1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não vấn đề cổ điển, lại ln mang tính thời Theo tổ chức Y tế giới (1990) tỷ lệ tử vong tàn phế cao đứng thứ ba sau bệnh lý tim mạch ung thư Chảy máu nhện thể tai biến mạch máu não Máu từ mạch vỡ chảy vào khoang nhện hòa lẫn vào dịch não tủy Theo nghiên cứu nước cho thấy, nguyên nhân chảy máu nhện khoảng 60-70% vỡ phình động mạch não Có khoảng 15% trường hợp chảy máu nhện tử vong trước đến viện Đối với phình động mạch vỡ, điều trị sớm vịng 24-72 đề cập tới nguy vỡ trở lại cao với xấp xỉ 20% vịng hai tuần đầu sau có chảy máu nhện [17], [18], [28] Chảy máu nhện xảy lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh người cao tuổi Tuy tỷ lệ mắc bệnh thấp chảy máu não nhồi máu, bệnh diễn biến lại phức tạp, việc tiên lượng điều trị cịn gặp nhiều khó khăn, phụ thuộc nhiều vào chẩn đoán sớm nguyên nhân gây bệnh Ngày với tiến vượt bậc chuyên ngành chẩn đốn hình ảnh, khơng dừng lại chẩn đốn xác định chảy máu nhện, tìm nguyên nhân gây chảy máu mà cịn điều trị nút phình mạch não can thiệp nội mạch Cộng hưởng từ chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đốn chảy máu nhện Chụp CLVT vịng 24h đầu sau đột quỵ phát chảy máu nhện tới 95% [34] Giai đoạn bán cấp muộn xung T2* có viền giảm tín hiệu thối hóa hemosiderin bề mặt khoang nhện tồn lâu dài, khẳng định di chứng xuất huyết nhện[18],[28] Mặt khác, cộng hưởng từ phương tiện chẩn đốn phình mạch nội sọ khơng xâm nhập, xác khơng có nguy tai biến chụp mạch số hóa xóa [5],[14],[17],[18] Tuy nhiên có bệnh viện tuyến trung ương trang bị đầy đủ máy chụp cắt lớp vi tính, máy cộng hưởng từ từ lực 1,5Tesla trở lên, máy chụp mạch số hóa xóa Đối với bệnh viện tuyến tỉnh trang bị máy cộng hưởng từ từ lực 1.5 Tesla, đủ để chẩn đoán chảy máu nhện phát số nguyên nhân gây chảy máu Với mong muốn góp phần chẩn đốn ngun nhân xuất huyết nhện khơng chấn thương CHT 1.5T, nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1.5T chẩn đoán phát nguyên nhân chảy máu nhện” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh chảy máu nhện cộng hưởng từ Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ 1.5T chẩn đoán nguyên nhân chảy máu nhện Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu chảy máu nhện Việt Nam giới 1.1.1.Thế giới Năm 1676, Willis phát đa giác tạo mạch máu lớn nằm sọ Năm 1813, Jonhblackhall lần báo cáo vỡ phình mạch qua mổ tử thi, khám nghiệm vỡ phình mạch thân Năm 1891, Quincke tìm phương pháp chọc dị dịch não tủy đưa tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu nhện dịch não tủy có lẫn máu không đông Năm 1953, Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch qua ống thông cánh dễ dàng cho phép chụp chọn lọc tất mạch máu ngoại vi trung tâm thể Phương pháp áp dụng rộng rãi nhiều chuyên khoa Tim- mạch, Thần kinh, Hơ hấp, Tiêu hóa Năm 1971, Hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, tạo bước ngoặt lớn y học, có giá trị đặc biệt chẩn đốn bệnh tai biến mạch máu não nói chung chảy máu nhện nói riêng [14] Năm 1983, lĩnh vực chụp mạch máu có tiến chụp mạch máu số hóa xóa cho phép nhìn thấy rõ mạch máu với lượng thuốc cản quang Cộng hưởng từ não – mạch não phát dị dạng mạch máu phình mạch lớn động mạch não, đặc biệt đa giác Willis [14], [18] Gần chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy cho phép xác định sớm dị dạng mạch [19] Đây phương pháp chụp mạch không xâm nhập nên áp dụng tất bệnh nhân có tăng huyết áp rối loạn đơng máu 1.1.2 Việt Nam Ở Việt Nam nghiên cứu chảy máu nhện tiến hành từ năm 1960 điểm lại số cơng trình sau: Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng Nguyễn Văn Diễn nêu số nhận xét lâm sàng, tiên lượng điều trị phẫu thuật phồng động mạch não [6] Năm 1988, Lê Xuân Trung nghiên cứu sâu phình động mạch dị dạng mạch não [31] Trong luận án phó tiến sĩ Nguyễn Văn Đăng (1990) “ Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nội sọ người trẻ 50 tuổi” đề cập phần chảy máu nhện [8] Năm 1993, Phạm Thị Hiền luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II đưa nhận xét lâm sàng chẩn đoán xử trí chảy máu nhện mà nguyên nhân vỡ phình mạch não thơng động tĩnh mạch, lứa tuổi hay gặp 20-40 [11] Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận thấy phim chụp cắt lớp vi tính dãy đa số phình mạch não nhỏ khơng hình Chẩn đốn xác định phải dựa vào chụp mạch [14], [17] Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Chương, Lê Văn Thính qua nghiên cứu 35 trường hợp phình mạch não Có 12 trường hợp phình dạng túi, khơng trường hợp phình tách phình dạng hình thoi Túi phình có cuống gặp 7/12 trường hợp Vị trí phình hệ mạch cảnh 75% ( thông sau 33,3% thông trước 16,7%, não 25%), hệ sống 25% Thể vỡ tỷ lệ cao gặp động mạch não trước não giữa, thể chưa vỡ có số trường hợp động mạch thân nền, ba trường hợp động mạch thông sau Tỷ lệ bệnh nhân có nhiều túi phình túi phình 0% (có thể cỡ mẫu nhỏ) Kích thước túi phình 3-25mm chiếm 92,77%, 25mm hay phình khổng lồ 8,33% [1], [25] Năm 2002, Lê Văn Thính cộng nghiên cứu 96 bệnh nhân chảy máu nhện điều trị nội trú khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2001 đến tháng năm 2002 đưa nhận xét lâm sàng, chẩn đốn xử trí chảy máu nhện nguyên nhân số phình mạch não [26] Năm 2008, Trần Anh Tuấn Phạm Minh Thông nghiên cứu giá trị chẩn đốn phình mạch não máy chụp cắt lớp 64 dãy kết luận: CLVT 64 dãy có khả chẩn đốn phình mạch não với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao (lần lượt 94,5%, 97,6%, 95,5%) [19] Những năm gần đây, Việt Nam bắt đầu triển khai điều trị phình mạch não can thiệp nội mạch với kết khả quan Vũ Đăng Lưu Phạm Minh Thông nhận thấy tỉ lệ thành công kỹ thuật can thiệp nội mạch phình mạch não cao (90,32%) Tỉ lệ hồi phục hồn tồn sau can thiệp 89,66%, khơng có trường hợp xuất dịng chảy (có thể cỡ mẫu nhỏ thời gian theo dõi chưa dài) [17], [18], [28] 1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang nhện mạch máu não 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang nhện Màng não có ba màng: + Màng cứng + Màng nhện + Màng mềm hay màng nuôi Giữa xương màng màng với có khoang để làm giảm nhẹ va chạm Đặc biệt khoang nhện não thất cịn chứa dịch não tủy có tác dụng bảo vệ nuôi dưỡng cho não tủy sống 1.2.2 Màng cứng: Gồm hai lớp: Lớp ngồi dính chặt vào xương sọ giống màng xương, lớp hay màng não cứng dày 1-2mm, dai thấy bị rách chấn thương sọ não Màng cứng dính vào xương sọ khơng Ở vùng vòm sọ đặc biệt vùng thái dương màng cứng dính dễ có tụ máu màng cứng hay có chấn thương 1.2.3.Màng nhện: Là màng có hai bọc não tủy sống, nằm màng cứng màng mềm Giữa hai màng nhện có khoang nhện khoang ảo Khoang màng cứng màng nhện khoang cứng, màng nhện màng mềm khoang nhện Trong khoang nhện có chứa dịch não tủy Phần màng nhện não có đặc điểm bắt ngang qua khe rãnh bề mặt não mà không sâu vào rãnh màng mềm (trừ rãnh liên bán cầu) 1.2.4 Màng mềm: Là lớp màng mỏng bao bọc não tủy sống Nó màng mạch có nhiều đám rối mạch máu nhỏ Màng mềm hay màng ni não bao bọc tồn bền mặt não Nó sâu vào khe, rãnh bán cầu đại não tiểu não, với mạch máu màng mềm tạo đám rối màng mạch não thất bên, não thất III đám rối màng mạch não thất IV Khoang nhện nằm màng nhện màng nuôi, khoang nhện có chứa dịch não tủy Khoang nhện tủy sống thông với khoang nhện não não thất IV qua lỗ Magendie lỗ Luschka 1.2.5 Khoang nhện: Khoang nhện khoang màng nhện màng nuôi, khoang nhện có chứa dịch não tủy Có bốn khoang lớn: + Bể hành- tiểu não hình thành màng nhện ngang qua hành não tiểu não Nó liên tiếp với khoang nhện tủy sống + Bể cầu- tiểu não khoang nằm phía trước cầu não, khoang có động mạch thân Bể cầu tiểu não thông với khoang nhện tủy sống, với bể gian cuống + Bể gian cuống khoang nhện hai cuống đại não, bể có vịng động mạch não (Đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác Bể hố bên đại não hay bể Sylvius, có động mạch màng não giữa, hình thành màng nhện bắt ngang qua rãnh bên bán cầu đại não + Bể vòng quanh (bể tĩnh mạch não lớn hay bể trên) khoang nằm hai khối thể chai mặt bên tiểu não Ngồi cịn có bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao thoa thị giác, bể mảnh bể thể chai Khoang nhện thông với não thất IV qua ba lỗ: lỗ hay lỗ Magendie màng mái não thất IV Hai lỗ bên hay lỗ Luschka nằm ngách bên não thất IV, khơng có nối thông khoang cứng khoang nhện Khoang nhện vùng tủy tương đối rộng não, rộng vùng đuôi ngựa.Ở thông với khoang nhện não, tận đốt sống II 1.2.6 Hạt nhện: Hạt nhện hay hạt Pachioni nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện tạo thành búi Trên mặt hạt nhện có lớp tế bào trung mơ Khi dịch não tủy qua hạt nhện hấp thu vào xoang tĩnh mạch sọ 1.2.7 Các mạch máu màng não: - Động mạch nuôi màng cứng tách từ nhiều nguồn + Hố sọ trước: Được nuôi dưỡng nhánh màng não trước, tách từ nhánh sàng trước sàng sau, động mạch mắt nhánh tách từ động mạch não + Hố sọ giữa: Được nuôi dưỡng nhánh màng não nhánh màng não phụ (nhánh động mạch hàm trên) + Hố sọ sau: Được nuôi dưỡng nhánh tách từ động mạch đốt sống động mạch hầu - Động mạch nuôi dưỡng cho màng nhện màng mềm nhánh tách từ động mạch não - Các tĩnh mạch đổ xoang tĩnh mạch sọ Atlas giải phẫu hình 94 Hình 1.1 Sơ đồ màng nhện 1.2.8 Hệ thống não thất: Do phát triển não phần tiếp tục ống nội tủy (ống trung tâm) não biến đổi thành não thất - Não thất IV: thuộc trám não có hình lều gồm hai phần phần phần mái, não thất IV thông với khoang nhện ba lỗ màng mái, lỗ hay lỗ Magendie hai lỗ bên hay lỗ Luschka Não thất IV thông với ống nội tủy góc với cuống não qua cống Sylvius góc não thất IV - Não thất III: khe đứng dọc thuộc gian não, thông với não thất IV qua cống Sylvius, hai bên thong với não thất bên qua lỗ Monro - Não thất bên: Trong lòng chất trắng bán cầu đại não, có khoang gọi khoang não thất bên, não thất bên có nhân thân sừng sừng trán, sừng chẩm sừng thái dương Atlas giải phẫu người hình 102 Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống não thất 1.2.9 Hệ thống động mạch não Não nuôi dưỡng hai hệ thống tuần hồn: Hệ động mạch cảnh phía trước hệ động mạch sống phía sau hệ gồm hai động mạch giống giải phẫu, chức bên phải trái 1.2.9.1 Động mạch cảnh Động mạch bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc, động mạch cảnh thẳng lên phía bên tới lỗ động mạch sọ qua xoang hang, sau phân nhánh tận quan trọng động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch mạc trước động mạch thông sau 1.2.9.2 Động mạch mạch mạc trước: Động mạch bắt nguồn từ động mạch cảnh phía động mạch thông sau Ở sâu nhánh tưới máu tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, 10 phần đuôi nhân đuôi, phần thể nhạt, phần bụng bên đồi thị, phần bên thể gối đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên Ở nông nhánh tưới máu cho vỏ não 1.2.9.3 Động mạch thông sau: Động mạch xuất phát chỗ động mạch cảnh khỏi xoang hang Nó coi phần gốc động mạch não sau thường nhánh nhỏ tồn dư lại Động mạch thơng sau nơi hay có túi phình chỗ nối với động mạch cảnh 1.2.9.4 Động mạch não giữa: Động mạch qua tam giác khứu uốn quanh thùy đảo chạy phía sau vào rãnh Sylvius Các nhánh sâu từ chỗ xuất phát mạch qua khoảng rách trước vào tưới máu bao trong, thể vân phía trước đồi thị Một số nhánh to nhánh khác gọi động mạch Charcot hay “động mạch chảy máu não” hay vỡ huyết áp tăng cao xơ cứng mạch, gây chảy máu dội 1.2.9.5 Động mạch não trước: Động mạch thoát từ động mạch cảnh phía trước dây thị giác đến chỗ bắt đầu đường nứt dọc nối với động mạch não trước có nhánh động mạch Heuber bắt nguồn động mạch thông trước, tưới máu cho phần trước bao trong, phần đầu nhân đuôi nhân bèo xám 1.2.9.6 Động mạch sống: Động mạch xuất phát từ khúc đầu động mạch đòn lên lỗ mỏm ngang sáu đốt sống cổ Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên đốt đội để chui vào lỗ chẩm đến bờ thấp cầu não nhập với động mạch tên bên đối diện tạo thành động mạch thân 63 puter- aided Diagnostic on Radiologist’ detection performance” Radiology 237; 605 – 610 64 Van Gijn J, Rinkel GJ (2001) “Subrachnoid haemorrage: diagnosis, cause and management” Brain, 124, 249-278 65 Vu Dang L., Aggour M, Thiriaux A, Kadziolka K, periot L,(2009) “Post-embolization perianeurysmsmal edema revealed by temporal lobe epilepsy in a case of unruptured internal carotid artery aneurysms treated with bare platium coils” J Neuroradiol 65 Wiesmann M., et al., (2002), “Detection of hyperacute subarachnoid haemorrage of the brain by using MRI” J Neurosurg 96(4): 648-9 66 Yukurino Korogi and al “ Intracranial aneurysm, Detection with three – dimentional CT angiography with volume redering – comparison with conventional angiographic and surgical finding” Radiolgy 211: 497-506 67 Zoran Rumbolt,Miljenko Kaluosek, et al “ Hyperacute Subarachinoid Hemorrhage” AJNR Am J Neuroradiol 24: 472- 475, March 2003 LỜI CẢM ƠN Luận văn hồn thành nỗ lực tơi với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp mình, với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội - Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnhTrường Đại học Y Hà Nội - Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai - Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh Viện Việt Đức Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS PHẠM MINH THƠNG, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai, phó chủ nhiệm Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh – Trường Đại học Y Hà Nội Thầy tận tình bảo tạo điều kiện, giúp đỡ cho tơi để hồn thành tốt luận văn Xin trân trọng cảm ơn Thầy hội đồng chấm luận văn, người đánh giá cơng trình nghiên cứu cách công minh Các ý kiến đóng góp Thầy học quý báu cho đường nghiên cứu khoa học sau Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, tập thể khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Nhi Thanh Hóa tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu để hồn thành khóa học Cuối cùng, từ trái tim gửi lời biết ơn tới Cha, Mẹ chị, người vợ thân yêu cô gái bé bỏng, bạn bè thân thiết - người bên cạnh tôi, chia sẻ, động viên giúp đỡ tơi đẻ tơi hồn thành tốt nhiệm vụ khoa học XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1.5T chẩn đoán phát nguyên nhân chảy máu nhện.” thân thực Các kết quả, số liệu thu luận văn trung thực chưa công bố luận văn khác Hà Nội, ngày tháng năm 2012 Tác giả Nguyễn Văn Trung CÁC CHỮ VIẾT TẮT AVM: Arteriovenous malformation CHT: Cộng hưởng từ CLVT: Cắt lớp vi tính DSA: Digital Subtruction Angiography TOF 3D: Time of flight dimension TBMMN: Tai biến mạch máu não XHDN: Xuất huyết nhện 1.5T: 1.5Tesla MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu chảy máu nhện Việt Nam giới 1.1.1.Thế giới 1.1.2 Việt Nam 1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang nhện mạch máu não 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang nhện 1.2.2 Màng cứng: 1.2.3.Màng nhện: 1.2.4 Màng mềm: 1.2.5 Khoang nhện: 1.2.6 Hạt nhện: 1.2.7 Các mạch máu màng não: 1.2.8 Hệ thống não thất: 1.2.9 Hệ thống động mạch não 1.2.10 Hệ tĩnh mạch não: 12 1.3 Nguyên nhân chế chảy máu màng nhện 12 1.3.1 Nguyên nhân chảy máu nhện 12 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh chảy máu nhện 16 1.4 Lâm sàng chảy máu nhện 17 1.5 Biến chứng chảy máu nhện 18 1.5.1.Co thắt mạch não 18 1.5.2.Chảy máu tái phát 19 1.5.3 Ứ nước não thất 19 1.5.4 Các rối loạn bệnh lý khác 20 1.6 Chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm 20 1.6.1 Xét nghiệm dịch não tủy 20 1.6.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 20 1.7 Chẩn đoán 28 1.8 Điều trị 28 1.8.1.Điều trị nội khoa 28 1.8.2 Điều trị ngoại khoa 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 31 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 32 2.3 Xử lý số liệu 34 2.4 Phương tiện kỹ thuật tiến hành nghiên cứu 34 2.5 Quy trình nghiên cứu 35 2.6 Kỹ thuật chụp CHT DSA 35 2.6.1 Kỹ thuật chụp CHT 35 2.6.2 Kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa 36 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 38 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 38 3.1.2 Tình trạng ý thức bệnh nhân vào viện 39 3.1.3 Thời điểm chụp CHT 40 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 40 3.1 Phân loại lâm sàng theo Hunt – Hess 41 3.2 Đặc điểm chảy máu nhện CHT 41 3.2.1 Vị trí chảy máu phim CHT 41 3.2.2 Tín hiệu chảy máu nhện cộng hưởng từ 42 3 Phát nguyên nhân chảy máu nhện cộng hưởng từ 45 3.3.1 Tín hiệu mạch chuỗi xung TOF 3D 45 3.3.2 Phát phình mạch não CHT 46 3.3.3 Phát dị dạng thông động tĩnh mạch não CHT 47 3.3.4 Đặc điểm dị dạng động tĩnh mạch não CHT 48 3.3.5 Đặc điểm phình mạch não CHT chụp mạch số hóa xóa .50 3.4 Kết điều trị 53 Chương 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.1 Tuổi 54 4.1.2 Giới 54 4.1.3 Thời điểm chụp CHT 55 4.1.4 Ý thức bệnh nhân vào viện 56 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng 56 4.2 Đặc điểm hình ảnh chảy máu nhện CHT 57 4.2.1 Vị trí chảy máu nhện 57 4.2.2 Tín hiệu chảy máu nhện CHT 58 4.3 Phát nguyên nhân chảy máu nhện CHT 61 4.3.1 Vỡ phình mạch não 61 4.3.2 Do dị dạng động tĩnh mạch não 65 4.3.3 Nguyên nhân bệnh lý mạch máu 67 4.3.4 Khơng tìm thấy nguyên nhân 68 4.4 Hạn chế đề tài 68 Kết điều trị 68 KẾT LUẬN 70 MỘT SỐ BỆNH ÁN MINH HỌA TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại theo Spetzler Martin 16 Bảng 1.2 Phân loại theo Hunt –Hess WFNS 18 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 39 Bảng 3.2: Ý thức bệnh nhân vào viện 39 Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 40 Bảng Phân loại theo Hunt – Hess 41 Bảng 3.5 Vị trí chảy máu phim CHT 41 Bảng 3.6 Tín hiệu chảy máu giai đoạn cấp 42 Bảng 3.7 Tín hiệu chảy máu giai đoạn bán cấp 43 Bảng 3.8.Tín hiệu chảy máu nhện giai đoạn mạn tính 44 Bảng 3.9 Tín hiệu mạch chuỗi xung TOF 3D 45 Bảng 3.10 Giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn phình mạch não đối chiếu với chụp mạch (theo số bệnh nhân) 46 Bảng 3.11 Giá trị cộng hưởng từ theo tổng số túi phình 46 Bảng 3.12 Giá trị cộng hưởng từ tính theo kích thước túi phình 47 Bảng 3.13 Giá trị CHT chẩn đốn dị dạng thơng động tĩnh mạch có đối chiếu với chụp mạch 47 Bảng 3.14 Vị trí AVM 48 Bảng 3.15 Kích thước AVM 48 Bảng 3.16 Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu 49 Bảng 3.17 Số lượng động mạch nuôi 49 Bảng 3.18 Phân loại theo theo Spetzer – Martin 49 Bảng 3.19 Vị trí túi phình 50 Bảng 3.20 Số lượng túi phình 51 Bảng 3.21 Kích thước túi phình 52 Bảng 3.22 Tỷ lệ đáy /cổ túi phình 52 Bảng 3.23 Đánh giá hình thái túi phình 53 Bảng 3.24 Kết điều trị 53 DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố thời điểm chụp CHT 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ màng nhện Hình 1.2 Sơ đồ hệ thống não thất Hình 1.3 Sơ đồ đa giác Willis 12 Hình 1.4: Vị trí túi phình 14 Hình 1.5 Cấu trúc túi phình 14 Hình 1.6 Chảy máu nhện thái dương khe Sylvius phải 21 Hình 1.7 Hình chụp CHT tái tạo MIP MRA có tiêm thuốc đối quang từ 24 Hình 1.8 Hình chụp CHT tái tạo MIP MRA TOF 3D không tiêm thuốc đối quang từ 24 Hình 1.9 Hình ảnh chảy máu nhện vỡ phình mạch CLVT(A), CHT(B) DSA(C) 25 Hình 1.10 Hình ảnh đa giác Willis chuỗi xung TOF 3D 26 Hình 1.11 Sơ đồ minh họa điều trị can thiệp nội mạch coils (a) stent chẹn cổ túi phình với túi phình cổ rộng (b) 29 Hình 2.1 Máy cộng hưởng từ 1.5T (A), máy chụp mạch số hóa xóa (B).35 Hình 3.1 Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Thị O 35T mã số CCM 42 Hình 3.2 Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Văn T 19T mã số I 67/19 43 Hình 3.3 Hình ảnh CHT bệnh nhân Nguyễn Thị Đ 65T mã số I 60/152 44 Hình 3.4 Hình ảnh CHT bệnh nhân Phạm Anh D 49T mã số CCM 45 Hình 3.5 Hình ảnh CHT bệnh nhân Bùi thị H 35T mã CCM 50 Hình 3.6 Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Thị Kim T 55T mã I 67/18 51 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi : Giới: Khoa phòng: Mã bệnh án: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số điện thoại: II Tiền sử: Gia đình có bị phình động mạch não có □ khơng □ Dị dạng mạch não kèm theo: III Chuyên môn: Lý vào viện: Ngày vào viện: Vào ngày thứ bệnh (BV Bạch Mai): Triệu chứng lâm sàng: Diễn biến: Tỉnh □ hôn mê □ Glasgow: điểm Đau đầu □ Liệt mặt liệt nửa người □ Nôn □ Cứng gáy □ Sốt □ Huyết áp □ Mạch Rối loạn thần kinh thực vật có □ khơng □ Sụp mi có □ khơng □ Chọc dịch não tủy: có máu □ khơng có máu □ Các xét nghiệm khác: Đơng máu Bình thường □ khơng bình thường □ Chụp CLVT Chụp ngày thứ bệnh: Chảy máu nhện có □ khơng □ Vị trí chảy máu: Các rãnh cuộn não □ bể não □ khe sylvius □ Chảy máu não thất : có □ không □ Chụp cộng hưởng từ 1.5T Chụp ngày thứ máy bệnh: (ngày/giờ) 7.1 Dấu hiệu cộng hưởng từ: Chảy máu nhện có □ khơng □ Vị trí chảy máu nhện: Các rãnh cuộn não □ bể não □ khe sylvius □ Tín hiệu T1W: tăng □ giảm □ đồng tín hiệu □ Tín hiệu T2W: tăng □ giảm □ đồng tín hiêu □ Tín hiệu FLAIR: tăng □ giảm □ đồng tín hiệu □ Trên T2* viền hemosiderin : có □ khơng □ Phát phình mạch TOF 3D có □ khơng □ Tương thích vị trí chảy máu túi phình: có □ khơng □ Chảy máu nhu mơ não: có □ khơng □ Thùy trán □ Thùy thái dương □ Thùy đỉnh □ Thùy chẩm □ Thể trai □ Bán cầu tiểu não □ Vị trí khác: Chảy máu não thất: có □ khơng □ Não thất bên bên trái □ Não thất bên bên phải □ Não thất ba □ Não thất bốn □ Thiếu máu kết hợp có □ khơng □ Thùy trán □ Thùy đỉnh □ Thùy thái dương □ Thùy chẩm □ Bán cầu tiểu não □ Vùng trung tâm □ □ không □ Động mạch cảnh □ Động mạch não □ Động mạch thông trước □ Động mạch não trước □ Động mạch thông sau □ Động mạch não sau □ Động mạch mắt □ Động mạch tiểu não sau □ Khác: Túi phình: có Số lượng: Vị trí: Động mạch khác: Kích thước túi phình: Kích thước cổ túi phình: Tỷ lệ đường kính đáy/cổ RSN: