ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi hiện tượng kháng insulin, rối loạn chức năng tiết insulin của tế bào β dẫn đến tình trạng tăng glucose huyết thanh. Cùng với một số yếu tố nguy cơ thường kết hợp, tăng glucose huyết thanh kéo dài dẫn đến biến chứng các cơ quan đích. Biến chứng mạn tính xuất hiện trên nền vữa xơ động mạch và được phân thành biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn trong đó biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm tổn thương võng mạc, thận và thần kinh ngoại vi. Biến chứng mạch máu lớn gây tổn thương động mạch vành, não và động mạch ngoại vi. Biến chứng cơ quan đích là nguyên nhân gây tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [18]. Kháng insulin là cơ chế quan trọng nhất của bệnh đái tháo đường týp 2. Khái niệm kháng insulin thể hiện bằng tăng nồng độ insulin để bù trừ cho tình trạng giảm nhạy cảm của insulin đối với các mô đích. Vì vậy đánh giá có kháng insulin dựa vào sự xuất hiện của một hoặc nhiều đặc điểm: tăng nồng độ insulin máu, gia tăng các chỉ số đề kháng insulin và giảm độ nhạy cảm của insulin. Tình trạng kháng hoặc nhạy cảm của insulin có thể được lượng hóa dựa vào mối liên quan giữa nồng độ insulin hoặc C-peptid với glucose huyết thanh. Kháng insulin không chỉ là cơ chế bệnh sinh quan trọng của bệnh đái tháo đường týp 2 mà còn là yếu tố liên quan đến sự xuất hiện biến chứng cơ quan đích, cơ sở để lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp và đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát các chỉ số [23]. Trong số các biến chứng mạch máu nhỏ mạn tính thì bệnh thận là một biến chứng xuất hiện sớm, tiến triển ngày càng nặng dần và trở thành một trong các nguyên nhân quan trọng dẫn đến tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp 2. Tổn thương thận do đái tháo đường týp 2 biểu hiện trên lâm sàng với 3 mức độ kế tiếp nhau, bao gồm sự xuất hiện microalbumin niệu (MAU), protein niệu hay còn gọi macroalbumin niệu (MAC) với có hay không có hội chứng thận hư và cuối cùng là suy thận mạn tính (STMT) các giai đoạn trong đó suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải áp 1 dụng biện pháp điều trị thay thế thận. Ngày nay bệnh thận mạn (BTM) do đái tháo đường nói chung và suy thận mạn tính nói riêng đang trở thành vấn đề quan tâm hàng đầu cùng với bệnh tim thiếu máu cục bộ do tần suất gặp và mức độ nguy hiểm biến chứng [141]. Ở hầu hết các nước có nền kinh tế phát triển thì đái tháo đường týp 2 dẫn đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 50% trong tất cả các trường hợp [5]. Sự xuất hiện, tiến triển biến chứng thận do đái tháo đường týp 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Trong số các biến chứng cơ quan đích thì tổn thương thận là biến chứng có liên quan mật thiết nhất theo quan hệ nhân - quả thuận và nghịch với kháng insulin. Mức độ kháng insulin có ảnh hưởng trực tiếp đến sự xuất hiện, tiến triển của biến chứng đái tháo đường týp 2 [7]. Trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi đã có biến chứng thận thường phối hợp các thuốc để kiểm soát glucose huyết thanh trong đó có insulin [3]. Do vậy việc xác định các chỉ số kháng insulin dựa vào mối liên quan giữa glucose và C-peptid đã loại bỏ được các yếu tố ảnh hưởng, bằng cách sử dụng mô hình HOMA2 vi tính sẽ ước lượng được các chỉ số kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị bằng bất kỳ biện pháp nào [33],[49]. Kháng insulin, tổn thương thận và hiệu quả kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là những nội dung liên quan có cơ sở khoa học và ý nghĩa thực tiễn trong điều trị, tiên lượng bệnh. Đề tài nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát sự biến đổi và mối tương quan giữa kháng insulin với mức độ tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận. 2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát một số chỉ số, sự thay đổi kháng insulin và mức độ tổn thương thận sau 6 tháng theo dõi điều trị. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Kháng insulin và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 1.1.1. Khái niệm về kháng insulin Kháng insulin là tình trạng suy giảm tác dụng sinh học của insulin, biểu hiện bằng gia tăng nồng độ insulin máu. Nói cách khác, kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng insulin máu [18]. Các yếu tố cấu thành kháng insulin đã được khẳng định bao gồm [87],[137]: - Rối loạn glucose huyết thanh (rối loạn glucose huyết thanh lúc đói, rối loạn dung nạp glucose hay ĐTĐ týp 2). - Tăng huyết áp (THA). - Rối loạn lipid máu (RLLM) trong đó rõ nét nhất là giảm HDL-c và tăng triglycerid (TG). - Kháng insulin gây vữa xơ động mạch (VXĐM). - Dư cân, béo phì nhất là béo phì dạng nam được xem như yếu tố khởi phát kháng insulin. - Tổn thương cầu thận với sự xuất hiện protein niệu. Bên cạnh đó tồn tại một số yếu tố nguy cơ tạo điều kiện xuất hiện và tiến triển kháng insulin bao gồm: tuổi trên 40, lối sống tĩnh tại, ít vận động, thói quen ăn nhiều đạm, mỡ động vật, nhiều đường, tinh bột, uống bia rượu, tiền sử gia đình có bệnh ĐTĐ týp 2, tăng huyết áp, tiền sử rối loạn dung nạp glucose hoặc ĐTĐ thai kỳ, chỉ số khối cơ thể ≥ 25,0 kg/m2, chu vi vòng bụng ở nam >102 cm, ở nữ >88 cm, tăng triglycerid (TG) và/ hoặc giảm HDL-c, bệnh động mạch vành, chứng gai đen hoặc buồng trứng đa nang [18], [87]. Kháng insulin là cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây bệnh ĐTĐ týp 2, xuất hiện trước khi phát hiện bệnh từ 10 đến 12 năm. 3 1.1.2. Phương pháp xác định kháng insulin Kháng insulin là một khái niệm thể hiện sự gia tăng nồng độ insulin và giảm nhạy cảm insulin của cơ quan đích. Chính vì vậy, kháng insulin còn gọi là cường insulin. Kháng insulin có thể được xác định dựa vào biến đổi của insulin trong mối liên quan với các yếu tố nội, ngoại sinh. Có nhiều phương pháp xác định kháng insulin mà việc áp dụng các phương pháp tùy thuộc vào điều kiện, phương tiện [88], [100]. 1.1.2.1. Phương pháp đánh giá hoạt động nội sinh insulin - Định lượng nồng độ insulin huyết tương lúc đói. Hiện nay có một số phương pháp định lượng nồng độ insulin với độ chính xác khác nhau bao gồm: phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA- Radio Immuno Assay), đo lượng phóng xạ miễn dịch học (IRMA= Immuno Radio Metric Assay), kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA= Electro Chemiluminessance Immuno Assay), kỹ thuật miễn dịch enzym với những kháng thể đơn dòng kháng insulin. Được coi là có kháng hay cường insulin khi nồng độ insulin của BN > X +1SD của nhóm chứng. Phương pháp RIA do không phân biệt được insulin nguyên vẹn và các loại insulin khác như insulin ngoại sinh dung trong điều trị nên nồng độ thường cao hơn so với thực tế. Các phương pháp còn lại cho kết quả khách quan hơn. - Định lượng insulin và glucose sau nghiệm pháp dung nạp. Định lượng insulin và glucose trước và sau giờ thứ 2 của nghiệm pháp dung nạp glucose khi uống 75g glucose. Được coi là có kháng hay cường insulin khi nồng độ insulin hoặc glucose của BN tăng > X + 1SD của nhóm chứng. - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường tĩnh mạch để đánh giá sự tiết insulin sớm và muộn sau khi truyền nhanh một lượng glucose tĩnh mạch. Xác định có kháng hay cường insulin cũng tương tự như 2 phương pháp. 4 1.1.2.2. Các phương pháp đánh giá hoạt động ngoại sinh của insulin Khi đưa vào cơ thể 1 lượng insulin, tùy thuộc vào sự đáp ứng của cơ thể mà glucose huyết thanh sẽ biến đổi khác nhau khi có kháng insulin thì glucose huyết thanh sẽ giảm ít hơn so với những trường hợp không có kháng. Có một số nghiệm pháp được thực hiện như: nghiệm pháp dung nạp insulin, nghiệm pháp dung nạp đường insulin ngắn, kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin và nghiệm pháp ức chế insulin. Trong số các nghiệm pháp trên thì có kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá kháng insulin. Các nghiệm pháp trên đều có chung một đặc điểm là dễ gây hạ glucose huyết thanh nên ít thực hiện. Kỹ thuật kẹp đẳng đường – cường insulin là kỹ thuật xâm nhập, phức tạp, đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật cao và thời gian do đó cũng khó thực hiện [18]. 1.1.2.3. Phương pháp gián tiếp xác định kháng insulin - Phương pháp gián tiếp đánh giá kháng insulin dựa trên mối liên quan giữa 2 chỉ số insulin (hoặc C-peptid) với glucose huyết thanh lúc đói còn gọi là mô hình HOMA-Homeostasis Model Assessment được Matthews DR đề xuất năm 1985 sau đó được Tổ chức y tế Thế giới (WHO) công nhận cách xác định này để đánh giá kháng insulin. Mô hình HOMA1 xác định chỉ số kháng insulin-IR được tính như sau: HOMA1-IR = Io x Go/ 22,5. Điểm cắt giới hạn là tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng [95]. - Ngoài chỉ số kháng insulin theo mô hình HOMA1 còn có chỉ số kiểm soát độ nhạy của insulin gọi tắt là QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index) được xác định theo công thức của Kazt và cộng sự nêu ra năm 2000 [143]. QUICKI = 1/[log(I 0 ) + log(G 0 )] Để tính được QUICKI cần chuyển đổi đơn vị của glucose từ mg/dl sang mmol/l. Tổ chức y tế Thế giới quy định được coi là kháng insulin khi giá trị QUICKI < giá trị tứ phân vị thấp nhất ở nhóm chứng khỏe mạnh. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã khẳng định: HOMA1-IR và QUICKI có kết quả tương đương với kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin cho nên được sử 5 dụng thay thế cho kỹ thuật này để đánh giá tình trạng kháng insulin ở BN [88]. - Xác định chức năng tế bào ß. Khả năng tiết insulin của tế bào β được xác định theo công thức của Mathews DR gọi tắt là HOMA1-% B được tính theo công thức: HOMA1-%B = (20 × Io)/ (Go - 3,5) Xác định có giảm chức năng tế bào β khi giá trị của chỉ số ở BN < X -1SD của nhóm chứng. - Mô hình HOMA2 (Homeostasis Model Assessment 2). Mô hình HOMA2 là phương pháp đánh giá chức năng tế bào β, kháng insulin và độ nhạy insulin dựa vào sự hằng định nội mô. Từ những phương trình thực nghiệm lặp lại thu được đã được máy tính mô phỏng, tính toán dựa trên không gian 3 chiều. Mô hình HOMA2 có tính đến tất cả các yếu tố như mất glucose qua thận, sử dụng glucose ở não, sự biến thiên kháng insulin ở gan và các mô. Ngoài việc sử dụng nồng độ glucose, insulin ở gan và các mô, mô hình HOMA2 còn cho phép sử dụng nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid để tính toán. Việc đưa vào sử dụng nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid sẽ tránh được những sai số do các xét nghiệm insulin thường có phản ứng chéo với proinsulin hoặc sử dụng cả nồng độ insulin ngoại sinh từ ngoài đưa vào cơ thể trong quá trình điều trị có sử dụng insulin tái tổ hợp theo công nghệ gen. Cũng theo khuyến cáo của các Hiệp hội Nội tiết-ĐTĐ thì nếu có đồng thời cả insulin và C-peptid thì nên sử dụng cặp C-peptid - glucose để xác định các chỉ số kháng insulin, độ nhạy cảm insulin và chức năng tế bào β vì C-peptid là marker của sự bài tiết insulin. Ngoài ra nếu sử dụng C-peptid sẽ cho kết quả khách quan hơn [122], [140]. Nếu có cả nồng độ C-peptid và insulin, thì nên sử dụng C-peptid để tính chức năng tế bào β (vì C-peptid là marker của bài tiết) và sử dụng insulin để 6 tính độ nhạy insulin (vì độ nhạy insulin thu được chính là sự sử dụng glucose thông qua hàm số nồng độ insulin) [96],[99]. Phần mềm HOMA2 để tính toán các chỉ số hiện có trên trang web: http://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php với các cặp glucose và insulin trong đó glucose có thể đo với đơn vị mmol/l hoặc mg/dl, insulin tính bằng đơn vị pmol/l hoặc µUI/ml hoặc với cặp glucose - C-peptid, C-peptid tính bằng đơn vị nmol/l hoặc ng/ml. Sau khi điền nồng độ của các biến, kết quả sẽ trả lời đồng thời 3 chỉ số trong đó %B là chức năng tế bào β, %S là độ nhạy insulin và IR là chỉ số kháng insulin [33], [52]. Như vậy với mô hình HOMA2 sẽ đồng thời xác định được 3 chỉ số kháng insulin, chức năng tế bào β, độ nhạy insulin có thể tính thông qua 2 cặp nồng độ glucose- insulin hoặc glucose- C-peptid. Hình 1.1: Phần mềm dùng để tính toán chỉ số HOMA2 Nguồn: http://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php - Một số chỉ số không đặc hiệu khác. Các chỉ số này cũng dựa trên mối liên quan về nồng độ giữa insulin và glucose tùy theo từng thời điểm hoặc là lúc đói, hoặc là phút thứ 30 của nghiệm pháp dung nạp đường máu. Các chỉ số trên bao gồm: Chỉ số Mc Auley, chỉ số Bennett, chỉ số nhạy cảm insulin ISI (insulin sensitivity index) [18]. 7 1.1.3. Kháng insulin trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ týp 2 khá phức tạp, là hậu quả của những bất thường xuất hiện ở cơ thể người bệnh. Sự tương tác giữa những rối loạn liên quan đến di truyền và yếu tố môi trường dẫn đến sự xuất hiện các cơ chế gây bệnh. Ba cơ chế bệnh sinh chủ yếu của bệnh ĐTĐ týp 2 bao gồm [18]. + Kháng insulin tại mô đích. + Rối loạn chức năng tế bào β dẫn đến giảm tiết insulin. + Rối loạn chức năng tế bào alpha gây tăng tiết glucagon dẫn đến tăng sản xuất glucose từ gan. Kháng insulin là cơ chế bệnh sinh chủ yếu, quan trọng nhất của bệnh ĐTĐ týp 2 nói chung. Tuy vậy mức độ biểu hiện và vai trò của kháng insulin lại liên quan đến chủng tộc, quốc gia và vùng lãnh thổ, theo đó ở BN người Châu Á đôi khi suy giảm CNTB β có thể là nổi trội hơn [46], [82]. Kháng insulin xuất hiện từ giai đoạn tiền ĐTĐ týp 2. Ở giai đoạn này, việc tăng tiết insulin nhằm bù lại sự giảm nhạy cảm của insulin đối với các mô đích, cố gắng duy trì tình trạng ổn định của glucose huyết thanh. Khi kháng insulin đạt đến mức độ đỉnh cho dù tăng tiết insulin cũng không bù lại được thì khi đó sẽ xuất hiện bệnh ĐTĐ týp 2 trên lâm sàng. Đối với những trường hợp nhờ tiết chế ăn uống phù hợp, rèn luyện thể lực, giảm cân dư thừa, điều trị RLLM thì có thể sẽ không xuất hiện ĐTĐ týp 2 và trong trường hợp đó mức độ kháng insulin có thể thuyên giảm. Kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bao gồm các biểu hiện sau [43],[76]: + Sự xuất hiện các sản phẩm chế tiết bất thường của tế bào β. + Sự xuất hiện chất đối kháng với tác dụng insulin trong máu. + Khiếm khuyết hoạt động của insulin tại các mô đích. + Rối loạn tiếp cận của insulin đến tổ chức. Có giả thuyết cho rằng tăng insulin máu có thể là biểu hiện có trước và kháng insulin là cơ chế thứ phát chống lại tình trạng tăng insulin. Tuy vậy 8 cũng có thể cả kháng insulin và biến đổi chức năng tế bào β đều có thể là thứ phát sau một rối loạn rất phổ biến đó là tăng acid béo tự do và insulin, là bằng chứng của kháng insulin ở tế bào mỡ đối với tác dụng ức chế phân hủy lipid của insulin. Kháng insulin gây ức chế tiêu lipid máu, quá trình này xảy ra ở các tế bào mỡ [29],[65]. Kháng insulin là nguyên nhân dẫn đến tăng glucose huyết thanh song kháng insulin ở BN ĐTĐ týp 2 cũng là hậu quả của kiểm soát các chỉ số chuyển hóa trong đó có glucose, lipid và acid uric máu. Ngoài ra sự khiếm khuyết bài tiết insulin cũng liên quan với kháng insulin. Sự khiếm khuyết bài tiết insulin càng nặng thì càng làm gia tăng mức độ kháng insulin [35], [71]. 1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Tổn thương thận hay còn gọi là BTM do ĐTĐ là một biến chứng nguy hiểm và thường gặp. Bệnh thận mạn do ĐTĐ được xếp vào biến chứng mạch máu nhỏ, là nguyên nhân dẫn đến STMT trong đó có STMT giai đoạn cuối phải áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận. Hiện nay ở nhiều quốc gia, STMT giai đoạn cuối do ĐTĐ týp 2 là nguyên nhân hàng đầu phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế [13], [45]. 1.2.1. Dịch tễ học Bệnh thận mạn do ĐTĐ đặc trưng bởi các mức độ tổn thương tăng dần bao gồm sự xuất hiện MAU, protein niệu và STMT các giai đoạn. Suy thận mạn tính giai đoạn cuối xảy ra trên 50% bn ĐTĐ týp 1 trong 10 năm từ khi có bệnh thận toàn phát. Khác với ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 do có MAU một thời gian ngắn sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [14]. Nếu như MAU xuất hiện trong cộng đồng nói chung bao gồm cả những BN mắc bệnh với tỷ lệ khoảng 7% thì ở bệnh nhân ĐTĐ cả týp 1 và 2 tỷ lệ đó là 16-18% [110]. Nếu như ở người bình thường lượng albumin mất qua nước tiểu mỗi ngày <10 mg, trong khi đó ở BN ĐTĐ týp 2 có MAU (+) thì lượng albumin bài xuất qua nước tiểu với lượng 30-299 mg/ngày hoặc 30-299 µg/mg creatinin. Đây là biểu hiện tổn 9 thương thận giai đoạn sớm ở BN ĐTĐ týp 2. Khoảng 20-40% trường hợp BN ĐTĐ týp 2 có MAU tiến triển sang bệnh thận toàn phát. Trên thực tế, những BN ĐTĐ týp 2 lớn tuổi lại dễ bị tử vong do bệnh mạch vành khi còn ở giai đoạn sớm của bệnh thận do ĐTĐ, sau 20-25 năm khởi phát bệnh 100% trường hợp có tổn thương thận với mức độ, giai đoạn khác nhau [14]. Nếu BN không được điều trị hoặc điều trị không thường xuyên, hiệu quả điều trị kém thì sau 5-10 năm 80-100% BN ĐTĐ týp 1, 40-60% BN ĐTĐ týp 2 có MAU (+) sẽ tiến triển sang giai đoạn protein niệu lâm sàng (MAC) với mức albumin ≥ 300 mg/24 giờ hoặc ≥ 300 µg/mg creatinin của mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc > 200 µg/phút khi xét nghiệm nước tiểu trong một khoảng thời gian. Microalbumin niệu là dấu hiệu chỉ điểm, tiên lượng rất tốt đối với tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ. Thật vậy, khoảng 75-80% BN ĐTĐ týp 1 và 34-42% BN ĐTĐ týp 2 với MAU (+) sẽ xuất hiện STMT [28], [55]. Kết quả nghiên cứu UKPDS cho thấy ở BN ĐTĐ týp 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp có MAU dương tính và 2,8-3% trường hợp có MAU (+) chuyển sang MAC/năm. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, tỷ lệ MAU (+) vào khoảng 7,3-8% thì sau 10 năm tỷ lệ đó đạt tới 25% và 5,3% trường hợp có MAC (+), đó là chưa kể đến những trường hợp đã có STMT [135], [136]. Suy thận mạn tính là một biến chứng ngày càng gia tăng do bệnh ĐTĐ týp 2. Tại Mỹ có khoảng 15% dân số nói chung mắc BTM, trong số đó có đến 90% trường hợp mắc ĐTĐ týp 2 hoặc THA hoặc phối hợp cả hai, 43% BN BTM mới được chẩn đoán liên quan đến bệnh ĐTĐ và BTM do ĐTĐ cũng là nguyên nhân thường gặp nhất trong số các trường hợp điều trị bằng ghép thận. Trong số BN nhập viện điều trị STMT giai đoạn cuối thì nguyên nhân do ĐTĐ chiếm tới 44% và chiếm 50% trong số các trường hợp STMT giai đoạn cuối nói chung. Ở những BN ĐTĐ týp 2 có albumin niệu (+) thì tốc độ giảm mức lọc cầu thận (MLCT) khoảng 10-12ml/ph/năm. Số lượng BN ĐTĐ 10 [...]... 140/90 ≥ 23 ≥ 5,3 < 0,9 > 2, 2 ≥ 3,4 * Nguồn: Theo Tạ Văn Bình (20 09) [1] 1.4 Một số nghiên cứu về kháng insulin, tổn thương thận và kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 31 1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài Trong y văn đã có nhiều nghiên cứu về kháng insulin, tổn thương thận, mức độ kiểm soát các chỉ số ở BN ĐTĐ týp 2 Các nội dung trên được mô tả, đề cập đến riêng rẻ Tuy vậy những nghiên cứu chuyên... các chỉ số kháng insulin tính toán bằng mô hình HOMA1 và HOMA2 [26 ], [33], [36] Năm 20 12, Hoàng Trung Vinh và cộng sự khảo sát mối liên quan giữa kháng insulin, dung nạp glucose với một số chỉ số ở BN STMT đã có nhận xét: các chỉ số kháng insulin tính theo mô hình HOMA1 liên quan có ý nghĩa với nguyên nhân, mức độ STMT, mức độ thiếu máu và chỉ số HA, trong đó tăng chỉ số kháng insulin, nồng độ insulin, ... [30] Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu giá trị của MAU trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ [34] Trần Thị Ngọc Thư, Nguyễn Hải Thủy ‘ Nghiên cứu Microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2[ 28] Nguyễn Cửu Lợi nghiên cứu mối liên quan giữa kháng insulin và độ trầm trọng của tổn thương động mạch vành [20 ] Khảo sát mức độ kiểm soát các chỉ số ở BN ĐTĐ týp 2 có Phạm Thị Hồng Hoa, Mai... [ 72] , [90] Kháng insulin ở BN STMT cũng làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cho BN Kháng insulin có thể là hậu quả trực tiếp của bệnh thận mạn Do đó kháng insulin ở ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận là sự phối hợp kháng insulin thuộc cơ chế bệnh sinh của bệnh và kháng insulin do bệnh thận mạn gây ra [ 62] , [ 124 ] Kháng insulin có thể là yếu tố tiên đoán của BTM do ĐTĐ Kháng insulin xuất hiện ở những BN... liên quan giữa kháng insulin với tổn thương thận cũng như mức độ kiểm soát đa yếu tố ở BN ĐTĐ týp 2 trong mối quan hệ nhân quả cũng đã được nhiều tác giả nước ngoài đề cập đến Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả đã khẳng định mối liên quan giữa kháng insulin và tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong đó kháng insulin, đóng vai trò như một cơ chế bệnh sinh quan trọng của tổn thương thận [56], [67]... khi mà BN ĐTĐ týp 2 mới có MAU hoặc MAC (+) có thể sẽ đảo ngược được mức độ hoặc làm chậm tiến triển tổn thương thận, thuyên giảm được mức độ kháng insulin, cải thiện chức năng tế bào β [34], [40] 1 .2. 6 .2 Điều trị hội chứng thận hư ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 25 Hội chứng thận hư ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 xuất hiện là do cơ chế xơ hóa các mao mạch cầu thận, sự dày lên của màng nền cầu thận chứ không... tháo đường Giai Đặc điểm đoạn 1 Tổn thương thận, MLCT bình thường hoặc tăng MLCT (ml/phút/1,73 m2) ≥ 90 2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89 3 Tổn thương thận với MLCT giảm trung bình 30-59 4 Tổn thương thận với MLCT giảm nặng 15 -29 5 Tổn thương thận với MLCT giảm rất nặng < 15 hay LMCK * Nguồn American Diabetes Association (20 12) [46] 23 1 .2. 6 Điều trị tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp. .. hình HOMA2 [68],[ 126 ] 1.4 .2 Nghiên cứu trong nước Các tác giả trong nước cũng đã có nhiều nghiên cứu, khảo sát về kháng insulin, tổn thương thận và đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số ở BN ĐTĐ týp 2 song chủ yếu dưới dạng riêng rẽ Đánh giá kháng insulin theo mô hình HOMA1 của BN ĐTĐ týp 2 có các nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh, Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy trong mối liên quan đến một số yếu tố như tuổi,... được mức độ kháng insulin Bằng cách đó trực tiếp hay gián tiếp cũng sẽ cải thiện được mức độ tổn thương các cơ quan đích nói chung và biến chứng thận nói riêng Nếu sau điều trị tích cực và mức độ kháng insulin không thuyên giảm, tiếp tục gia tăng sẽ là bằng chứng định hướng cho sự tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ týp 2 [ 127 ], [1 32] 1 .2. 4 .Tổn thương giải phẫu bệnh của thận do đái tháo đường Bệnh thận. .. 2, 2 > 2, 2 Glucose huyết thanh lúc đói * Nguồn: Mục tiêu kiểm soát ở bệnh nhân đái tháo đường châu Á–Thái Bình Dương (20 05)[51] Hội nội tiết Hoa Kỳ cũng đã từng nêu ra khuyến cáo cho mức kiểm soát các chỉ số ở BN ĐTĐ týp 2 năm 20 02 song qua thời gian áp dụng, theo dõi đã nhận thấy đa số BN ở Hoa Kỳ và châu Âu kiểm soát Glucose huyết thanh không tốt, trong đó ở Hoa Kỳ có 64% BN với HbA1c > 80%, còn ở . thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận. 2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát một số chỉ số, sự thay đổi kháng insulin và mức độ tổn thương thận sau 6 tháng theo dõi điều trị. 2 CHƯƠNG. kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị bằng bất kỳ biện pháp nào [33],[49]. Kháng insulin, tổn thương thận và hiệu quả kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là những. nguyên nhân gây tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [18]. Kháng insulin là cơ chế quan trọng nhất của bệnh đái tháo đường týp 2. Khái niệm kháng insulin thể hiện bằng tăng nồng độ