1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) týp bệnh mạn tính đặc trưng tượng kháng insulin, rối loạn chức tiết insulin tế bào β dẫn đến tình trạng tăng glucose huyết Kháng insulin chế quan trọng bệnh đái tháo đường týp Đánh giá có kháng insulin dựa vào xuất nhiều đặc điểm: tăng nồng độ insulin máu, gia tăng số đề kháng insulin giảm độ nhạy cảm insulin Trong số biến chứng mạch máu nhỏ mạn tính bệnh thận biến chứng xuất sớm, tiến triển ngày nặng dần trở thành nguyên nhân quan trọng dẫn đến tàn phế tử vong bệnh nhân (BN) đái tháo đường týp Tổn thương thận đái tháo đường týp biểu lâm sàng với mức độ nhau, bao gồm xuất microalbumin niệu (MAU), protein niệu hay gọi macroalbumin niệu (MAC) với có hay khơng có hội chứng thận hư cuối suy thận mạn tính (STMT) giai đoạn suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải áp dụng biện pháp điều trị thay thận Trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp có biến chứng thận thường phối hợp thuốc để kiểm sốt glucose huyết có insulin Do việc xác định số kháng insulin dựa vào mối liên quan glucose C-peptid loại bỏ yếu tố ảnh hưởng, cách sử dụng mơ hình HOMA2 vi tính ước lượng số kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị biện pháp Kháng insulin, tổn thương thận hiệu kiểm soát số bệnh nhân đái tháo đường týp nội dung liên quan có sở khoa học ý nghĩa thực tiễn điều trị, tiên lượng bệnh, đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: Khảo sát biến đổi mối tương quan kháng insulin với mức độ tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường týp có biến chứng thận Đánh giá hiệu kiểm soát số số, thay đổi kháng insulin mức độ tổn thương thận sau tháng theo dõi điều trị 2 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN + Luận án sử dụng mơ hình HOMA vi tính dựa vào cặp glucose - C-peptid để xác định số kháng insulin, độ nhạy insulin chức tế bào β bệnh nhân đái tháo đường týp nói chung có tổn thương thận nói riêng, tránh ảnh hưởng thuốc sử dụng để kiểm soát glucose huyết có insulin + Xác định mối liên quan có ý nghĩa số kháng insulin với mức độ tổn thương thận, bổ sung thêm số liên quan đến chế bệnh sinh, tiên lượng điều trị bệnh ĐTĐ týp có tổn thương thận + Đã áp dụng có hiệu số nội dung khuyến cáo thực hành lâm sàng BN ĐTĐ ĐTĐ có tổn thương thận KDOQI năm 2007 cập nhật 2012 vào điều trị cho bệnh nhân nghiên cứu + Nhờ áp dụng biện pháp điều trị BN ĐTĐ có tổn thương thận theo Khuyến cáo KDOQI nên đạt hiệu kiểm soát số số chủ yếu glucose, huyết áp, lipid máu đồng thời có tác dụng cải thiện tình trạng kháng insulin làm giảm có ý nghĩa mức độ tổn thương thận Kết điều trị chứng tác dụng làm chậm tiến triển bệnh thận mạn BN ĐTĐ týp CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 125 trang (Không kể tài liệu tham khảo phụ lục), với chương, 53 bảng, biểu đồ, đồ thị, hình, sơ đồ, 36 tài liệu tham khảo tiếng Việt 110 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề trang, tổng quan 33 trang, đối tượng phương pháp 22 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận 34 trang, kết luận trang, kiến nghị trang CHƯƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận 1.1.1 Khái niệm kháng insulin Kháng insulin tình trạng suy giảm tác dụng sinh học insulin, biểu gia tăng nồng độ insulin máu Các yếu tố cấu thành kháng insulin là: rối loạn glucose huyết thanh, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLM) rõ nét giảm HDL-c tăng triglycerid (TG) Kháng insulin gây vữa xơ động mạch (VXĐM) Dư cân, béo phì béo phì dạng nam xem yếu tố khởi phát kháng insulin Tổn thương cầu thận với xuất protein niệu Bên cạnh tồn số yếu tố nguy tạo điều kiện xuất tiến triển kháng insulin bao gồm: tuổi 40, lối sống tĩnh tại, vận động, thói quen ăn nhiều đạm, mỡ động vật, nhiều đường, tinh bột, uống bia rượu, tiền sử gia đình có bệnh ĐTĐ týp 2, THA, tiền sử rối loạn dung nạp glucose ĐTĐ thai kỳ, số khối thể ≥25,0 kg/m2, chu vi vòng bụng nam >102 cm, nữ >88 cm, tăng triglycerid (TG) và/hoặc giảm HDL-c, bệnh động mạch vành, chứng gai đen buồng trứng đa nang 1.1.2 Các phương pháp xác định kháng insulin Có số phương pháp xác định kháng insulin sau: + Phương pháp đánh giá hoạt động nội sinh insulin + Các phương pháp đánh giá hoạt động ngoại sinh insulin + Phương pháp gián tiếp xác định kháng insulin: Dựa mối liên quan số insulin (hoặc C-peptid) với Glucose huyết lúc đói để xác định mơ hình HOMA-Homeostasis Model Assessment (gồm HOMA HOMA 2) Chỉ số kiểm soát độ nhạy insulin gọi tắt QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index) Xác định chức tế bào β số số không đặc hiệu khác như: Chỉ số Mc Auley, số Bennett, số nhạy cảm insulin ISI (insulin sensitivity index) 1.2 Mục tiêu kiểm soát số số bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận Kiểm soát đa yếu tố mục tiêu Hội ĐTĐ quốc tế đưa Có nhiều khuyến cáo việc kiểm soát số theo IDF 2005; Hội ĐTĐ Châu Á – Thái Bình Dương 2005; theo ADA 2013 Tại Việt Nam có khuyến cáo năm 2009, vấn đề cần kiểm soát bao gồm: glucose huyết thanh, HbA1C, Huyết áp, BMI lipid máu 4 1.3 Hiệu điều trị việc kiểm soát số, thay đổi kháng insulin mức độ tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận 1.3.1 Khuyến cáo điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận Những bệnh nhân ĐTĐ týp có tổn thương thận khuyến cáo dùng insulin để kiểm soát glucose huyết Bên cạnh kiểm soát yếu tố số theo khuyến cáo, vấn đề điều trị tổn thương thận khuyến cáo cần thiết: + BN có MAC (+) MAU (+): Kiểm soát mức độ protein niệu điều trị giảm thải protein niệu ức chế men chuyển liều thấp đơn độc kết hợp với block thụ cảm thể AT1 Angiotensin II + BN hội chứng thận hư: Phối hợp điều trị phù, tăng lipid máu, protein niệu Có thể sử dụng corticoid thuốc ức chế miễn dịch liều trung bình, thời gian ngắn để giảm tổn thương khe ống thận xâm nhập tế bào viêm + BN suy thận mạn tính: tiết chế ăn uống chế độ giảm protid, định lọc máu sớm MLCT < 15 ml/phút 1.3.2 Biến đổi số kháng insulin sau điều trị Mục tiêu kiểm sốt số: khơng có rối loạn mỡ máu, BMI bình thường, HA ≤ 130/80 mmHg, HbA1C < 6,5% glucose huyết lúc đói từ 4,4 – 6,1 mmol/L đạt mức tốt Với mức độ tổn thương thận kiểm soát không tiến triển thêm mức độ kháng insulin giảm có ý nghĩa CHƯƠNG 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2012, tiến hành nghiên cứu 288 đối tượng đó: 51 người khỏe mạnh làm chứng (nhóm N1), 113 BN ĐTĐ khơng có tổn thương thận (nhóm N2) 124 BN ĐTĐ có tổn thương thận (nhóm N3) Trong nhóm N3 có 22 BN có MAU (+), 39 BN MAC (+) 63 BN STMT Các bệnh nhân khám điều trị Bệnh viện Nguyễn Trãi – Hồ Chí Minh 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đái tháo đường týp Theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (WHO) năm 1998: + Glucose huyết đói (sau bữa ăn cuối 8-12 giờ) ≥ 7mmol/ (phải làm lần) + Glucose huyết ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với triệu chứng tăng Glucose huyết (làm lần) + Glucose huyết thứ nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm 1: + Những người khỏe mạnh có nồng độ Glucose huyết lúc đói < 6,1 mmol/l + Tất làm nghiệm pháp dung nạp Glucose huyết lúc đói, sau nồng độ Glucose huyết < 7,8 mmol/L chọn 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm 2: + BN chẩn đoán lần đầu điều trị + Có tuổi giới tương đồng nhóm + Khơng bị mắc bệnh cấp tính ác tính + Tại thời điểm nghiên cứu điều trị khoa + Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm 3: + Gồm tiêu chuẩn nhóm + Có biến chứng thận: MAU (+); MAC (+); STMT có MLCT < 60 ml/phút 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nhóm 2, 3: + ĐTĐ týp 1, ĐTĐ có nguyên nhân ĐTĐ thai kỳ + Đang có biến chứng nặng nhiễm khuẩn, hôn mê ĐTĐ, nhồi máu tim cấp, đột quỵ não cấp + Mắc bệnh khác kèm theo bệnh to đầu chi, Basedow, u tủy thượng thận… + Bệnh nhân đái tháo đường có hội chứng thận hư + Bệnh nhân STMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ + Sử dụng corticoid vòng tháng trước thời điểm nghiên cứu + Không làm đầy đủ xét nghiệm theo mẫu nghiên cứu + Bệnh nhân có nồng độ glucose huyết lúc đói 25mmol/l + Những bệnh nhân không tuân thủ điều trị 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh đối chứng với nhóm chứng thường, chứng bệnh, kết hợp theo dõi dọc sau can thiệp điều trị 2.2.2 Tính cỡ mẫu Tính cỡ mẫu theo cơng thức sau:  1.96  n = ,   m  × p × (1 − p ) Trong đó: n: Cỡ mẫu m: sai số p: 0,5 n lớn (p: tỉ lệ kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ týp có tổn thương thận) Sai số ước tính khoảng 0,1 (m = 0,1) Như cỡ mẫu cần thiết cho nhóm nghiên cứu là: n= 96 Số bệnh nhân tối thiểu phải có nghiên cứu 96, nghiên cứu sử dụng 124 bệnh nhân 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Địa điểm: nghiên cứu tiến hành Khoa Nội Tiết Bệnh viện Nguyễn Trãi Thành phố Hồ Chí Minh Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 12 năm 2012 2.2.4 Nội dung nghiên cứu Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu + Tuổi, giới, thời gian phát ĐTĐ, tính BMI + Khai thác bệnh kết hợp, hội chứng, biến chứng như: THA, BTTMCB, tổn thương mắt… + Các số huyết học: HC, Hb, Hct + Sinh hóa máu: glucose, HbA1C, ure, creatinin, mỡ máu… + Tỷ lệ thuốc điều trị + Đặc điểm tổn thương thận nhóm BN ĐTĐ có tổn thương thận Khảo sát biến đổi mối tương quan kháng insulin với mức độ tổn thương thận BN ĐTĐ týp có biến chứng thận + Biến đổi số kháng insulin gồm: insulin, C-peptid, HOMA2IR, HOMA2-%S HOMA2-%B + Liên quan số kháng insulin với mức độ tổn thương thận, số liên quan đến kháng insulin như: lipid máu, HA, BMI… Đánh giá hiệu kiểm soát số số, thay đổi kháng insulin mức độ tổn thương thận sau điều trị tháng + Hiệu kiểm soát glucose huyết thanh, HbA1C, HA số lipid máu đánh giá theo mức tốt, chấp nhận, xấu + Đánh giá thay đổi số kháng insulin bao gồm: C-peptid, HOMA2-IR, HOMA2-%S HOMA2-%B sau tháng điều trị + Biến đổi mức độ tổn thương thận sau tháng điều trị bao gồm: xác định lại tỷ lệ BN có MAU(+), MAC (+), STMT tính lại MLCT bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận * Các mốc thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu thực cắt ngang để khảo sát số kháng insulin mối liên quan với mức độ tổn thương thận Cho mục tiêu 2: bệnh nhân tư vấn chế độ ăn uống, luyện tập, điều trị theo bệnh nhân Mỗi tháng BN tái khám, xét nghiệm lại chỉnh lại đơn cần, kết thúc sau tháng thu thập số liệu để tính tốn so sánh, đánh giá hiệu điều trị 2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu + Chẩn đoán ĐTĐ týp 2: theo WHO 1998 + Chẩn đoán THA theo JNC (2003) + Chẩn đoán RLLM theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt nam 2008 + Chẩn đoán thừa cân, béo phì theo WHO cho người châu Á + Đánh giá hiệu điều trị theo khuyến cáo Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt nam + Chẩn đoán biến chứng thận: MAU (+), MAC (+), STMT theo Hội Thận học quốc tế 2007 + Đánh giá mức tăng giảm số kháng insulin theo tứ phân vị kết nhóm chứng khỏe mạnh + Các số xét nghiệm huyết học sinh hóa theo số sinh học người Việt nam 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu + Thu thập số liệu vào bảng phần mềm Ecxel + Xử lý số liệu SPSS 15.0 + Vẽ đồ thị tự động Ecxel CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, BMI một số số sinh hóa, huyết học, biến chứng nhóm đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình theo giới, tỷ lệ nam/nữ nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa, p> 0,05 Thời gian phát ĐTĐ nhóm có tổn thương thận 9,3 ± 6,3 năm, cao nhóm chưa có tổn thương thận (6,6 ± 5,8 năm) có ý nghĩa, p< 0,01 Khơng có khác biệt nhóm tỷ lệ bệnh nhân có BMI khác nhau, giá trị trung bình BMI nhóm khơng khác biệt, p> 0,05 So sánh số số sinh hóa huyết học nhóm bệnh nhân có khơng có tổn thương thận thấy: nhóm có biến chứng thận giá trị trung bình HC, Hb, Hct, nồng độ protein, albumin thấp hơn, ure, creatinin, acid uric cao nhóm chưa có biến chứng thận có ý nghĩa, p< 0,05 p< 0,01 Tỷ lệ biến chứng THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh võng mạc suy tim mạn tính nhóm BN ĐTĐ có tổn thương thận cao nhóm chưa có tổn thương, p< 0,05 p< 0,01 3.1.2 Đặc điểm tổn thương thận nhóm nghiên cứu Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào phân loại NKF/KDOQI N3 (n=124) Giai đoạn bệnh thận Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 12 9,6 49 39,5 34 27,4 17 13,7 12 9,7 Chủ yếu gặp nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 2,3 9 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo thể lâm sàng bệnh thận mạn tính Nhận xét: Gặp với tỷ lệ cao BN STMT, MAU (+) 3.2 Kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận 3.2.1 Biến đổi số kháng insulin Bảng 3.14: So sánh giá trị trung bình số nhóm đối tượng Chỉ số Insulin (μmol/ml) C-peptid (nmol/l) HOMA2-IR HOMA2-%S N1 (n =51) (1) N2 (n=113) (2) N3 (n=124) (3) pANOVA 6,99 ± 3,3 10,42 ± 6,13 15,8 ± 9,2 < 0,01 0,77 ± 0,41 1,05 ± 0,6 1,44 ± 0,77 < 0,01 1,43 ± 0,49 2,83 ± 1,81 48,78±30,1 78,91±47,5 3,76 ± 2,08 49,26±38,0 < 0,01 1-2, 1-3 < 0,01 2-3 > 0,05 1-2, 1-3 < 0,01 2.3 > 0,05 75,78 ± 33,36 HOMA2-%B 151,56±62,51 80,32±48,69 + Giá trị trung bình nồng độ insulin, C-peptid, số kháng insulin bệnh nhân ĐTĐ cao có ý nghĩa so với nhóm chứng khỏe mạnh, bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận cao + Độ nhạy insulin chức tế bào β bệnh nhân ĐTĐ týp giảm so với nhóm chứng khỏe mạnh song nhóm bệnh nhân khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 10 Bảng 3.16: So sánh tỷ lệ bệnh nhân nhóm dựa vào mức độ số N2, (n=113) N3, (n=124) Chỉ số P n (%) n (%) Insulin , (> 10,29 < 0,01 46 40,7 101 81,5 Tăng (μmol/ml) C-peptid, (> 1,18 nmol/l) 39 34,5 77 62,1 < 0,01 HOMA2-IR, (> 1,92) 86 76,1 99 79,8 > 0,05 Giảm HOMA2-%S, (< 45,5) 49 43,4 97 78,2 < 0,01 HOMA2-%B, (< 89,1) 51 45,1 100 80,6 < 0,01 + BN có tổn thương thận có tăng insulin, C-peptid, HOMA2-IR chiếm tỷ lệ cao so với BN ĐTĐ týp khơng có tổn thương thận + BN tổn thương thận có giảm độ nhạy insulin, chức tiết insulin tế bào β chiếm tỷ lệ cao so với BN ĐTĐ týp khơng có tổn thương thận 3.2.2 Mối liên quan kháng insulin với tổn thương thận Bảng 3.17: So sánh giá trị trung bình số kháng insulin bệnh nhân theo thể lâm sàng tổn thương thận MAU (+) MAC (+) STMT p Chỉ số (n=22) (n=39) (n=63) ANOVA Insulin < 0,01 12,15 ± 7,04 15,51 ± 8,86 18,54 ± 11,28 (μmol/ml) C-peptid < 0,05 1,12 ± 0,45 1,53 ± 0,61 1,86 ± 1,33 (nmol/l) HOMA2-IR 2,96 ± 1,11 3,61±1,74 4,43 ± 2,42 < 0,01 HOMA2-%S 54,74 ± 29,9 48,7 ± 24,12 42,3 ± 24,26 < 0,05 HOMA2-%B 88,7 ± 45,78 81,4 ± 57,52 73,3 ± 34,76 < 0,05 Khi mức độ tổn thương thận nặng dần thì: Nồng độ insulin, C-peptid, HOMA2-IR tăng dần có ý nghĩa thống kê Gía trị trung bình độ nhạy insulin, chức tiết insulin tế bào β giảm dần (p< 0,05) Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ bệnh nhân có bất thường số kháng insulin theo thể lâm sàng tổn thương thận 11 Đặc điểm Tăng insulin (> 10,29 (μmol/ml) (n= 101) Tăng Cpeptid (> 1,18 nmol/l) (n= 77) Tăng HOMA2-IR (> 1,92) (n= 99) Giảm HOMA2-%S (< 42,42) (n= 97) Giảm HOMA2-%B (< 89,05) (n= 100) MAU (+) (n=22),(1) n % MAC (+) (n=39),(2) n % STMT (n=63),(3) n % P 12 16 17 15 77,3 54,5 72,7 77,3 68,2 29 22 30 29 27 74,4 87,3 43 17 1-3 < 0,05 2-3 < 0,05 1-2 > 0,05 68,3 1-3 < 0,05 2-3 < 0,05 1-2 > 0,05 53 84,1 1-3 < 0,05 2-3 < 0,05 1-2 > 0,05 51 80,9 1-3 < 0,05 2-3 < 0,05 1-2 > 0,05 58 92,1 1-3 < 0,05 2-3 < 0,05 1-2 > 0,05 55 56,4 76,9 74,4 69,2 Khi mức độ tổn thương thận nặng dần thì: Tỷ lệ bệnh nhân có tăng C-peptid tăng dần Khi STMT, số lượng bệnh nhân có tăng insulin, tăng HOMA2-IR chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân với MAU(+), MAC(+) số lượng tăng insulin HOMA2-IR tương đương - Khi STMT, số lượng bệnh nhân có giảm độ nhạy insulin chức tế bào β chiếm tỷ lệ cao BN MAU(+), MAC(+) số lượng giảm số tương đương 12 Bảng 3.22: Tương cầu thận Chỉ số HOMA2-IR HOMA2-%S HOMA2-%B quan số kháng insulin với mức lọc Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) - 0,39 < 0,05 y = -0,0262x + 4,3803 0,41 < 0,05 y = 0,5066x + 25,029 0,43 < 0,05 y = 0,7246x + 33,555 - Chỉ số kháng insulin tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa với mức lọc cầu thận - Độ nhạy insulin, CNTB β tương quan thuận mức độ vừa có ý nghĩa với mức lọc cầu thận Bảng 3.23: Mô hình hồi quy logistic đa biến liên quan xuất microalbumin niệu-macroalbumin niệu với kháng insulin,mức lọc cầu thận, tăng huyết áp, BMI, rối loạn lipid máu, thời gian phát bệnh đái tháo đường Yếu tố Có kháng insulin MLCT Tăng huyết áp BMI ≥23 RLLM TGPH- ĐTĐ ≥ 10 Hệ số β - 0,12 2,322 1,77 0,204 0,092 0,437 OR 0,89 10,2 5,88 1,23 1,1 1,55 95%CI 0,37 - 2,15 4,04 – 25,74 0,88 – 39,39 0,51 – 2,96 0,33 – 3,66 0,66 – 3,63 p 0,79 < 0,0001 0,068 0,65 0,88 0,315 Phương trình dự báo= - 6,446 - 0,12 x KI+ 2,322 x MLCT + 1,77 x THA + 0,204 x BMI + 0,092 x RLLM + 0,437 x thời gian đái tháo đường>10 năm Nếu bệnh nhân ĐTĐ týp có MAU (+) MLCT giảm dần (OR=10,2; p< 0,0001) 13 Bảng 3.24: Mơ hình hồi quy logistic đa biến liên quan xuất có - khơng có tổn thương thận với số kháng insulin,tình trạng kháng insulin, tăng huyết áp, BMI, rối loạn lipid máu, thời gian phát bệnh đái tháo đường Yếu tố Có kháng insulin Tăng huyết áp BMI ≥23 RLLM TGPH- ĐTĐ ≥ 10 năm Hệ số β -0,292 1,288 - 0,15 0,154 0,889 OR 0,75 3,62 0,86 1,17 2,43 95%CI 0,43 - 1,3 1,53 – 8,56 0,5 – 1,48 0,56 – 2,4 1,36 – 4,36 p 0,302 0,003 0,586 0,678 0,003 Phương trình dự báo= - 2,572 - 0,292 x KI + 1,288 x THA – 0,15 x BMI + 0,154 x RLLM + 0,889 x thời gian ĐTĐ >10 năm Nếu bệnh nhân ĐTĐ týp có tăng huyết áp thời gian ĐTĐ≥ 10 năm nguy xuất tổn thương thận bệnh nhân ĐTĐ tăng lên 3.3 Hiệu kiểm soát số số, thay đổi kháng insulin mức độ tổn thương thận sau tháng điều trị 3.3.1 Hiệu kiểm sốt mợt số số bệnh nhân đái tháo đường Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường số số theo thời gian điều trị (n = 124) 14 Số lượng bệnh nhân có THA, HbA1c> 7%, RLLM thời điểm đánh giá sau tháng giảm dần có ý nghĩa so với thời điểm nghiên cứu Bảng 3.26: So sánh giá trị trung bình số số trước sau điều trị (n = 124) Chỉ số P Trước điều trị Sau điều trị Glucose (mmol/l) 8,9 ± 3,6 6,59 ± 1,33 < 0,01 HbA1C (%) 8,4 ± 2,2 7,22 ± 0,96 < 0,01 HATT (mmHg) 136,9 ± 19,1 130,3 ± 14,2 < 0,05 HATTr (mmHg) 77,2 ± 7,6 73,2 ± 8,1 < 0,05 4,92 ± 1,59 4,36 ± 1,43 < 0,05 Cholesterol (mmol/l) 2,79 ± 2,01 2,31 ± 2,05 < 0,05 Triglycerid (mmol/l) 0,99 ± 0,34 1,04 ± 0,37 > 0,05 HDL-c (mmol/l) 3,21 ± 1,11 3,12 ± 1,09 > 0,05 LDL-c (mmol/l) GTTB số Glucose huyết lúc đói, HbA1c, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, cholesterol, triglycerid sau điều trị giảm có ý nghĩa so với trước điều trị - Sự biến đổi HDL-c, LDL-c trước sau điều trị khơng có ý nghĩa thống kê 3.3.2 Biến đổi số kháng insulin sau tháng điều trị Bảng 3.35: So sánh giá trị trung bình số số kháng insulin, chức tế bào beta, độ nhạy insulin trước sau điều trị (n=124) Tỷ lệ Trước Sau Chỉ số thay đổi p điều trị điều trị (%) C-peptid 1,44 ± 0,77 1,17 ± 0,94 0,18 < 0,05 (nmol/ml) HOMA2-IR 3,76 ± 2,08 2,86 ± 0,83 -23,9 < 0,05 HOMA2-%S 49,3 ± 38,03 64,68 ± 18,76 31,2 < 0,01 HOMA2-%B 80,3 ± 48,69 113,13 ± 56,63 41,3 < 0,05 15 - Gía trị trung bình C-peptid, số kháng insulin giảm, độ nhạy insulin, CNTB β tăng sau tháng điều trị có ý nghĩa (p < 0,05 p, 0,01) - Mức độ tăng CNTB β sau điều trị cao - Mức giảm kháng insulin sau điều trị Bảng 3.36: Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường số kháng insulin trước sau điều trị (n=124) Trước điều trị Sau điều trị Chỉ số n (%) n (%) C-peptid > 1,18 nmol/l 59 (47,6) 30 (24,2) HOMA2-IR > 1,92 99 (79,8) 47 (37,9) HOMA2-%S < 45,5 97 (78,2) 33 (26,6) HOMA2-%B < 89,1 100 (80,6%) 34 (27,4%) - Sau tháng điều trị, tỷ lệ BN tăng số kháng insulin giảm dần - Tỷ lệ BN có giảm độ nhạy insulin CNTB β giảm 3.3.3 Biến đổi mức độ tổn thương thận sau tháng điều trị Bảng 3.37: So sánh giá trị trung bình mức lọc cầu thận trước sau điều trị (n=124) Mức lọc cầu thận Trước điều Sau điều trị P (ml/phút/173m2) trị Lớn 104,8 106,4 Nhỏ 12,4 11,8 61,2 ± 23,16 74,3 ± 24,48 < 0,01 Sau điều trị giá trị trung bình mức lọc cầu thận tăng lên có ý nghĩa Bảng 3.38: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính trước sau điều trị (n=124) Trước điều trị Sau điều trị Biến đổi Giai đoạn theo cặp % bệnh n % n % 12 9,6 19 15,3 59,4 49 39,5 35 28,3 -28,4 34 27,4 41 33,1 20,8 17 13,7 16 12,9 -5,8 12 9,7 13 10,4 7,2 16 - Tỷ lệ BN trước sau điều trị theo giai đoạn bệnh thận mạn biến đổi khác nhau, không đồng Bảng 3.39: Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng bệnh thận mạn tính trước sau điều trị (n=124) Trước điều trị Sau điều trị Biến đổi Thể lâm sàng theo cặp (%) Số lượng (n) Số lượng (n) Microalbumin (-) 5,8 MAU (+) 22 29 63,8 MAC (+) 39 24 -38,4 STMT 63 64 1,6 - Tỉ lệ tổn thương thận biến đổi theo chiều hướng tốt lên sau điều trị - Tỉ lệ bệnh nhân có MAC sau điều trị giảm chuyển sang thể MAU - Sau điều trị xuất số BN có MAU âm tính CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi, giới, thời gian phát bệnh bệnh nhân Tuổi cao bệnh song tuổi cao tạo điều kiện cho bệnh phát sinh phát triển Đối với bệnh ĐTĐ týp tuổi ln ln coi yếu tố nguy không thay đổi Tỷ lệ BN nữ thuộc nhóm cao nhiều so với BN nam (73,4% - 73,5%), cao nhiều so với tỷ lệ BN nam nhóm Do tỷ lệ BN theo giới nêu nên việc lựa chọn đối tượng thuộc nhóm chứng khỏe mạnh có tương đồng để khơng tạo khác biệt có ý nghĩa giới với nhóm nghiên cứu khác, hạn chế yếu tố ảnh hưởng lên số nghiên cứu từ khía cạnh giới Thời gian phát bệnh ĐTĐ týp tạo yếu tố gây tác động ảnh hưởng Thời gian phát bệnh liên quan đến biến chứng quan đích Nhóm bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận có thời gian 17 phát bệnh dài hơn, rõ ràng với thời gian phát bệnh kéo dài làm gia tăng biến chứng thận 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Đái tháo đường týp bệnh xuất hiện, tiến triển thầm lặng Khoảng 50% trường hợp chẩn đốn khơng kịp thời, khơng trường hợp bệnh phát dựa vào biến chứng xảy trước BN biết mắc bệnh Nhóm BN ĐTĐ có biến chứng có đầy đủ yếu tố nguy BMI cao, rối loạn lipid máu, biến chứng tim, mắt, thận cao nhóm chưa có biến chứng Đặc biệt BN có biến chứng có kiểm sốt yếu tố nhóm chưa có biến chứng 4.1.3 Tỷ lệ, đặc điểm tổn thương thận bệnh nhân nghiên cứu Tổn thương thận BN ĐTĐ hay gọi BTM xếp vào biến chứng vi mạch, biến chứng mạch máu nhỏ Nếu phân chia tổn thương thận theo giai đoạn BTM hay nói cách khác dựa vào MLCT thu kết với tỷ lệ khác nhau, theo bệnh thận giai đoạn 2,3 chiếm tỷ lệ cao hơn, tương ứng 37,9% 31,4% Nếu ứng với MLCT giai đoạn đầu BTM tính mức độ nhẹ giai đoạn 1,2 chưa có suy thận, cịn giai đoạn có giảm MLCT Giai đoạn 4,5 BTM tính suy thận giai đoạn nặng, số đối tượng có 23,4% trường hợp thuộc giai đoạn 3,4 Nếu phân tích theo thể lâm sàng tổn thương thận cho thấy tỷ lệ BN có khác nhau, cao STMT giai đoạn gặp 50,8% trường hợp, nửa số BN có tổn thương thận Hai thể lâm sàng cịn lại có tỷ lệ khác BN có MAC (+) khơng có STMT chiếm 31,5% cao so với số lượng BN có MAU (+) với MLCT bình thường Nghiên cứu biến chứng đặc điểm tổn thương thận BN ĐTĐ týp Nguyễn Văn Quýnh cho thấy năm đầu bệnh ĐTĐ týp chẩn đoán 18,3% 4.2 Biến đổi kháng insulin mối liên quan kháng insulin với mức độ tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường týp có biến chứng thận 4.2.1 Biến đổi số kháng insulin 18 Kết so sánh giá trị trung bình số kháng insulin nhóm đối tượng cho thấy nồng độ insulin, C-peptid BN ĐTĐ týp tổn thương thận cao so với số tương ứng thuộc nhóm chứng người khỏe mạnh nhóm BN ĐTĐ týp khơng tổn thương thận với p90 ml/phút/1,73 m2 Sự biến đổi tỷ lệ BN thuộc giai đoạn có khác nhau, số BN sau điều trị thuộc giai đoạn 2, giảm 28,4% 5,8% tỷ lệ đối tượng giai đoạn lại tăng lên tương ứng với 20,8% 7,2% Sự dịch chuyển đối tượng từ giai đoạn sang giai đoạn khác làm biến đổi tỷ lệ BN giai đoạn trước sau điều trị KẾT LUẬN Nghiên cứu kháng insulin mức độ kiểm soát số số 124 bệnh nhân đái tháo đường týp tổn thương thận có so sánh với nhóm chứng người khoẻ mạnh nhóm chứng bệnh đưa kết luận sau: Biến đổi kháng insulin mối liên quan giữa kháng insulin với mức độ tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường týp Kháng insulin có mối liên quan với mức độ tổn thương thận, với biểu cụ thể: + Tăng giá trị trung bình nồng độ insulin, C-peptid, HOMA2IR, giảm giá trị trung bình HOMA2-%S, HOMA2-%B so với số tương ứng thuộc nhóm chứng khoẻ mạnh nhóm chứng bệnh + Tỷ lệ BN có tăng insulin, C-peptid, HOMA2-IR, giảm HOMA2-%S, HOMA2-%B cao so với nhóm chứng bệnh + Giá trị trung bình insulin, C-peptid, HOMA2-IR tăng dần, HOMA2-%S, HOMA2-%B giảm dần tổn thương thận tăng dần + Tỷ lệ BN STMT có tăng insulin, C-peptid, HOMA2-IR, giảm HOMA2-%S, HOMA2-%B so với bệnh nhân có microalbumin macroalbumin niệu Tỷ lệ BN biến đổi số có microalbumin macroalbumin niệu tương đương 23 + Giá trị trung bình nồng độ insulin, C-peptid, HOMA2-IR tăng dần, HOMA2-%S, HOMA2-%B giảm dần theo giai đoạn BTM + Chỉ số HOMA2-IR tương quan nghịch, HOMA2-%S, HOMA2-%B tương quan thuận mức độ vừa đến chặt với MLCT 2.Hiệu kiểm soát số số, thay đổi kháng insulin, mức độ tổn thương thận sau tháng điều trị Sau tháng điều trị đạt hiệu kiểm soát số số, cải thiện tình trạng kháng insulin mức độ tổn thương thận bệnh nhân + Các số glucose, HbA1c, huyết áp, lipid máu giảm giá trị trung bình tỷ lệ phần trăm BN + Tỷ lệ BN kiểm soát glucose, HbA1c, huyết áp, số lipid máu đạt mức tốt, chấp nhận tăng lên, mức kiểm soát giảm + Biến đổi số sau điều trị: HOMA2-IR giảm 23,9%, HOMA2-%S, HOMA2-%B tăng 31,2% 41,3% + Tỷ lệ BN tăng HOMA2-IR, giảm HOMA2-%S, HOMA2%B giảm sau điều trị + Giá trị trung bình mức lọc cầu thận tăng lên Tỷ lệ BN theo mức độ tổn thương thận cải thiện theo chiều hướng tốt + Giá trị trung bình MLCT tăng lên với mức độ kiểm soát số glucose, HbA1c, HA, lipid máu theo thứ tự từ kém, chấp nhận tốt + Mức lọc cầu thận tăng BN với HOMA2-IR, HOMA2-%S, HOMA2-%B đạt mức bình thường so với BN tăng HOMA2-R giảm HOMA2-%S, HOMA2-%B sau điều trị KIẾN NGHI 24 + Cần kiểm soát tốt yếu tố nguy thúc đẩy tổn thương thận theo mục tiêu khuyến cáo để hạn chế tỷ lệ, mức độ tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường týp + Cần có nghiên cứu mối liên quan kháng insulin với mức độ tổn thương, giai đoạn bệnh thận mạn bệnh nhân đái tháo đường týp với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian đánh giá sau điều trị dài để nhận xét tiến triển bệnh thận tác dụng biện pháp điều trị  ... insulin mức độ tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận 1.3.1 Khuyến cáo điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp có tổn thương thận Những bệnh nhân ĐTĐ týp có tổn thương thận khuyến... Hiệu kiểm soát số số, thay đổi kháng insulin mức độ tổn thương thận sau tháng điều trị 3.3.1 Hiệu kiểm sốt mợt số số bệnh nhân đái tháo đường Biểu đồ 3 .2: Tỷ lệ bệnh nhân có bất thường số số theo... LUẬN Nghiên cứu kháng insulin mức độ kiểm soát số số 124 bệnh nhân đái tháo đường týp tổn thương thận có so sánh với nhóm chứng người khoẻ mạnh nhóm chứng bệnh đưa kết luận sau: Biến đổi kháng insulin