BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI XUÂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT RỘNG – TẠO HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62.72.23.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y/ DƯC HỌC TP Hồ Chí Minh- Năm 2012 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Lê Hành 2. TS. BS. Lê Trường Giang Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ………. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 1. Bùi Xuân Trường, Nguyễn Anh Khôi, Lê Hành, Lê Trường Giang, Võ Đăng Hùng, Trần Chí Tiến, Cao Anh Tiến và cs (2010), “ Cắt rộng tạo hình điều trò ung thư da mặt: kết quả ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 14 (4), tr 207 - 216 2. Bùi Xuân Trường, Nguyễn Anh Khôi, Võ Đăng Hùng, Trần Chí Tiến, Cao Anh Tiến và cs (2009), “ Phẫu trò ung thư da mặt: mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và phương pháp tạo hình”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TPHCM, phụ bản chuyên đề Ung bướu học tập 13 (6), tr 486 – 494 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư da là bệnh lý ung thư thường gặp nhất, theo thống kê hàng năm tại Mỹ có 700.000 ca mới. Theo ghi nhận quần thể tại Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2004 ung thư da đứng hàng thứ 10 trong các bệnh ung thư thường gặp. Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời được xem là nguyên nhân gây ung thư da. Bệnh có khả năng được chữa khỏi cao, hiếm khi gây tử vong. Trên thực tế, chúng ta có nhiều phương thức để điều trò ung thư da như nạo và đốt điện, phẫu thuật đông lạnh, cắt rộng tạo hình, phẫu thuật Mohs, xạ trò. Về phân bố, khoảng 3/4 ung thư da ở vùng đầu cổ trong đó gần 90% ở vùng mặt, đồng thời khoảng 90% carcinôm tế bào đáy và 70% carcinôm tế bào gai của da là ở vùng đầu cổ. Để giảm tiû lệ tái phát, rìa diện cắt phải đủ rộng, phẫu thuật càng rộng càng giảm khả năng tái phát. Cắt rộng đúng mức sẽ gây ảnh hưởng cấu trúc quan trọng kế cận với khối bướu, gây tổn hại cho chức năng và thẩm mỹ vùng mặt. Nhằm đạt được kết quả điều trò toàn diện, phẫu thuật viên phải có kế hoạch chọn lựa phương pháp tạo hình khuyết hổng thích hợp. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Phân tích về khuyết hổng và phương pháp tạo hình 2. Đánh giá về mặt ung thư học sau khi điều trò bằng phẫu thuật cắt rộng đối với ung thư da vùng mặt 3. Đánh giá về mặt chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật tạo hình khuyết hổng 2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ung thư da vùng mặt chủ yếu là carcinôm tế bào đáy với đặc điểm diễn tiến tại chỗ lâu dài. Phẫu thuật cắt rộng tạo hình với ưu thế kiểm soát tốt diện cắt, ít biến chứng và có thể điều trò triệt để. Mục đích của phẫu trò không chỉ là cắt đủ rộng để giảm thiểu tỉ lệ tái phát mà còn cần tái tạo lại thật tốt các khuyết hổng để trả lại chức năng và hình thể bình thường cho bệnh nhân. Đây là thách thức lớn vì vùng mặt là vùng giải phẫu rất tinh tế, liên quan đến nhiều cấu trúc đảm nhận các chức năng quan trọng như mắt, mũi và miệng. Nếu quá tiết kiệm mô lành để bảo tồn chức năng, thẩm mỹ mà cắt rộng không đúng mức sẽ dẫn đến tái phát. Y văn cũng ghi nhận và cảnh báo tỉ lệ tái phát cao của ung thư da mặt so với các vò trí giải phẫu khác do xu hướng bảo tồn. Vì lý do này, chúng ta cần có một đề tài nghiên cứu tiền cứu để đánh giá việc kiểm soát bệnh và việc áp dụng các kỹ thuật tạo hình khá tinh tế và phức tạp cho khuyết hổng ở các vò trí khác nhau của ung thư da vùng mặt. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đã có rất nhiều nghiên cứu về ung thư da của các tác giả tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ chí Minh và một số nơi khác trong nước đã được báo cáo. Riêng ung thư da vùng đầu cổ, đã có một số nghiên cứu về các vạt tại chỗ, về phẫu thuật cắt rộng tạo hình cho ung thư da ở một số vò trí riêng biệt như vùng mũi, vùng má, vùng môi, da đầu. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào bao quát về toàn cảnh của ung thư da vùng mặt. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm phân tích các 3 bước chính yếu của phẫu thuật trò ung thư da vùng mặt như mức cắt rộng, phân loại khuyết hổng và phương pháp tạo hình trong các vùng thẩm mỹ khác nhau của mặt và đánh giá các kết quả về mặt ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án dài trang, gồm 4 chương: (1) Tổng quan tài liệu ( trang), (2) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ( trang), (3) Kết quả ( trang), (4) Bàn luận ( trang); và 2 phần: Đặt vấn đề (3 trang), Kết luận (2 trang). Trong luận án có 38 bảng, 41 hình, 3 biểu đồ, 1 sơ đồ, 74 tài liệu tham khảo (13 tiếng Việt và 61 tiếng Anh) Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể, đảm nhận nhiều chức năng. Da là hàng rào của cơ thể với thế giới bên ngoài, bảo vệ cơ thể khi tiếp xúc với nhiệt độ cao, với các chấn thương nhẹ, tránh mất nước, điều nhiệt và chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Ngoài ra, da còn có vai trò cảm giác. Da bao gồm hai lớp cơ bản là lớp biểu bì và lớp chân bì. Duy trì chức năng và sự sống còn của tế bào là mục tiêu của hệ thống tuần hoàn, bao gồm cấp độ đại tuần hoàn, cấp độ mao mạch, cấp độ mô kẽ, và cấp độ tế bào. Vạt là một khối mô dùng để che phủ, thường bao gồm lớp da, được bóc tách một phần ra khỏi cơ thể và được duy trì sự cấp máu trong quá trình di chuyển đến vò trí khác. 4 Một số các thay đổi bất lợi ảnh hưởng đến sự sống còn của da khi vạt được tạo ra. Chính sự sống của vạt là bằng chứng về nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu của da. Tổn thương đầu tiên tác động lên sự sống còn của vạt da là giảm máu cung cấp máu dẫn đến tình trạng thiếu máu. Tình trạng thiếu máu sẽ được khắc phục sau khi có hình thành kênh tưới máu mới giữa vạt da với nền khuyết hổng. 1.2. GIẢI PHẪU BỆNH Khoảng 80% trường hợp ung thư da là carcinôm tế bào đáy, tiên lượng rất tốt. Còn lại 20% là carcinôm tế bào gai, vò trí ở thân mình có tiên lượng xấu hơn và 1 - 2% có khả năng lan tràn. Carcinôm tế bào đáy (CTBĐ) là loại bướu phát triển chậm xuất phát từ các tế bào không sừng hóa có nguồn gốc từ lớp đáy của biểu bì. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, hiếm khi cho di căn xa, các trường hợp nặng thường do tái phát tại chỗ và phá hủy cấu trúc xung quanh. CTBĐ thường xuất hiện ở các vùng da tiếp xúc nhiều với ánh sáng. Nam bò bệnh nhiều hơn nữ, bệnh thường xuất hiện ở người trên 50 tuổi. Tiếp xúc với tia cực tím là nguyên nhân sinh bệnh chủ yếu của CTBĐ. Các dạng tổn thương trên lâm sàng thường gặp là dạng nốt, dạng nông, dạng xơ cứng (còn gọi là dạng tăng sinh xâm lấn hay dạng xâm nhiễm), dạng sắc tố, dạng nang, và dạng biểu mô sợi của Pinkus. Carcinôm tế bào gai (CTBG) là bướu phát triển từ tế bào sừng hóa, mang những đặc trưng ác tính như như kém biệt hóa, phát triển nhanh, xâm lấn tại chỗ, và nguy cơ di căn xa. 5 Bảng 1.1. Xếp hạng TNM. T: Bướu nguyên phát T 0 T is T 1 T 2 T 3 T 4 Không có bằng chứng bướu nguyên phát. Carcinôm tại chỗ Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm Bướu có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 5cm Bướu có đường kính lớn nhất ≥ 5cm. Bướu xâm lấn vào cấu trúc sâu (sụn, cơ và xương) N: hạch vùng N x N o N 1 Hạch vùng không đánh giá được. Không di căn hạch vùng Di căn hạch vùng M: Di căn xa M o M 1 Không di căn xa Có di căn xa G: Grad mô học G X G 1 G 2 G 3 G 4 Độ mô học không đánh giá được Biệt hóa tốt Biệt hóa trung bình Biệt hóa kém Không biệt hóa 1.3. CHẨN ĐOÁN Sang thương chảy máu, tróc vảy, đau, tăng kính thước, đổi màu và có quầng viêm là các dấu hiệu gợi ý để thực hiện sinh thiết. Chúng ta có thể sinh thiết một phần hoặc sinh thiết trọn. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để rà soát di căn hạch và di căn xa. 1.4. TIÊN LƯNG Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào loại giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh, và diện cắt sau phẫu thuật. Carcinôm tế bào đáy có tiên lượng rất tốt, hiếm có trường hợp tử vong, 66% các trường hợp tái phát xuất hiện trong 3 năm đầu sau điều trò. 6 Trong trường hợp carcinôm tế bào gai, nếu có di căn thì tiên lượng rất xấu, chỉ có 20% trường hợp sống hơn 10 năm nếu có di căn hạch, và ít hơn 10% nếu có di căn xa. ĐIỀU TRỊ Điều trò các trường hợp CTBĐ dạng nông, dạng nốt giới hạn rõ hoặc các trường hợp CTBG tại chỗ chúng ta có thể điều trò nội khoa tại chỗ bằng imiquimod, interferon, 5-FU, quang động học, hay kháng viêm không steroid. Các phương pháp điều trò phá hủy không phải cắt bỏ mô thường được sử dụng trong điều trò ung thư da là đốt điện - nạo, phẫu thuật đông lạnh, và phẫu thuật bằng CO 2 laser. Nếu có chỉ đònh cắt bỏ mô, chúng ta có hai chọn lựa là phẫu thuật cắt rộng kinh điển và vi họa phẫu Mohs. Phẫu thuật cắt rộng bướu và mô lành xung quanh sau đó may khép hay tạo hình bằng ghép da hay vạt da. Đây là phương pháp có hiệu quả cao, tỉ lệ điều trò khỏi bệnh của phương pháp này là 90%. Giới hạn vi thể của bướu thường rộng hơn giới hạn của bướu quan sát được trên lâm sàng. Trên lâm sàng, đối với các sang thương CTBĐ, rìa diện cắt thường dao động từ 2 - 10 mm. Trường hợp ung thư da loại carcinôm tế bào gai, rìa diện cắt, đươc khuyến cáo là 4 -15 mm tính từ quầng đỏ. Nạo hạch vùng được thực hiện sau khi xác đònh có hạch di. 1.5. TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG VÙNG MẶT Ba phương pháp xử trí cơ bản đối với khuyết hổng sau phẫu thuật cắt rộng bao gồm (1) không tạo hình, (2) sửa chữa tức thì, (3) hay tạo hình trì hoãn. Việc phục hồi chức năng 7 được ưu tiên hơn so với yêu cầu về thẩm mỹ nếu phải có sự lựa chọn. 1.5.1. Đơn vò thẩm mỹ vùng mặt Vùng mặt có thể chia thành những vùng chuyên biệt hay những vùng thẩm mỹ, những vùng này được che phủ bởi lớp da có chung đặc tính. Những vùng thẩm mỹ chính của khuôn mặt bao gồm trán, mi mắt, má, mũi, môi, cằm và tai. Một số vùng thẩm mỹ có thể phân thành các phần nhỏ gọi là đơn vò thẩm mỹ (Hình 1.6). 1.5.2. Phân loại vạt da Trong thực hành, chúng ta có nhiều phương pháp được dùng để phân loại vạt da như phân loại theo sự cấp máu (vạt cấp máu ngẫu nhiên và vạt có cuống mạch), theo hình dạng (hình thoi, hai thùy), theo đònh vò (vạt tại chỗ, vạt vùng, vạt xa), theo cách chuyển vạt (vạt trụ, vạt trượt và vạt bản lề). Hình 1.6. Các đơn vò thẩm mỹ vùng mặt. [...]... Chương 2 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh  Sang thư ng ung thư da ở vùng mặt  Giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào đáy và carcinôm tế bào gai  Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và được phẫu thuật cắt rộng - tạo hình  Bệnh nhân có đòa chỉ liên lạc rõ ràng, có thể liên lạc 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ  Ung thư da tái phát  Giải phẫu bệnh là lymphôm, sarcôm,... kết quả thẩm mỹ KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã điều trò và theo dõi được 289 trường hợp ung thư da vùng mặt được phẫu thuật cắt rộng - tạo hình tại Bệnh Viện Ung Bướu trong hai năm 2006 23 và 2007 Có 90,7% bệnh nhân sống ở nông thôn và hầu hết có nghề nghiệp phải tiếp xúc với ánh sáng mặt trời trực tiếp và thư ng xuyên Đa số bệnh nhân mắc bệnh có tuổi trên 50 (85%), trung bình là 63 tuổi... trong nghiên cứu này, chúng tôi có thể kết luận cắt rộng tạo hình là phương pháp điều trò an toàn và rất hiệu quả cho ung thư da vùng mặt KIẾN NGHỊ p dụng cắt lạnh rìa diện cắt trong trường hợp khó xác đònh giới hạn bướu, bướu nằm cạnh các hốc tự nhiên hoặc bướu dạng xơ cứng Tôn trọng tối đa các vùng thẩm mỹ và các đường giảm căng da mặt Việc cắt rộng theo đơn vò thẩm mỹ nên áp dụng cho các vùng có... KẾT QUẢ VỀ MẶT UNG BƯỚU HỌC 3.9.1 Kiểm soát diện cắt Diện cắt phẫu thuật âm tính đạt 97% tổng số các TH Bảng 3.17 Rìa diện cắt phẫu thuật Rìa diện cắt Số TH % 3 - 5 mm 170 58,8% 6 - 10 mm 64 22,1% 5 - 10 mm 33 11,4% 11 - 15 mm 22 7,6% Carcinôm TB đáy Carcinôm TB gai Bảng 3.18 Kết quả kiểm soát diện cắt sau phẫu thuật Diện cắt Số TH % Diện cắt (-) 280 97% Diện cắt (+) 9 3% Diện cắt bên 2% Diện cắt nền... được chẩn đoán sớm hơn, nên tỉ lệ tử vong có xu hướng ngày càng giảm 19 4.4 TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG VÙNG MẶT 4.5.1 Vùng trán Vạt trượt là vạt được sử dụng nhiều nhất để tạo hình khuyết hổng vùng trán Chúng tôi khắc phục vấn đề đùn da chân vạt bằng cách tạo các tam giác Burrow Đối với các trường hợp sang thư ng lớn hoặc nguy cơ tái phát cao, chúng tôi thư ng áp dụng phương pháp ghép da rời 4.5.2 Vùng mi mắt... 22,5 tháng Tái phát tại chỗ 15 TH, chiếm 5,2% Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ tái phát Nghiên cứu Vò trí Tỉ lệ tái phát Rohrich, R.J (2004) Vùng mũi 1,9% B.X.Trường&Cs(2005) Vùng mặt 7,5% Othon,P (2009) Vùng mặt 3,4% Đ.T Huân (2010) Vùng mũi 2,38% Nghiên cứu này Vùng mặt 5,2% Theo Nguyễn Chấn Hùng, tỉ lệ sống còn 5 năm của carcinôm tế bào đáy khoảng 90-95%, đối với carcinôm tế bào gai là 75-80% Nghiên cứu chúng... sang thư ng kích thư c trung bình Đối với các khuyết hổng lớn hơn (trên 3 cm), chúng tôi thư ng sử dụng vạt xoay kiểu Mustarde 4.5.6 Vùng tai ngoài Trong nghiên cứu này chúng tôi không thực hiện các phẫu thuật tạo hình tai bao gồm da và sụn vành tai quá phức tạp 21 Các vạt tại chỗ như vạt xoay và vạt chuyển vò chúng tôi chủ yếu dùng để che khuyết hổng da 4.5.7 Nhiều vùng thẩm mỹ Các sang thư ng lan rộng. .. bệnh nhân không cho phép để tiến hành cuộc phẫu thuật 9 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng 2.2.1 Cỡ mẫu Do điều kiện về thời gian thực hiện nghiên cứu, mẫu khảo sát sẽ bao gồm toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trò tại tại Bệnh Viện Ung Bướu TP HCM, thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh, được chẩn đoán và điều trò từ 01/01/2006 đến 31/12/2007 và được... vùng thẩm mỹ Các sang thư ng lan rộng vùng mũi - má và vùng má môi thư ng rằm ở vò trí rãnh mũi má Sang thư ng ở vò trí này tương đối lớn, đa số chúng tôi dùng vạt đảo - trượt để tạo hình khuyết hổng vùng này Sang thư ng vùng mũi - mi mắt, thì khó khăn thư ng gặp là mi mắt bò kéo lệch sau khi tạo hình Đối với các sang thư ng nhỏ chúng tôi dùng vạt đảo - trượt để tạo hình Vạt xoay kiểu Mustarde được chúng... báo cáo y văn Trường hợp ung thư da loại carcinôm tế bào gai, rìa diện cắt đươc khuyến cáo là 4 -15 mm tính từ quầng đỏ Nạo hạch vùng được thực hiện sau khi xác đònh có hạch di căn 4.3.2 Tái phát Trung vò thời gian theo dõi là 31,5 tháng Nhiều nghiên cứu cũng đã ghi nhận chủ yếu tái phát trong 2 năm đầu sau phẫu thuật Đối với nghiên cứùu này, thời gian trung bình từ lúc phẫu thuật lần đầu cho đến khi . phương pháp tạo hình 2. Đánh giá về mặt ung thư học sau khi điều trò bằng phẫu thuật cắt rộng đối với ung thư da vùng mặt 3. Đánh giá về mặt chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật tạo hình khuyết. để điều trò ung thư da như nạo và đốt điện, phẫu thuật đông lạnh, cắt rộng tạo hình, phẫu thuật Mohs, xạ trò. Về phân bố, khoảng 3/4 ung thư da ở vùng đầu cổ trong đó gần 90% ở vùng mặt, . DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI XUÂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT RỘNG – TẠO HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT Chuyên ngành: Ung thư Mã số: