HẸP MÔN VỊ I- Đại cương. - ĐN: HMV là tình trạng khó khăn hoặc ngừng lưu thông thức ăn và dịch từ dạ dày xuống tá tràng. - HMV là một trong những biến chứng của loét DD-TT: ổ loét xơ chai ở đoạn trước môn vị or hành tá tràng. - Thường gặp ở nam, người già. - Chẩn đoán HMV dễ: dựa vào lâm sàng và XQ, nhưng thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn -> Cần phát hiện sớm biến chứng HMV ở những bệnh nhân có tiền sử loét DD-TT lâu năm, mạn tính. - Điều trị HMV chủ yếu là phẫu thuật, có trì hoãn. + Phẫu thuật triệt căn: Cắt DD. + Phẫu thuật tạm thời: Nối vị tràng. - Tỷ lệ HMV đã giảm nhiều so với trước kia do có nhiều loại thuốc điều trị khỏi loét DD-TT. II- Giải phẫu bệnh. Tất cả mọi vị trí ổ loét DD or TT đều có thể gây nên HMV tạm thời hay vĩnh viễn. - Ở môn vị: có thể ở gần môn vị ỏ ở ngay môn vị. - TT: thường ở hành tá tràng -> gây chít hẹp, biến dạng. + Ổ loét có thể ở D1. III- Chẩn đoán. 1- Chẩn đoán xác định.  Tiền sử: - Gần như tất cả các trường hợp đều có t/c của loét DD-TT từ nhiều năm, được điều trị nội khoa nhiều năm nhưng ko hoàn toàn khỏi bệnh. - Có thể xen lẫn triệu chứng của HMV: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn. - HMV cấp tính – HC Reichmann: đau sớm, đau dữ dội, tăng nhanh. + Nôn sớm, nôn nhiều kèm theo chảy nước bọt nhiều.  Triệu chứng lâm sàng. Giai đoạn đầu Giai đoạn tiến triển Giai đoạn cuối L Â M Cơ năng - Đau: sau bữa ăn, ko đau nhiều lắm, t/c ko có gì đặc biệt. Thường đau về đêm. - Nôn: thường có cảm giác đầy bụng or buồn - Đau muộn 2-3h sau ăn, đau cuộn bụng, từng cơn liên tiếp nhau. Đau nhiều ->ko dám ăn. - Nôn: thường xảy ra sau mỗi cơn đau bụng, nôn được thì đỡ đau. + Càng ngày nôn càng nhiều. + Chất nôn: dịch DD màu xanh đen, trong có lẫn TĂ vừa - Đau liên tục nhưng nhẹ hơn gđ trên. Có khi ko đau or đau rất ít. - Nôn: Ít nôn hơn. + Mỗi lần nôn ra rất nhiều nước và dịch ứ đọng, có khi TĂ của những bữa trước. + Chất nôn mùi thối. S À N G nôn. ăn xong or có thể TĂ bữa trước Toàn thân Không thay đổi - Da xanh, da khô, mất nước, mệt mỏi. - Người gày, mất nước - Toàn thân suy sụp rõ rệt: gày còm, vẻ mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo. - Tình trạng nhiễm độc: có khi lơ mơ, co giật. thực thể Không có dấu hiệu giá trị - Óc ách khi đói: sáng dậy, chưa ăn uống, Bn lắc bụng nghe thấy tiếng óc ách. Rất có giá trị và gặp thường xuyên. Tiếng óc ách to or nhỏ biểu hiện tình trạng ứ nước đọng ở dạ dày. - Sóng nhu động: xuất hiện tự nhiên or sau kích thích nhẹ trên thành bụng. Sóng bắt đầu từ sườn (T) lan sang (P) vùng môn vị, có thể kết thúc = 1 tiếng ục. Có thể quan sát sóng nhu động ngay dưới lớp da mỏng. - DH Bouveret: Vùng trên rống căng tức lên từng lúc, trái lại vùng bụng dưới lép kẹp, qua lớp thành bụng mỏng có thể nắn thấy cột sống, làm cho bụng lõm có hình thuyền. - Óc ách khi đói: nghe rõ khi lắc. - Dạ dày mất hết trương lực, ko còn co bớp, ko thấy sóng nhu động, kích thích ko thấy có phản ứng - Dạ dày giãn to xuống quá mào chậu, có khi lan toàn bụng -> mất dh Bouveret XQ có thuốc cản quang: trên phim toàn thể và chụp hàng loạt - Thuốc ứ đọng nhẹ, thuốc vẫn qua đc môn vị nhưng lâu hơn bình thường - H/a sớm nhất: tăng song nhu động xuất hiện từng đợt, xen kẽ là h/a DD giãn dần ra ở vùng hang và môn vị - Hình ảnh tuyết rơi: do ngụm barit đầu tiên rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng ở DD. - DD giãn lớn, đáy sa thấp, có khi xuống mào chậu. Có 3 mức: dưới cùng là barit -> nước ứ đọng -> bóng hơi DD trên cùng. - Sóng nhu động: nếu có nhiều và mạnh ->cơ DD còn tốt. - Ứ đọng ở DD: thuốc xuống TT rất ít or ko xuống được. Sau 6- 12 giờ chụp lại vẫn thấy thuốc cản quang đọng khá nhiều ở DD. DD giãn to, thuốc ko qua môn vị nên HTT và TT ko hiện lên trên phim. - Hình ảnh tuyết rơi càng rõ. - DD giãn lớn, sa xuống hố chậu. - Sóng nhu động yếu or mất. - Sau 12-24h or hơn, vẫn còn thuốc cản quang trong DD, không thấy h/a của HTT và TT. Nội soi - Chuẩn bị: DD phải được chuẩn bị sạch thì mới xác định được các biến dạng, tổn thương phù nề chít hẹp ở môn vị or TT được. - DD ứ đọng nhẹ. - Vùng môn vị phù nề, lỗ môn vị co thắt, ống soi qua khó, nhưng vẫn qua đc. - h/a ổ loét tiến triển: bờ cao gồ, đáy sâu, niêm mạc xung quanh nề đỏ. - DD ứ đọng nhiều, có dịch nâu + cặn TĂ. - Vùng hang-môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ lại. Ống soi khó qua, phải cố đẩy mới qua được. - H/a ổ loét trước môn vị or HTT, niêm mạc viêm nề đỏ. - Nếu ổ loét ở sau HTT or D2: môn vị và phần trước HTT giãn rồi mới đến đoạn chít hẹp. - DD giãn, ứ đọng nhiều dịch nâu bẩn. - Niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng, môn vị chít hẹp hoàn toàn, ko thể đưa ống soi qua được. - Ở giai đoạn này khó tìm thấy mon vị vì DD giãn căng xuống mào chậu, phải đưa ống soi xuống sâu mới có thể tìm thấy. 2- Chẩn đoán phân biệt.  K dạ dày. - K hang-môn vị chiếm vị trí thứ 2 sau loét DD-TT. - LS: + triệu chứng của K DD: chán ăn, gày sút, khối cứng vùng thượng vị: di động or ko + Triệu chứng của HMV: Co thắt từng cơn, kèm theo nôn. - XQ: h/a ống môn vị chít hẹp lại thành 1 đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ ko đều - NS: nhanh chóng xđ tổn thương: Khối sùi choàn toàn bộ vùng hang vị, niêm mạc xung quanh cứng mất nếp + Ổ loét lớn ở BCN lan xuống môn vị gây co kéo chít hẹp hoàn toàn. + Sinh thiết cho kq là ung thư.  Bệnh giãn to thực quản do co thắt tâm vị. - LS: Nghẹn liên tục, ăn nhanh no. Nôn ngay sau ăn. Gầy sút cân nhiều. - XQ có thuốc cản quang: Thực quản giãn, chít hẹp ở dưới (vùng ranh giới giữa DD và thực quản). + Không có túi hơi DD.  Hẹp tá tràng. - Nếu hẹp ở vị trí trên bóng Vater thì biểu hiện giống HMV. Chẩn đoán xác định dựa vào XQ có Barit và NS DD: đoạn môn vị và HTT giãn rồi mới đến vị trí chít hẹp của TT. - Nếu hẹp ở vị trí dưới bóng Vater: + Nôn nhiều, nôn ra cả mật xanh. + toàn thân suy sụp nhanh + XQ bụng ko chuẩn bị: h/a túi hơi (góc giữa D1 và D2 tá tràng giãn) ở dưới gan. + XQ có thuốc cản quang: đoạn TT trên chỗ hẹp giãn rộng.  Phì đại cơ môn vị. - Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ. - Nôn xuất hiện sau vài tuần -> RL toàn thân. - XQ: môn vị bị kéo dài như sợi chỉ, phía trên DD giãn to.  Tắc ruột cao. - Do bã thức ăn… - Lâm sàng khó phân biệt. - Cần chụp bụng để xác định mức nước hơi ở quai ruột cao. - Nếu khó chẩn đoán: NS DD-TT.  Liệt nhu động DD do nguyên nhân thần kinh. DD ko co bóp, ko có nhu động, bệnh xuất hiện ko thường xuyên, có thể hồi phục hoàn toàn.  Các nguyên nhân khác: - U hang vị, BCN, K môn vị. - Sẹo bỏng vùng hạng vị, teo cơ vùng hang vị. - Viêm túi mật, viêm tuỵ mạn gây co kéo. - K đầu tuỵ. 3- Chẩn đoán nguyên nhân. - Thường do ổ loét xơ chai ở BCN or hang vị lan xuống môn vị or ở HTT. - Ổ loét xơ chai gây chít hẹp, phù nề, biến dạng, co kéo niêm mạc xung quanh IV- Điều trị 1- Nguyên tắc.  HMV cơ năng: ko có CĐ ngoại, điều trị nội sau 1 thời gian là khỏi.  HMV thực thể: Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc, tuyệt đối - Là phẫu thuật có trì hoãn, phải hồi sức, bồi phụ nước điện giải và năng lượng cho Bn. 2- Hồi sức. - Cân bằng RL thể dịch. Lượng nước bừ phụ thuộc vào lâm sàng và XN. + Dịch thường dùng: mặn đẳng trương RL; đường - Bổ sung NL, điện giải: dd Đạm, Kali, Protein… - Truyền máu nếu có thiếu máu. 3- Chuẩn bị Bn. - Rửa DD hàng ngày thật sạch bằng nước ấm: lấy hết dịch và TĂ đọng cho Bn đỡ đau, đỡ nôn và đỡ khó chịu. - Dùng ống xông DD to để rửa DD. (Faucher) - Thuốc chống viêm niêm mạc DD: KS (Amoxicilin 0,5g* 4 viên/ngày); thuốc chống co thắt (Buscopan). 4- Các phương pháp phẫu thuật. Tốt nhất là cắt đoạn DD: vừa giải quyết đc biến chứng HMV vừa giải quyết nguyên nhân bệnh loét…  Phẫu thuật triệt để. (1) Cắt 2/3 DD. - CĐ: cho tất cả BN HMV với điều kiện: +Tình trạng toàn thân Bn tốt, có thể chịu được 1 cuộc mổ lớn. + Phương tiện, trang thiết bị GMHS, PTV giỏi có kinh nghiệm. - Billroth I: Kiểu Pean và Von Haberer. + Ưu: Lập lại lưu thông sinh lý của TĂ: DD-TT- Ruột non Loại trừ được nguyên nhân. + ĐK: mỏm TT phải còn dài. - Billroth II: Kiểu Finsterer – Polia. + Ưu: áp dụng đựơc cả trong Loét DD và loét TT chảy máu. + Nhược: hc Dumping: TĂ xuống hỗng tràng nhanh -> đau, vã mồ hôi, khi nằm hết ngay. - Mốc: Phía dưới: dưới môn vị 1-2 cm. Phía trên: BCN: chỗ Đm vị trái gặp BCN. BCL: Chỗ ĐM vị mạc nối (P) và (T) gặp nhau. - Ưu: Giải quyết được HMV, vừa giải quyết được nguyên nhân. - Nhược: BN phải chịu 1 cuộc mổ lớn, sau mổ có thể gặp các biến chứng: bục miệng nối, bục mỏm tá tràng sau 3-5 ngày, tắc ruột cao, áp xe dưới hoành, viêm tuỵ cấp sau mổ. (2) Cắt ¾ DD or toàn bộ nếu có ung thư DD. (3) Cắt dây X. - Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh. - Cắt dây X toàn bộ + nối vị-tràng (PT Đraysteadt): - Cắt dây X toàn bộ + tạo hình môn vị ( PT Weinberg) Ưu: Tử vong và biến chứng ít hơn so với cắt DD. Nhược: Tỷ lệ loét miệng nối cao hơn.  Phẫu thuật tạm thời: Nối vị tràng. - CĐ: HMV gđ muộn. Người già tình trạng suy kiệt nặng. Loét TT ở sâu mà ko có khả năng cắt DD được. - Ổ loét vẫn còn tồn tại nên viêm niêm mạc DD vẫn còn. . Vùng hang -môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ lại. Ống soi khó qua, phải cố đẩy mới qua được. - H/a ổ loét trước môn vị or HTT, niêm mạc viêm nề đỏ. - Nếu ổ loét ở sau HTT or D2: môn vị và phần. thì mới xác định được các biến dạng, tổn thương phù nề chít hẹp ở môn vị or TT được. - DD ứ đọng nhẹ. - Vùng môn vị phù nề, lỗ môn vị co thắt, ống soi qua khó, nhưng vẫn qua đc. - h/a ổ loét. đều có thể gây nên HMV tạm thời hay vĩnh viễn. - Ở môn vị: có thể ở gần môn vị ỏ ở ngay môn vị. - TT: thường ở hành tá tràng -> gây chít hẹp, biến dạng. + Ổ loét có thể ở D1. III- Chẩn đoán. 1-