1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhu cầu mổ tim hở trên thế giới cũng như ở Việt Nam rất lớn Xu thế rút nội khí quản (NKQ) sớm sau mổ tim hở ra đời để đáp ứng nhu cầu tăng số lượng mổ tim, giảm biến chứng liên quan thở máy, giảm chi phí điều trị do áp lực về giá cả Gây mê rút NKQ sớm dựa trên cơ sở gây mê cân bằng và chọn opioid tác dụng ngắn, với liều thấp hơn so với trước nên việc giảm đau ngay sau mổ rất quan trọng (Roediger, 2004) Điều trị đau sau mổ tim không chỉ làm giảm các tác hại trên hệ tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu mà còn giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, là sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu được Điều trị hiệu quả đau cấp tính làm giảm tỷ lệ đau mạn tính, nâng cao chất lượng cuộc sống (Wu, 2000; Macintyre, 2010) Việc phát hiện receptor của opioid ở chất nhầy sừng sau tủy sống mở ra một hướng giảm đau mới Morphin tan ít trong mỡ, khởi phát tác dụng chậm, đạt tác dụng giảm đau tối đa ở vùng ngực sau khi tiêm ở thắt lưng 4 - 7 giờ, thời gian tác dụng kéo dài lên đến trên 24 giờ nên rất thích hợp cho giảm đau sau mổ Sufentanil tan nhiều trong mỡ, khởi phát tác dụng rất ngắn, dưới 5 phút, thời gian tác dụng kéo dài 2 - 6 giờ phù hợp cho giảm đau trong mổ Các nghiên cứu phân tích gộp chỉ ra rằng liều morphin trên 0,3 mg không tăng tác dụng giảm đau mà tăng tác dụng không mong muốn (Gehling, 2009) Bettex và Swenson dùng sufentanil khoang dưới nhện (KDN) liều 50 mcg Việc kết hợp morphin với sufentanil KDN vừa cho tác dụng giảm đau trong mổ vừa giúp bệnh nhân “tỉnh không đau” và giảm đau kéo dài sau mổ Trên thế giới có một vài nghiên cứu với số đối tượng ít, ở Việt nam, chưa có nghiên cứu nào về kết hợp morphin với sufentanil KDN trước khởi mê trong mổ tim hở Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: 1 So sánh hiệu quả tăng cường tác dụng vô cảm trong mổ của các phương pháp không tiêm và tiêm morphin đơn thuần 0,3 mg, tiêm 2 morphin 0,3 mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg hoặc liều 35 mcg vào khoang dưới nhện trước khởi mê ở bệnh nhân được gây mê để mổ tim hở 2 So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của các phương pháp trên 3 Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn sau mổ của các phương pháp giảm đau trên Những đóng góp mới của luận án - Sufentanil khoang dưới nhện làm giảm sự thay đổi huyết áp trung bình và tần số tim trong mổ, giảm rõ liều sufentanil tĩnh mạch và sufentanil 25 mcg là liều thích hợp để giảm đau trong mổ tim hở - Morphin khoang dưới nhện liều 0,3 mg có hoặc không kết hợp với sufentanil có tác dụng giảm đau sau mổ, làm giảm lượng morphin tiêu thụ trong 30 giờ đầu, điểm đau VAS lúc nghỉ trong 16 giờ đầu và điểm đau VAS lúc hít vào sâu sau rút nội khí quản, không cải thiện thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên, dung tích thở ra gắng sức, không làm tăng tác dụng không mong muốn nhưng cũng không kéo dài thời gian thở máy và thời gian rút nội khí quản - Việc kết hợp sufentanil với morphin khoang dưới nhện trước khởi mê trên bệnh nhân mổ tim hở vừa có tác dụng giảm đau trong mổ và giúp bệnh nhân tỉnh ít đau, vừa giảm đau hiệu quả sau mổ, nhất là giai đoạn ngay sau mổ Bố cục của luận án Luận án có 117 trang gồm các phần sau: Đặt vấn đề 2 trang Chương 1 Tổng quan tài liệu 35 trang Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang Chương 3 Kết quả nghiên cứu 26 trang Chương 4 Bàn luận 36 trang Kết luận 1 trang Kiến nghị 1 trang Tài liệu tham khảo: 169 (16 tiếng Việt, 136 tiếng Anh, 17 tiếng Pháp) 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau mổ ảnh hưởng lên cơ thể 1.1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ Phẫu thuật là yếu tố chính quyết định mức độ và thời gian đau sau mổ Phẫu thuật lồng ngực, bụng trên rốn gây đau nhiều nhất Ngoài yếu tố phẫu thuật, các yếu tố văn hóa, ngưỡng đau, trải nghiệm về đau trước đó, yếu tố cảm xúc, nhận thức, tình huống, hành vi và thái độ, tuổi và giới tính cũng ảnh hưởng đến quá trình nhận cảm đau (Serrie, 2002) 1.1.2 Ảnh hưởng của đau trong và sau mổ lên cơ thể Chấn thương do phẫu thuật gây đáp ứng thần kinh - nội tiết, một sự kết hợp của phản ứng viêm tại chỗ (do các cytokin và các leukotrien) và yếu tố chuyển hóa thần kinh - nội tiết gây ra tăng chuyển hóa, tăng dị hóa Tăng hormon dị hóa như catecholamin, cortisol, renin, aldosteron và glucagon, giảm các hormon đồng hóa như insulin và testosteron Trên đường đi đến vỏ não, xung động đau qua vùng dưới đồi, các kích thích này gây nên các biểu hiện hành vi, cảm xúc, thay đổi tính tình và cảm giác chung như lo lắng, rối loạn giấc ngủ Khi đau kéo dài dễ gây trầm cảm Đau sau mổ không được điều trị tốt có nguy cơ gây đau mạn tính, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống (Wu, 2002) Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm do đáp ứng stress hoặc giảm đau không đủ có thể gây ảnh hưởng trên tuần hoàn như tăng tần số tim, tăng co bóp cơ tim và tăng huyết áp dẫn đến tăng tiêu thụ oxy của cơ tim, mất cân bằng cung - cầu oxy dẫn đến tăng nguy cơ thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim mà hiện tượng này đạt đỉnh ở giai đoạn sau mổ Ảnh hưởng lên hô hấp gồm giảm chức năng hô hấp xảy ra trong 24 giờ đầu và trở lại giá trị trước mổ sau 2 tuần sau mổ lồng ngực và bụng 4 trên Giảm dung tích sống đến 40% sau mổ bụng trên Ngoài ra sau mổ còn có tình trạng tăng đông máu, ức chế miễn dịch và rối loạn tiêu hóa 1.2 Các phương pháp đánh giá đau 1.2.1 Đánh giá đau trong mổ Đau cùng với mất ý thức và bất động là ba thành phần chính trong gây mê Nhưng nhận cảm đau và nhu cầu giảm đau tùy theo từng cá thể Chưa có một công cụ hay phương tiện nào đánh giá trực tiếp đau trong gây mê Đánh giá đau trong mổ là các theo dõi gián tiếp và theo từng thời điểm Dưới gây mê toàn thân, giảm đau liên tục bị ảnh hưởng bởi kích thích ngoại khoa và tác dụng của thuốc giảm đau và không thể tách rời với gây mê Các phản xạ thần kinh tự động gồm tăng tần số tim, tăng huyết áp, tăng tiết mồ hôi và chảy nước mắt (PRST - P: blood Pressure, R: heart Rate, S: Sweat, T: tears) được Evans đề nghị, mặc dầu không đặc hiệu, nhưng luôn được xem là dấu hiệu của đau hoặc giảm đau không đủ trong mổ Các tác giả trên thế giới dùng thang này để đánh giá đau trong mổ khi nghiên cứu áp dụng một loại thuốc giảm đau mới dưới gây mê toàn thân (Stomberg, 2001; Turker, 2005; Guignard, 2006) 1.2.2 Lượng giá đau sau mổ bằng các thang điểm Có nhiều thang đánh giá đau sau mổ Hiện nay, trên lâm sàng có ba loại thang được áp dụng để đánh giá mức độ đau sau mổ (Viel, 2007) Thang điểm nhìn hình đồng dạng (VAS): Đây là thang tham chiếu trong đánh giá mức độ đau và hiệu quả của điều trị đau sau mổ Thang điểm lượng giá và trả lời bằng số (VNRS): Thang đánh giá này gồm một dãy số, điểm 0 tương ứng với “không đau”, điểm 10 là “đau không chịu nổi” Bệnh nhân được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 0 đến 10 Cách đánh giá này có thể không cần thước Cách đánh giá này dễ hiểu, thang VNRS phù hợp cho bệnh nhân lớn tuổi 5 Thang điểm theo phân loại (CRS): Đây là thang gồm 5 số theo thứ tự tăng dần của cường độ đau, mỗi số tương ứng với một sự mô tả; 0 không đau, 1 - đau mức độ ít, 2 - đau vừa, 3 - đau nhiều, 4 - đau không chịu nổi Đây là phương pháp đánh giá nhanh, đơn giản, tỷ lệ đáp ứng không chính xác thấp Phương pháp này đặc biệt phù hợp cho một số bệnh nhân không có khả năng sử dụng thang VNRS hoặc thang VAS (trẻ em và người lớn tuổi) Các tác giả chia cường độ thành 3 mức độ: Đau mức độ ít khi điểm đau VAS ≤ 3 cm, đau mức độ vừa khi VAS trong khoảng 3 và 7 cm và đau nặng khi giá trị VAS > 7 cm Trong giai đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời bị hạn chế, VAS được cho là thang thích hợp để đánh giá đau và đánh giá đáp ứng với điều trị đau và dùng morphin khi VAS ≥ 4 cm Điểm đau VAS ≤ 3 cm lúc nghỉ và ≤ 5 cm lúc cử động được cho là giảm đau hiệu quả 1.3 Opioid khoang dưới nhện trong giảm đau sau mổ tim hở 1.3.1 Đau trong mổ tim Trong mổ tim, đau là do đường rạch da ở thành ngực, đường mở xương ức, banh rộng vết mổ, bóc tách trung thất, đặt canuyn mạch máu, đặt dẫn lưu dưới mũi ức và hiện tượng đọng máu, dịch trong khoang màng phổi Các kích thích đau này được dẫn truyền chủ yếu theo dây thần kinh liên sườn từ T1 đến T11, các dây thần kinh chi phối chủ yếu cho thành ngực, thần kinh hoành chi phối cho màng phổi cơ hoành và thần kinh X chi phối cho màng phổi trung thất Ngoài ra, các nhánh da của các thần kinh trên đòn, đi xuống từ đám rối cổ chi phối cảm giác da phần trên của thành ngực (Morgan, 2005) Các phương pháp giảm đau gây tê trục thần kinh (tủy sống, ngoài màng cứng), gây tê cạnh sống khó tác dụng đến thần kinh hoành, thần kinh phế vị, đây cũng là cơ sở để áp dụng phương pháp giảm đau đa phương thức sau phẫu thuật tim - lồng ngực 6 1.3.2 Giảm đau bằng tiêm opioid khoang dưới nhện Bảng 1.5 Một số thông số dược động học của sufentanil, morphin KDN Thuốc Sufentanil Morphin Khởi phát tác dụng < 5 phút 1 - 3 giờ Tác dụng tối đa < 30 phút 4 - 7 giờ Kéo dài 2 - 6 giờ 20,5 - 40 giờ Thời gian 1.3.3 Các nghiên cứu về opioid KDN trong mổ tim Năm 1979, Wang đã báo cáo về tác dụng của morphin KDN trong giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư với kết quả tốt Mathews và Abrahams là những người đầu tiên áp dụng giảm đau bằng dùng morphin KDN trên bệnh nhân mổ tim Các nghiên cứu trước năm 1990 dùng morphin khoang dưới nhện liều cao Khi phương pháp gây mê rút nội khí quản sớm trong mổ tim ra đời, các tác giả đã dùng liều thấp morphin KDN để không làm kéo dài thời gian thở máy sau mổ, các tác giả dùng liều từ 6 -10 mcg/kg hoặc 0,5 mg (Jacobsohn, 2006; Roediger, 2006; Yapici, 2008) Các phân tích tổng hợp gộp các nghiên cứu gần đây khuyến cáo dùng liều morphin KDN không quá 0,3 mg để giảm tác dụng không mong muốn Ở Việt nam, Nguyễn Phú Vân dùng 7 mcg/kg morphin kết hợp với 1,5 mcg/kg fentanyl, Nguyễn Văn Minh dùng liều morphin 0,3 mg kết hợp với sufentanil tiêm KDN trước lúc khởi mê để mổ tim hở thấy tác dụng giảm đau tốt Sufentanil KDN được một số tác giả nghiên cứu và dùng liều 50 mcg Cần tiến hành các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của kết hợp morphin với sufentanil KDN 7 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được mổ tim hở theo kế hoạch để sửa hoặc thay van tim, sửa chữa các bất thường bẩm sinh ở vách liên nhĩ, vách liên thất; dự kiến rút NKQ sớm; tuổi từ 18 - 60; ASA II - III; NYHA I - III; đồng ý tham gia nghiên cứu; không dị ứng với opioid 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kèm theo như bệnh phổi mạn tính, suy gan, suy thận, có áp lực động mạch phổi tâm thu > 70 mmHg; có tiền sử mổ tim; có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid, đang dùng các thuốc giảm đau trước mổ; giải phẫu cột sống bất thường; nhiễm trùng vùng định chọc kim gây tê tủy sống; phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 50%; tiền sử chảy máu bất thường, tỷ lệ prothrombin < 70%, dùng chất chống đông trước mổ, tiểu cầu < 100 x 109/lít; EuroScore ≥ 6 điểm 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: Phải chọc kim tủy sống trên 3 lần; chọc kim tủy sống có máu chảy ra; có tai biến về gây mê, phẫu thuật; bệnh nhân thở máy trên 24 giờ do các nguyên nhân gây suy tim, cung lượng tim thấp hoặc phải đặt bóng đối xung động mạch chủ; mổ lại do các nguyên nhân; suy thận cần lọc màng bụng sau mổ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mù đơn, ngẫu nhiên, có so sánh giữa bốn nhóm; Nghiên cứu tại Khoa Gây mê hồi sức Tim mạch, Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế; Thời gian: Từ tháng 01/2010 đến tháng 07/2012 8 2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu, chúng tôi chọn mỗi nhóm 40 bệnh nhân Tổng cộng có 160 bệnh nhân, trong đó: Nhóm 1 - nhóm chứng, không chọc tủy sống; nhóm 2: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg; nhóm 3: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg, sufentanil 25 mcg; nhóm 4: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg, sufentanil 35 mcg 2.2.3 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu 2.2.3.1 Đánh giá hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ: Lượng sufentanil tĩnh mạch tiêu thụ trong mổ; sự ổn định huyết áp động mạch trung bình (HATB) và tần số tim khi đặt NKQ và các thao tác phẫu thuật gây đau, tỷ lệ % số bệnh nhân tăng HATB, tần số tim khi đặt NKQ và các thao tác phẫu thuật gây đau 2.2.3.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ: Lượng morphin tiêu thụ sau mổ qua máy PCA; điểm đau VAS trong 3 ngày đầu sau mổ lúc nghỉ và lúc hít vào sâu; sự cải thiện dung tích và thể tích phổi sau mổ; sự ổn định tuần hoàn sau mổ: Thay đổi HATB, tần số tim khi rút NKQ, thay đổi HATB, tần số tim trong 3 ngày đầu sau mổ 2.2.3.3 Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn: Thời gian thở máy và thời gian rút NKQ; thay đổi tần số thở, SpO2 và khí máu sau rút NKQ và ngày thứ nhất sau mổ; thay đổi tần số thở, SpO2 trong 3 ngày đầu sau mổ (thở oxy qua xông mũi 4 lít/phút); Một số tác dụng không mong muốn: Mức độ an thần, buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu, ức chế hô hấp, tụ máu ngoài màng cứng 2.2.4 Tiến hành: Chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu bằng bắt thăm ngẫu nhiên Bệnh nhân vào phòng mổ được đặt máy theo dõi, chọc tủy sống cho bệnh nhân ở các nhóm 2, 3, 4 bằng kim gây tê tủy sống 27 G của Công ty B/Braun, dùng thuốc tùy theo nhóm Gây mê hồi sức, tuần hoàn ngoài cơ thể và hồi sức sau mổ giống nhau ở 4 nhóm 9 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Xử lí số liệu của 160 bệnh nhân mổ tim hở thu được kết quả sau: 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê và phẫu thuật 3.1.1 Đặc điểm chung Tuổi, chiều, cao cân nặng trung bình của 4 nhóm nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), tuổi thấp nhất là 18 tuổi và tuổi cao nhất 59 tuổi Cân nặng trung bình chung 49,4 ± 6,8 kg Tỷ lệ nam/nữ của 4 nhóm nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), tỷ lệ nữ ở mỗi nhóm chiếm ưu thế 3.1.2 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật: Bệnh nhân được gây mê theo phác đồ rút nội khí quản sớm bằng etomidat, sufentanil, vecuronium, isofluran, dùng propofol lúc tuần hoàn ngoài cơ thể Phẫu thuật sửa hoặc thay van tim chiếm 70%, phần còn lại là đóng lỗ thông liên nhĩ, liên thất 3.2 Hiệu quả vô cảm trong mổ 3.2.1 Lượng sufentanil tĩnh mạch trong mổ và thời gian gây mê * † *, † p < 0,05: So với nhóm 1 và 2 Biểu đồ 3.1 Lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê 10 Thời gian gây mê không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm, lượng sufentanil tĩnh mạch dùng trong mổ ở nhóm 1 và 2 cao hơn nhóm 3 và 4 một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm 1, 2 và các nhóm 3, 4 3.2.2 Sự ổn định HATB, tần số tim trong mổ * † CXƯ - Cưa xương ức * p < 0,05: Nhóm 3 so với nhóm 1, 2; † p < 0,05: Nhóm 4 so với nhóm 1, 2 Đồ thị 3.1 Sự thay đổi HATB tại các thời điểm gây đau trong mổ HATB tại các thời điểm sau đặt NKQ, rạch da, cưa xương ức cao hơn trước đặt NKQ, rạch da, cưa xương ức ở các nhóm HATB sau rạch da của nhóm có dùng sufentanil (nhóm 3, 4) thấp hơn nhóm không dùng sufentanil KDN (nhóm 1, 2) có ý nghĩa thống kê (p 0,05 > 0,05 *, † p < 0,05: Nhóm 1 so với nhóm 3 và 4 Tỷ lệ bệnh nhân tăng tần số tim tại thời điểm sau rạch da của nhóm có dùng sufentanil (nhóm 3, 4) thấp hơn nhóm không dùng sufentanil KDN (nhóm 1, 2) một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.3 Hiệu quả giảm đau sau mổ 3.3.1 Lượng morphin tiêu thụ qua PCA * p < 0,05: Nhóm 1 so với nhóm 2, 3 và 4 † p < 0,05: Nhóm 2 so với nhóm 3 và 4 * * * * * * * † * Biểu đồ 3.4 Lượng morphin tiêu thụ cộng dồn sau mổ Lượng morphin sau mổ của nhóm 1 cao hơn nhóm 2, 3, 4 tại tất cả các thời điểm đánh giá một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Lượng morphin ở nhóm 2 trong 4 giờ đầu cao hơn nhóm 3 và nhóm 4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) * 13 Bảng 3.16 Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ các ngày 1, 2, 3 Nhóm Khoảng Sau 24 giờ 24 - 48 giờ 48 - 72 giờ 72 giờ Nhóm 1 Nhóm 2 (n = 40) (n = 40) * 20,6 ± 9,2 8,5 ± 6,5 10,6 ± 5,1* 7,9 ± 6,3 6,2 ± 2,9 6,4 ± 4,9 37,8 ± 12,5* 22,9 ± 11,5 Nhóm 3 (n = 40) 6,3 ± 4,1 7,0 ± 3,2 5,9 ± 3,5 19,7 ± 5,2 Nhóm 4 (n = 40) 5,8 ± 4,8 7,6 ± 4,1 5,5 ± 2,8 19,6 ± 7,6 p < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 * p < 0,05: So với nhóm 2, 3 và 4 Lượng morphin tiêu thụ ngày thứ nhất và ngày thứ hai ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, 3, 4 một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), lượng morphin tiêu thụ ngày thứ nhất ở nhóm 2 cao hơn nhóm 3 và nhóm 4, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) * p < 0,05: So với nhóm 2, 3 và 4 Biểu đồ 3.6 Lượng morphin tiêu thụ trong các khoảng thời gian Lượng morphin tiêu thụ ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, 3 và 4 có ý nghĩa thống kê trong khoảng 24 - 30 giờ đầu (p < 0,05) Lượng morphin tiêu thụ trong các khoảng 30 - 36, 36 - 42, 42 - 48 giờ giữa các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) 14 3.3.2 Điểm đau VAS Bảng 3.18 Điểm đau VAS lúc nghỉ tại các thời điểm Nhóm Giờ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 (n = 40) (n = 40) (n = 40) (n = 40) p H4 3,80 ± 1,11* 2,28 ± 0,75 2,20 ± 0,74 2,10 ± 0,96 < 0,05 H8 3,60 ± 0,81* 2,13 ± 0,76 2,20 ± 0,79 2,15 ± 0,74 < 0,05 H12 3,30 ± 0,69* 2,25 ± 0,81 2,03 ± 0,66 2,23 ± 0,70 < 0,05 H16 2,85 ± 0,66* 2,23 ± 0,70 2,03 ± 0,66 2,23 ± 0,69 < 0,05 H20 2,53 ± 0,64 2,38 ± 0,84 2,25 ± 0,78 2,20 ± 0,88 > 0,05 H24 2,23 ± 0,83 2,28 ± 0,70 2,23 ± 0,86 2,10 ± 0,74 > 0,05 H30 2,23 ± 0,62 2,10 ± 0,71 2,28 ± 0,64 2,08 ± 0,57 > 0,05 H36 1,90 ± 0,59 1,95 ± 0,75 2,13 ± 0,61 2,00 ± 0,68 > 0,05 H42 2,20 ± 0,65 2,20 ± 0,65 2,18 ± 0,75 2,15 ± 0,77 > 0,05 H48 2,03 ± 0,83 1,85 ± 0,80 1,78 ± 0,97 1,73 ± 0,72 > 0,05 H60 1,80 ± 0,72 1,93 ± 0,83 1,78 ± 0,80 1,70 ± 0,65 > 0,05 H72 1,64 ± 0,85 1,88 ± 0,69 1,65 ± 0,70 1,80 ± 0,72 > 0,05 H: giờ, * p < 0,05: So với các nhóm 2, 3 và 4 Điểm đau VAS lúc nghỉ của nhóm 1 cao hơn nhóm 2, 3, 4 có ý nghĩa thống kê đến giờ thứ 16 (H16) (p < 0,05), sau thời điểm này sự khác biệt về điểm đau giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điểm đau ở các nhóm giảm dần theo thời gian từ sau mổ đến giờ thứ 72 Điểm đau VAS ở nhóm 1 vào thời điểm H4, H8, H12 lớn hơn 3, sau thời điểm này điểm đau VAS đều nhỏ hơn 3 Điểm đau VAS của các nhóm 2, 3, 4 ở tất cả các thời điểm đều nhỏ hơn 3 15 * Đồ thị 3.3 Điểm đau VAS lúc hít vào sâu tại các thời điểm * p < 0,05: So với các nhóm 2, 3 và 4 Đồ thị 3.3 Điểm đau VAS lúc hít vào sâu tại các thời điểm Điểm đau VAS lúc hít vào sâu của nhóm 1 cao hơn nhóm 2, 3, 4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở thời điểm sau rút NKQ và điểm đau lúc hít vào sâu giữa các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê vào các ngày 1, 2 và 3 (p > 0,05) 3.3.3 Các dung tích và thể tích phổi FVC và FEV1 ngày thứ nhất và ngày thứ hai ở cả 4 nhóm thấp hơn so với lúc trước mổ (p < 0,05) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 4 nhóm tại các thời điểm trước mổ, ngày thứ nhất và ngày thứ hai (p > 0,05) 3.3.4 Sự ổn định HATB, tần số tim sau mổ Tần số tim, HATB trước và sau rút NKQ của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) HATB trước và sau rút NKQ của nhóm 1 cao hơn nhóm 2, 3, 4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 16 3.4 Ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn Bảng 3.26 Thời gian thở máy và rút NKQ (giờ) Nhóm Nhóm 1 Thở máy Nhóm 3 Nhóm 4 (n = 40) Thời gian Nhóm 2 (n = 40) (n = 40) (n = 40) p 4,98 ± 3,55 4,26 ± 2,29 4,66 ± 2,46 4,54 ± 2,01 (min - max) (0,5 - 16,0) (1,0 - 12,0) (1,5 - 12,0) (1,0 - 9,0) > 0,05 Trung bình 4,59 ± 2,61 Rút NKQ 7,21 ± 3,93 6,39 ± 2,80 6,97 ± 2,51 6,70 ± 2,13 (min - max) (1,0 - 17,0) (2,5 - 14.0) (2,0 - 13,0) (1,5 - 12,0) > 0,05 Trung bình 6,82 ± 2,89 Thời gian thở máy và rút NKQ của 4 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.32 Các tác dụng không mong muốn khác Nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 (n = 40) (n = 40) (n = 40) (n = 40) Buồn nôn 9 (22,5%) 10 (25%) 9 (22,5%) 8(20%) > 0,05 Nôn 7 (17,5%) 5 (12,5%) 6(15%) 7 (17,5%) > 0,05 Ngứa 3 (7,5%) 2 (5%) 3 (7,5%) 4 (10%) > 0,05 2 (5%) 1 (2,5%) 2 (5%) 3 (7,5%) > 0,05 Thông số Đau đầu p Tỷ lệ buồn nôn, nôn, ngứa, đau đầu giữa các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ buồn nôn nằm trong khoảng 20 22%, nôn 12,5 - 17,5%, ngứa 5 - 10%, đau đầu 2,5 - 7,5% 17 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê và phẫu thuật 4.1.1 Đặc điểm chung Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, ASA, mức độ suy tim của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê, điều đó chứng tỏ có sự đồng nhất của các đối tượng tham gia vào các nhóm nghiên cứu 4.1.2 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể Trong nghiên cứu này gây mê hồi sức theo phác đồ rút NKQ sớm được áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch trong nước và trên thế giới Đa số bệnh nhân phẫu thuật thay hoặc sửa van tim, chiếm 70%, các phẫu thuật này được tiến hành qua mở xương ức đường giữa Thời gian phẫu thuật, thời gian cặp động mạch chủ và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê 4.2 Hiệu quả vô cảm trong mổ 4.2.1 Lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ Thời gian gây mê của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa, nhưng lượng sufentanil của nhóm 3 và nhóm 4 (nhóm có dùng sufentanil KDN) thấp hơn nhóm 1 và nhóm 2 (nhóm không dùng sufentanil KDN) một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều này chứng tỏ sufentanil KDN dùng trước khởi mê cho tác dụng giảm đau trong mổ Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Swenson (1994), Bettex (2000), Nguyễn Phú Vân (2004) 4.2.2 Sự ổn định HATB và tần số tim trong mổ Sufentanil có khởi phát tác dụng nhanh phù hợp cho giảm đau trong mổ Thời gian từ lúc chọc tủy sống đến đặt NKQ giữa các nhóm tương đương nhau, khoảng 8 - 10 phút, lúc này sufentanil chưa đạt tác dụng tối đa, giúp tránh các tác dụng ngứa, buồn nôn cho bệnh nhân nếu có 18 Sufentanil KDN không có tác dụng ức chế đáp ứng kích thích lúc đặt NKQ Các kích thích vùng hầu họng khi đặt đèn soi thanh quản và các kích thích ở khí phế quản khi đặt ống NKQ được dẫn truyền theo dây thần kinh X nên sufentanil tiêm vùng thắt lưng rất ít có tác dụng lên ức chế các kích thích này theo Swenson (1994) Thời gian từ lúc chọc tủy sống đến rạch da khoảng 50 phút, vào thời điểm này sufentanil đã tác dụng tối đa và kết quả là bệnh nhân ở nhóm có dùng sufentanil KDN ít đáp ứng tăng tần số tim và HATB tại thời điểm rạch da so với nhóm không dùng sufentanil KDN như kết quả trên đồ thị 3.1 và đồ thị 3.2 Điều có ý nghĩa quan trọng là mức độ giảm đau tốt của sufentanil KDN thể hiện trên ổn định huyết áp trung bình và tần số tim tại các thời điểm gây đau nhiều trong mổ Tỷ lệ tăng tần số tim và huyết áp trung bình ở nhóm 1 và nhóm 2 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 3 và nhóm 4 (bảng 3.12, 3.14) Như vậy, dùng sufentanil KDN trước lúc khởi mê có tác dụng tăng cường hiệu quả vô cảm trong mổ thể hiện bằng giảm liều sufentanil tĩnh mạch trong mổ, ổn định tần số tim và huyết áp trung bình tại các thời điểm gây kích thích nhiều trong mổ Sự ổn định này rất có quan trọng vì làm giảm sự điều chỉnh mức độ giảm đau và độ mê dẫn đến giảm sự dao động huyết động kèm theo, điều này rất có ý nghĩa trong gây mê cho phẫu thuật nói chung và gây mê cho phẫu thuật tim nói riêng Chọn liều sufentanil thích hợp cũng là vấn đề cần quan tâm Liều cao sufentanil, 150 mcg, có tác dụng giảm đau tốt nhưng cần thông khí cơ học sau mổ, kéo dài thời gian rút nội khí quản (Borgdorff, 2004) Ngược lại, liều thấp sufentanil, 10 mcg, không làm tăng tác dụng giảm đau của morphin KDN 0,4 mg trên bệnh nhân phẫu thuật đại - trực tràng (Culebras, 2007) Ngoài ra, liều cao sufentanil KDN có nguy cơ ngộ độc thần kinh Rawal (1991) thấy liều sufentanil 150 - 240 mcg làm thay đổi mô bệnh học tủy sống ở cừu Mặt khác, Sabbe (1994) thấy 19 không có bằng chứng về ngộ độc thần kinh qua phân tích dịch não tủy và mô bệnh học tủy sống sau khi tiêm KDN nhiều ngày liều 5, 25, 50 mcg sufenatnil Vì vậy, các tác giả khuyến cáo không nên dùng liều sufentanil KDN quá 50 mcg Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy lượng sufentanil tĩnh mạch và tỷ lệ thay đổi huyết áp trung bình và tần số tim trên 20% so với giá trị nền của liều sufentanil 25 mcg và 35 mcg là tương đương nhau Theo Hướng dẫn thực hành của Hội Gây mê Hoa Kỳ, chọn liều thấp nhất có hiệu quả Vì vậy, theo nghiên cứu này liều sufentanil KDN 25 mcg là liều thích hợp 4.3 Hiệu quả giảm đau sau mổ 4.3.1 Lượng morphin tiêu thụ qua PCA Kết quả nghiên cứu cho thấy morphin KDN làm giảm lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ qua máy PCA ở tất cả các thời điểm sau mổ khi so với nhóm chứng (p < 0,05) (biểu đồ 3.4) Khi so sánh lượng morphin tiêu thụ các ngày thấy lượng morphin chỉ khác nhau ngày đầu và ngày thứ hai giữa các nhóm (p < 0,05) Không thấy sự khác biệt vào ngày thứ 3 (p > 0,05) (bảng 3.16) Khi so sánh lượng morphin tĩnh mạch mỗi 6 giờ thấy morphin KDN làm giảm lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ qua máy PCA so với nhóm chứng đến giờ thứ 30 (p < 0,05) Hay nói cách khác morphin khoang dưới nhện liều 0,3 mg có tác dụng giảm đau đến 30 giờ sau mổ tim hở (biểu đồ 3.6) Lượng morphin ở nhóm 2 trong 4 giờ đầu cao hơn nhóm 3 và nhóm 4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), ở các thời điểm còn lại lượng morphin trong nhóm 2 cao hơn nhóm 3 và 4 không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Alhashemi (2000), Roediger (2006), Yapici (2008), Dos Santos (2009) 20 4.3.2 Điểm đau VAS trong 3 ngày sau mổ Điểm đau VAS lúc nghỉ ở nhóm có dùng morphin KDN (nhóm 2, 3, 4) thấp hơn nhóm không dùng morphin KDN (nhóm 1) có ý nghĩa thống kế trong 16 giờ đầu sau mổ (p < 0,05) và điểm đau này đều nhỏ hơn 3 ở tất cả các thời điểm, điểm đau VAS ở nhóm chứng tại các thời điểm H4, H8, H12 cao hơn 3 (bảng 3.18) Điểm đau VAS lúc hít vào sâu của nhóm morphin KDN sau rút NKQ thấp hơn nhóm không dùng morphin KDN có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm vào ngày 1 và ngày 2 sau mổ (p > 0,05) và điểm đau VAS lúc hít vào sâu ở các nhóm đều nhỏ hơn 5 (đồ thị 3.3) Bệnh nhân được giảm đau hiệu quả khi tỉnh lại tại phòng hồi sức là rất quan trọng Nader (2000) chỉ ra rằng bệnh nhân được dùng morphin 7 mcg/kg và fentanyl 1,5 mcg/kg KDN có điểm đau VAS thấp hơn (2 so với 7) lúc bệnh nhân vào phòng hồi sức và trong 24 giờ sau mổ (3 so với 5) so với nhóm chứng (p < 0,05) 4.3.3 Các dung tích và thể tích phổi Mặc dầu nhóm có dùng opioid KDN (nhóm 2, nhóm 3 và nhóm 4) có tác dụng giảm đau tốt hơn nhóm không dùng opioid KDN (nhóm 1), nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm về các dung tích và thể tích phổi Không có sự khác biệt về các thông số FVC, FEV1 là do ở nhóm 1 bệnh nhân được dùng morphin qua máy PCA, đây cũng là phương pháp giảm đau hiệu quả Hơn nữa, rối loạn chức năng phổi sau mổ là quá trình phức tạp do tác động của nhiều yếu tố gồm giảm hoạt động bình thường của cơ hô hấp do gây mê, phẫu thuật, do ức chế tủy sống phản xạ (spinal reflex inhibition) lên hoạt động của thần kinh hoành và các thần kinh chi phối cho cơ hô hấp Chấn thương phẫu thuật kích thích phản xạ hệ thần kinh trung ương qua trung gian thần kinh tạng và thần kinh bản thể, các kích thích này gây ức chế thần 21 kinh hoành và các thần kinh chi phối cơ hô hấp qua đó ức chế hoạt động ly tâm đến cơ hoành, cơ liên sườn tham gia động tác hít vào, đặc biệt cơ liên sườn ngoài và cơ nâng sườn Giảm đau tốt sau mổ cũng chỉ mới một phần làm cải thiện các thông số hô hấp, chức năng tim tốt cũng là phần rất quan trọng giúp cải thiện chức năng hô hấp, trao đổi oxy ở phổi và hoạt động cơ (Warner, 2000) Tóm lại, không có sự cải thiện dung tích và thể tích phổi ở nhóm dùng morphin KDN so với nhóm không dùng morphin KDN 4.3.4 Ổn định tuần hoàn sau mổ Tần số tim và HATB sau rút NKQ của 4 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê HATB tại thời điểm 2 giờ sau mổ ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, nhóm 3 và nhóm 4 một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), tại thời điểm này thuốc mê dùng trong mổ đã hết tác dụng, bệnh nhân tỉnh lại ở các nhóm 2, 3 và 4 morphin KDN đã đạt tác dụng tối đa nên bệnh nhân đau ít Trong khi đó nhóm 1 chưa dùng thuốc giảm đau nên bệnh nhân đau và biểu hiện bằng tăng huyết áp Tần số tim sau mổ giữa các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và cao hơn giá trị nền, sau đó tần số tim giảm dần 4.3.5 Vấn đề chọn lựa liều morphin thích hợp Vì lý do ức chế hô hấp và chậm rút NKQ khi sử dụng morphin KDN liều cao nên các tác giả dùng liều morphin KDN thấp hơn để giảm đau sau mổ tim trong phác đồ rút NKQ sớm trong thời gian gần đây Các tác giả chọn liều 7 mcg/kg hoặc 0,5 mg (Alhashemi, 2000; Casalino, 2006; Weismann, 2012) Trong khi đó, Lena (2003) kết luận liều 4 mcg/kg không đủ để giảm đau hiệu quả cho bệnh nhân mổ tim Xu hướng hiện nay dùng liều từ 6 - 10 mcg/kg cho bệnh nhân mổ tim (Jacobsohn, 2005; Turker, 2005) Hiện nay chưa có nghiên cứu nào chỉ ra liều tối ưu Để giảm đau sau mổ tim, các tác giả lựa chọn liều morphin 7 mcg/kg (Nguyễn Phú Vân, 22 2000; Zisman, 2005; Yapici, 2008) Cân nặng trung bình của bệnh nhân 49,4 ± 6,8 kg, nếu dùng liều morphin 7 mcg/kg tính ra khoảng 0,3 mg, để thuận tiện cho việc pha thuốc chúng tôi chọn liều 0,3 mg Liều này cũng phù hợp với các khuyến cáo của các tác giả khác là có tác dụng giảm đau nhưng không tăng tác dụng không mong muốn (Rathmell, 2005; Gehling, 2009) 4.4 Ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn 4.4.1 Thời gian thở máy và thời gian rút NKQ Thời gian rút NKQ giữa các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và trung bình chung 6,82 ± 2,89 giờ, phù hợp với xu hướng toàn cầu hiện nay là gây mê rút NKQ sớm sau mổ tim Morphin 0,3 mg có hoặc không kết hợp với sufentanil KDN không làm thông khí kéo dài sau mổ, nhưng cũng không làm rút ngắn thời gian rút NKQ 4.4.2 Thay đổi tần số thở, SpO2 Tần số thở sau rút NKQ ở nhóm 2 và nhóm 4 cao hơn trước rút NKQ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nhưng các thông số này trong giới hạn chấp nhận được Sau mổ và tuần hoàn ngoài cơ thể, thể tích khí lưu thông giảm do xẹp phổi, cơ thể bù trừ bằng tăng tần số thở SpO 2 ở các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 4.4.3 Thay đổi tần số thở, SpO2 3 ngày sau mổ Tần số thở trong thời gian 72 giờ sau mổ của 4 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê, không có trường hợp nào tần số thở dưới 12 lần/phút, SpO2 ở các thời điểm sau mổ không khác biệt giữa 4 nhóm và không có trường hợp nào có SpO2 thấp dưới 92% Không có trường hợp nào bị suy hô hấp ở 4 nhóm 4.4.4 Một số tác dụng không mong muốn khác Tỷ lệ buồn nôn và nôn của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa, tỷ lệ buồn nôn 20 - 22%, nôn 12,5 - 17,5% Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Mangia (2007), tác giả dùng morphin 14 mcg/kg và 23 fentanyl KDN 50 mcg thấy tỉ lệ nôn ở nhóm nghiên cứu 19% và nhóm không dùng morphin KDN 23% Tỷ lệ ngứa trong nhiên cứu này thấp (5 - 10%), không khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (bảng 3.32) Bí tiểu: Trong nghiên cứu của chúng tôi xông tiểu thường được rút vào ngày thứ hai, vào thời điểm này hết tác dụng gây bí tiểu của morphin KDN nên tỉ lệ bí tiểu thấp và không khác nhau giữa nhóm có dùng và nhóm không dùng morphin KDN (p > 0,05) KẾT LUẬN 1 Hiệu quả tăng cường tác dụng vô cảm trong mổ - Morphin KDN không có tác dụng tăng cường vô cảm trong mổ: Nhóm dùng morphin đơn thuần và nhóm không dùng morphin không khác biệt có ý nghĩa về lượng sufentanil trong mổ và thay đổi huyết áp trung bình, tần số tim khi đặt nội khí quản và kích thích ngoại khoa - Sufentanil KDN có hiệu quả vô cảm trong mổ: Giảm rõ liều sufentanil tĩnh mạch và ổn định huyết áp trung bình và tần số tim sau rạch da ở hai nhóm dùng sufentanil (liều 25 mcg và liều 35 mcg) so với hai nhóm không dùng sufentanil KDN (p < 0,05) - Sufentanil KDN 25 mcg và 35 mcg có tác dụng tương tự nhau, sufentanil 25 mcg là liều thích hợp để giảm đau trong mổ tim hở 2 Hiệu quả giảm đau sau mổ - Morphin KDN (có hoặc không kết hợp với sufentanil) có tác dụng giảm đau sau mổ so với không dùng morphin KDN: Lượng morphin tiêu thụ trong 30 giờ đầu, điểm đau VAS lúc nghỉ trong 16 giờ đầu và điểm đau VAS lúc hít vào sâu sau rút NKQ thấp hơn rõ (p < 0,05) so với nhóm không dùng morphin KDN 24 - Khi kết hợp với morphin, sufentanil liều 25 mcg và 35 mcg KDN (nhóm 3 và nhóm 4) đều có tác dụng giảm đau sau mổ như nhau, tuy vậy chỉ trong 4 giờ đầu 3 Ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn - Thời gian thở máy, thời gian rút NKQ và các thể tích phổi không bị ảnh hưởng dù có dùng morphin đơn thuần hoặc kết hợp với sufentanil KDN - Tác dụng không mong muốn không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm và ở mức độ nhẹ với tỷ lệ thấp KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu chúng tôi thấy một số vấn đề cần được nghiên cứu tiếp: 1 Tác dụng cũng như tìm liều thích hợp của morphin khoang dưới nhện trên giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực 2 Tỷ lệ đau mạn tính của phương pháp giảm đau bằng tiêm opioid khoang dưới nhện so với các phương pháp giảm đau hiện tại đang áp dụng 3 Xác định nồng độ của morphin và sufentanil dịch não tủy khi dùng các liều morphin và sufentanil khoang dưới nhện khác nhau 25 24,1,2,23,22,3,4,21,20,5,6,19,18,7,8,17,16,9,10,15,14,11,12,13 ... quản - Việc kết hợp sufentanil với morphin khoang nhện trước khởi mê bệnh nhân mổ tim hở vừa có tác dụng giảm đau mổ giúp bệnh nhân tỉnh đau, vừa giảm đau hiệu sau mổ, giai đoạn sau mổ Bố cục luận... hợp để giảm đau mổ tim hở Hiệu giảm đau sau mổ - Morphin KDN (có khơng kết hợp với sufentanil) có tác dụng giảm đau sau mổ so với không dùng morphin KDN: Lượng morphin tiêu thụ 30 đầu, điểm đau. .. mcg liều thích hợp để giảm đau mổ tim hở - Morphin khoang nhện liều 0,3 mg có khơng kết hợp với sufentanil có tác dụng giảm đau sau mổ, làm giảm lượng morphin tiêu thụ 30 đầu, điểm đau VAS lúc nghỉ