1 Đặt vấn đề Viờm õm o l nguyên nhân thường gặp khiến phụ nữ phải khám phụ khoa Viêm âm đạo vi khuẩn không đặc hiệu, nấm hay trichomonas bệnh âm đạo phổ biến toàn giới Mặc dù điều trị chống viêm thường đạt kết cao việc loại trừ nguyên vi sinh vật gây bệnh lâu dài lại hay tái phát có số biến chứng : viêm âm đạo vi khuẩn không đặc hiệu (BV) tái phát , viêm nấm tái phát hay BV trung gian gần số tác giả gọi “Viêm âm đạo hiếu khí ” (aerobic) ë phơ n÷ cã thai, viờm õm o gây hậu nặng nề nh sẩy thai, đẻ non, thai lu, èi non, nhiƠm khn èi, nhiƠm khn hËu s¶n, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật bẩm sinh hiu nguyên nhân dẫn đến việc điều trị thất bại viêm âm đạo nhiễm khuẩn việc tìm hiểu hệ sinh thái âm đạo bình thường mắc bệnh quan trọng Mơi trường vi khuẩn bình thường âm đạo chủ yếu lactobacilli, vi khuẩn có khả sản xuất chất kìm khuẩn Ngồi lactobacilli cịn cạnh tranh với vi sinh vật gây bệnh khác bám dính tế bào biểu mô âm đạo Yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến hệ sinh thái phức tạp âm đạo hàm lượng estrogen chỗ Tình trạng cân hormon tốt tạo nồng độ estrogen phù hợp để đảm bảo cho tăng trưởng nuôi dưỡng tế bào biểu mô âm đạo cung cấp đủ glycogen-nguồn dinh dưỡng lactobacilli; Viêm âm đạo thường kèm theo giảm số lượng lactobacilli, phát triển mức tác nhân gây bệnh nhiều hủy hoại tế bào biểu mô âm đạo Các điều trị chống viêm làm giảm số lượng vi khuẩn lactobacilli phụ thuộc vào loại thuốc thời gian điều trị Mặc dù thuốc chống nấm clotrimazole chứng minh thí nghiệm làm thay đổi hệ vi khuẩn âm đạo , chống lại vi khuẩn lactobacilli liên cầu khuẩn Nhiễm khuẩn âm đạo Bacterial vaginosis dạng thường gặp viêm âm đạo ( hay cịn gọi viêm âm đạo khơng đặc hiệu) không đợc phát sớm điều trị kịp thời gây hậu nh viêm tiểu khung, vô sinh, chửa tử cung, ung th c t cung v v Hiện thị trờng đà có số kháng sinh đặc hiệu điều trị hầu hết nhiễm khun âm đạo thông thờng Tuy nhiªn, khả tái phát điều trị thường thy vỡ vy, việc có thêm loại thuốc có hiệu h tr điều trị nhm lm gim t l tỏi nhim, tác dụng phụ giỏ tiỊn phù hợp dành cho ngêi bƯnh vÉn lµ rÊt cần thiết, đặc biệt cho sở y tế cha có đủ khả điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu Viên đặt âm đạo Gynoflor bao gồm vi khuẩn sinh lactic sống v 0.03mg estriol - phần vi hệ bình thờng âm đạo Nó có tác dụng chuyển lactose vµ glycogen thµnh acid lactic, sản xuất nhiều H2O2, cạnh tranh kết dính vào tế bào biểu mơ âm o, làm giảm nồng độ PH môi trờng âm đạo (PH< 5) ngăn ngừa tăng trởng vi khuẩn gây bệnh, phân huỷ vi sinh vật gây bệnh nhằm tái tạo vi hệ bình thờng âm đạo Việt nam, cha có nghiên cứu v Gynoflor iu tr nhim khuẩn âm đạo nhm cõn bng h khun lm giảm nguy tái viờm vỡ vậy, tiến hành : ''Nghiên cứu chn oỏn v hiu qu iu trị Gynoflor viêm âm đạo không đặc hiệu Bệnh viện phụ sản trung ương", víi mơc tiªu lµ: Mơ tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm âm đạo không đặc hiệu Bệnh viện phụ sản trung ương Đánh giá hiệu điều trị viêm âm đạo không đặc hiệu Gynoflor Chơng Tổng quan 1.1 Tiết dịch sinh lý âm đạo Trong trạng thái bình thờng, tiết dÞch sinh lý lƯ thc néi tiÕt, cã hai ngn gốc; * Bong biểu mô âm đạo Bình thờng môi trờng âm đạo toan ( pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm Độ toan âm đạo glycogen tích lũy tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic có trực khuẩn Doderlein Trữ lợng glycogen biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí h giống nh sữa, lợng ít, đặc, đục, bao gồm tế bào bề mặt bạch cầu đa nhân * Chất nhầy cổ tư cung BiĨu m« trơ cđa èng cỉ tư cung chế tiết chất nhầy trong, tơng tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình dơng xỉ Lợng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ đến 15 ngời có vòng kinh thời điểm phóng noÃn, chất nhầy cổ tử cung nhiều, làm ẩm ớt quần lót Mọi tiết dịch sinh lý: - Không gây triệu chứng năng, kích thích, ngứa đau, đau giao hợp - Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thờng - Không có mùi - Không chứa bạch cầu đa nhân - Không cần điều trị [7] 1.2 Sinh lý bƯnh cđa nhiƠm khn sinh dơc: NhiƠm khn sinh dơc không vấn đề vi khuẩn (VK), tơng quan, kết hợp yếu tố: - Vật chủ: quan sinh dục nữ với phơng tiện bảo vệ - Vi khuẩn - Yếu tố lây truyền 1.2.1 Vật chủ: Bình thờng âm đạo dễ dàng tự vệ chống lại VK nhiều chế Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gẫy glycogen thành monosaccharid sau đợc chuyển đổi thành acid lactic thân tế bào lactobaccilli [5] (trực khuẩn Doderlein) trì pH âm đạo dới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Mặt khác niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn [1] 1.2.2 Vi khn: HƯ vi sinh vËt ë ®êng sinh dơc cđa phụ nữ phức tạp phụ nữ khỏe mạnh, có khoảng 109 tế bào VK/1gam dịch tiết âm đạo đờng sinh dục dới phân lập tìm thấy đa dạng vi khuẩn a khí kỵ khí, nấm, virus ký sinh trùng Những yếu tố tác động lên vi sinh vật bao gồm giai đoạn vòng kinh, hoạt động tình dục, sinh đẻ, phẫu thuật, điều trị kháng sinh dị vật Đờng sinh dục thờng vô khuẩn, nhng VK đờng sinh dục dới thờng lên buồng tử cung, hai vòi trứng tiểu khung kinh nguyệt, dụng cụ, phẫu thuật, dị vật Sự phân biệt VK gây bệnh (pathogenic) hay không gây bệnh (nonpathogenic) VK có tính độc (virulent) không độc (nonvirulent) không đơn giản đặc tính của chủng vi khuẩn phụ thuộc vào số lợng VK, yếu tố vật chủ điều kiện chỗ (độ pH, pCO 2, hoại tử, dị vật) Ví dụ: liên cầu nhóm B (Streptococus group B) nguyên nhân hàng đầu nhiễm trùng sản khoa sơ sinh, hầu hết phụ nữ có liên cầu nhóm B không mắc biến chứng Mặt khác, Staphylococcus epidermidis thờng đợc xem thành phần hệ vi khuẩn bình thờng da âm đạo, nhng chúng gây bệnh điều kiện cho phép Ví dụ, S epidermidis đợc xác định gây nhiễm khuẩn màng tim [4 ] Trên thực tế, ngời ta phân biệt loại vi khuẩn độc tính cao VK độc tính thấp Các loại VK độc tính cao đợc chia thành vi khuẩn kỵ khí vi khuẩn a khí nhóm lại đợc chia thành Gram âm Gram dơng 1.2.3 Những thay đổi hệ vi khuẩn âm đạo: Có thay đổi lớn hệ vi khuẩn âm đạo nhóm phụ nữ khác phụ nữ thời gian khác - phụ nữ bình thờng độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli VSV chiếm u âm đạo - Tuổi: em gái trớc thời kỳ dậy thì, lactobacilli so với phụ nữ thời kỳ sinh đẻ - phụ nữ thời kỳ mÃn kinh, lactobacillis giảm nhng điều trị estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli âm đạo diphtheroid - Hoạt động tình dục: Hoạt động tình dục dẫn đến thay đổi nh làm tăng mycoplasma tác nhân lây truyền qua đờng tình dục nh: lậu, chlamydia trachomatis, herpes virus - Có thai sinh đẻ: Trong thời kú mang thai, mét sè nghiªn cøu thÊy r»ng cã tăng mạnh lactobacilli Tuy nhiên, sau đẻ, có thay đổi đột ngột hệ vi khuẩn âm đạo Có tăng rõ rệt loài kỵ khÝ vµo ngµy thø ba cđa thêi kú hËu sản Những yếu tố ảnh hởng bao gồm: chấn thơng, sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám chuyển dạ, thay đổi nồng độ hormon Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn âm đạo trở trạng thái bình thờng - Phẫu thuật: Những thủ thuật lớn nh cắt tử cung dẫn đến thay đổi lớn hệ vi khuẩn âm đạo, bao gồm giảm lactobacilli tăng trực khuẩn Gram âm a khí kỵ khí (E.coli loài Bacteroides chiếm u thế) Thêm vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm vi khuẩn nhạy cảm tăng vi khuẩn đề kháng [12] 1.2.4 Yếu tố lan truyền ã Quan hệ tình dục: yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu ã Thầy thuốc gây nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu làm thủ thuật sản phụ khoa ã Các yếu tố thể ngời bệnh - Bị dị dạng sinh dơc, mang dơng tư cung - BÞ ung th hay u lành tính - Đái đờng, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch 1.3 Khớ h 1.3.1.Khớ h sinh lý Khí hư dịch khơng có máu chảy từ quan sinh dục:Trong cổ tử cung, mặt ngồi tử cung, âm đạo, tiền đình Khí hư lý buộc phụ nữ khám bệnh nhiều hay bị coi thường Khí hư xẩy lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh.Trong thực hành kham bệnh, thầy thuốc cần chẩn đốn khí hư tìm nguyên nhân [5] 1.3.2 Khí hư số hình thái viêm âm đạo 1.3.2.1.Viêm âm đạo trichomonas Loại chiếm 20% số viêm âm đạo,yếu tố thuận lợi thiểu estogen, âm đạo kiềm hóa với mơi trường pH ưa thích lớn Biểu hiện: dịch tiết âm đạo nhiều,lỗng, xanh nhạt, có bọt,mùi nồng buồn nôn, kèm theo ngứa, đau giao hợp Khám: âm đạo đỏ rực với chấm đỏ, đơi có hạt, cổ tử cung viêm đỏ bắt màu lugol [5].[1] 1.3.2.2.Viêm âm đạo nấm Trong trạng thái bình thường khoảng 15% phụ nữ có nấm âm đạo.Thay đổi vi khuẩn trí pH âm đạo cho phép nấm phát triển gây rối loạn Các yếu tố tác động tới phát triển nấm thay đổi tình trạng hormon thai nghén, làm cân vi khuẩn trí âm đạo số loại thuốc tránh thai, sử dụng kháng sinh kéo dài điều trị viêm âm đạo Một số thuốc, hóa chất điều trị ung thư làm giảm sức đề kháng thể, số bệnh đái tháo đường,lao vv.[5] Biểu hiện: khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh, kèm theo ngứa âm hộ mức khác nhau, đau giao hợp, đái khó, bỏng rát đái Khám: âm hộ đỏ, phù nề Mơi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ.Tổn thương đỏ có xu hướng lan nếp bẹn, mơng, có sần, mụn nước rải rác Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, có lớp trắng bựa bao phủ, cổ tử cung đỏ, phù nề, bị loét 1.3.2.3 Viêm âm đạo, cổ tử cung vi khuẩn hội Biểu hiện: Khí hư vàng, khơng có mùi đặc trưng, lượng khí hư nhiều hay ít, kềm theo ngứa hay gặp liên cầu nhóm B Khám: phát thành âm đạo viêm đỏ, cổ tử cung viêm lộ tuyến rộng, thấy nhầy cổ tử cung mủ Cận lâm sàng: pH âm đạo lớn 5, khí hư có nhiều bạch cầu đa nhân tế bào trung gian bị tiêu.Tiêu sau nhuộm thấy có cầu khuẩn Gram (+) hay trực khuẩn Gram (-) 1.3.2.4.Viêm âm đạo không đặc hiệu Biểu hiện: khí hư nhiều,lỗng, có bọt, màu xám đồng nhất, mùi khó chịu Số lượng khí hư tăng lên trước kỳ kinh, dùng xà phịng kiềm tính, giao hợp Các dấu viêm thường kín đáo chí khơng có Cận lâm sàng: + Thử nghiệm KOH dương tính + pH âm đạo lớn + Khi soi tươi thấy tế bào bị bám ( tế bào lớp nông biểu mô âm đạo xếp thành đám, có nhiều vi khuẩn bám xung quanh) + Xét nghiệm vi khuẩn dương tính.( tr 330.[ ]) 1.4 Đặc điểm vi sinh vật yếu tố chẩn đoán Bacterial vaginosis 1.4.1 Bacterial vaginosis 1.4.1.1 Dịch tễ * Trên giới: Bệnh phổ biến VÂĐ Mỹ bacterial vaginosis Tỷ lệ mắc BV phòng khám STD dao động từ 33% đến 64% theo tác giả khác Tỷ lệ phòng khám phụ khoa 15% đến 23%; phòng khám sản khoa từ 10% đến 26%; quần thể phụ nữ trờng đại học triệu chøng lµ 4% vµ cã triƯu chøng lµ tõ 15% đến 24% Nói chung, bệnh tác động đến phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, điều vai trß cđa néi tiÕt tè sinh dơc chế sinh bệnh học Bệnh đợc phát phụ nữ có thai phụ nữ thai víi tû lƯ nh [20] Dơng tư cung đợc xem có liên quan với bacterial vaginosis [20] Số lợng bạn tình ngời phụ nữ tháng trớc đến khám liên quan trực tiếp đến sù t¸i ph¸t bacterial vaginosis Thuèc tr¸nh thai uèng cã thể có tác dụng bảo vệ phát triển bệnh hỗ trợ phát triển vợt trội hệ vi khuẩn chí âm đạo[32] Cũng có tơng quan âm tính sử dụng màng ngăn âm đạo để tránh thai BV [34] Thụy Điển, chơng trình sàng lọc ung th, Larson đà làm 8000 Pap smear cho phụ nữ từ 30 tuổi trở lên Tỷ lệ bacterial vaginosis 15% [36] Một số nghiên cứu cho thấy, BV thờng hay gặp (gấp hai ba lần) phụ nữ dọa đẻ non đẻ non[30],[35] BV dờng nh dấu hiệu vô hại giai đoạn đầu thai nghén, làm khởi phát co tử cung gây chuyển đẻ non số phụ nữ Cơ chế tợng liên quan đến prostaglandins mà có khả có nguồn gốc từ màng ối màng rụng giải phóng photpholipase số chất khác vi khuẩn vốn có BV BV liên quan đến vỡ èi non[19] * ë ViƯt Nam Theo cc ®iỊu tra năm 2004 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 55, dùng phơng pháp Pap smear, tỷ lệ viêm âm đạo G vaginalis 4% Trong phân bố theo vùng sinh thái khác là: Sơn La 3,8%; Thái Nguyên 3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%; Vũng Tàu 2,9% Kiên Giang 2,2% [9] Theo Phan Thị Kim Anh, tỷ lệ mắc bệnh G.vaginalis phụ nữ đến khám phụ khoa Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh 3,8% [10] 10 Tỷ lệ mắc bacterial vaginosis phụ nữ có thai Hà Nội 7,8% [3] phụ nữ có thai thành phố Huế, nhiễm G vaginalis đơn 3,28%, kết hợp với Candida spp 9,5% kết hợp với trichomonas 3,57% [11] Theo nghiên cứu Phạm Bá Nha , nguyên VK có tỷ lệ nhiễm cao nhóm đẻ non G vaginalis nhóm không đẻ non 3,6% nhóm đẻ non 20,4% Viêm nhiễm đờng sinh dục dới VK nhóm đẻ non có nguy rỉ ối, ối vỡ non cao so với nhóm không đẻ non Nguy nhiễm khuẩn sơ sinh nhóm đẻ non cao so với nhóm không đẻ non [6] 1.4.1.2 Đặc điểm vi sinh vật - Viêm âm đạo vi khuẩn (BV - Bacterial vaginosis) nhiễm trùng theo nghĩa thông thờng mà cân ®èi hƯ vi khn, ®ã cã sù ph¸t triĨn mức suy giảm loài VK bình thờng c trú âm đạo ngời Sự thay đổi vi khuẩn chí bình thờng âm đạo gây tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli loại vi khuẩn sản xuất hydrogen peroxide (oxy già - H2O2), dẫn đến tình trạng phát triển mức nh÷ng vi khuÈn yÕm khÝ, bao gåm Gardnerella vaginalis (G.vaginalis), Mobiluncus (là trực khuẩn Gram âm nhỏ gấp khóc) vµ mét sè loµi Bacteroides [33],[21] - Vi khn m khÝ cã thĨ t×m thÊy víi tû lƯ Ýt 1% vi khuẩn chí âm đạo phụ nữ bình thờng phụ nữ bị BV, vi khuẩn yếm khí gấp 100 đến 1000 lần phụ nữ bình thờng Lactobacilli thờng mặt [33] - Những vi khuẩn kỵ khí sản xuất enzym phân hủy protein thành acid amin nh putrescine, cadaverine trimethylamine Trong môi trờng kiềm, acid amin biến đổi thành dạng tạo nên mùi cá ơn [18] 46 KIếN NGHị Theo kt nghiên cứu PHIẾU NGHIÊN CỨU Thông tin giải thích/ tư vấn cho đối tượng nghiên cứu: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương tiến hành Nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả, tính an tồn chấp nhận Gynoflor ®(Lacidophilus chủng KS400) điều trị viêm âm đạo Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” nhằm mục đích đánh giá hiệu phác đồ điều trị chấp nhận sử dụng loại thuốc Việc chị tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện Chị có quyền đồng ý từ chối tham gia Trong trường hợp, q trình điều trị chăm sóc cho chị thực tuân thủ theo Quy trình điều trị Bộ Y tế Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Mọi thông tin cá nhân chị giữ kín, mã hóa Mọi số liệu phân tích tổng hợp, không công bố thông tin cá nhân Nếu chị có câu hỏi thắc mắc, chị hỏi trực tiếp tơi cán nghiên cứu vào lúc chị muốn Chị liên hệ trực tiếp với nhóm điều hành nghiên cứu theo địa chỉ: Phòng Nghiên cứu Khoa học, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, 43 Tràng Thi, Hà Nội Điện thoại: 04- 3934 6742/ 04- 3936 3803/ 04- 3934 8318 Liên hệ: Đối tượng nghiên cứu (ký ghi rõ họ tên, ngày bắt đầu tham gia): Bằng cách ký tên đây, xác nhận nhận đầy đủ thông tin nghiên cứu xác nhận hoàn toàn tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu nêu Bác sĩ thu nhận: Ký ghi rõ họ tên, Họ tên Ngày tháng năm 2013 Địa chỉ: Số ĐT Cố định Di động THÔNG TIN CÁ NHÂN ngày thu nhận: / /2013 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 Mã số đối tượng Nơi (ĐTV điền chi tiết địa điểm, mã số điền sau) Tỉnh, Thành phố Huyện, quận Xã, phường Nông thôn/ thành thị = Thành thị đồng (thành phố, thị xã, thị trấn) = Nông thôn đồng = Miền núi Chị tuổi A4nhom=1 a4: 20-29 A4nhom=2 a4: 30-39 A4nhom=3 a4: 40- 49 Chị người dân tộc gì? = Kinh; = Khác, ghi rõ _ Trình độ học vấn? = Không học/ chữ = Học dở hết cấp (tiểu học) = Học dở hết cấp (trung học sở) = Học dở hết cấp (PT trung học) = Trung học dạy nghề = Đại học, đại học Nghề nghiệp nay? = Lãnh đạo/quản lý = Chuyên môn kỹ thuật trung cấp trở lên (kể y tế, giáo dục, v.v.) = Nhân viên văn phòng = Dịch vụ (khách sạn, nhà hàng, trơng trẻ, cắt tóc, bảo vệ, v.v.) = Lao động thủ công/giản đơn trong: nông lâm ngư nghiệp = Nghề khác, ghi rõ | | | | | | | | | | | | | | | | | TIỀN SỬ SẢN PHỤ KHOA A8 Tổng số lần có thai | | | Trong lần có thai đó: A9 Số lần đẻ non | | | A10 Số lần sảy thai | | | A11 Số lần hút, nạo, phá thai | | | A12 Số lần sinh đủ tháng | | | A13 Số lần điều trị viêm âm hộ, âm đạo | | | Nguyên nhân: A14 Số lần điều trị viêm phần phụ, tiểu khung | | | Nguyên nhân: A15 Tiền sử mắc bệnh lây truyền đường tình dục | | = Chưa bị = Đã bị, ghi rõ (khi nào, bệnh gì, điều trị nào…): A16 Các biện pháp tránh thai sử dụng = Hiện không dùng = Hiện dùng A17a DCTC | | A17b Thuốc tiêm TT | | A17c Thuốc uống TT (kết hợp loại cho bú) | | A17d Bao cao su | | A17e Màng ngăn âm đạo | | A17f Khác | | Ghi rõ: A17 Hiện có thai hay khơng = Khơng = Có, ghi rõ tuổi thai: TRIỆU CHỨNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ | | A18 Có khí hư khơng = Khơng | |  Chuyển câu A21 = Có A19 (Nếu có) Tính chất khí hư | | = = trắng bột = xám đồng A20 = vàng xanh có bọt = mủ lẫn máu = khác, ghi rõ Các triệu chứng khác = Khơng = Có A21a Ngứa rát âm hộ | | A21b Bỏng rát âm đạo | | A21c Giao hợp đau | | A21d Đái buốt, đái rắt | | A21e Khô âm đạo | | KHÁM LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ A21 Ngày khám ( điền ngày / tháng) A22 Âm hộ = B thường | | | / | | | | = viêm đỏ = sùi = loét = khác, ghi rõ A23 Âm đạo: = Bình thường A24 Có khí hư Tính chất khí hư | | | | = Khí hư hoặc màu trắng không vón cục = trắng xám đồng nhất, dính = mủ lẫn máu = khí hư màu vàng = bột, vón cục, bám chặt thành ÂĐ = xanh có bọt A25 = khác, ghi rõ Cổ tử cung = bình thường = viêm đỏ = lộ tuyến = viêm + lộ tuyến = khác (ghi rõ) KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ | | A26 Test Sniff | | (0 = âm tính; = dương tính) A27 Soi tươi (0 = âm tính; = dương tính) A27a Nấm Candida | | A27b Trichomonas | | A28 Nhuộm Gram = Âm tính 1=1 + 2=2+ 3=3+ 4=4+ A28a Nấm Candida | | A28b Bạch cầu | | A28c Cầu khuẩn Gram(+) | | A28d Trực khuẩn Gram(-) | | A28e Trực khuẩn Gram(+) | | A28f Clue cells | | A28g Khác (Nếu có) Ghi rõ: | | A29 Chẩn đoán: | | = Nấm Candida = Gardnerella vaginalis = Tạp khuẩn = Trichomonas = khác, ghi rõ TRIỆU CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ (từ sau dùng xong thuốc trước khám lại) A30 Có khí hư khơng A31 = Khơng ( Chuyển câu A33 ) (Nếu có) Tính chất khí hư = | | = Có | | = vàng xanh có bọt A32 = xám đồng = mủ lẫn máu Các triệu chứng khác A32a A32b A32c A32d A32e = trắng bột = khác, ghi rõ = Khơng = Có Ngứa rát âm hộ Bỏng rát âm đạo Giao hợp đau Đái buốt, đái rắt Khô âm đạo | | | | | | | | | | KHÁM LÂM SÀNG SAU ĐIỀU TRỊ A33 Ngày khám (điền ngày / tháng) | | | / | A34 | | | Âm hộ = B thường A35 A36 = viêm đỏ = khác, ghi rõ Âm đạo: = Bình thường Tính chất khí hư = sùi = lt Có khí hư | | | | = Khí hư hoặc màu trắng không vón cục = trắng xám đồng nhất, dính = mủ lẫn máu = khí hư màu vàng = bột, vón cục, bám chặt thành ÂĐ = xanh có bọt A37 = khác, ghi rõ Cổ tử cung = bình thường = viêm đỏ | | = lộ tuyến = viêm + lộ tuyến = khác (ghi rõ) KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SAU ĐIỀU TRỊ A38 Test Sniff (0 = âm tính; = dương tính) | | A39 A39a A39b A40 A40a A40b A40c A40d A40e A40f A40g Soi tươi (0 = âm tính; = dương tính) Nấm Candida Trichomonas Nhuộm Gram = Âm tính 1=1 + 2=2+ 3=3+ 4=4+ Nấm Candida Bạch cầu Cầu khuẩn Gram(+) Trực khuẩn Gram(-) Trực khuẩn Gram(+) Clue cells Khác (Nếu có) Ghi rõ: | | | | | | | | | | | | | | | | | | QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC A41 A42 A43 A44 A45 A46 A47 Chị có sử dụng thuốc cách hướng dẫn không? = Không, ghi rõ sai = Có cách Chị sử dụng thuốc ngày? (ghi lại số ngày) Chị nhận xét hướng dẫn sử dụng thuốc? = Rất khó = Khó = BT = Dễ 5= Rất dễ Chị nhận xét cách sử dụng, cách đặt thuốc? = Rất bất tiện = Bất tiện = BT = Tiện 5= Rất tiện Sau đặt thuốc chị cảm thấy nào? = Bình thường = Khó chịu, ghi rõ Chị nhận xét thời gian sử dụng thuốc so với hiệu đạt được? = Rất dài = Dài = BT = Ngắn 5= Rất ngắn Nhìn chung, chị đáng việc sử dụng thuốc này? = Khơng hài lịng = BT = Hài lòng = Rất hài lòng | | | | | | | | | | | | | | Kết qủa: 1= khỏi; 2= đỡ; 3= thất bại Cám n ch! MụC LụC Đặt vấn đề Ch¬ng Tæng quan 1.1 Tiết dịch sinh lý âm đạo 1.2 Sinh lý bƯnh cđa nhiƠm khn sinh dơc: 1.2.1 VËt chñ: 1.2.2 Vi khuÈn: 1.2.3 Nh÷ng sù thay đổi hệ vi khuẩn âm đạo: 1.2.4 Ỹu tè lan trun 1.3 Khí hư .6 1.3.1.Khí hư sinh lý 1.3.2 Khí hư số hình thái viêm âm đạo 1.4 Đặc điểm vi sinh vật yếu tố chẩn ®o¸n Bacterial vaginosis 1.4.1 Bacterial vaginosis 1.5 Gynoflor điều trị viêm âm đạo 16 1.5.1 Thành phần đặc tính dợc häc cđa Gynoflor .17 1.5.2 C¸c nghiên cứu điều trị viêm âm đạo Gynoflor .18 Ch¬ng 21 ®èi tợng Phơng pháp nghiên cứu 21 2.1 Địa điểm thời gian nghiªn cøu 21 2.2 Đối tợng nghiên cứu: .21 2.2.1 Tiªu chuÈn lùa chän 21 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.3 Phơng pháp nghiªn cøu 22 2.3.2 Quy tr×nh thùc hiƯn: 23 2.3.2 Cì mÉu 24 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 24 2.3.4 Thu thập, nhập, phân tích xử lý sè liƯu 28 Ch¬ng 28 D KIN Kết nghiên cứu 28 3.1 Một số đặc điểm đối tợng nghiên cứu 28 3.1.1 Phân bố nhóm tuổi tình trạng hôn nhân 28 3.1.2 D©n téc 29 3.1.3 N¬i c tró 29 3.1.4 Trình độ học vấn 29 3.1.5 NghỊ nghiƯp cđa §TNC .29 3.1.6 BiƯn ph¸p tránh thai ĐTNC 31 3.2 TiỊn sư 31 3.2.1 Sè lÇn cã thai .31 3.2.2 TiỊn sư s¶n khoa 32 3.2.3 Sè cđa §TNC 32 3.2.4 Tiền sử viêm âm đạo 33 3.3 Tû lƯ viªm âm đạo nguyên nhân thời điểm thu nhËn bƯnh nh©n 33 3.4 So s¸nh triƯu chøng lâm sàng trớc sau điều trị .33 3.4.1 So sánh triệu chứng khí h trớc sau điều trị .33 3.4.2 So sánh triệu chứng khó chịu trớc sau điều trị 34 3.4.3 So sánh triệu chứng thăm khám âm hộ 34 3.4.4 So sánh triệu chứng thăm khám õm o, CTC trớc sau điều trị 35 3.4.5 So sánh triệu chứng khí h âm đạo trớc sau điều trị 36 3.4.6 Test Sniff 36 3.4.7 So sánh Clue cells trớc sau điều trị .37 3.5 Thăm khám cận lâm sàng .37 3.5.1 So s¸nh xÐt nghiƯm nÊm Candida trớc sau điều trị 37 3.5.2 So sánh xét nghiệm cầu khuẩn Gram dơng trớc sau điều trị .38 3.5.3 So sánh xét nghiệm trực khuẩn Gram âm trớc sau điều trị .38 3.5.4 So s¸nh xÐt nghiƯm trùc khn Gram dơng trớc sau điều trị .39 3.5.5 So sánh xét nghiệm bạch cầu âm đạo .39 3.6 Hiệu điều trị 40 3.6.1 Hiệu điều trị chung .40 3.6.2 Hiệu điều trị ca Gynoflor vi nguyên nhân gây bệnh 40 3.7 ChÊp nhËn thuèc .41 3.7.1 Híng dÉn sư dơng thc .41 3.7.2 C¸ch sư dơng thc .41 3.7.3 Thêi gian sö dông thuèc .42 3.7.4 Đánh giá chung 42 3.7.5 T¸c dông phô 42 Ch¬ng 42 Dù KIÕN Bµn luËn 42 4.1 Bµn ln vỊ đặc điểm đối tợng nghiên cứu 43 4.2 Bàn luận chung hiệu điều trị VÂĐ Gynoflor chấp nhận thuốc 43 4.2.1 Tû lệ bệnh VÂĐ .43 4.2.2 Bµn luËn đánh giỏ thay đổi triệu chứng lâm sàng trớc sau điều trị .44 4.2.3 Bµn luận ỏnh giỏ xét nghiệm trớc sau điều trị 44 4.2.4 Bàn luận hiệu điều trị thuốc 44 4.2.5 Sù chÊp nhËn thuèc .44 4.3 Bµn luận loại viêm âm đạo 44 4.3.1 Bacterial vaginosis .44 4.3.2 Viªm âm đạo nấm 44 4.3.3 Viêm âm đạo tạp khuẩn hay viêm âm đạo a khí 44 KÕt luËn 45 KIÕN NGHÞ 46 Theo kết nghiên cứu 46 Phô lục TI LIU THAM KHO Vũ Nhật Thăng (2007), Viêm sinh dục Bài Giảng Sản Phụ Khoa, Bộ môn sản, Trờng ĐHY Hà Nội, Nhà xuất Y học, tr 268-277 Thomas J.Bader, MD; Sản phụ khoa điều cần biết ( ấn tiếng việt), 353- 191/ YH - 2011,Tr 16, 17 Nguyễn Ngọc Khanh, Phan Trường Duyệt (2004), Nhiễm khuẩn đường sinh dục phụ nữ có thai Hà Nội, nội san sản ph khoa 2004, tr 123 Dơng Thị Cơng, Nguyễn §øc Hinh (1997), “C¸c bƯnh nhiƠm khn vi khn, siêu vi khuẩn ký sinh trùng có thai Bài giảng sản khoa dành cho thầy thuốc thực hành Chơng trình hợp tác Y tế Việt Nam Thụy Điển Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh, tr 87-117 Dơng Thị Cơng, Nguyễn Đức Hinh (1999) Khí h Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành NXB Y học tr 216-226 Phạm Bá Nha (2006), "Nghiên cứu ảnh hởng viêm nhiễm đờng sinh dục dới đến đẻ non phơng pháp xử trí", LuËn ¸n tiÕn sÜ y häc Nguyễn Duy Tài, Trần Thị Lợi ( 2011) , Thực hành sản phụ khoa NXB Y học tr 208 Huỳnh Thị Thu Thủy ( 2011), Phác đồ điều trị sản phụ khoa.BV Từ Dũ - TP Hồ Chí Minh tr 47 Trần Thị Trung Chiến, Trần Thị Phương Mai cs ( 2004) Khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh sản, u vú, ung thư cổ tử cung phụ nữ Việt Nam Nghiên cứu y tế ủy ban dân số gia đình trẻ em 10 Phan Thị Kim Anh cs ( 1997)'' Một số ký sinh vi sinh gây nhiễm trùng đường sinh dục lây lan theo đường sinh dục ''., Nhiễm khuẩn vấn đề SKSS ( Hội thảo SKSS) 11 Lê Lam Hương, Cao Ngọc Thành ( 2004).Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục phụ nữ mang thai thành phố Huế ( Nội san sản phụ khoa, tr 115- 122) 12 Richard L.Sweet : Gynocologic conditins and Bacterial vaginosis implication forthe non - pregnant patient, Infectious diseases in obstetrics and Gynocoogy 8: 184-190 (2000) wiley liss,Inc 13 Steven S witkin, Lara moreno linhares MD, Paulo giraldo.MD (2007):Bacterial flora of the female genital tract, function and immune regulation pp 374-354, 2007 14 Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK (1983), Nonspecific vaginitis Diagnostic criteria and microbial and epidemiological associations Am J Med;74:14-22 15 Bump RC, Zuspan FB, Buesching WJ III (1984), et al The prevalence, six month persistence and predictive values of laboratory indicators of bacterial vaginosis (nonspecific vaginitis) in asymptomatic women Am J Obstet Gynecol: 150:917 16 Gardner H.L, Dukes C.D Haemophilus vaginalis vaginitis: A newly defined specific infection previously classified “nonspecific” vaginitis Am J Obstet Gynecol; 1955;69:962 17 Holst E, Wathne B, Hovelius B, et al Bacterial vaginosis: microbiologic and clinical findings Eur J Clin Microbiol 1987;6:536 18 Huggins GR, Preti G (1981), Vaginal odors and secretions, Clin Obstet Gynecol 24(2), pp 355-375 19 Jonathan S Berek 2002, Genitourinary Infections and Sexually Transmitted Diseases Novak’s Gynecology Lippincott William and Wilkins; pp 453-470 20 Kaufman RN, Freidrich EG, Gardner HL Benign diseases of the vulva and vaginal 3rd ed Chicago: Year Book Medical Publishers 1989:361- 418 21 Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA Comparison of methods for diagnosing bacterial vaginosis among pregnant women J Clin Microbiol 1989;27:1266-71 22 Tapio Kurki et al., Bacterial vaginosis in Early Pregnancy and Pregnancy outcome Obstet and Gynecol 1992;80 No.2:173-177 23 Livengood CH, Thomason JL, Hill JB Bacterial vaginosis: diagnostic and pathogenic findings during topical clindamycin therapy Am J Obstet Gynecol 1990;163:515 24 Norman F Gant, F Gary Cunningham Benign Diseases of the Vulva, Vagina and Cervix Basic Gynecology and Obstetrics Appleton and Lange 1993 pp 43-53 25 Nugent RP, Krohn MA, Hiller SL Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation J Clin Microbiol 1991;29:297 26 Petersen et al., Local treatment of vaginal infections of varying etiology with Dequalinum chloride or Povidone iodine Arzneim – Forsch/Drug Res.52, No.9 German 2002 706-715 27 Richard L Sweet and Ronald S Gibbs Clinical microbiology of the female genital tract; 12 Infectious Vulvovaginitis Infectious Diseases of the Female Genital Tract Second Edition Lippincott Williams and Wilkins, pp 2-10, 216-228 28 Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid J Clin Microbiol 1983;170-177 29 WHO (1999), Bacterial vaginosis STD/HIV, Laboratory test for the detection of reproductive tract infection, pp 7-8 30 Gravett MG et al ,( 1986), Preterm labor associated with subclinical amniotic fluid infection and with preterm labor Obstet gynecol 1986:67:29-37 31 Hay PE, Robinson T ( 1992), Diagnosis of bacterial vagisosisin a gynocology clinic, British J Obstet Gynecol 99, pp 63-66 32 Manoj K Biwas Bacterial vaginosis Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 36.March 1993.166- 176 33 Jonathan S Berek ( 2002), Genitourinary Ìnfections and Sexually Transmitted Diseases Novak' s Gynecology.Lippincott William and Wilkins; pp 453- 470 34 Howard L Kent (1991), Epidemiology of vaginitis Am J Obestet Gynecol 1991, 165/ part 2, 1168 - 1176 35 Mastius J et al , (1988), Relationship of vaginal Lactobacillus species, cervical chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth Obstet end Gynecol 1988; 71: 89- 95 36 Moi H Epidomiologic aspect of vaginitis and vaginosis in Scandinavia In: Horowitz BJ, Marrdh PA, eds Vaginitis and vaginosis New York: Wiley / Liss, 1991 ( in press) 37 Trường đại học y Ha nội ( 2006 ), Khoa Y tế công cộng Phương pháp nghiên cứu khoa học y học sức khỏe cộng đồng Nhà xuất Y Học Tr 68 ... viện phụ sản trung ương" , với mục tiêu là: Mụ t c im lõm sàng cận lâm sàng viêm âm đạo không đặc hiệu Bệnh viện phụ sản trung ương Đánh giá hiệu điều trị viêm âm đạo không đặc hiệu Gynoflor 3... nghiên cứu v Gynoflor iu tr nhim khuẩn âm đạo nhm cõn bng h khun lm giảm nguy tái viờm vỡ vậy, tiến hành : '' ''Nghiên cứu chn oỏn v hiệu điều trị Gynoflor viêm âm đạo không đặc hiệu Bệnh viện phụ. .. chứng nhiều khí h âm đạo - Trong tiền sử đà đợc điều trị viêm âm đạo đặt thuốc - Đợc chẩn đoán viêm âm đạo không đặc hiệu - Tự nguyện tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiêu