Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong bệnh lý tim mạch Phạm Thị Hồng Thi 1. Đại cơng SÂTQTQ có lợi điểm lớn là cho chất lợng hình ảnh rất tốt giúp cho chẩn đoán có độ chính xác cao. Mặt khác, SÂTQTQ với rất nhiều mặt cắt cơ bản nh : mặt cắt qua dạ dày, mặt cắt phần thấp, phần giữa, phần cao thực quản, mặt cắt ngang qua van động mạch chủ (ĐMC) và với đầu dò đa bình diện có thể xoay từ 0 o -180 o , uốn theo các hớng : trái- phải, tr- ớc sau, nên có thể cho phép thấy đợc hầu hết các cấu trúc của tim và các mạch máu lớn trong trung thất, trong khi đó, có nhiều cấu trúc tim mà siêu âm qua thành ngực (SÂTQTN) không thăm dò tới đợc. Trên thế giới, SÂTQTQ đã đợc thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Side và Gosling năm 1971, năm 1976 Frazin và cộng sự đã dùng đầu dò có tần số 3,5 MHz cho hình ảnh kiểu TM của nhĩ trái (NT), động mạch chủ (ĐMC), các lá van ĐMC, van hai lá (VHL), và khảo sát chức năng thất trái (TT). Vào năm 1977, Hisanaga và cộng sự lần đầu tiên đã sử dụng SÂTQTQ kiểu 2D để thăm dò các cấu trúc tim. Năm 1987, có thêm doppler xung và doppler màu đợc đa vào ứng dụng thăm dò của SÂTQTQ. Từ đó đến nay, kỹ thuật này liên tục phát triển với các đầu dò có kích thớc nhỏ và đa bình diện. ở Việt nam, SÂTQTQ lần đầu tiên đợc thực hiện tại Viện tim TP Hồ Chí Minh vào cuối năm 1996, tại Viện Tim mạch Việt nam và Quân y viện 108 năm 1997 để chẩn đoán bệnh lý tim mạch, kiểm tra đánh giá chức năng tim trong sau phẫu thuật, trong hồi sức tim mạch và trong thông tim. 2. Đóng góp của SÂTQTQ trong chẩn đoán một số bệnh lý tim mạch. 43 2.1. Bệnh van hai lá (VHL) - Van hai lá bao gồm hai lá van : lá trớc ( lá lớn ) và lá sau (lá bé), phía thành thất bám vào vòng van, phía dới đợc giữ bởi tổ chức dới van gồm : hai cơ nhú ( trớc bên và sau giữa ) cùng các dây chằng . Bình thờng hai lá van và các dây chằng thanh mảnh, vận động và đóng mở đều đặn, nhịp nhàng trong chu chuyển tim, mở rộng ở kỳ tâm trơng và đóng kín trong kỳ tâm thu. 2.1.1 Hẹp van hai lá (HHL) 2.1.1.1. Chẩn đoán xác định và mức độ hẹp : SÂ- 2D : Van hai lá (VHL) hạn chế di động, biên độ mở van giảm. Hình 1 : Hình ảnh hẹp van hai lá trên siêu âm tim qua thực quản SÂ-Doppler : vận tốc dòng chảy qua VHL tăng > 1 cm/giây, qua đó đánh giá đợc mức độ chênh áp tâm trơng qua VHL, chúng thờng tăng cao nhất là trong HHL khít, đồng thời cũng tính đợc diện tích VHL bằng cách đo thời gian bán giải áp lực. Chẩn đoán HHL khít khi diện tích lỗ VHL <1,3cm 2 . (Xem hình 1). 2.1.1.2. Đánh giá tổn thơng giải phẫu của bộ máy VHL Nhờ các mặt cắt qua VHL mà ta có thể đánh giá chính xác độ dày, mức độ vôi hoá của van đồng thời quan sát đợc dây chằng, cột cơ : mức độ dày, mức độ vôi hoá, độ dài cũng nh co ngắn của chúng. 44 2.1.1.3. Đánh giá tổn thơng phối hợp SÂTQTQ cho thấy rất rõ hình ảnh âm cuộn tự nhiên (ÂCTN) trong nhĩ trái (NT) và hoặc tiểu nhĩ trái (TNT) mà SÂTQTN thờng không thấy với mức độ từ nhẹ đến dày đặc , đặc biệt là phát hiện huyết khối (HK) trong NT TNT mà SÂTQTN thờng bỏ sót khi HK có kích thớc nhỏ < 5mm. (xem hình 2 ). Hình 2 : Hình ảnh âm cuộn tự nhiên trong nhĩ trái trên SÂTQTQ SÂTQTQ còn phát hiện HoHL kèm theo nhất là HoHL rất nhẹ thờng không nhìn thấy trên SÂTQTN. 2.1.2. Hở van hai lá 2.1.2.1. Chẩn đoán xác định và mức độ hở van hai lá Dựa vào SÂ doppler mầu dễ dàng cho ta nhận biết đợc HoHL, từ đó đo diện tích dòng mầu của phổ HoHL, đo đờng kính dòng HoHL tại gốc để đánh giá mức độ HoHL (xem hình 3). Hình 3: 45 Hình ảnh HoHL trên siêu âm tim qua thực quản. Diện tích dòng mầu của phổ HoHL : 1,4 4 cm 2 : HoHL nhẹ 4 - 7 cm 2 : HoHL vừa > 7 cm 2 : HoHL nặng Chẩn đoán xác định HoHL trên SÂTQTQ cho độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%. Thăm dò dòng chảy tĩnh mạch phổi (TMP) sẽ thấy biên độ sóng S (vận tốc tâm thu) giảm hoặc đảo ngợc phụ thuộc mức độ HoHL ít hay nhiều . Biên độ sóng D (vận tốc tâm trơng ) và sóng AvP (vận tốc dòng chảy ngợc khi nhĩ trái bóp ) tăng. 2.1.2.2. Chẩn đoán cơ chế HoHL Phân loại HoHL theo Carpantier Bảng 1. Phân loại hở van 2 lá theo Carpentier 46 Phân loại Mô tả Nguyên nhân Type I Van vận động bình th- ờng Trong thì tâm thu, bờ tự do của VHL ở phía trớc mặt phẳng cắt qua vòng van hai lá ở kỳ tâm trơng van mở bình thờng Nguyên nhân : - Do giãn vòng van - Do thủng rách lá van Type II Sa van hai lá Trong thì tâm thu, bờ tự do của một lá van hoặc của cả hai lá van đóng qúa mặt phẳng qua vòng van hai lá Type III Van hạn chế vận động Một hoặc cả hai lá van mở không hoàn toàn trong thì tâm trơng và hoặc đóng không kín trong thì tâm thu - Chẩn đoán cơ chế hở van hai lá : dựa theo phân loại của Carpentier (xem bảng 1). - Giãn vòng van hai lá : Trong trờng hợp thất trái (TT) giãn nhiều gây giãn vòng van hai lá thì thờng thấy dòng mầu phụt ngợc lên NT của HoHL nằm ở vị trí trung tâm NT. - Tổn thơng van + Đánh giá mức độ dầy của van cũng nh mức dộ vôi hoá van rất rõ ràng khi ta nhìn ở các mặt cắt qua van hai lá (mặt cắt qua dạ dày tim trái, mặt cắt ở phần giữa thực quản). ở các mặt cắt này, ta cũng đánh giá đợc tình trạng sa VHL. Đặc điểm của HoHL do sa van là dòng mầu phụt ngợc lên NT bị lệch xa phần trung tâm. Nghiên cứu của C.Tribouilloy cho thấy : trong trờng hợp sa van gây HoHL thì SÂTQTQ cho chẩn đoán đúng 92% còn SÂTQTN chỉ cho chẩn đoán đúng 45% các trờng hợp mà thôi. (Xem hình 4). 47 Hình 4 : Hình ảnh sa lá trớc VHL trên S ÂTQTQ - Trong bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): S ÂTQTQ có thể phát hiện đợc những mảnh sùi nhỏ < 3mm (hình ảnh sùi là tổ chức đậm âm di động bám vào van hoặc nội mạc, thờng có kích th- ớc tròn hoặc thuôn dài ). Theo Taams, SÂTQTQ phát hiện tổn th ơng sùi cho độ nhạy là 100%, trong khi đó SÂTQTN chỉ cho độ nhạy có 36% (xem hình 5). Hình ảnh thủng van cũng có thể nhìn rất rõ trên S ÂTQTQ, từ đó mà xác định đợc vị trí và kích thớc lỗ thủng. Đôi khi ta cũng phát hiện đợc áp xe van và hoặc vòng van , thờng cho hình ảnh rỗng âm hoặc đặc âm. Hình 5 : Hình ảnh sùi VHL trên 48 SÂTQTQ - Tổn thơng tổ chức dới van SÂTQTQ cho thấy rõ dây chằng, cột cơ dầy, vôi hoá, co ngắn hoặc dài hơn bình thờng. Có thể thấy hình ảnh đứt dây chằng , cột cơ làm lá van có dây chằng, cột cơ bị đứt bị lật ngợc về buồng NT (xem hình 6 ). Đôi khi ta cũng nhìn thấy hình ảnh sùi hoặc áp xe dây chằng trong trờng hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Theo Hozumt : HOHL do đứt dây chằng thì SÂTQTQ cho độ nhậy 100% còn S ÂTQTN chỉ cho độ nhậy có 35% mà thôi. Hình 6: Hình ảnh đứt dây chằng lá sau VHL trên SÂTQTQ 49 2.2. Hở van động mạch chủ (HoC) Van động mạch chủ (ĐMC) bao gồm ba lá van hình tổ chim đó là : - Van sigma vành phải tơng ứng với chỗ xuất phát của động mạch vành phải . - Van sigma vành trái tơng ứng với chỗ xuất phát của động mạch vành trái . - Van sigma không vành . Bình thờng các van thanh mảnh, đóng mở nhịp nhàng theo chu chuyển tim : mở thì tâm thu và đóng kín ở thì tâm trơng. 2.2.1. Chẩn đoán xác định và mức độ HoC Dựa vào các mặt cắt qua van ĐMC ta thấy rõ dòng mầu phụt vào thất trái của HoC trên SÂ doppler mầu. Đo đờng kính dòng HoC và đ- ờng ra TT, từ đó đánh giá mức độ HoC. Nếu đờng kính dòng HoC/ đ- ờng ra TT > 50% hoặc đờng kính dòng mầu HoC > 12mm là HoC độ III hoặc IV. (Xem hình 7). 50 Hình 7 : Hình ảnh hở van ĐMC trên SÂTQTQ 2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân HoC 2.2.2.1. HoC do di chứng của thấp tim: cho thấy rõ tình trạng van dầy, đóng không kín, có thể có vôi hoá một hoặc cả 2-3 lá van. 2.2.2.2. HoC do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn : có thể thấy hình ảnh sùi ở một hoặc 2-3 lá van ĐMC với tính chất đậm âm, di động. Nhờ mặt cắt qua van ĐMC mà ta có thể nhìn thấy rõ hình ảnh áp xe van và hoặc vòng van hoặc thủng van gây HoC. 2.2.2.3. HoC do tách thành ĐMC: ta thấy hình ảnh thành ĐMC bị tách đôi thành hai thành đi song song nhau, tạo ra hai lòng của ĐMC : lòng giả (không có máu lu thông ) và lòng thật (có máu lu thông ). Một trong ba lá van ĐMC bị sa hay lộn nhiều vào trong buồng TT gây HOC. 2.2.2.4. HoC do van ĐMC chỉ có hai lá van: ta chỉ thấy có hai lá van ĐMC và có kích thớc thờng không đều nhau. Trên SÂ- TM thấy van ĐMC có thể đóng lệch về một phía thành của ĐMC. (Xem hình 8). 51 Hình 8 : Hình ảnh ĐMC hai lá van trên SÂTQTQ 2.3. Chẩn đoán huýêt khối trong buồng tim trên SÂTQTQ SÂTQTQ tỏ rõ tính u việt khi phát hiện huyết khối trong buồng tim nhất là HK có kích thớc nhỏ < 3mm và HK ở những vị trí khó tìm thấy trên SÂTQTN nh tiểu nhĩ trái .Trên SÂ , hình ảnh HK thờng có độ đậm âm không đều , sáng hơn tổ chức cơ tim xung quanh, có thể di động (HK mới) hoặc không di động (HK cũ). Theo R.Roudout : độ nhậy của SÂTQTQ phát hiện HK trong buồng tim là 82% trong khi đó SÂTQTN là 18%. Tơng tự, theo Erbel R : độ nhạy của SÂTQTQ là 100% và của SÂTQTN là 63% khi phát hiện huyết khối trong buồng tim. (xem hình 9). Hình 9 : Hình ảnh huyết khối trong nhĩ trái và tiểu TNT trên SÂTQTQ 2.4. SÂTQTQ và van tim nhân tạo 52 [...]... SÂTQTQ trong thông tim và trong phẫu thuật 2.6.1 SÂTQTQ trong thông tim : Ngày nay, ngời ta đa SÂTQTQ vào trong lĩnh vực thông tim nh: bịt lỗ thông liên nhĩ bằng dù, nong van hai lá bằng bóng, đốt đờng dẫn truyền phụ 2.6.2 SÂTQTQ trong phẫu thuật : để theo dõi quá trình sửa hoặc thay van tim Tài liệu tham khảo 1 Vũ Kim Chi (2002), Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong chẩn đoán bệnh. .. liên nhĩ kiểu xoang tĩnh mạch : lỗ thông ở trên cao của VLN nên hay bị bỏ sót trên SÂTQTN (độ nhậy :25%), nhng nó đợc phát hiện dễ dàng trên SÂTQTQ (độ nhậy : 100%) Để phát hiện tổn thơng này, ta thờng dựa vào mặt cắt ở phần cao thực quản 2.5.1.2 Phình vách liên nhĩ : có thể nhìn thấy rõ hình ảnh hình vòng cung lồi vào NT thì tâm trơng và lồi vào NP trong thì tâm thu 2.5.2 Bệnh của vách liên thất (VLT)... Chi (2002), Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong chẩn đoán bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sĩ Y học 2 Phạm Thị Hồng Thi, Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Trơng Thanh Hơng, Phạm Gia Khải (2000), Bớc đầu nghiên cứu vai trò chẩn đoán của SÂTQTQ trong bệnh lý van 2 lá, Tap chí Tim mạch học, Số 21, tr 1480-1490 3 Acarturk E., Usal A., Demir M., et all (1997), Thromboembolism... nhợc điểm lớn của SÂTQTN đối với van nhân tạo (VNT) nh : - Sự phản xạ lại của sóng SÂ từ khung VNT (đối với van sinh học) hoặc toàn bộ van (đối với van cơ học), làm cho việc thăm dò van trở nên khó khăn để phân tích hoạt động của bi (van bi), hoạt động của đĩa (van đĩa), hoạt động của cánh van (van hai nửa đĩa), van sigma (van sinh học) - Khó xác định hở van nhân tạo sinh lý hay bệnh lý 2.4.1 Huyết... phần màng , chỉ có một van nhĩ thất chung 2.5.4 Tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ : SÂTQTQ cho chẩn đoán chính xác gần 100% , trong khi đó S ÂTQTN chỉ cho chẩn đoán đúng 25% Vị trí đổ lạc chỗ của tĩnh mạch phổi thờng ở mặt sau nhĩ phải , gần VLN và hay có TLN phối hợp 2.5.5 Bệnh động mạch chủ : Động mạch chủ bắt đầu từ van ĐMC - ĐMC ngang và các nhánh của nó - ĐMC xuống - ĐMC bụng Bình thờng: thành ĐMC nhẵn,... điểm của hở VNT là dòng phụt ngợc lớn, chiếm toàn thì tâm thu Độ nhậy chẩn đoán của SÂTQTQ là 100% và độ đặc hiệu gần 80% (Xem hình 10) 53 2.4.4 Thoái hóa van nhân tạo sinh học : nhờ những mặt cắt qua van ĐMC mà ta có thể nhìn thấy rõ tình trạng van dầy, co ngắn, can xi hóa gây hẹp hở van Hình 10 : Hình ảnh hở chân VHL nhân tạo cơ học trên SÂTQTQ 2.5 SÂTQTQ chẩn đoán một số bệnh tim bẩm sinh 2.5.1 Bệnh. .. phát hiện lỗ thông vì hay bị tổ chức của van ba lá phủ SÂTQTQ đã khắc phục đợc nhợc điểm này của SÂTQTN - Thông liên thất phần cơ : ở các mặt cắt bốn buồng tim hay mặt cắt ngang qua TT cho ta nhìn thấy rõ vị trí , kích thớc cũng nh dòng shunt của lỗ TLT - Thông liên thất phần buồng nhận và thông liên thất ở đờng ra thất phải : nhận biết có lỗ thông nhờ vào mặt cắt qua van ĐMC và một số mặt cắt khác... với các tổ chức lân cận nh : tổ chức của van ba lá, lỗ thông liên thất kèm theo (xem hình 13) Hình 13 : Hình ảnh vỡ xoang Valsalva vào nhĩ phải trên SÂTQTQ 2.5.5.3 Phình ĐMC ngực : SÂTQTQ giúp ta nhìn thấy rõ vị trí, mức độ giãn, phình của ĐMC, thờng đờng kính trớc sau của ĐMC lên > 50mm Độ nhạy của chẩn đoán là 85% SÂTQTQ cũng thờng phát hiện âm cuộn tự nhiên trong lòng ĐMC nhất là ở vị trí phình... 2.4.1 Huyết khối VNT : hay gặp ở van cơ học hơn van sinh học và hay gặp ở vị trí van hai lá hơn van động mạch chủ Có thể nhìn thấy rõ tình trạng kém hoạt động của van bởi huyết khối HK hay gặp ở van một cánh hơn van hai cánh Độ nhậy của SÂTQTQ chẩn đoán HK là 89% còn của SÂTQTN là 15% Độ đặc hiệu của S ÂTQTQ là 93% 2.4.2 VNTMNK van nhân tạo : hay gặp ở vị trí van ĐMC (3,3% ) hơn vị trí van hai lá (0,8%... dòng chảy rất chậm và hay có âm cuộn tự nhiên, còn lòng thật có tốc độ dòng chảy tăng nhiều qua thăm dò bằng SÂ-Doppler Chẩn đoán tách thành ĐMC bằng SÂTQTQ cho độ nhạy 99% ( SÂTQTN : 77%), độ đặc hiệu 98% ( SÂTQTN : 83%) Xác định chỗ vào của tách thành ĐMC thờng rất khó, nhng SÂTQTQ cũng chẩn đoán đợc 64% trờng hợp trong khi đó SÂTQTN chỉ chẩn đoán đúng 11% trờng hợp mà thôi .Trong tách thành ĐMC thờng . Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong bệnh lý tim mạch Phạm Thị Hồng Thi 1. Đại cơng SÂTQTQ có lợi điểm lớn là cho chất. SÂTQTQ trong phẫu thuật : để theo dõi quá trình sửa hoặc thay van tim Tài liệu tham khảo 1. Vũ Kim Chi (2002), Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong chẩn đoán bệnh viêm nội tâm. chức năng tim trong sau phẫu thuật, trong hồi sức tim mạch và trong thông tim. 2. Đóng góp của SÂTQTQ trong chẩn đoán một số bệnh lý tim mạch. 43 2.1. Bệnh van hai lá (VHL) - Van hai lá bao