1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) bệnh lý nhiều nguyên nhân khác gây nên ngày có xu hướng gia tăng Việt Nam TBMMN gây tử vong nhanh chóng, nhiều để lại di chứng nặng nề, gánh nặng cho thân bệnh nhân, gia đình xã hội [21], [19] TBMMN nguyên nhân thường gặp gây tử vong đứng hàng thứ ba sau ưng thư bệnh tim nước công nghiệp phát triển Còn Việt Nam theo thống kê Bộ Y Tế bệnh viện lớn Hà Nội vào cuối năm 80, đầu năm 90 kỷ trước theo thống kê Seamic (2001) cho thấy TBMMN lại nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu [19] Theo định nghĩa phân loại Tổ chức Y tế Thế giới, TBMMN hay đột quỵ não bao gồm : Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết nhện [14],[10], [6] Tổn thương thứ phát biến đột quỵ não nhẹ thành nặng trở thành nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân Tăng đường máu dù stress sau tổn thương não cấp tính hay bệnh lý đái tháo đường có trước coi rối loạn gây tổn thương thứ phát sọ [22] Nhiều nghiên cứu giới cho thấy rối loạn đường máu có liên quan với mức độ nặng nhẹ đột qụy nói chung nhồi máu não nói riêng [71], [63], [45] Theo nghiên cứu Weir CJ cộng - 1997 645 bệnh nhân bị nhồi máu não có tăng đường huyết mà khơng có đái tháo đường trước đó, có tiên lượng tồi bệnh nhân khơng có tăng đường huyết, tăng đường huyết làm gia tăng tình trạng phù não kích thước ổ nhồi máu [77] Tổn thương não gây tăng đường huyết ngược lại tăng đường huyết làm cho tổn thương não trầm trọng Các nghiên cứu động vật cho thấy hai dạng thiếu máu cục lan tỏa não đường huyết tăng dần làm trầm trọng trình tổn thương tiếp theo: nhiễm axit nội bào, tích lũy glutamate ngoại bào, tạo phù não, phá vỡ hàng rào máu não, có xu hướng biến đổi thành dạng xuất huyết [63], [65] Các bệnh lý phối hợp bệnh nhân TBMMN đóng vai trị quan trọng yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh ảnh hưởng nhiều đến biến động đường huyết bệnh nhân Những bệnh lý kèm bao gồm: Tăng huyết áp, tăng mỡ máu, tăng acid uric máu, bệnh lý hệ thận tiết niệu, bệnh lý tim mạch… phối hợp làm bệnh cảnh lâm sàng TBMMN trở nên phức tạp nặng nề hơn, góp phần làm cho tình trạng stress tăng lên dẫn đến tăng đường huyết [19] Trên giới có nhiều nghiên cứu tình trạng tăng đường máu đột quỵ nhồi máu não [45], [71], [5] Ở Việt Nam có nghiên cứu tăng đường máu bệnh nhân cấp cứu nội khoa, bệnh nhân chấn thương sọ não, bệnh nhân TBMMN [22], [13] Và tình trạng tăng đường máu trường hợp bệnh lý cấp tính coi phổ biến hầu hết nghiên cứu Nghiên cứu tình trạng tăng đường huyết bệnh nhân NMN giai đoạn cấp số lượng hạn chế Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "Tình trạng rối loạn đường huyết bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp" với mục tiêu: Nghiên cứu tình trạng thay đổi đường máu bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp Nhận xét tình trạng tăng đường huyết với diễn biến lâm sàng bệnh nhân NMN giai đoạn cấp Chương TỔNG QUAN 1.1 CHUYỂN HÓA GLUCID TRONG CƠ THỂ.[24], [11] Chuyển hóa glucid q trình chuyển hóa quan trọng thể sống chủ yếu nhằm cung cấp lượng cho tế bào hoạt động, ngồi cịn cung cấp nhiều sản phẩm trung gian quan trọng, cần thiết cho chuyển hóa thể Trong thể glucose sản xuất từ nguồn: - Mỡ - Protein qua tân tạo glucose - Từ trình phân hủy glycogen gan vân Ở người glucose tồn dạng: - Dạng dự trữ glycogen gan - Dạng vận chuyển (glucose tự máu dịch thể ) - Dạng tham gia cấu tạo thể 1.1.1 Tiêu hóa hấp thụ glucid [24] Glucid thức ăn tiêu hóa phần miệng nhờ amylase nước bọt, chủ yếu xảy ruột nhờ amylase dịch tụy enzym dịch ruột maltase, saccharase, lactase Kết từ polysaccharid (tinh bột, glycogen ), disaccharid (maltose, saccharose, lactose ) tiêu hóa tạo nên glucose, fructose, galactose Các đường đơn hấp thu gần hoàn toàn từ ruột non vào tĩnh mạch cửa đến gan Ở ruột non glucose hấp thu vào máu theo chế: Khuyếch tán đơn thuần: Theo gradien nồng độ tế bào niêm mạc ruột huyết tương Phần lớn monosaccharid hấp thu theo chế Vận chuyển tích cực: Khơng phụ thuộc vào gradien nồng độ Bản chất chế liên quan đến chênh lệch nồng độ Natri tế bào tới hoạt động bơm natri tức có tham gia Na+, K+ATPase ATP 1.1.2 Sự giáng hóa glucid tế bào mơ [11] Trong tế bào mơ giáng hóa glucid gồm q trình thủy phân glycogen thành dạng sử dụng glucose glucose -6P.(G_6P) 1.1.2.1 Sự phân ly glycogen Xảy chủ yếu gan cơ, sản phẩm tạo thành glucose glucose-1P Gồm giai đoạn: - Phosphoryl phân glycogen: sản phẩm tạo G-1P, giai đoạn có enzym tham gia phosphorylase, enzym chuyển (glucan transferase ) enzym cắt nhánh (amylo- 1,6 glucosidase) - Phản ứng tạo glucose Phosphat: Biến đổi G_1P thành G_6P tác dụng enzym phosphoglucomutase - Tạo glucose tự từ G_6P: tác dụng enzym glucose-6 - phosphatase, enzym có gan nên q trình xảy gan 1.1.2.2 Thối hóa glucose Trong thể có đường thối hóa glucose là: đường đường phân, chu trình pentose, vịng uronic acid Trong đường đường phân chủ yếu gồm đường phân yếm khí đường phân khí - Đường phân yếm khí q trình oxy hóa glucose điều kiện thiếu oxy, chất tham gia ban đầu glucose glucophosphat sản phẩm cuối acid lactic Đường phân gồm 10 phản ứng tóm tắt sơ đồ sau: Glucose ATP Hexokinase G–6-P F–6-P F – 1,6P ADP ATP ADP G.A.P 1,3 – DP Glycerat – P Glycerat ADP ATP – P Glycerat P.E.P ADP Pyruvat kinase ATP Lactat Pyruvat L.D.H Thối hóa glucose theo đường tạo ATP, đường phân trình cung cấp lượng cho thể điều kiện thiếu oxy - Đường phân khí glucose: giống với đường phân yếm khí 10 phản ứng đầu tức từ glucose đến pyruvat Nhưng khác pyruvat khơng bị khử để tạo lactat mà bị oxy hóa tiếp tục tạo acetylCoA, sau acetylCoA vào chu trình Krebs oxy hóa hồn tồn thành CO2, H2O, NADH2, NADH2 vào chuỗi hô hấp tế bào để tạo ATP Năng lượng tạo từ đường 38 ATP 1.2 TỔNG HỢP GLUCOSE.[11] - Từ pyruvat: trình ngược lại đường phân trừ phản ứng (1,3,10) không thuận nghịch Các phản ứng thực nhờ enzym đặc hiệu chúng: F_1,6DP + H2O Fructo – diphosphatase F-6P +Pi G_6P + H2O Glucose – 6phosphatase Glucose + Pi - Từ lactat: Lactat + NAD LDH Pyruvat +NADH2 -Từ sản phẩm trung gian vòng krebs cetoglutarat, sucxynylCoA… aminoacid sinh đường aminoacid Alanin, Asp, Val… - Từ ose khác: fructose, mannose, galactose 1.3 SỰ ĐIỀU HÒA NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG MÁU[7] 1.3.1 Nồng độ đường máu: (giới hạn bình thường ) - Nồng độ glucose máu bình thường : 4,4-6,1 mmol/l ( 0,8-1,1g/l) - Sau ăn: 6,7- 7,2 mmol/l (1,2- 1,3 g/l ) 1.3.2 Điều hòa đường máu: Nồng độ đường máu tương đối ổn định có nhờ chế điều hịa tinh vi phức tạp có vai trị quan trọng hệ thần kinh trung ương, gan, thận hormon - Gan: Màng tế bào gan cho glucose thấm qua tự Nồng độ glucose máu định tốc độ sử dụng glucose gan gan: + Ở nồng độ glucose máu bình thường gan nơi tạo glucose + Khi nồng độ glucose máu tăng cao giải phóng glucose ngừng lại gan tăng cường sử dụng glucose để tổng hợp glycogen + Khi nồng độ glucose máu giảm gan tăng cường phân cắt glycogen để cung cấp glucose máu - Hệ T.K.T.W đóng vai trị quan trọng điều hịa đường máu Ví dụ nồng độ đường máu < 3.3-3.4mmol/l tác động vào trung tâm chuyển hóa vùng đồi tạo kích thích thần kinh lan truyền tới tủy sống đến hạch giao cảm theo thần kinh giao cảm tới gan, kết phần glycogen gan phân cắt thành glucose Nồng độ glucose máu lúc tăng lên - Hormon: + Hormon làm giảm đường máu: insulin hormon tế bào beta tiểu đảo Langerhan tiết dạng tiền chất proinsulin Khi có tình trạng tăng đường máu, insulin giải phóng vào tuần hồn máu phát huy tác dụng chuyển hóa gan tổ chức ngoại biên Ba mô chịu tác động mạnh mẽ insulin vân, gan mô mỡ Cơ chế tác dụng insulin là: Tăng thối hóa glucose .Tăng dự trữ glycogen .Tăng thu thập, dự trữ sử dụng glucose gan .Ức chế trình tân tạo đường + Hormon làm tăng đường huyết: Glucagon: Được tế bào alpha tiểu đảo Langerhans tiết Khi nồng độ glucose máu giảm glucagon có nhiều tác dụng ngược với tác dụng insulin tăng phân giải glycogen gan, tăng tạo đường gan Adrenalin: Có tác dụng làm tăng phân giải glycogen thành glucose gan làm tăng giải phóng glucose vào máu .Hormon tăng trưởng GH: tuyến yên tiết có tác dung tăng đường máu thơng qua chế: Giảm sử dụng glucose cho mục đích sinh lượng, tăng dự trữ glycogen tế bào, giảm vận chuyển glucose vào tế bào Ngoài GH cịn làm tăng tiết insulin giảm tính nhạy cảm với insulin .Cortisol làm tăng đường gan từ protein chất khác, đồng thời làm giảm tiêu thụ glucose tế bào gây tăng đường máu 1.4 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCOSE 1.4.1 Khái niệm ĐTĐ, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ * Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tổ chức y tế giới ̣ WHO phê chuẩn năm 1998 [4],[1],[23].Theo tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ cần phải có tiêu chuẩn sau: - Nồng độ đường huyết máu tĩnh mạch làm ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l hay ≥ 200mg/dl phối hợp với triệu chứng bệnh ĐTĐ đái nhiều, uống nhiều sụt cân không rõ nguyên nhân - Nồng độ đường huyết lúc đói máu tĩnh mạch lúc đói ≥ mmol/l hay ≥ 126 mg/dl Nếu khơng có triệu chứng lâm sàng TĐH hay biến chứng chuyển hố cấp tính TĐH phải làm lại XN nồng độ ĐH lần vào ngày hôm sau - Kết XN nồng độ ĐH sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết cho bệnh nhân uống 75 gam đường glucose có mức ĐH ≥ 11,1 mmol/l hay ≥ 200mg/dl Một số khái niệm rối loạn chuyển hoá đường: - Rối loạn ĐH lúc đói : XN nồng độ ĐH lúc đói > 6,1 mmol/l hay < mmol/l - Rối loạn dung nạp glucose: kết XN nồng độ ĐH sau làm nghiệm pháp TĐH mức ≥ 7,8 mmol/l < 11,1 mmol/l * Năm 2010 hội ĐTĐ Mỹ đưa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ bao gồm [4] , [48]: - Bệnh nhân có HbA1c ≥ 6,5 - Hoặc xét nghiệm đường huyết lúc đói ≥ mmol/l - Hoặc xét nghiệm đường huyết sau làm nghiệm pháp tăng ĐH ≥ 11,1 mmol/l - Hoặc xét nghiệm ĐH ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l * Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ: - ĐH lúc đói từ 5,6 – 6,9 mmol/l đường huyết sau làm nghiệm pháp TĐH uống 75g đường glucose từ 7,8 – 11 mmol/lhoặc HbA1c từ 5,7 – 6,4 1.4.2 Khái niệm TĐH stress: TĐH stress hiểu hậu tình trạng cấp cứu gây nên stress cho người bệnh, stress tác động nên người bệnh gây giải phóng qua mức hormon gây TĐH hay gọi hormon đáp ứng với stress glucagon, adrenalin, cortisol GH, đồng thời làm tăng cao nồng độ cytokin.Các hormon nói gây TĐH làm tăng sản xuất glucose gan, đồng thời làm giảm khả sử dụng glucose ngoại biên [4],[64] Các cytokin sản phẩm trung gian hố học qua trình đáp ứng viêm làm tăng tiết hormon đáp ứng stress Trong tình trạng stress nồng độ insulin máu thường khơng tương xứng với nồng độ ĐH chứng tỏ có tình trạng kháng insulin [4],[64],[67],[68] 10 1.4.3 Khái niệm protein gắn đường HbA1c HbA1c phức hợp gắn glucose với hemoglobin, nhờ phản ứng gắn đường không cần enzym xúc tác không thuận nghịch để tạo thành liên kết cetosamine Trong thể, glucose carbohydrate chủ yếu gắn với HbA1c, loại carbohydrat khác gắn với loại HbA1 khác Quá trình gắn mạnh nồng độ đường huyết cao.HbA1c coi phản ánh tình trạng TĐH vịng 6- tuần trước Trên thực tế , đời sống hông cầu vào khoảng 100 đến 120 ngày nên HbA1c tồn tương đương thời gian đó, điều có nghĩa xét nghiệm HbA1c cao khả chắn bệnh nhân bị ĐTĐ, xét nghiệm HbA1c thấp lại không loại trừ bệnh nhân ĐTĐ Người ta thấy lấy điểm cắt HbA1c 5,5 giá trị náy coi bình thường, giá trị tăng từ 5,6 đến 6,9 tỷ lệ BN bị rối loạn đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp đường ĐTĐ ngàt tăng lên[4],[23],[26],[48] 1.5 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU NÃO 1.5.1 Khái niệm chung [3], [19],[2] - Khái niệm đột quỵ não: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989), đột quỵ não xác định có suy giảm dấu hiệu thần kinh cục toàn thể, xảy đột ngột kéo dài 24 (hoặc dẫn tới chết), xác định nguồn gốc mạch máu không chấn thương Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não, chảy máu não nguyên phát, chảy máu não thất chảy máu nhện - Khái niệm nhồi máu não: * Định nghĩa: Nhồi máu não trình bệnh lý, động mạch não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hoàn vùng não động mạch phân bố giảm trầm trọng, chức vùng não bị rối loạn 93 ATP :`Adenosintriphosphate G-6-P : Glucose-6-Phosphat F-6-P : Fructo-6-Phosphat 1-3 DPG : 1-3 Diphospho Glycerat PEP : Phosphoenol Pyruvat ADP : Adenosin Triphosphat NADH : Nicotinamid Adenin Dinucleotid CHT : Cộng hưởng từ Mẫu bệnh án nghiên cứu Mã bệnh án: Họ tên bệnh nhân: Tuổi:…………… Nam/Nữ Nghề nghiệp: ………… Địa chỉ: ………… 94 Ngày vào viện: Ngày thứ bệnh Ngày viện: Tổng số ngày điều trị:……………ngày I Phần hỏi bệnh Bệnh sử: Lý vào viện: Ngày bị bệnh: Hoàn cảnh bị bệnh: Đang ngủ Sinh hoạt bình thường Gắng sức Sau uống rượu bia Triệu chứng lúc khởi phát : Kích thích Có Khơng Rối loạn ý thức Có Khơng Buồn nơn/Nơn Có Khơng Đau đầu Có Khơng Sốt Có Khơng Co giật Có Khơng Rối loạn trịn Có Khơng T/C TKKT Có Khơng Cách khởi phát: Đột ngột Cấp tính Từ từ Tiền sử: 2.1 Tiền sử thân: Bình thường Có Khơng Nhức đầu Có Khơng Động kinh Có Khơng 95 Tăng huyết áp Có Thời gian bị: Không Số đo cao nhất: ĐT: Thường xuyên Không thường xuyên Kết quả: Tai biến mạch máu não Mấy lần Loại Cịn để lại di chứng: Bệnh tim mạch Có Khơng Đái tháo đường Có Khơng Uống rượu: thời gian dùng lượng dùng/ngày Hút thuốc thời gian dùng lượng dùng/ngày Bệnh thân đa nang Có Khơng Hẹp ĐM cảnh 2.2 Tiền sử gia đình: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ( bệnh thận đa nang, tai biến mạch máu não- xuất huyết nhện) II Khám thực thể: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện: 1.1 Ý thức : Tỉnh táo Ngủ gà Lú lẫn Hôn mê 1.2 Dấu hiệu màng não : Đau đầu Nôn, buồn nơn Táo bón Gáy cứng Kernig Vạch màng não 1.3 Tình trạng trịn : Bình thường Bí tiểu 1.4 Triệu chứng thần kinh khu trú : - Liệt chân hai chân Tiểu không tự chủ 96 - Liệt 1/2 người - Rối loạn giác - Rối loạn ngôn ngữ - Triệu chứng khác 1.5 Đặc điểm huyết áp : ( số đo cụ thể) Bình thường Tăng phản ứng Tăng huyết áp Huyết áp thấp 1.6 đặc điểm nhiệt độ :( số đo nhiệt độ cụ thể) Không sốt sốt 1.7 Điểm NIHSS: Cách đánh giá Điểm đáp ứng Lúc vào viện BN 1.a Mức độ ý thức (Bệnh nhân tỉnh = Tỉnh táo, đáp ứng táo, ngủ gà…) tốt - Bác sỹ kích thích BN cách = Ngủ gà gọi hay gõ nhẹ để xác định mức độ đáp ứng hỏi, tỉnh táo.Đơi phải kích thích lệnh = Đờ đẫn, đáp mạnh (cấu véo) Dù trở ngại ứng kích đặt nội khí quản, chấn thương thích mạnh kích miệng – khí quản băng kín thích nhiều lần miệng hay khác biệt ngôn ngữ = Hôn mê, đáp ứng phản xạ bất động hoàn toàn 1.b Đánh giá mức độ ý thức = Trả lời xác câu hỏi hai câu hỏi - Bác sỹ hỏi tháng năm = Chỉ trả lời hỏi tuổi BN Chỉ tính điểm cho câu xác câu = Trả lời không 97 trả lời Nếu đầu BN trả xác hai câu lời sai, lại sửa lại đúng, tính điểm trả lời sai Nếu có ngơn ngữ (Aphasia), bác sỹ phải đánh giá câu trả lời với cân nhắc rối loạn ngôn ngữ bệnh nhân BN ngôn ngữ sững sờ không hiểu câu hỏi cho điểm BN khơng thể nói nội khí quản hay loạn vận ngơn (dysarthria) nặng rối loạn không ngôn ngữ (aphasia) cho điểm 1.c Đánh giá mức độ ý thức = Thực mệnh lệnh xác hai động tác - Bác sỹ yêu cầu BN mở nhắm = Thực mắt, sau nắm chặt xoè bàn xác động tác = Không thực tay bên không bị liệt Chỉ chấm xác hai động điểm cho lần làm đầu tiên, tác không thực làm bước tiếp sau, khơng u cầu lặp lại Nếu BN bị ngôn ngữ làm theo y lệnh lời, bác sỹ làm mẫu cho bệnh nhân bắt chước Nếu BN bị liệt, có cố gắng cử động làm theo y lệnh khơng thể nắm chặt tay 98 được, chấm bình thường Hướng nhìn tốt = Bình thường - Quan sát vị trí nhãn cầu nghỉ, = Liệt phần = Liệt toàn phần rồi, khám vận nhãn theo chiều ngang Yêu cầu nhìn chủ ý sang bên, làm thao tác mắt đầu Không chấm điểm cho rối loạn vận nhãn theo chiều dọc, rung giật nhãn cầu Nếu BN có nhìn lệch phối hợp mắt sang bên, hết làm thao tác mắt đầu hay nhìn chủ ý, chấm điểm Nếu liệt dây vận nhãn đơn độc (dây III, IV hay VI), điểm Phải khám BN bị ngôn ngữ, chấn thương mắt, mù từ trước có rối loạn thị lực hay thị trường (có thể dùng thao tác mắt đầu) Nếu bệnh nhân có trở ngại quay mắt, ví dụ tật lác mắt, rời khỏi đường cố gắng nhìn sang phía phải lẫn trái, coi bình thường Thị trường = Khơng thị - Phải kiểm tra thị trường mắt trường Thông thường bác sỹ yêu cầu BN = Bán manh dùng mắt để đếm ngón tay phần = Bán manh hồn góc Nếu BN khơng thể trả lời 99 lời nói, xem đáp ứng với kích tồn = Bán manh hai bên thích thị giác góc 1/4, hay bảo BN hiệu rõ số ngón tay nhìn thấy Mất góc phần tư tính điểm, tồn nửa thị trường (góc + góc dưới) tính điểm Nếu mù thân bệnh mắt bị khoét bỏ nhãn cầu, thị trường mắt bên bình thường, phải coi bình thường (0 điểm), chấm điểm 1, 2, hay dựa vào thiếu hụt thị trường mắt bên Mù khơng bệnh mắt tính điểm Liệt mặt = Bình thường - Quan sát nét mặt cử động mặt = Nhẹ = Một phần tự nhiên, sau yêu cầu co mặt = Hoàn toàn chủ ý Nếu BN bị ngôn ngữ làm theo y lệnh bác sỹ phải làm mẫu để BN bắt chước Nếu khơng tỉnh táo khơng hợp tác, dùng kích thích đau gây nhăn mặt 5.a-b Vận động tay trái- phải = Không rơi tay - Bảo BN duỗi thẳng tay (sấp bàn 10 giây tay) 90 độ ngồi, 45 độ = Rơi tay, giữ tay nằm ngửa Cố giữ 10 giây, có 90 độ rơi trước thể bác sỹ phải đếm to từ tới 10 10 giây = Có cố gắng chống Nếu có rối loạn ngơn ngữ bác sỹ 100 phải làm mẫu cho BN Bác sỹ có lại trọng lực, khơng thể nâng tay BN tới vị trí khám thể nâng tay 90 độ = Khơng có cố gắng nhắc cố giữ Nếu vận động hạn chế chống lại trọng lực bệnh lý xương khớp (không = Khơng có động đột quỵ) cố gắng đánh giá tác cho loại bỏ yếu tố Nếu BN UN = Cắt cụt chi, khơng tỉnh táo, ước lượng thơng dính khớp qua đáp ứng với kích thích đau Vận động chủ ý thực tốt điểm, có đáp ứng kiểu phản xạ (tư duỗi hay co kích thích) điểm Người ta cịn chấm điểm UN cụt chi hay cứng khớp vai Nhưng bị cụt chi phần, chấm điểm bình thường 6.a-b Vận động chân trái- phải = Không rơi chân - BN nằm ngửa chân duỗi thẳng, giây nâng tạo góc 30 độ, yêu cầu giữ = Rơi chân trước vững giây Bác sỹ nên đếm giây không to từ tới để BN cố giữ chân cho đập mạnh xuống đủ giây Nếu BN khơng hợp tác giường = Có cố gắng chống lời được, hiệu đặt lại trọng lượng chân chân tư chấm điểm Nếu BN = Khơng có cố gắng khơng tỉnh táo, ước lượng dựa chống lại trọng lượng vào đáp ứng với kích thích đau Cử chân động chủ ý tốt chấm điểm Nếu = Khơng có động BN có đáp ứng kiểu phản xạ (tư tác UN= Cắt cụt chi, dính 101 co hay duỗi) chấm điểm Chỉ khớp chấm điểm UN khơng có chân cứng khớp háng BN có khớp giả hay cắt cụt chân phần phải khám để chấm Rối loạn điều chi: = Khơng bị - Mục nhằm tìm biểu tổn = Bị bên chi = Bị hai bên chi thương tiểu não bên, UN = Cắt cụt chi, để phát bất thường vận động dính khớp rối loạn chức vận động hay cảm giác Bệnh nhân phải mở mắt nhìn, có khiếm khuyết thị trường phải bảo đảm dùng thị trường bên lành Dùng thao tác ngón trỏ - mũi gót – gối bên Cần khám bên bình thường trước Chỉ chấm điểm có điều hịa vận động điều hịa không liên quan tỷ lệ với độ liệt Bác sỹ hiệu cho BN làm Nếu có loạn tầm (dysmetria) hay loạn phối hợp (dyssynergia) chi thể chấm điểm 1, tay chân bên điểm 2, bên điểm Khi chấm điểm không cần quan tâm tới bệnh chứng rối loạn Nếu hôn mê, 102 liệt hồn tồn tay lẫn chân, chấm điểm UN Cảm giác: = Bình thường - Dùng kim để khám cánh tay = Mất cảm giác (không bàn tay) đùi tứ chi, phần, cảm thấy bị mặt, hỏi BN cảm nhận kích thích chạm vào người = Mất cảm giác Không thiết phải nhắm nặng hoàn mắt, hỏi xem cảm thấy nhọn hay tù, tồn, khơng cảm thấy so sánh bên xem cảm giác có bị chạm vào người khơng Chỉ tính điểm cho cảm giác đột quỵ gây nên (thường cảm giác nửa người) Khơng tính điểm cho loại cảm giác khác, ví dụ viêm đa dây thần kinh Nếu BN không tỉnh táo, giao tiếp lời, bị chứng lãng quên nửa người, chấm điểm dựa vào đáp ứng khơng lời BN, kiểu nhăn mặt, hay rụt chân tay lại kích thích Nếu BN có đáp ứng với kích thích, chấm điểm Phải so sánh đáp ứng với kích thích bên phải với bên trái, khơng đáp ứng với kích thích đau bên, chấm điểm BN đột quỵ thân não gây cảm giác 103 bên chấm điểm 2, mê khơng đáng ứng kích thích chấm điểm 2, liệt tứ chi không đáp ứng điểm Ngôn ngữ tốt nhất: = Không thất ngơn, - BS u cầu BN nhận biết bình thường nhóm chuẩn đồ vật, đọc = Thất ngơn nhẹ loạt câu BS vừa khám thần đến trung bình = Thất ngơn nặng kinh vừa tìm hiểu khả ngơn = Khơng nói được, ngữ BN Đưa cho BN tờ thất ngơn hồn tồn giấy có liệt kê hình đồ vật, phải cho BN có thời gian nhận biết Chỉ tính điểm cho lần trả lời Nếu ban đầu BN nói sai, sau lại sửa đúng, chấm sai Sau đưa cho BN tờ giấy có ghi sẵn câu Yêu cầu BN đọc câu Chấm điểm dựa vào lần đọc Nếu BN đọc sai lần đầu, sau sửa lại đúng, chấm điểm sai Nếu BN có thị giác, khơng nhận biết đồ vật đọc mắt được, bác sỹ phải: đặt đồ vật vào tay BN yêu cầu xác định, đánh giá khả nói tự nhiên khả nhắc lại câu nói Nếu BN bị đặt nội khí quản, hay khơng thể 104 nói, phải kiểm tra viết 10 Rối loạn vận ngơn (khó nói) = Bình thường - u cầu BN đọc phát âm = Khó nói từ nhẹ danh sách chuẩn từ tờ giấy đến trung bình = Khó nói nặng Nếu Bn khơng thể đọc thị UN = Bệnh nhân đặt giác, BS đọc u cầu nhắc nội khí quản có lại Nếu BN có ngơn ngữ nặng, cản trở khác chấm điểm dựa vào phát âm rõ rệt BN nói chuyện tự nhiên Nếu bị chứng câm lặng hôn mê, đặt nội khí quản, chấm điểm UN 11 Mất ý: = Khơng có bất - Tìm hiểu khả nhận biết kích thường nhìn, sờ, thích cảm giác da thị giác bên nghe, khoảng cách (phải trái) lúc BN = Mất ý Đưa vẽ cho BN yêu cầu phần nửa bên mô tả Nhắc BN nhìn chăm vào thể = Mất ý hoàn vẽ nhận biết nét đặc toàn nửa bên thể điểmcủa nửa bên phải bên trái tranh Nhớ nhắc BN cố nhìn bù lại khiếm khuyết thị giác (mất thị trường có) Nếu BN khơng nhận biết phần vẽ bên, cần coi bất thường Sau bác sỹ kiểm tra khả nhận biết cảm giác 105 sờ lúc bên (BN phải nhắm mắt) Nếu bệnh nhân khơng biết đến kích thích bên thể, phải coi bất thường Nếu BN có thị lực nặng nề, kích thích ngồi da bình thường, chấm điểm Nếu BN bị ngôn ngữ mô tả vẽ, nhận biết phía, chấm điểm Điểm NIHSS đánh giá thời điểm : Lúc nhập viện : Sau ngày điều trị : 1.8 Đánh giá ý thức bệnh nhân dựa vào thang điểm hôn mê Glasgow ( Glasgow coma scale) [Error: Reference source not found], Lúc nhập viện Đáp ứng Mở mắt Lời nói Vận động Triệu chứng Tự nhiên Khi gọi to Khi kích thích đau Không đáp ứng Đúng nhanh Đúng chậm Lẫn lộn Nói lảm nhảm vơ nghĩa Khơng đáp ứng lời nói Đúng theo y lệnh Đúng kích thích đau Khơng kích thích đau Co cứng vỏ Điểm 106 Duỗi cứng não Không đáp ứng  Tổng điểm: Lúc nhập viện:  Sau 24h: Xét nghiệm đường máu HbA1c : - Đường máu HbA1c nhập viện : Đường máu : HbA1c - Đường máu đói ngày thứ : - Đường máu đói ngày thứ 7: Đặc điểm hình ảnh học : 4.1 CT- sọ não : - Thời gian chụp : - Kết chụp : - Kích thước ổ nhồi máu : - Vị trí ổ nhồi máu : - Tình trạng phù não 4.2 Chụp Cộng hưởng từ: - Thời gian chụp : - Kết chụp : - Kích thước ổ nhồi máu : - Vị trí ổ nhồi máu : - Tình trạng phù não : 107 ... tăng đường huyết bệnh nhân NMN giai đoạn cấp số lượng hạn chế Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài "Tình trạng rối loạn đường huyết bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp" ... mục tiêu: Nghiên cứu tình trạng thay đổi đường máu bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp Nhận xét tình trạng tăng đường huyết với diễn biến lâm sàng bệnh nhân NMN giai đoạn cấp Chương TỔNG QUAN... trí ổ nhồi máu, tình trạng phù não - Mối liên quan đường huyết diễn biến lâm sàng bệnh nhân NMN giai đoạn cấp: + Mối liên quan diễn biến lâm sàng đường máu bệnh nhân NMN giai đoạn cấp (đường