1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Ung thư gan nguyên phát là loại ung thư thường gặp, gây tử vong cao. Trong ung thư gan nguyên phát, carcinôm tế bào gan (CTBG) chiếm tỉ lệ chủ yếu, có thể từ 80-90%. Tiên lượng của bệnh nhân CTBG phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Có yếu tố liên quan mạnh đến tiên lượng như kích thước khối u, số lượng khối u, sự xâm nhập vỏ bao, xâm nhập mạch máu, độ bi ệt hóa,…nhưng cũng có yếu tố liên quan đến tiên lượng yếu hơn như tuổi, giới và một số đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh khác. Các yếu tố này được xem là các yếu tố tiên lượng kinh điển của CTBG. Nhiều nghiên cứu cho thấy p53, Ki67 là yếu tố sinh học dùng để tiên lượng cho CTBG. Vì vậy, nghiên cứu biểu hiện của p53, Ki67 ở CTBG kết hợp với việc xác định m ối tương quan với các yếu tố tiên lượng khác và đánh giá gián tiếp chức năng gan qua viêm, xơ hóa, nghịch sản của chủ mô gan xung quanh u để đánh giá áp dụng vào thực tiễn là hết sức cần thiết và bức xúc hiện nay. Nghiên cứu thuộc loại nghiên cứu cơ bản này nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân CTBG ở Việt Nam. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải quy ết các mục tiêu sau: 1. Khảo sát các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng của CTBG 2. Đánh giá sự biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG 3. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng và biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG 2 2. Tính cấp thiết của đề tài Điều trị và khả năng sống thêm của bệnh nhân CTBG phụ thuộc vào giai đoạn bệnh lúc được chẩn đoán và những đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u, chức năng phần gan còn lại. Vì vậy, nghiên cứu biểu hiện của các dấu chứng sinh học (p53, Ki- 67) trên HMMD ở các bệnh nhân CTBG kết hợp với các yếu tố tiên l ượng kinh điển của khối u và tình trạng chủ mô gan là hết sức cần thiết và bức xúc hiện nay. 3. Những đóng góp mới của luận án Khảo sát rõ các đặc điểm dịch tễ và giải phẫu bệnh của khối u, tình trạng chức năng của chủ mô gan có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng: tuổi, giới, các yếu tố tiên lượng liên quan đến khối u, tình trạng viêm gan, xơ hóa của chủ mô gan ở bệnh nhân CTBG. Nghiên cứu cho biết biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG, cũng như làm rõ sự khác biệt về biểu hiện của p53, Ki67 giữa mô u và mô gan lành xung quanh. Giúp ứng dụng các dấu ấn này vào trong chẩn đoán những trường hợp khó hay những trường hợp chỉ lấy được mô u quá nhỏ (như qua sinh thiết). Xác định mối tương quan giữa biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG với nhau và với các đặc điểm gi ải phẫu bệnh khác. P53 (+) tỉ lệ thuận với độ biệt hóa, có xâm lấn mạch máu, có hoại tử u, mức độ phân bào cao, hoại tử u. Biểu biện Ki-67 trong chủ mô gan có tình trạng nghịch sản tế bào gan cao hơn nhiều so với biểu biện Ki-67 trong chủ mô gan không có tình trạng nghịch sản tế bào gan. Tỉ lệ Ki-67 (+) tương quan thuận với độ biệt hóa, phân bào và p53 (+). 4. Bố cục của luận án 3 Luận án gồm 118 trang. Ngoài phần mở đầu, mục tiêu nghiên cứu luận án còn có 4 chương, bao gồm: Chương 1: Tổng quan tài liệu 27 trang, Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang, Chương 3: Kết quả 39 trang, Chương 4: Bàn luận, Kết luận, Kiến nghị 39 trang. Có 49 bảng, 10 biểu đồ, 46 hình, 153 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 11, tiếng Anh 142) và các phụ lục. CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng củ a CTBG Các yếu tố tiên lượng như tuổi, giới; tình trạng nhiễm virút viêm gan, AFP, các yếu tố liên quan đến khối u như kích thước, số lượng, vị trí khối u, mức độ hoại tử, bờ khối u, xâm lấn mạch máu, loại mô học, độ biệt hóa, tình trạng phân bào… và các yếu tố liên quan đến chức năng phần gan còn lại sau phẫu thuật như tình trạng viêm gan, xơ hóa….đã được các tác giả trong và ngoài nướ c nghiên cứu từ nhiều năm qua. Tuổi cao, nam, nồng độ AFP trước mổ cao, nhiễm virút viêm gan, chủ mô gan có tình trạng viêm, xơ hóa nhiều, kích thước u lớn, nhiều u, lan tỏa ở 2 thùy, hoại tử nhiều, có xâm lấn mạch máu, phân bào cao, biệt hóa kém có tiên lượng xấu. 1.2. Biểu hiện và ý nghĩa của p53 trên CTBG P53 là gen đè nén u, có vai trò làm ngừng lại sự phân chia tế bào. Gen p53 đóng vai trò then chốt, được xem là bước cuối cùng của sự sinh ung. Dựa vào protein p53 có thể nhận bi ết kháng nguyên u qua HMMD. Theo nhiều nghiên cứu, khoảng 22,5%-27% CTBG tìm thấy protein p53 bằng phương pháp hoá mô miễn dịch. Trong 4 vài nghiên cứu khác, p53 (+) có thể lên đến 50%. Khác biệt này được các tác giả lý giải là do sự khác nhau về vùng dịch tễ với các yếu tố nguy cơ đi kèm như sự phơi nhiễm với Aflatoxin B1, HBV, HCV,… Theo tác giả Lun-xiu Qin và cs, tỉ lệ p53 (+) càng cao tiên lượng càng xấu. Tác giả này chia sự biểu hiện dương tính của p53 thành các mức độ: (-) khi dương tính <10%, (+) khi tỉ lệ dương tính 10-30%, (++) khi tỉ lệ dương tính 31- 50%, (+++) khi tỉ lệ dương tính >50%. Tỉ lệ sống thêm 1 n ăm và 3 năm của các bệnh nhân có p53 (+++) là thấp nhất với tỉ lệ lần lượt là 38,5%, 12,3%. Các bệnh nhân có p53 (++), có đến 60% sống thêm 1 năm và 46,7% bệnh nhân sống thêm 3 năm. Các bệnh nhân có p53 (+), có đến 83,5% sống thêm 1 năm và 57,3% bệnh nhân sống thêm 3 năm. Tỉ lệ bệnh nhân sống thêm 3-5 năm có biểu hiện dương tính p53 thấp hơn nhiều so với các bệnh nhân âm tính với p53. Các tác giả này đề nghị sử dụng p53 thường qui cho việc tiên lượ ng CTBG. 1.3. Biểu hiện và ý nghĩa của Ki67 trên CTBG Bên cạnh các kháng nguyên liên quan đến sự đè nén u, còn có nhiều kháng nguyên liên quan đến sự tăng sản tế bào gồm: Ki67 và PCNA. Trong đó, Ki-67 được nhiều nghiên cứu xác định là dấu chứng sinh học tốt nhất nên sử dụng. Ki67 liên quan mật thiết với hình thái tăng trưởng tế bào, đặc biệt là chỉ số phân bào và độ biệt hóa của u. Những bệnh nhân ung thư có thời gian sống thêm ngắn thườ ng có tỉ lệ Ki67 cao. Biểu hiện dương tính mạnh của Ki67 là một yếu tố nguy cơ cho thấy khả năng tái phát cao, tiên lượng xấu. Theo tác giả Tomoki Nakajama và cs, tất cả các trường hợp CTBG biệt hóa rõ và tiến triển bệnh chậm đều có biểu hiện dương tính trên Ki67 <10%. 5 Các trường hợp có tốc độ tiến triển bệnh trung bình có biểu hiện dương tính trên Ki67 từ 10-20%. Các trường hợp lớn hơn 20% đều có tiến triển bệnh nhanh, tiên lượng xấu. Ngoài ra, biểu hiện Ki67 (+) cao trên mô u xung quanh cũng là dấu hiệu có liên quan đến hiện tượng nghịch sản tế bào gan. Một số nghiên cứu cho thấy Ki-67 (+) cao ở những trường hợp nghịch sản tế bào gan có khả năng diễn tiến thành CTBG. CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân CTBG được chẩn đoán và phẫu thuật tại BV Đại học Y dược Tp HCM từ 4/2004 – 6/2010. Cỡ mẫu tối thiểu được tính là 313, được chọn lựa theo các tiêu chuẩn sau: * Tiêu chuẩn chọn mẫu - Những trường hợp CTBG được mổ bằng phương pháp mổ mở. - Có hồ sơ bệnh án đầ y đủ xét nghiệm HBsAg, antiHCV, AFP. - Có đủ mô lành để đánh giá mức độ viêm và xơ hóa của chủ mô gan cách mô u tối thiểu 1cm. * Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Đề tài được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. * Các bước tiến hành nghiên cứu Thu thập các dữ liệu của bệnh nhân gồm: Tuổi, giới, tình trạng nhiễm vi rút viêm gan, nồng độ AFP. Đo kích thước và tính số lượng u, vị trí u. Đánh giá đặc điểm vi thể của khối u: xâm nhập mạch máu, độ biệt hóa, cấu trúc mô 6 học, loại tế bào u, phân bào, hoại tử u, tình trạng viêm gan, xơ gan, nghịch sản trên mô gan xung quanh u. Bệnh phẩm được cố định trong formol 10% đệm trung tính, sau đó cắt lọc lấy mô u, mô gan lành cách u tối thiểu 1cm, bờ phẫu thuật. Xử lý mô, vùi nến, cắt mỏng tiêu bản với độ dày 3- 5m. Các tiêu bản được nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh. Nhuộm p53, Ki-67 trên mô u và mô gan lành bằng máy nhuộm HMMD tự độ ng Benchmark XT của hãng Ventana với kháng thể kháng Protein p53 (DO7), Ki- 67 (MIB1) của hãng Dako đã pha loãng (1:50). Nhuộm HMMD luôn có 2 tiêu bản chứng dương và chứng âm kèm theo. Đánh giá kết quả nhuộm HMMD Thang điểm đánh giá biểu hiện của p53, Ki-67 được chọn trong nghiên cứu này được thực hiện theo cách đánh giá mà nhiều tác giả sử dụng nhất hiện nay. Cách đánh giá p53: Âm tính: nhân không bắt màu hoặc ≤10% bắt màu Dương tính: 1(+): bắt màu của nhân từ 11-30% 2(+): bắt màu của nhân từ 31%-50% 3(+): bắt màu của nhân từ 51% - 100% Cách đánh giá Ki-67 Âm tính (hay tăng sinh tb thấp): bắt màu của nhân ≤ 20% Dương tính (hay tăng sinh tb cao): bắt màu của nhân > 20% Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được quản lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0. 7 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng của CTBG 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng Tuổi mắc bệnh TB là 54,8. Bệnh nhân <60 tuổi chiếm 64,9% (203/313), bệnh nhân ≥ 60 chiếm 35,1% (110/313). Tỉ lệ nam/nữ là 3,4/1 (71 nữ, 242 nam). Tuổi TB nữ 58,5 (58,513,2) mắc bệnh cao hơn nam 53,7 (53,712,7) (khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm t, p = 0,000 < 0,05). Tỷ lệ nhiễm virút viêm gan bệnh nhân CTBG là 90,7% (284/313), chỉ có 9,3% (29/313) trường hợ p không nhiễm. Nồng độ AFP trung bình là 1856 ± 544. AFP tăng (>20ng/ml) chỉ xảy ra trong 65,2%. AFP huyết thanh cao hơn 200ng/ml chiếm tỉ lệ 45,4%. 3.1.2. Đặc điểm đại thể 216/313 (69%) bn có u nằm ở gan P, 86/313 (27,5%) bn có u nằm ở gan T, 11/313 (3,5%) lan tỏa cả 2 bên. 278/313 (88,8%) CTBG chỉ có một u, cao hơn nhiều so u có nhiều ổ 35/313 (11,2%). Kích thước trung bình của u là 49,6±26,6mm. Trong đó, u <20mm chiếm 21/313 (6,7%), kích thước từ 21- 50mm chiếm 180/313 (57,5%), u >50mm chiếm 112/313 (35,8%). 3.1.3. Đặc điểm vi thể Bảng 3.1: Đặc điểm vi thể của CTBG Loại mô học Bè 148/313 (47,3%) Đặc 95/313 (30,4%) Giả tuyến 30/313 (9,6%) 8 Hỗn hợp 28/313 (8,9%) Xơ hóa 10/313 (3,2%) Sợi mảnh 2/313 (0,6%) Loại mô học Loại tế bào điển hình 282/313 (90,1%) Loại hỗn hợp 17/313 (5,4%) Loại tế bào sáng 7/313 (2,2%) Loại tế bào hình thoi 4/313 (1,3%) Loại phồng bào 2/313 (0,6%) Loại tế bào khổng lồ 1/313 (0,3%) Độ biệt hóa Biệt hóa vừa 210 (67,1%) Biệt hóa kém 49 (15,7%) Biệt hóa rõ 40 (12,8%) Không biệt hóa 14 (4,5%) Xâm nhập mạch máu Không 152/313 (48.6%) Có 161/313 (51.4%) Mức độ phân bào PB thấp 204/313 (65,2%) PB cao 109/313 (34,8%) Hoại tử u Không 101/313 (32,3%) Có 212/313 (67,7%) 178/313 (56,9%) có nghịch sản ở mô gan xung quanh u. Tỷ lệ viêm gan mức độ vừa chiếm tỷ lệ nhiều nhất 55% (172/313), viêm gan mức nhẹ chiếm tỷ lệ 31,6% (99/313), viêm gan tối thiểu chiếm tỷ lệ 9,6% (30/313), viêm gan nặng chiếm tỷ lệ 3,8% (12/313). 61,4% (192/313) bệnh nhân CTBG có xơ gan. 9 Bảng 3.2: Liên quan giữa nghịch sản với viêm gan và xơ gan Nghịch sản tb gan Tình trạng viêm, xơ hóa P Tương quan (hệ số tương quan Spearman) Viêm gan p = 0,01 Tương quan thuận (p = 0,195) Xơ hóa P = 0,000 Tương quan thuận (p =0,303) 3.2. Biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG 100% p53 (-) với mô gan lành xung quanh khối ung thư. 26,5% (83/313) p53 (+) trên mô u. 10,9% Ki67 (+) trên mô gan xung quanh u và 56,9% Ki-67 (+) trên mô u. p53 (+) là 17,9% (56/313), 6,1% (18/313) p53 (++), p53 (+++)2,6% (8/313). Biểu hiện (+) của Ki-67 trong chủ mô gan và Ki-67 trong mô u có mối tương quan thuận với hệ số tương quan Spearman là 0,117. 3.3. Mối liên quan giữa các đặc điểm giải phẫu bệnh và biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG Bảng 3.3: Tương quan giữa p53, Ki67 và các đặc điểm LS-GPB Đặc điểm LS-GPB Ki67 p53 Tuổi p = 0,334 p = 0,170 Giới p = 0,323 p = 0,576 Tình trạng nhiễm virút viêm gan p = 0,208 p = 0,612 AFP p = 0,398 p = 0,942 Số lượng u p = 0,691 p = 0,055 Vị trí u p = 0,379 p = 0,385 Kích thước u p = 0,065 p = 0,322 10 Cấu trúc mô học p = 0,451 p = 0,439 Loại tế bào u p = 0,606 p = 0,685 Hoại tử u p = 0,401 p = 0,015 Xâm nhập mạch máu vi thể p = 0,432 p = 0, 047 Phân bào p = 0,000 p = 0,000 Độ biệt hóa p = - 0,042 p = 0,000 Xơ gan ở mô xung quanh u p = 0,312 p = 0,169 Mức độ viêm gan ở mô xung quanh u p = 0,121 p = 0,086 Nghịch sản tế bào gan ở mô xung quanh u p = 0,015 p = 0,860 phép kiểm  2, p <0,05 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN Nghiên cứu này là loại nghiên cứu cơ bản, thực hiện trong phòng thí nghiệm giải phẫu bệnh và sinh học phân tử, không thể theo dõi trực tiếp bệnh nhân. Dựa vào kết quả của các nghiên cứu khác trước đó, các nghiên cứu này đã xác định rõ một số yếu tố sinh học có giá trị trong tiên lượng CTBG, trong đó Ki67 và p53 được nhiều tác giả sử dụng nhất. Sự biểu hiện củ a 2 dấu chứng này càng nhiều, càng mạnh, tiên lượng của bệnh càng xấu. Nghiên cứu của chúng tôi lấy tình trạng biểu hiện của 2 dấu chứng này là tiêu chuẩn vàng để khảo sát mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh khác cũng được y văn ghi nhận có liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân CTBG với 2 dấu chứng trên. [...]... có các loại tế bào u khác nhau: loại điển hình, loại tế bào sáng, loại tế bào hình thoi, loại tế bào khổng lồ, loại phồng bào hoặc trong cùng một khối u có thể có nhiều loại tế bào Nghiên cứu này cho kết quả tương tự với các nghiên cứu của các tác giả khác 4.1.3.3 Độ biệt hóa theo WHO Nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu khác trong và ngoài nước, tỉ lệ các độ biệt hóa có thể thay đổi tùy theo nghiên. .. nặng trong nghiên cứu này có sự khác biệt với các nghiên cứu tại Mỹ và Hồng Kông Sự khác biệt này ngoài yếu tố dịch tễ, chủng tộc còn do chịu ảnh hưởng của yếu tố điều trị và cách đánh giá khác biệt của các hệ thống đánh giá viêm gan 14 Tỷ lệ xơ gan ở bệnh nhân CTBG chiếm 61,4% (192/313) Kết quả của nghiên cứu này không có khác biệt so với các nghiên cứu ớ các nước có vùng dịch tễ viêm gan siêu vi... u Kết quả nghiên cứu này không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác 4.1.3.7 Tình trạng mô gan xung quanh u Với tỉ lệ xơ gan, viêm gan, nghịch sản tế bào gan trong nghiên cứu này cùng với các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới, chúng ta cần báo động cho các bác sĩ lâm sàng nhằm điều trị tốt cho bệnh nhân, tránh để viêm gan bùng phát xảy ra sau hóa trị, phẫu trị Tỉ lệ viêm gan mức độ... Pizem và cs cũng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về biểu hiện của Ki-67 giữa mô ung thư tế bào gan với mô gan không u 4.3 Mối liên quan giữa các đặc điểm giải phẫu bệnh và biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG 4.3.1 Tương quan p53 và độ biệt hóa Bảng 4.6: So sánh tương quan giữa p53 và độ biệt hóa với các nghiên cứu khác Tác giả Quốc gia p53 (+) Biệt Biệt hóa rõ hóa Biệt hóa Không kém biệt vừa Nghiên cứu. .. đều ảnh hưởng đến thời gian sống và tái phát của khối u Theo một số nghiên cứu, mặc dù vẫn nhận thấy p53 và phân bào là các yếu tố tiên lượng của CTBG và có sự khác biệt về mật độ phân bào trong nhóm biểu hiện của p53 nhưng các nghiên cứu này không tìm thấy mối liên quan giữa p53 và phân bào Nghiên cứu này cho kết quả khác biệt với các nghiên cứu khác Trong nghiên cứu này , chúng tôi nhận thấy có mối... và cs nghiên cứu biểu hiện của p53, Ki-67 trên các trường hợp CTBG viêm gan, nghịch sản tế bào gan tại Hy Lạp cũng cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa biểu hiện của Ki-67 trong chủ mô và biểu hiện của Ki-67 trên mô gan có tình trạng nghịch sản tế bào gan Tỉ lệ biểu hiện của Ki-67 trên mô gan không u của các trường hợp CTBG trên nền xơ gan cũng cao hơn so với tỉ lệ biểu hiện của Ki-67 trên mô gan. .. phân bào và hoạt động tăng sinh của tế bào u, dự đoán khả năng tái phát sớm của CTBG Nghiên cứu này cũng cho kết quả tương tự với một số nghiên cứu khác Hoạt động tăng sinh của tế bào u liên quan trực tiếp đến tốc độ phát triển, thời gian nhân đôi của u Do đó, hoạt động tăng sinh của tế bào u được xem là yếu tố tiên lượng cho các loại ung thư nói chung và CTBG nói riêng Phân bào là biểu hiện gián tiếp... hiện của p53 và Ki-67 ở các trường hợp CTBG có sự tương quan với nhau rất mạnh Nghiên cứu của tác giả Itoh và cs cũng cho kết quả tương tự, với sự tương quan giữa biểu hiện của p53 và Ki-67 Tiên lượng của bn HCC xấu khi cả 2 yếu tố này đều dương tính mạnh 4.3.6 Tương quan Ki67 trong chủ mô gan và tình trạng nghịch sản tế bào gan Nghiên cứu này cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu của tác giả Koskias và. .. động tăng sinh của tế bào Ki-67 là dấu ấn miễn dịch thể hiện rõ rệt nhất cho hoạt động tăng sinh của tế bào Vì thế, Ki67 liên quan mật thiết với hình thái tăng trưởng tế bào, đặc biệt là chỉ số phân bào của u Trong nghiên cứu của tác giả Hsu và cs về biểu hiện của Ki-67 trong CTBG, biểu hiện của Ki-67 có liên quan mật thiết với tốc độ phát triển của u Các nghiên cứu về các dấu ấn miễn dịch liên quan... biểu hiện của p53 trong khối u và hiện tượng phân bào 20 4.3.5 Mối liên quan giữa p53 và Ki-67 P53 và Ki-67 có mối tương quan thuận với nhau Kết quả của nghiên cứu không có sự khác biệt với các nghiên cứu khác Theo nghiên cứu của tác giả Stroescu và cs, biểu hiện của Ki67 trên CTBG là yếu tố nguy cơ cao báo động tái phát u, xâm nhập và có tiên lượng sống xấu Theo nghiên cứu của tác giả Stroescu và cs, . yếu tố liên quan đến tiên lượng yếu hơn như tuổi, giới và một số đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh khác. Các yếu tố này được xem là các yếu tố tiên lượng kinh điển của CTBG. Nhiều nghiên cứu. luận án Khảo sát rõ các đặc điểm dịch tễ và giải phẫu bệnh của khối u, tình trạng chức năng của chủ mô gan có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng: tuổi, giới, các yếu tố tiên lượng liên quan đến. chủ mô gan và tình trạng nghịch sản tế bào gan Nghiên cứu này cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu của tác giả Koskias và cs. Tác giả Koskias và cs nghiên cứu biểu hiện của p53, Ki-67 trên các