1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hoá khớp (THK) gặp nhiều khớp động, theo thống kê bệnh hay gặp khớp chịu tải khớp gối, khớp háng, cột sống Khi khớp bị thoái hoá đến giai đoạn biểu lâm sàng gây đau hạn chế chức lại sinh hoạt người bệnh khiến người bệnh phải thường xuyên khám bệnh điều trị, ảnh hưởng đến chất lượng sống gây tổn hại đến kinh tế Theo điều tra Mỹ, 80% người 55 tuổi có biểu thoái hoá khớp phim chụp xquang, từ 10- 20% số người có triệu chứng hạn chế vận động Đặc biệt có khoảng vài trăm ngàn người khơng tự phục vụ bị thối hố khớp háng chi phí cho điều trị bệnh nhân thuốc lên tới 141,98 đô la Mỹ 30 ngày Ở Pháp, bệnh THK chiếm khoảng 28,6% số bệnh xương khớp, năm khoảng 50.000 người ghép khớp háng nhân tạo Cùng với gia tăng tuổi thọ trung bình người Việt Nam, bệnh lý xương khớp, đặc biệt THK gối chứng bệnh hay gặp, cao tuổi bệnh lý diễn biến nặng Đây bệnh không trực tiếp đe dọa tính mạng nên người bệnh cộng đồng chưa quan tâm mức, đặc biệt người lao động chân tay vùng nông thôn Nếu phát điều trị bệnh muộn hiệu khơng mong muốn, gắn liền với nghỉ việc, giảm suất lao động hạn chế hoạt động hàng ngày, chí tàn phế suốt đời Do vai trò cán y tế xã quan trọng việc phát sớm, điều trị tư vấn cho người dân Ở Việt Nam có cơng trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số biện pháp điều trị bệnh thoái hoá khớp số bệnh viện, đánh giá dịch tễ học lâm sàng bệnh thoái hoá khớp gối vấn đề chẩn đoán điều trị, tư vấn bệnh thối hố khớp gối cộng đồng cịn quan tâm Để góp phần tìm hiểu vấn đề này, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thực trạng bệnh thoái hoá khớp gối hiệu nâng cao lực chẩn đốn, xử trí cán y tế xã Hải Dương” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mơ tả thực trạng bệnh thối hóa khớp gối người từ 40 tuổi trở lên 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008 Đánh giá hiệu mơ hình can thiệp nâng cao lực chẩn đốn xử trí bệnh thối hóa khớp gối cán trạm y tế xã tỉnh Hải Dương CÁC ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Mơ tả thực trạng bệnh thối hóa khớp gối người từ 40 tuổi trở lên 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương; Đánh giá hiệu mơ hình can thiệp nâng cao lực chẩn đốn xử trí bệnh thối hóa khớp gối cán y tế (CBYT) xã tỉnh Hải Dương CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án dày 137 trang không kể phụ lục, gồm chương, 35 bảng, 10 biểu đồ, 191 tài liệu tham khảo nước Bố cục luận án gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 48 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết 34 trang, bàn luận 34 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, nội dung báo có liên quan tới luận án công bố CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp gối 1.1.1 Giới hạn gối: Là đoạn nối đùi cẳng chân, giới hạn phía đường vịng ngang bờ xương bánh chè khoảng khốt ngón tay bên đường vịng qua phía lồi củ xương chày Gối chia thành vùng khớp gối: vùng gối trước vùng gối sau 1.1.2 Giải phẫu khớp gối: Khớp gối khớp lề tiếp khớp lồi cầu xương chày xương đùi xương bánh chè với diện bánh chè xương đùi Đây khớp phức hợp có bao hoạt dịch rộng, dễ bị sưng phồng to Khớp gối nông nên dễ bị va chạm tổn thương Khớp gối khớp phức hợp, gồm khớp: - Giữa xương đùi xương chày (thuộc loại khớp lề) - Giữa xương đùi xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng) 1.1.3 Cấu trúc thành phần sụn khớp Sụn khớp lớp màu trắng, mịn, đàn hồi bao bọc xung quanh lồi cầu xương đùi, mâm chày mặt sau xương bánh chè Sụn khớp có chức sinh lý bảo vệ đầu xương dàn sức nặng chịu lực lên tồn bề mặt khớp Bình thường sụn khớp nhẵn bóng, ướt, cứng đàn hồi mạnh Sụn khớp đảm bảo cho chuyển động trượt mặt khớp diễn với hệ số ma sát thấp, lớp đệm giúp cho giảm lực nén Sụn khớp khơng có mạch máu thần kinh, thành phần cấu tạo gồm tế bào sụn, sợi collagen chất bản, xếp hình thành nên lớp khác 1.2 Bệnh thoái hoá khớp 1.2.1 Định nghĩa bệnh thoái hoá khớp Thoái hoá khớp bệnh suy giảm chức sụn khớp, biểu bệnh tượng bào mòn rách sụn khớp có quan hệ tới giảm thiểu hoạt động học khớp Thoái hoá khớp hậu trình học sinh học, làm cân tổng hợp huỷ hoại sụn xương sụn (cột sống đĩa đệm) 1.2.2 Dịch tễ học bệnh THK THK bệnh khớp thường gặp Trong số người già, THK gối nguyên nhân dẫn đầu gây tàn tật mạn tính nước phát triển Vài trăm ngàn người Mỹ khơng có khả cách độc lập từ giường đến buồng tắm THK gối háng Dưới 55 tuổi, phân bố bệnh nam nữ Ở người nhiều tuổi hơn, THK háng phổ biến nam giới, THK khớp gối, ngón tay khớp ngón phổ biến nữ giới Tương tự, biểu xquang THK gối phổ biến nữ giới 1.2.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh thoái hoá khớp  Sự thay đổi sụn khớp bệnh THK: Khi sụn bị thoái hoá, biểu rõ đổi màu vàng, mờ đục, khô, mềm, độ trơn, giảm độ đàn hồi, mỏng nứt rạn Tổn thương ban đầu sụn thường vùng nứt nhỏ, vết nứt dạng cột, màu xám sần sùi Các thương tổn lan rộng ăn sâu thêm theo thời gian Tình trạng nứt ngày tiến triển sâu xuống lan theo chiều dọc số trường hợp số vết nứt lan tới phần xương sụn Có thể xuất vết loét, tổ chức sụn để lộ phần xương sụn Bên cạnh rạn nứt bề mặt sụn, sụn khớp người có tuổi trở nên mỏng so với sụn khớp trẻ em niên  Cơ chế bệnh sinh: Quá trình diễn biến THK chia làm giai đoạn chủ yếu: - Giai đoạn I: Các PGs bị dần lưới sợi collagen bị thối hóa làm tổn thương cấu trúc toàn vẹn chức tổ chức - Giai đoạn II: Bề mặt sụn bị bào xơ hóa, mảnh vỡ rơi vào dịch khớp bị tế bào đại thực bào màng hoạt dịch thực bào thúc đẩy trình viêm - Giai đoạn III: Quá trình viêm lan rộng, tế bào màng hoạt dịch tế bào chủ yếu có tác dụng tiền viêm giải phóng protease cytokines tiền viêm thúc đẩy trình dị hóa thối hóa sụn chất 1.2.4 Triệu chứng bệnh THK gối: Triệu chứng chính: - Đau kiểu vận động, giảm nghỉ ngơi, hạn chế vận động, có dấu hiệu “phá gỉ khớp” - Đa số khớp khơng sưng, khơng nóng, biến dạng gai xương phì đại mỡ quanh khớp; hạn chế động tác khớp gối, động tác gấp; có điểm đau khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày ròng rọc; dấu hiệu bào gỗ; sờ thấy ụ xương khám  Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối dựa vào lâm sàng Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR-1991) 1) Đau khớp 2) Lạo xạo cử động 3) Cứng khớp 30 phút 4) Tuổi ≥ 38 5) Sờ thấy phì đại xương Chẩn đốn xác định có yếu tố 1,2,3,4 1,2,5 1,4,5 1.2.5 Các biện pháp điều trị THK:  Nguyên tắc: Làm chậm trình huỷ hoại khớp, ngăn thoái hoá sụn khớp; Giảm đau, trì khả vận động, tối thiểu hoá tàn phế  Điều trị nội khoa - Sử dụng phương pháp không dùng thuốc, tránh cho khớp gối bị tải vận động trọng lượng mức - Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh: Thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid thuốc corticosteroid (tiêm nội khớp) - Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm: Bổ sung chất nhày cho khớp, Glucosamine Sulfat, Chondroitin Sulfat - Thuốc ức chế interleukin 1: Diacerein (Artroda®, ART ®) - Cấy ghép tế bào gốc: Từ huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP), tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (ADSCc) tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương tự thân  Điều trị ngoại khoa: - Điều trị nội soi khớp - Phương pháp chêm lại khớp, đục xương - Thay khớp gối nhân tạo 1.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh THK: Tình trạng thối hố sụn khớp đĩa đệm nhiều nguyên nhân gây nên, chủ yếu lão hoá yếu tố giới làm thúc đẩy q trình thối hố tăng nhanh yếu tố giới làm tăng lực nén diện tích mặt khớp đĩa đệm cịn gọi tượng tải Các yếu tố giới bao gồm: dị dạng bẩm sinh, biến dạng thứ phát sau chấn thương, tăng trọng lượng thể, tăng tải trọng nghề nghiệp, thói quen, mãn kinh, 1.4 Cơng tác chăm sóc sức khoẻ cho người dân vùng nơng thơn 1.4.1 Vai trị trạm y tế xã (TYT) Ở Việt Nam có khoảng gần 80% dân số sống vùng nông thôn Cơ sở y tế gần nhất, dễ tiếp cận TYT xã Việc củng cố hoạt động nâng cao chất lượng hoạt động y tế sở, đặc biệt TYT xã cần thiết để tăng khả tiếp cận người dân sở y tế đảm bảo công CSSK cho người dân Tuy nhiên hoạt động y tế sở chưa mang tính toàn diện, chất lượng khám chữa bệnh trạm y tế chưa nâng cao cách rõ rệt Sức thu hút trạm y tế khám chữa bệnh thấp, người dân chưa thật tin tưởng vào trình độ chun mơn CBYT xã 1.4.2 Kiến thức chẩn đốn xử trí số bệnh phổ biến cộng đồng cán y tế trạm y tế xã TYT xã đơn vị kỹ thuật chăm sóc sức khoẻ cho người dân cộng đồng Tuy nhiên, tỉ lệ người dân sử dụng dịch vụ y tế xã ốm đau thấp, dù có đội ngũ đông đảo cán y tế, thực trạng lực đội ngũ vấn đề cần quan tâm Hầu hết CBYT xã cịn yếu chun mơn, đặc biệt khả khám phát sớm số bệnh thông thường 1.4.3 Tình hình chẩn đốn, điều trị bệnh THK gối y tế tuyến sở Hiện nay, với gia tăng tuổi thọ trung bình người Việt Nam, bệnh lý xương khớp, đặc biệt THK gối bệnh thường gặp, cao tuổi bệnh lý diễn biến nặng Sau 40 - 50 tuổi, xuất biểu bệnh, nữ thường mắc gấp hai lần nam giới Nếu phát điều trị bệnh muộn hiệu khơng mong muốn, gắn liền với nghỉ việc, giảm suất lao động hạn chế hoạt động hàng ngày, chí tàn phế suốt đời Do vai trị CBYT tuyến sở quan trọng việc phát sớm, điều trị tư vấn cho người dân Liệu CBYT xã có đủ kiến thức, kỹ phát hiện, chẩn đoán điều trị sớm bệnh THK gối cho người dân cộng đồng hay không vấn đề cần phải quan tâm Theo điều tra Malaysia, hầu hết thầy thuốc tuyến sở định xét nghiệm cận lâm sàng q mức cần thiết cho chẩn đốn THK Hình ảnh xquang giúp cho việc chẩn đốn mức độ nặng bệnh, lúc song hành với biểu lâm sàng, có người có hình ảnh xquang THK lại khơng có triệu chứng lâm sàng Trong chẩn đốn xác định THK, xét nghiệm máu khơng có giá trị nhiều, nhiên 50% thầy thuốc tuyến sở lại định xét nghiệm máu (yếu tố dạng thấp, acid uric, ANA ) để chẩn đoán xác định THK Điều dễ dẫn tới chẩn đoán nhầm viêm khớp dạng thấp lupus có xét nghiệm RF ANA dương tính Do vậy, tác giả khuyến cáo cần phải đào tạo cho bác sỹ tuyến sở, tập trung vào kiến thức chẩn đoán quản lý bệnh THK, quan tâm chuyên khoa xương khớp chương trình đào tạo đại học phổ biến rộng rãi hướng dẫn quản lý bệnh THK cho thầy thuốc tuyến sở CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: - Đối với người dân vùng nông thôn từ 40 tuổi trở lên: 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương - Đối với cán y tế xã: tỉnh Hải Dương 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu: - Đối với mục tiêu 1: Người dân từ 40 tuổi trở lên gồm nam nữ xã Liên Hồng Gia Xuyên, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương - Đối với mục tiêu 2: Bác sỹ, y sỹ làm việc 263 trạm y tế xã thuộc tỉnh Hải Dương 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu mơ tả cắt ngang có phân tích: nhằm xác định tỷ lệ mắc, triệu chứng lâm sàng, xquang bệnh THK gối số yếu tố liên quan 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương Bên cạnh bước đầu nhận xét chẩn đốn xử trí bệnh THK gối cộng đồng - Thiết kế nghiên cứu can thiệp: dựa kết nghiên cứu ngang, thực hoạt động can thiệp đánh giá hiệu can thiệp CBYT xã nhằm nâng cao kiến thức chẩn đoán, điều trị tư vấn bệnh THK CBYT xã, góp phần vào việc khám chữa bệnh cho người dân vùng nông thôn 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu * Cỡ mẫu nghiên cứu ngang - Nội dung 1: Xác định tỷ lệ mắc, mô tả đặc điểm lâm sàng, xquang số yếu tố liên quan đến bệnh THK gối người từ 40 tuổi trở lên 02 xã thuộc huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương, áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang: Z12−α / pq n= x2 ( εp ) n: số cá thể mẫu nghiên cứu p: tỷ lệ ước lượng thoái hoá khớp (ước lượng p = 0,3 theo nghiên cứu Nguyễn Thị Nga) q: số bù đến p (q=1 – p) Z1- α/2: trị số tới hạn phân bố chuẩn, ứng với mức ý nghĩa Ở nghiên cứu lấy α = 0,05 → Z1- α/2 = 1,96 εp: độ xác tương đối (ε: hệ số xác tương đối = 0,1) Áp dụng cơng thức trên, cỡ mẫu tính cho mẫu ngẫu nhiên, chúng tơi tính 2n = 1794 Trong 23 xã thuộc huyện Gia Lộc, lựa chọn 02 xã xã Gia Xuyên xã Liên Hồng Tiến hành thống kê người từ 40 tuổi trở lên thuộc xã 2153 người Chúng tơi điều tra tồn 2153 người từ 40 tuổi trở lên thuộc 02 xã - Nội dung 2: Năng lực chẩn đoán, điều trị tư vấn bệnh THK gối TYT xã (đối tượng bác sỹ, y sỹ): chọn tất bác sỹ, y sỹ làm công tác khám, điều trị bệnh 263 trạm y tế xã thuộc tỉnh Hải Dương - Nội dung 3: Can thiệp nâng cao lực chẩn đoán, điều trị tư vấn bệnh THK gối TYT xã: * Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp: Tất bác sỹ, y sỹ 263 trạm y tế xã thuộc tỉnh Hải Dương tham gia nghiên cứu ngang 2.2.3 Giải pháp can thiệp: Tổ chức tập huấn cho CBYT xã bệnh THK, tập trung vào chẩn đoán, điều trị tư vấn cho bệnh nhân THK gối bác sỹ chuyên khoa xương khớp Bệnh viện Bạch Mai thực 2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin: - Xây dựng phiếu điều tra - Tập huấn cán điều tra bác sỹ cộng tác (do bác sỹ chuyên khoa khớp Bệnh viện Bạch Mai đảm nhiệm) - Điều tra thử hoàn thiện phiếu điều tra - Tiến hành điều tra 2.2.5 Phương pháp phân tích số liệu: Số liệu xử lý phân tích chương trình SPSS 7.5 Kết nghiên cứu tính tốn trình bày theo số lượng tỷ lệ phần trăm (cho biến số định tính), giá trị trung bình (cho biến số định lượng) So sánh hiệu trước sau can thiệp thuật toán thống kê kiểm định giả thuyết (giá trị p) xem xét độ lớn số hiệu 2.3 Đạo đức nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu đồng ý Hội đồng xét duyệt đề cương nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Hà Nội Bộ Giáo dục & Đào tạo định CHƯƠNG KẾT QUẢ 3.1 Mô tả thực trạng bệnh thối hóa khớp gối người từ 40 tuổi trở lên 02 xã thuộc huyện Gia Lộc tỉnh Hải Dương năm 2008 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ thoái hóa khớp gối (theo tiêu chuẩn ACR năm 1991 dựa vào lâm sàng) Nhận xét: qua thăm khám lâm sàng 2153 đối tượng tham gia nghiên cứu từ 40 tuổi trở lên có 584 người mắc THK gối (chiếm 27,1%) Biểu đồ 3.2: Vị trí khớp gối bị tổn thương Nhận xét: số 584 đối tượng tham gia nghiên cứu có THK gối lâm sàng đa số người bệnh bị đau khớp gối (78,9%), lại số người bệnh bị đau khớp chiếm 21,1% 10 Bảng 3.1: Liên quan THK gối lâm sàng với nhóm tuổi Nhóm tuổi Chưa đủ triệu chứng Có THK gối THK gối lâm lâm sàng sàng Tổng n % n % n % 40 - 49 tuổi 103 16,7 513 83,3 616 100 50 - 59 tuổi 161 26,9 438 73,1 599 100 60 - 69 tuổi 133 33,2 268 66,8 401 100 ≥ 70 tuổi 187 34,8 350 65,2 537 100 p