chức năng giao tiếp. Bán cầu phải thiên về quá trình tổng thể nên chuyên hơn về nhận biết mặt, hiểu và thể hiện cảm xúc, âm nhạc [35]. 1.3.2. Giải phẫu sinh lý chức năng nhận thức ngôn ngữ của não Nhận thức ở não là quá trình xử lý và tích hợp thông tin, nâng cấp dần từ cảm giác giác quan lên mức nhận thức ngày càng cao hơn; sự nâng cấp nhận thức này liên quan đến các vùng chức năng của vỏ não. Trước hết, hệ thần kinh tiếp nhận những tín hiệu của môi trường tác động lên cơ thể; rồi sự tập hợp phân tích, xử lý các loại thông tin đó dẫn đến nhận thức về môi trường xung quanh. Từ đó có ý thức về cái tôi đang sống, đang tồn tại. Tiếp đó hình thành tư duy đưa đến kế hoạch tạo hành vi có mục tiêu bảo tồn sự sống và được thể hiện – giao tiếp với môi trường xung quanh bằng ngôn ngữ [35]. * Nâng cấp thông tin từ vùng sơ cấp (cấp 1) lên vùng thứ cấp (cấp 2) Ba vùng cảm giác là cảm giác thân thể, cảm giác nhìn và cảm giác nghe. Mỗi vùng cảm giác này đều chia thành: - Vùng cấp 1: liên hệ với receptor cảm giác giác quan đặc hiệu. - Vùng cấp 2: nằm sát cạnh vùng sơ cấp, có chức năng rút ra ý nghĩa của tín hiệu cảm giác. 7 Ví dụ: Vùng cấp 1 tiếp nhận thông tin thị giác về một hình tròn, màu vàng, vỏ sần sùi; vùng cấp 2 nhận định đó là quả cam. Như vậy quá trình diễn biến từ các thông tin nhìn riêng lẻ, tập hợp lại rút ra nhận định là quả cam là quá trình nâng cáp nhận thức, tức là rút ra ý nghĩa của các tín hiệu nhìn. Với vùng vận động: - Vùng cấp 1: có nơron gây co từng sợi cơ, bắp cơ. - Vùng cấp 2: tức vùng tiền vận động và vùng bổ sung vận động thì phối hợp nhau và sắp xếp cường độ từng cơ: cơ nào co yếu, cơ nào co mạnh; trình tự co duỗi cơ nào trước, cơ nào sau sao cho thực hiện đúng cử động đặc hiệu. * Tiếp tục nâng cấp từ vùng thứ cấp (cấp 2) lên vùng liên hợp (cấp 3) Những vùng rộng trên vỏ não là các vùng liên hợp; gọi là vùng liên hợp vì mỗi vùng tập hợp và phân tích tín hiệu từ rất nhiều vùng của vỏ não và cả từ các cấu trúc thần kinh dưới vỏ não đưa đến. Về vị trí không gian, một vùng liên hợp thường nằm ở nơi giao tiếp giữa hai hoặc nhiều vùng cấp 2. Có nhiều vùng liên hợp tuỳ theo quan điểm phân chia của từng tác giả. Sau đây là một số vùng liên hợp và các phân vùng quan trọng: - Vùng liên hợp đỉnh – chẩm – thái dương: Vùng này rất rộng nằm trong khoảng giữa vùng vỏ não cảm giác thân thể, vùng vỏ não nhìn và vùng vỏ não nghe (chữ A). Vùng này có mức độ nhận thức cao vì nhận các loại tín hiệu quan trọng từ ba vùng cảm giác xung quanh, được chia thành các phân vùng chức năng nhỏ hơn từ trên xuống dưới là: vùng toạ độ thân thể, vùng Wernicke, vùng xử lý chữ viết, vùng tên gọi các vật. - Vùng nhận thức tổng hợp Wernicke: Đây là vùng rất quan trọng, là vùng nhận cảm giác cuối cùng. Tại đây các loại cảm giác đặc hiệu sau nhiều lần nâng cấp đã trở thành nhận thức tổng hợp, tức là nhận biết toàn diện về một vật thể (hình). Vùng Wernicke là nơi hợp lưu ít nhất ba dòng thông tin chủ yếu (nhìn, nghe, đụng chạm), mỗi dòng thông tin này trước khi đến đây đã 8 được xử lý sơ bộ và trở thành nhận thức bước đầu qua các vùng cấp 2. Ba dòng thông tin hội tụ lại: dòng cảm giác đụng chạm từ vùng cảm giác thân phía trên đổ xuống, dòng cảm giác nhìn từ thuỳ chẩm phía sau chảy ra và dòng cảm giác nghe từ thuỳ thái dương chảy về. Vùng Wernicke tựa như hồ nước lớn ở trung tâm hứng nước ba dòng sông từ ba phía hợp lưu về làm một. - Vùng xử lý chữ viết: Vùng này nằm chủ yếu ở hồi góc. Đây là vùng xử lý hình ảnh nhìn do thuỳ chẩm thu được từ trang sách đọc, rút ra ý nghĩa của chữ, rồi đưa thông tin đó sang vùng Wernicke. Tổn thương vùng này thì vẫn hiểu tiếng nói nhưng chữ đọc thì không hiểu. - Vùng tên gọi các vật: Vùng này nằm dưới nhất. Khi não đứa bé phát triển trong quá trình giao tiếp xã hội (với mẹ) thì nghe nói tên các vật, đồng thời hiểu bản chất vật thông qua tín hiệu nhìn. Vì vậy vùng này nằm trên đoạn đường từ vùng nghe đến vùng nhìn và tiếp giáp dưới vùng Wernicke. - Vùng liên hợp trước trán: Có vai trò quan trọng trong việc hình thành tư duy với khả năng theo dõi nhiều thông tin cùng lúc, lưu giữ các thông tin đó vào kho nhớ và có khả năng gọi ra khi cần. - Vùng lời nói Broca: Đây là một vùng nhỏ có một mạng nơron có chức năng tạo lời nói và do đó có nhiều liên lạc thần kinh với các vùng tiếp giáp là vùng hiệp điều vận động, vùng kế hoạch (trước trán) và vùng Wernicke. - Vùng liên hiệp viền hoặc vỏ não viền: Vùng này có chức năng hành vi, xúc cảm và động cơ, và là bộ phận của hệ viền. - Vùng nhận mặt: Vùng này nằm ở mặt dưới của não. Bị huỷ hoại vùng này thì không nhận diện được người đã quen biết nhưng các chức năng khác của não hầu như vẫn bình thường [16], [47]. 1.3.3. Vai trò quan trọng của một số vùng BCĐN ưu thế đối với chức năng ngôn ngữ 9 Vùng Broca (vùng Broadmann 44) và phần sau của hồi trán dưới có chức năng lập trình và thực hiện các cử động nói. Vùng Wernicke (vùng 42) nằm ở phần sau của hồi thái dương trên có vai trò quan trọng trong hiểu những âm thanh nghe thấy. Nó liên hệ với hồi trên viền và hồi góc, đóng vai trò quan trọng trong giải mã ngôn ngữ. Ngoài ra còn một số vùng khác của thuỳ thái dương có liên quan với việc đọc [5]. Một số cấu trúc quan trọng khác có vai trò nối và liên hệ các vùng chức năng ngôn ngữ. Đặc biệt quan trọng là dải hình cung nối vùng Broca với vùng Wernicke. Tổn thương dải hình cung sẽ làm BN khó khăn khi nhắc lại những điều vừa nghe thấy do thông tin khó luân chuyển giữa vùng Broca và Wernicke. Phức hợp vùng Broca – dải hình cung – vùng Wernicke đặc biệt quan trọng đối với chức năng ngôn ngữ và lời nói. Chính sự tổn thương phức hợp này dẫn tới tình trạng thất ngôn [81]. * Vùng Wernicke và khía cạnh cảm giác của giao tiếp: Khi huỷ hoại vùng liên hợp nghe hoặc vùng liên hợp nhìn của vỏ não sẽ dẫn đến mất khả năng hiểu lời nói hoặc khả năng hiểu chữ viết, được gọi là thất ngôn (mất ngôn ngữ - Aphasia). Mất ngôn ngữ Wernicke là rối loạn thường do tổn thương hoặc huỷ hoại vùng Wernicke bên bán cầu ưu thế. Trường hợp này vẫn nghe được lời nói và nhắc lại được, hoặc đọc nhìn thấy chữ chép lại được, nhưng không nhận biết ra là các lời nói đó, chữ đó hàm ý gì. Mất ngôn ngữ toàn bộ thường do tổn thương vùng Wernicke và tổn thương rộng ra cả phía sau tới hồi góc, xuống cả phần thấp của thuỳ thái dương và lên cả phía trên tới bờ trên của rãnh Sylvius. Trường hợp này thường sa sút trí tuệ gần như hoàn toàn [58]. Điều này góp phần chứng tỏ tư duy không tách rời môi trường sống. Hoạt động trí tuệ là hệ quả của sự liên tục tiếp nhận mọi thông tin từ môi trường ngoài, kế tục xử lý thông tin, nâng 10 [...]... tht ngụn ca K.M Yorkston v D.R Beukelman 1979 ta cú th xỏc nh tng th tht ngụn ca ngi bnh (Hỡnh 1.5) Thất ngôn Toàn bộ Broca Liên vỏ vận động Toàn bộ Broca Liên vỏ vận động Wernick Liên vỏ giác quan Dẫn truyền Mất gọi tên Wernick Liên vỏ giác quan Broca Liên vỏ Wernicke Liên vỏ vận lu loỏt trong din tgiác quan động 1.5.3 ỏnh giỏ Dẫn truyền Mất gọi tên Dẫn truyền Mất gọi tên ỏnh giỏ lu loỏt trong din . sau: 1. Đánh giá hiệu quả của điện châm trong điều trị thất vận ngôn do tai biến nhồi máu não sau giai đoạn cấp trên lâm sàng. 2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thất vận ngôn. loạn ngôn ngữ trên 90%, bao gồm: 40% thất vận ngôn kiểu Broca, 36% thất vận ngôn kiểu Wernick, 24% thất vận ngôn toàn bộ [45]. Ở Trung Quốc, có khoảng 1/3 bệnh nhân TBMMN có rối loạn ngôn ngữ ở. lý trị liệu… Trong đó điện châm là phương pháp thuận tiện, rẻ tiền, thực hiện được ở mọi cơ sở y tế có cán bộ y học ccổ truyền. Để đánh giá tác dụng của điện châm điều trị chứng thất vận ngôn,