CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ***=*** PHẦN I: BÀN LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Họ và tên thí sinh: VŨ THỊ THANH. Cơ quan công tác: Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai Chuyên ngành dự tuyển: Dinh dưỡng. Mã số: 62.72.03.03 1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu. Trong quá trình làm việc tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng – Bệnh viện Bạch mai tham gia điều trị dinh dưỡng cho các bệnh nhân nằm điều trị nội trú trong bệnh viện tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng gặp rất nhiều khó khăn về chế độ dinh dưỡng đặc biệt sau khi điều trị hóa chất hoặc xạ trị biến chứng ví dụ như: sụt cân, mệt, nôn/buồn nôn, thay đổi vị giác, viêm niêm mạc miệng, táo bón, ỉa chảy, khô miệng, chán ăn.… số lượng cho mỗi bữa ăn rất thấp, có bệnh nhân chỉ đạt được 1/3 nhu cầu khuyến nghị. Phương pháp dinh dưỡng trị liệu ngày nay đã là nền tảng cho quá trình điều trị người bệnh như thuốc, phẫu thuật và nhiều phương pháp điều trị tiên tiến khác. Dinh dưỡng dược (pharmaconutrient) là một khái niệm mới, xem dinh dưỡng như một thuốc điều trị thực thụ. Các dưỡng chất có thể tác động có lợi hoặc có hại với kết quả điều trị giống như bất kỳ một loại thuốc nào. Trong những năm gần đây, việc điều trị các dưỡng chất này đơn độc hoặc phối hợp với các biện pháp điều trị khác đã được thử nghiệm trong nhiều nghiên cứu lâm sàng khác nhau. Suy mòn là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi mất cân, suy yếu và chán ăn. Suy mòn là một trong những triệu chứng thường gặp ở bệnh ung thư. Người bệnh ung thư thường chết vì suy mòn. Gầy sút, suy mòn làm ảnh hưởng đến các phương pháp điều trị, và liên quan đến nhiều biến chứng làm giảm hiệu quả điều trị bệnh ung thư. Tình trạng biếng ăn, thay đổi chuyển hóa trong cơ thể đã làm suy giảm thể trạng chung, làm giảm chất lượng sống và thời gian sống còn của người bệnh. Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên tình trạng suy mòn trong đó phản ứng viêm toàn thân là cơ chế then chốt, do các tế bào ung thư tiết ra nhiều yếu tố gây viêm tác động trực tiếp lên cơ thể và gây sốt, làm người bệnh chán ăn đồng thời làm dị hóa protein gây ra hiện tượng suy mòn các khối cơ, mỡ làm toàn trạng bệnh nhân xấu đi. Bên cạnh đó các yếu tố khác như tâm lý, cản trở cơ học, biến chứng trong quá trình điều trị cũng ảnh hưởng đáng kể. Các thay đổi chuyển hóa do cytokine cũng góp phần ngăn cản việc tái tạo khối tế bào cơ thể đã mất trên bệnh nhân ung thư trong quá trình hỗ trợ dinh dưỡng và kèm theo đó là giảm thời gian sống. Bệnh ung thư đại trực tràng càng liên quan chặt chẽ hơn với dinh dưỡng vì đại trực tràng giữ chức năng quan trọng của đường tiêu hóa như: đại tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá dài 1,5m, trực tràng dài 15cm . Đại tràng thông với ruột non tại ranh giới là van hồi manh tràng, có tác dụng chống cho các chất ở đại tràng không đi ngược trở lại ruột non. Đại tràng được chia làm 3 đoạn: manh trành, kết tràng, trực tràng. Manh tràng nối trực tiếp với ruột non. Kết tràng gồm 3 đoạn: kết tràng lên, kết tràng ngang và kết tràng xuống. Trực tràng nối liền với hậu môn. Đại tràng không tiết dịch tiêu hoá mà chỉ tiết chất nhày để bảo vệ niêm mạc, hấp thu nước, natri. Ở đây có hệ vi sinh vật rất phát triển, 1 số vi sinh vật tổng hợp vitamin B12, K. Vi sinh vật lên men các chất không được ruột non hấp thụ, đồng thời giải phóng các khí CO2, CH4, H2S, … và các chất độc như indol, scatol, mercaptan tạo mùi cho phân. Nếu bệnh nhân bị táo bón do các nguyên nhân cơ học hay chức năng các chất độc đó sẽ được hấp thu trở lại cơ thể gây độc cho cơ thể. Bên cạnh đó những biến chứng trong quá trình điều trị ung thư đại trực tràng như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ làm ảnh hưởng đáng kể đến hội chứng suy mòn. Điều trị và kiểm soát hội chứng suy mòn đã trở thành một phần điều trị không thể thiếu trong điều trị ung thư đại trực tràng, giữ vị trí quan trọng trong điều trị triệt căn cũng như trong chăm sóc giảm nhẹ, làm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. EPA (Eicosapentaenoic acid) là một dưỡng chất đang được nghiên cứu ứng dụng chống lại tình trạng suy mòn trong điều trị bệnh ung thư trên thế giới. EPA là một acid béo omega-3 không bão hòa cần thiết, với nhiều nghiên cứu về cơ chế tác động kháng viêm và giảm phóng thích các yếu tố dị hóa, là một dưỡng chất trong điều trị chống suy mòn ung thư. Hiệp hội dinh dưỡng đường tĩnh mạch và tiêu hóa Hoa Kỳ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng liều EPA 2g/ngày trong xử trí hội chứng này. Và khi dinh dưỡng bổ sung EPA kết hợp hàm lượng đạm cao, giàu năng lượng sẽ hỗ trợ sự tăng cân và tạo mới khối nạc cơ thể cho ung thư. Chính vì những lý do đó chúng tôi sử dụng chất dinh dưỡng EPA cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng là một bước tiến mới có kết quả khả quan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Xây dựng chỉ định và sử dụng phác đồ EPA (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực tràng”. 2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh. Nghiên cứu đề tài trên chúng tôi mong muốn thực hiện các mục tiêu như sau: *.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại, khoa U bướu Bệnh viện Bạch mai. * Đánh giá hiệu quả điều trị EPA cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại, khoa U bướu Bệnh viện Bạch mai. Mong muốn đạt được khi đăng ký học nghiên cứu sinh khóa 32 năm 2013. - Được học tập và nghiên cứu trong môi trường của trường Đại học Y - Hà Nội với nhiều Thầy Cô là bậc tiền bối trong ngành dinh dưỡng và cập nhật kiến thức mới thường xuyên, liên tục. - Nâng cao trình độ chuyên môn cả về lý thuyết và thực hành lâm sàng để giúp tôi điều trị cho bệnh nhân ngày càng tốt hơn. - Nâng cao kỹ năng phân tích và tổng hợp các vấn đề nghiên cứu. - Nâng cao kỹ năng tự luận, tư duy logic tiến tới có thể tham gia và chủ trì những đề tài khoa học mới. - Thực hiện hoàn chỉnh một luận án khoa học với nội dung: “Xây dựng chỉ định và sử dụng phác đồ EPA (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực tràng”. 3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo. Trường Đại học Y Hà Nội với bề dày lịch sử hơn 100 năm xây dựng và phát triển. Ngôi trường là cái nôi đào tạo nên các thế hệ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ có uy tín đang làm việc, cống hiến cho lĩnh vực Y tế trên mọi miền đất nước. Ngôi trường cũng là nơi làm việc của rất nhiều các giáo sư, tiến sĩ uy tín, có nhiều kinh nghiệm và hết lòng chăm lo cho sự nghiệp “trồng người”. Được học tập trong môi trường chuyên nghiệp sẽ giúp học viên học hỏi được nhiều kinh nghiệm quý báu của thế hệ đi trước cả về chuyên môn, phương pháp nghiên cứu khoa học và cả về thái độ nghiêm túc trong nghiên cứu. Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm với nhiều thầy cô nhiệt tình và giỏi chuyên môn sẽ hướng dẫn tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Bên cạnh đó, Bộ môn có mối quan hệ sâu rộng với các Bệnh viện, Trung tâm giảng dạy, nghiên cứu lớn trong và ngoài nước giúp học viên có cơ hội tiếp cận với những phương pháp điều trị mới, tài liệu mới và trau dồi khả năng giao tiếp quốc tế. Được học tập, làm việc tại Bộ môn là cơ hội thuận lợi để học viên hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu đã ấp ủ từ lâu. 4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn. Để đạt được những mục tiêu mong muốn, tôi đã chuẩn bị đề cương nghiên cứu chi tiết, xin ý kiến đóng góp chuyên môn, xây dựng kế hoạch dự kiến thời gian thực hiện từng giai đoạn cụ thể của quá trình thực hiện đề tài. Xây dựng dự kiến kinh phí dựa theo đề tài cấp nhà nước vì đề tài này thuộc một nhánh của đề tài cấp nhà nước: Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong ung thư đại trực tràng. Tôi sẽ cố gắng thực hiện tốt những dự định đã đặt ra để đạt được mục tiêu. 5. Kinh nghiệm, kiến thức, sự hiểu biết chuẩn bị trong vấn đề dự định nghiên cứu. - Được làm việc tại Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng duy nhất trong cả nước là cơ sở thực hành tốt về dinh dưỡng lâm sàng nên có điều kiện thường xuyên cập nhật những kiến thức điều trị dinh dưỡng mới ở trong nước và quốc tế. - Có kinh nghiệm điều trị dinh dưỡng cho những bệnh nhân ung thư nói chung, và hiện nay đang tham gia vào nhóm điều trị ghép tế bào gốc cho bệnh nhân ung thư xương tại khoa Huyết học - Bệnh viện Bạch mai. - Có khả năng đề ra các giả thiết nghiên cứu, tìm kiếm tài liệu, số liệu hỗ trợ giả thiết. - Đã có kinh nghiệm tham gia các đề tài cấp cơ sở liên quan đến dinh dưỡng lâm sàng tại bệnh viện bạch mai. - Viết được bài báo khoa học, tóm tắt nghiên cứu khoa học bằng tiếng Việt, tiếng anh. - Sử dụng thành thạo phần mềm EPI info 6.0, SPSS, test T- student. 6. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp: Sau khi tốt nghiệp, tôi sẽ đem kiến thức đã được học để: - Điều trị dinh dưỡng cho nhóm bệnh nhân ung thư và các nhóm bệnh khác trong bệnh viện của tôi. - Tham gia giảng dạy và hướng dẫn cho các sinh viên, học viên, chuyên khoa I học dinh dưỡng lâm sàng tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng, trường Trung Cấp Y Tế – Bệnh viện Bạch mai, tham gia đào tạo dinh dưỡng lâm sàng cho các bác sỹ tại các bệnh viện về tinh của Bệnh viện Bạch mai. - Tham gia nghiên cứu các đề tài cấp cơ sở, cấp bộ… về lĩnh vực dinh dưỡng lâm sàng. - Tham gia biên soạn tài liệu về dinh dưỡng lâm sàng để giảng dạy. 7. Đề xuất người hướng dẫn - PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt, Bộ môn Dinh Dưỡng và An toàn thực phẩm, Giáo vụ sau đại học – Trường Đại học Y Hà nội. - PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà nội, Phó giám đốc Bệnh viện K trung ương. PHẦN II: ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI = = = == VŨ THỊ THANH XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ SỬ DỤNG EPA (EICOSAPENTANOIC ACID) TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI = = = == VŨ THỊ THANH XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ SỬ DỤNG EPA (EICOSAPENTANOIC ACID) TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: DINH DƯỠNG Mã số: 62.72.03.03 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt 2. PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu HÀ NỘI – 2013 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTĐTT) có điều trị tia xạ hay hóa chất thường gặp biến chứng sớm như: nôn/buồn nôn, chán ăn, loét miệng/họng, khó nuốt viêm niêm mạc, ăn đau, nuốt đau, … biến chứng muộn như đau đầu, lơ mơ, teo niêm mạc, khô, loét niêm mạc, suy tuyến nước bọt, thay đổi mùi/vị,ỉa chảy, viêm ruột tia xạ cấp, hẹp ruột, đau đầu lơ mơ, khô miệng. Trong đó biến chứng suy mòn là phổ biến hơn cả. Theo một số nghiên cứu tỉ lệ suy mòn ở bệnh nhân ung thư có thể chiếm 1/5 các bệnh nhân tử vong do ung thư [56] [57]. Theo một nghiên cứu tại Mỹ tỉ lệ suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA là 41% trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng [64], tình trạng dinh dưỡng liên quan chặt chẽ tới sự tiến triển của bệnh ung thư, theo nghiên cứu của Gupta & Lammersfeld năm 1995 đến 2001 trên 234 bệnh nhân ung thư đại trực tràng tuổi từ 29 đến 82 cho thấy có 52% suy dinh dưỡng theo SGA [46 ] . Nghiên cứu John & Patrick 2004 trên 83 bệnh nhân ung đại trực tràng tại Mỹ cho thấy có mối tương quan nghịch giữa nồng độ albumin (AL) huyết thanh, cân nặng thấp trước khi phẫu thuật với tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt đại trực tràng. Những người có nồng độ albumin huyết thanh thấp đã tăng tỉ lệ biến chứng (p <0,02) và tử vong (p <0,02), biến chứng tăng lên ở những bệnh nhân béo phì (p <0,02), và những người có hai yếu tố bất thường về dinh dưỡng đã tăng tỷ lệ biến chứng (p <0,05) và tử vong (p <0,01) [66]. Các nhóm có nguy cơ cao nhất là những người có cả trọng lượng cơ thể thấp và giảm nồng độ albumin huyết thanh có tỷ lệ biến chứng > 70% và tỷ lệ tử vong 42%. Trong một nghiên cứu khác của Fearon (2003) thực hiện thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên trên 200 bệnh nhân ung thư tụy được bổ sung 2g EPA mỗi ngày, kết quả cho thấy sau 8 tuần cân nặng cơ thể cải thiện rõ rệt [56] [57]. [...]... và đầy đủ vai trò của nó Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: 1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại, khoa Ung bướu Bệnh viện Bạch mai 2 Đánh giá hiệu quả điều trị EPA cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại khoa Ngoại, khoa Ung bướu Bệnh viện Bạch mai 13 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Ung thư đại trực tràng 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Đại. .. tình trạng các tạng ở tiểu khung Mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng được các tác giả chia làm 4 giai đoạn sau: + Giai đoạn 1: U sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thư ng + Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày >5mm, tổ chức kế cận xung quanh bình thư ng + Giai đoạn 3a: Ung thư xâm lấn tổ chức kế cận xung quanh + Giai đoạn 3b: Ung thư xâm lấn thành chậu + Giai đoạn 4: Ung thư đã di căn xa Tuy nhiên... 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Đại tràng hay ruột già là phần cuối của ống tiêu hóa, gồm có kết tràng (hay còn gọi là ruột kết) và trực tràng (hay còn gọi là ruột thẳng) Kết tràng chia ra làm nhiều phần: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma [4] (Hình 1) Hình 1: Vị trí giải phẫu đại trực tràng ở người 1.1.2 Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng UTĐTT 1.1.2.1... Nội soi trực tràng [14] - Nội soi trực tràng bằng ống cứng: - Nội soi trực tràng bằng ống mềm: Có hai loại máy soi ống mềm + Máy nội soi nhìn trực tiếp + Máy soi truyền hình điện tử 16 1.1.2.2.4 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography) Là phương pháp có giá trị, dựa trên hình ảnh siêu âm đầu dò qua trực tràng để đánh giá mức độ xâm lấn các lớp thành trực tràng và di căn hạch cạnh trực tràng. .. không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồi sức khỏe Dinh dưỡng dược là một khái niệm mới ở nước ta không chỉ riêng ngành ung thư Vai trò của EPA (eicosapentanoic acid) trong điều trị bệnh ung thư đã được chứng minh ở nhiều nghiên cứu lâm sàng trên thế giới, song tại Việt Nam, dù vài năm gần đây EPA bắt đầu xuất hiện trong các chế phẩm có sẵn, hoặc trong các loại sữa đặc biệt, song chưa... học Ung thư biểu mô tuyến chiếm 95% mô bệnh học của ung thư trực tràng và 5% là các thể khác 15 1.1.2.2.2 Chẩn đoán sinh hóa huyết học [15] [14] [50] - Xét nghiệm CEA (Carcino-embryonic Antigen): là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT Năm 1965, Gold-Freedmun đã chiết xuất CEA từ khối u của đại tràng Đây là glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000 Định. .. tràng: van hồi manh tràng là phần hồi tràng lồi vào manh tràng, do đó áp suất tăng ở manh tràng làm van đóng lại, áp suất tăng ở hồi tràng làm van mở ra Bình thư ng van hồi manh tràng đóng Mỗi khi có sóng nhu động ở hồi tràng đến, van mở ra và một lượng nhũ chấp từ hồi tràng được đưa vào manh tràng Van cũng ngăn cản sự trào ngược thức ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng Các vận động của ruột già: các... tác động của EPA vào cơ thể Bổ sung EPA làm giảm sự sản xuất các cytokine gây viêm như IL-1, IL-6 và TNF-a và làm giảm hoạt động của PIF [50] [62] [70] [80] 32 Sơ đồ 8: EPA tác động vào nguyên nhân gây hội chứng suy mòn [86] [42] [32] 1.4.3 Cơ vân - Các khối u sản xuất và phóng thích một glycoprotein là proteolysis-inducing factor (PIF) vào trong tuần hoàn PIF tương tác với cơ vân và làm trung gian cho... dinh dưỡng do biến chứng trong quá trình điều trị ung thư trực tràng như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, tình trạng căng thẳng bệnh, tình trạng tăng dị hóa do bệnh tiến triển cũng gây nên suy dinh dưỡng Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Trong số những bệnh nhân mới được phát hiện thì 40% trường hợp đã có di căn và 25% trường hợp khi chẩn... vào trực tràng, người ta muốn đi đại tiện do sự co phản xạ của trực tràng và giãn cơ thắt hậu môn Có hai cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ tròn, cơ thắt ngoài nằm bao quanh cơ thắt trong là cơ vân Cơ này do dây thần kinh thẹn chi phối Phản xạ đại tiện gồm: - Phản xạ nội sinh: khi phân đi vào trực tràng, thành trực tràng bị căng ra, các tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach, các sóng nhu . gia và chủ trì những đề tài khoa học mới. - Thực hiện hoàn chỉnh một luận án khoa học với nội dung: Xây dựng chỉ định và sử dụng phác đồ EPA (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực tràng . 3 thư đại trực tràng là một bước tiến mới có kết quả khả quan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Xây dựng chỉ định và sử dụng phác đồ EPA (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực. CỨU SINH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI = = = == VŨ THỊ THANH XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ SỬ DỤNG EPA (EICOSAPENTANOIC ACID) TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN