BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VĂN QUANG VAI TRÒ CỦA ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Chuyên ngành: NHI HỒI SỨC Mã số: 62.72.16.50 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2013 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. VŨ HUY TRỤ PGS. TS. ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP Phản biện 1: PGS. TS. LÊ TẤN SƠN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Phản biện 2: PGS. TS. TẠ VĂN TRẦM TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ TIỀN GIANG Phản biện 3: TS. LÊ HOÀNG SƠN BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh lý thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Cùng với sốc kéo dài, rối loạn đông máu, suy hô hấp là yếu tố quan trọng góp phần gây tử vong ở trẻ bị sốt xuất huyết Dengue nặng. Cơ chế chính của suy hô hấp là do tăng tính thấm thành mạch gây phù mô kẻ, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng. Trong đó tràn dịch màng bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng gây tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng. Chọc dò ổ bụng giái áp được xem là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và rất hiệu quả trong xử trí tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch. Tuy nhiên trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue nặng thì nguy cơ chảy máu rất cao nên việc can thiệp chọc dò ổ bụng giải áp phải đúng lúc. Vấn đề được các bác sĩ điều trị đặt ra là làm sao chẩn đoán được tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng để có chỉ định can thiệp. Các tác giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng. Nhưng đo áp lực ổ bụng trực tiếp khó thực hiện vì xâm lấn. Vì vậy trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu về đo áp lực ổ bụng gián tiếp đã được thực hiện, trong đó phần lớn các tác giả nhận thấy phương pháp đo áp lực trong bàng quang là khả thi, có độ chính xác cao và được xem là một phương pháp chuẩn để theo dõi, đánh giá gián tiếp áp lực ổ bụng. Trong bệnh lý sốt xuất huyết Dengue thì tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng vẫn còn là một vấn đề khá mới. Nhằm góp phần hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán và xử trí hiệu quả 2 tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD , nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu sau:  Xác định mối tương quan và độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng.  Xác định kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng quang trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng.  Xác định tỉ lệ các biến chứng xảy ra khi đo áp lực bàng quang và chọc dò ổ bụng giải áp trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Bệnh SXHD nặng có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn tới tình trạng tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng. Việc chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD là vấn đề đáng quan tâm do tổn thương nhiều cơ quan với tỉ lệ tử vong cao. Các tác giả trên thế giới đã thống nhất là đo áp lực ổ bụng là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng. Nhưng đo áp lực ổ bụng trực tiếp khó thực hiện vì xâm lấn nên phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua đo áp lực bàng quang được khuyến cáo. Nghiên cứu vai trò của đo áp lực bàng quang trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD là rất cần thiết nhằm đưa ra các khuyến cáo về phương pháp chẩn đoán và hướng dẫn xử trí dựa trên áp lực bàng quang trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN  Xác định đo áp lực bàng quang bằng cột nước phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng. 3  Xác định phương pháp chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang có kết quả tốt trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD.  Đo áp lực bàng quang trên bệnh nhi sốc SXHD khá an toàn. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 127 trang: phần mở đầu 3 trang, tổng quan 41 trang, phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả 31 trang, bàn luận 30 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 42 bảng, 6 sơ đồ, 18 hình. Luận án có 136 tài liệu tham khảo, trong đó có 38 tài liệu tiếng Việt và 98 tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các định nghĩa về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng Tại hội nghị của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng năm 2004 ở Úc, lần đầu tiên các chuyên gia đã thống nhất các định nghĩa về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng. Sau đó, các định nghĩa này được phổ biến rộng rãi từ năm 2006:  Tăng áp lực ổ bụng (Intra-Abdominal Hypertension, IAH): áp lực ổ bụng được gọi là tăng khi ≥12 mmHg, tức là ≥16 cmH 2 O. Tăng áp lực ổ bụng được chia thành 4 độ: + Độ 1: áp lực ổ bụng 12-15 mmHg # 16-20,5 cmH 2 O + Độ 2: áp lực ổ bụng 16-20 mmHg # 21-27 cmH 2 O + Độ 3: áp lực ổ bụng 21-25 mmHg # 27,5-34 cmH 2 O + Độ 4: áp lực ổ bụng > 25 mmHg # 34 cmH 2 O  Hội chứng chèn ép ổ bụng (Abdominal Compartment Syndrome, ACS): khi áp lực ổ bụng ≥ 20 mmHg # 27 cmH 2 O kèm rối loạn chức năng một hay nhiều cơ quan. 4 1.2 Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong bệnh sốt xuất huyết Dengue Qua khảo sát cơ chế sinh bệnh cũng như các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị SXHD, dựa trên các khuyến cáo về các yếu tố nguy cơ của Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng, chúng tôi nhận thấy trong bệnh SXHD, nhất là SXHD nặng có nhiều yếu tố nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng như:  Cơ chế sinh bệnh: - Tăng tính thấm thành mạch - Rối loạn đông máu  Lâm sàng, cận lâm sàng: - Tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi - Tái sốc, sốc kéo dài: 14-38%. - Rối loạn đông máu: 24,3-84,6% có đông máu nội mạch lan tỏa. - Toan chuyển hóa: 16,2-34%.  Điều trị: - Truyền dịch với số lượng nhiều: 130-200 ml/kg - Truyền nhiều máu và các chế phẩm của máu: tỉ lệ cần truyền 28-60,6%. 1.3 Chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong sốt xuất huyết Dengue nặng Khi tổng quan y văn, chúng tôi nhận thấy có rất ít công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập tới tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong bệnh cảnh SXHD.  Năm 2006, Kamath (Ấn Độ) trong một nghiên cứu hồi cứu trên 109 ca SXHD nặng nhập khoa Hồi sức, trong đó sốc kéo dài 5 chiếm 37,5%. Lần đầu tiên tác giả đã đề cập tới khái niệm hội chứng chèn ép ổ bụng trong 3 trường hợp SXHD nặng với định nghĩa là áp lực ổ bụng >15 mmHg kèm tổn thương ≥ 2 cơ quan: thiểu niệu hoặc vô niệu, suy hô hấp, sốc, toan chuyển hóa. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa trên đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua đo áp lực bàng quang với ống thông tiểu Foley.  Năm 2008, chúng tôi đã báo cáo 17 trường hợp bệnh nhi sốc SXHD có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều gây suy hô hấp có chỉ định chọc dò ổ bụng giải áp. Mỗi bệnh nhi đều được đo áp lực ổ bụng trực tiếp và gián tiếp qua áp lực bàng quang. Kết quả cho thấy áp lực bàng quang phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng trên bệnh nhi SXHD với sai số từ 0-3 cmH 2 O; hệ số tương quan giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng r = 0,981.  Năm 2011, Lokeshwar và Gala (Ấn Độ) báo cáo một trường hợp bệnh nhi nữ 14 tuổi bị SXHD nặng có hội chứng chèn ép ổ bụng với các triệu chứng suy hô hấp nặng, sốc kéo dài và thiểu niệu. Qua đó chúng tôi nhận thấy tăng áp lực ổ bụng thật sự là một vấn đề đáng được quan tâm trong bệnh cảnh SXHD nặng. Vấn đề là làm sao chẩn đoán đúng tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong bệnh SXHD nặng. Theo Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng thì phương pháp chính xác nhất để chẩn đoán, xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng là đo áp lực ổ bụng. Đo áp lực ổ bụng trực tiếp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng. Tuy nhiên phương pháp này hiếm khi áp dụng do xâm lấn và nguy cơ nhiễm trùng cao. Do đó phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp thường được sử dụng để xác định áp lực ổ bụng. 6 Trong khi chờ đợi có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu phù hợp để đánh giá độ tin cậy của các phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp, năm 2007 Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng đã khuyến cáo các nghiên cứu trong tương lai nên sử dụng phương pháp đo áp lực bàng quang để đánh giá áp lực ổ bụng như là một phương pháp chuẩn tạm thời do đơn giản, rẻ tiền và phản ánh khá tốt áp lực ổ bụng (mức độ khuyến cáo 2C). Chỉ định đo áp lực bàng quang khi có ≥ 2 yếu tố nguy cơ của tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng (mức độ khuyến cáo 1B). Hệ thống đo áp lực bàng quang của Cheatham và Safcsak thường được sử dụng khi đo áp lực bàng quang. 1.4 Xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng trong sốt xuất huyết Dengue nặng Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng gây tổn thương nhiều cơ quan, thường gặp là suy hô hấp, sốc, suy thận cấp, góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy giải áp ổ bụng kịp thời đã góp phần quan trọng trong việc giảm tỉ lệ tổn thương các cơ quan và tỉ lệ tử vong. Sốt xuất huyết là bệnh lý nội khoa với rối loạn đông máu nặng nên xử trí tăng áp lực ổ bụng chủ yếu dựa trên các biện pháp điều trị nội khoa. Năm 2009, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng giới thiệu lưu đồ xử trí nội khoa các trường hợp tăng áp lực ổ bụng gồm 5 biện pháp chính:  Loại bỏ các chất chứa trong ống tiêu hóa  Loại bỏ nguyên nhân choán chỗ ổ bụng  Cải thiện độ đàn hồi thành bụng  Tối ưu hóa lượng dịch truyền  Tối ưu hóa tưới máu mô 7 Tăng áp lực ổ bụng trong SXHD nặng chủ yếu do tràn dịch ổ bụng lượng nhiều nên biện pháp loại bỏ dịch bằng chọc dò ổ bụng giải áp là một phương pháp đầy hứa hẹn. Các nghiên cứu của Gotlieb (1998), Latenser (2002), Umgelter (2008), Vikrama (2009), Cheatham (2011) cho thấy chọc dò ổ bụng giải áp làm giảm đáng kể áp lực ổ bụng, giảm tổn thương các cơ quan trong một số bệnh lý tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch, tràn máu ổ bụng. Vì vậy Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng đã khuyến cáo rằng chọc dò ổ bụng giải áp nên được cân nhắc ở bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng hoặc hội chứng chèn ép ổ bụng do dịch trong ổ bụng, áp-xe hoặc máu (mức độ khuyến cáo 2C). Trong bệnh lý SXHD thì tăng áp lực ổ bụng còn là một vấn đề khá mới nên rất ít nghiên cứu đề cập đến xử trí tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng.  Năm 2006, tác giả Kamath đã tiến hành giải áp ổ bụng 2 trong 3 trường hợp chèn ép ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD độ IV với sốc kéo dài bằng cách rút dịch ổ bụng. Kết quả cả 2 trường hợp này đều cải thiện tình trạng hô hấp và huyết động học, diễn tiến thuận lợi và xuất viện. Trường hợp thứ 3 không được can thiệp giải áp, bệnh nhi tử vong do suy hô hấp và sốc kéo dài.  Năm 2008, chúng tôi báo cáo 17 trường hợp bệnh nhi sốc SXHD có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều gây suy hô hấp được chọc dò ổ bụng giải áp. Sự cải thiện hô hấp, huyết động học khá rõ sau khi chọc dò ổ bụng. ALBQ sau khi chọc dò ổ bụng giảm đáng kể.  Năm 2011, Lokeshwar và Gala báo cáo một trường hợp bệnh nhi nữ 14 tuổi bị SXHD nặng có hội chứng chèn ép ổ bụng. Sau khi chọc dò ổ bụng ra 2,7 lít dịch, bệnh nhi cải thiện nhanh chóng tình trạng hô hấp, huyết động học. 8 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng được chọc dò ổ bụng giải áp nhập khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian 05/2009 - 11/2011. 2.1.2 Cỡ mẫu Mục tiêu Công thức Cỡ mẫu 1 n = 3 + C / 0,25[ln(1+r)/(1-r)] 2 ∝= 0,01; β= 0,05; C = 19,84; r = 0,624 = 40,1 2 n = Z 2 1-∝/2 × p × (1-p) / d 2 ∝= 0,05; Z = 1,96; d = 0,07; p = 0,882 = 81,6 Cỡ mẫu tối thiểu cần có trong nghiên cứu là 82 trường hợp. 2.1.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu liên tiếp không xác suất. Tiêu chí chọn bệnh: Các bệnh nhi ≤ 15 tuổi thỏa mãn các điều kiện:  Được chẩn đoán sốc SXHD theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức y tế thế giới, có kết quả huyết thanh chẩn đoán SXHD Mac- Elisa IgM dương tính.  Được chọc dò ổ bụng giải áp và có tăng áp lực ổ bụng (khi áp lực ổ bụng đo trực tiếp ≥ 16 cmH 2 O). 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả có phân tích, tiền cứu. 2.2.2 Thu thập số liệu Các bệnh nhi ≤ 15 tuổi được chẩn đoán sốc SXHD, có nguy cơ tăng áp lực ổ bụng do tràn dịch ổ bụng lượng nhiều và suy hô hấp sẽ được đặt ống thông tiểu Foley tùy theo lứa tuổi và thiết lập hệ thống đo áp lực bàng quang cải tiến của Cheatham và Safcsak: [...]... nước với thể tích bơm vào bàng quang 1ml/kg phản ánh tốt áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc sốt xuất huyết có tăng áp lực ổ bụng nặng 4.2 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue Vấn đề được chúng tôi đặt ra là khi nào có chỉ định chọc dò ổ bụng giải áp trên các bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue vì đây là thủ... xác áp lực ổ bụng Do đó nên tiến hành đo áp lực bàng quang thường qui ở các bệnh nhi sốc SXHD có nguy cơ tăng áp lực ổ bụng (bụng căng, tràn dịch ổ bụng lượng nhi u, suy hô hấp) để chẩn đo n chính xác mức độ nặng của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng, từ đó có hướng can thiệp kịp thời 2 Chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang có kết quả tốt trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh. .. sai số giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng là 11,2% 90% trường hợp có phần trăm sai số nằm trong khoảng 10% 2 Chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang có kết quả tốt trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD: Chọc dò ổ bụng giải áp cải thiện rõ rệt tình trạng tri giác, huyết động học, chức năng hô hấp trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng nặng Áp lực ổ bụng giảm rõ... độ tăng áp lực ổ bụng trước và sau chọc dò ổ bụng giải áp: Chọc dò ổ bụng giải áp làm giảm đáng kể mức độ nặng của tăng áp lực ổ bụng Trước khi chọc dò ổ bụng, tất cả bệnh nhi có tăng áp lực ổ bụng nặng độ III và IV Sau khi chọc dò ổ bụng, chỉ còn 8,6% bệnh nhi có tăng áp lực ổ bụng nặng độ III Sự thay đổi áp lực tĩnh mạch trung ương trước và sau khi chọc dò ổ bụng giải áp (n=54): Sau khi chọc dò ổ bụng. .. bơm vào bàng quang 1ml/kg phản ánh tốt áp lực ổ bụng với hệ số tương quan r = 0,971 (p . áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc sốt xuất huyết có tăng áp lực ổ bụng nặng. 4.2 Kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi. áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng.  Xác định kết quả của chọc dò ổ bụng giải áp dựa vào áp lực bàng quang trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên các bệnh nhi sốc. định phương pháp chọc dò ổ bụng giải áp dựa trên áp lực bàng quang có kết quả tốt trong xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD.  Đo áp lực bàng quang trên bệnh nhi sốc SXHD khá an