Mẫu số 03 Mẫu báo cáo kết thẩm định thiết kế kỹ thuật dự toán ban hành kèm theo Thông tư số 65/2011/TT-BCA ngày 30/9/2011 CHỦ ĐẦU TƯ (01) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT ĐƠN VỊ THẨM ĐỊNH (02) NAM - Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: ………/BC-…(03)… …(04)…, ngày … tháng … năm …… BÁO CÁO KẾT QUẢ THẨM ĐỊNH THIẾT KẾ KỸ THUẬT VÀ DỰ TỐN (TỔNG DỰ TỐN) CƠNG TRÌNH ((tên cơng trình)………….(hạng mục …………(*))) Kính gửi: (05)………….(**) Căn Nghị định số 12/2009/NĐ-CP ngày 12/02/2009 sửa đổi, bổ sung theo Nghị định số 83/2009/NĐ-CP ngày 15/10/2009 quản lý dự án đầu tư xây dựng cơng trình; Căn Nghị định số 209/2004/NĐ-CP ngày 16/2/2004 sửa đổi, bổ sung theo Nghị định số 49/2008/NĐ-CP ngày 18/4/2008 quản lý chất lượng cơng trình; Căn Nghị định số 112/2009/NĐ-CP ngày 14/12/2009 quản lý chi phí đầu tư xây dựng cơng trình; Căn Nghị định số 113/2009/NĐ-CP ngày 15/12/2009 giám sát đánh giá đầu tư; Căn Thông tư số 02/2008/TT-BCA(H11) ngày 12/3/2008 Bộ Công an hướng dẫn số nội dung thực dự án đầu tư xây dựng cơng trình Bộ Cơng an quản lý (***); Căn Quyết định số ……ngày … /…./…… Bộ trưởng Bộ Công an (Tổng cục trưởng Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật) phê duyệt dự án đầu tư xây dựng cơng trình: (tên cơng trình)…………; Đơn vị thẩm định thuộc chủ đầu tư……… thẩm định, thiết kế kỹ thuật dự tốn (tổng dự tốn) cơng trình: (tên cơng trình)…….(hạng mục…………(*)); Sau thẩm định (đơn vị thẩm định) báo cáo kết sau: I Tóm tắt nội dung chủ yếu cơng trình Tên dự án: (tên cơng trình)…… ……………… (hạng mục (*) ) Địa điểm xây dựng: Tổng mức đầu tư duyệt: …… .…đồng (Trường hợp trình duyệt thiết kế hạng mục cơng trình nêu giá trị đầu tư xây dựng hạng mục trình duyệt) 4 Đơn vị tư vấn: - Tư vấn khảo sát địa hình, khoan địa chất: - Tư vấn lập thiết kế dự toán (tổng dự toán): Đơn vị tư vấn có đủ tư cách pháp nhân lực việc lập (hoặc không đủ) Các quy chuẩn, tiêu chuẩn, định mức, đơn giá xây dựng áp dụng: - Ghi cụ thể quy chuẩn, tiêu chuẩn, định mức áp dụng - Đơn giá xây dựng tỉnh (thành phố)…… ban hành kèm theo Quyết định số … ngày …/…/… Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố) ; - Thông báo giá số …… ngày …/…/… - (Các văn hướng dẫn có liên quan) Nội dung chất lượng hồ sơ đơn vị tư vấn thiết kế lập: - Hồ sơ thiết kế kỹ thuật gồm: - Hồ sơ dự toán gồm: - Hồ sơ thuyết minh tính tốn kết cấu gồm: - Hồ sơ báo cáo kết thẩm tra thiết kế, dự toán (tổng dự tốn): (nếu có) - Hồ sơ báo cáo kết khảo sát địa hình, địa chất: Chất lượng hồ sơ phù hợp (không phù hợp) tiêu chuẩn, quy phạm Đủ điều kiện (chưa đủ điều kiện) thẩm định trình duyệt II Kết thẩm định thiết kế kỹ thuật Thiết kế quy hoạch tổng mặt Quy hoạch tổng mặt (tên công trình) …do đơn vị tư vấn lập, trình kèm hồ sơ thiết kế kỹ thuật phù hợp quy hoạch (chưa phù hợp quy hoạch) duyệt Quyết định số … ngày …/…/… Bộ trưởng Bộ Công an (hoặc Tổng cục trưởng Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật) Thiết kế kiến trúc, kết cấu cơng trình a) (Tên hạng mục) - Giải pháp tư vấn thiết kế lập: + Kiến trúc: Nhà … tầng, cấp … , diện tích sử dụng ……m2, diện tích sàn (xây dựng) … m2, kích thước gian ….m x ….m, kích thước buồng thang …m x …m, hành lang bên (giữa, sau) rộng … m, logia (nếu có) rộng ….m, chiều cao tầng ……m + Kết cấu: Móng nơng (hoặc móng sâu) đất tự nhiên (hoặc gia cố bằng…), dầm, giằng móng bê tơng cốt thép (BTCT) kết hợp móng băng (móng bó nền) xây gạch (đá hộc, đá chẻ); khung (cột, dầm), sàn (đối với nhà tầng), trần mái BTCT; tường xây gạch (vật liệu khác) bao che (hoặc chịu lực); mái dốc, xà gồ thép, lợp tơn (mái bằng, xử lý chống nóng chống thấm) Ghi chú: Đối với nhà tầng bỏ từ “khung” + Hồn thiện, cấp điện chiếu sáng, cấp nước, PCCC, chống sét: Theo cấp cơng trình cấp …… Thiết bị điện, nước …: Sử dụng thiết bị liên doanh (nhập ngoại, nội địa) - Ý kiến thẩm định: Giải pháp kiến trúc phù hợp với thiết kế sở duyệt; giải pháp kết cấu phù hợp (không phù hợp) tiêu chuẩn kỹ thuật, đảm bảo an toàn (chưa đảm bảo an toàn); giải pháp hoàn thiện, cấp điện chiếu sáng phù hợp (chưa phù hợp) cấp cơng trình … (đơn vị thẩm định) … đề nghị …(nếu có)…………………………… b) (Tên hạng mục) c) (Tên hạng mục) d) Cổng, tường rào: Tổng chiều dài ….m, đó: Tường rào thoáng……m Cấu tạo: …; tường rào đặc ….m Cấu tạo: ….; cổng chính: rộng ….m, cổng phụ (nếu có) Cấu tạo:………………… e) San nền: Diện tích san …m2 Khối lượng đất (cát) san …m3 g) Kè đá: Chiều dài ….m, chiều cao trung bình ….m Cấu tạo: Đá hộc (đá chẻ) xây vữa xi măng mác h) Sân, đường nội bộ: Diện tích sân ….m2 Cấu tạo: …… Diện tích đường ….m2, rộng từ …m đến … m Cấu tạo: i) Hệ thống cấp điện, chiếu sáng nhà: - Cấp điện: - Chiếu sáng: k) Hệ thống cấp, nước ngồi nhà: - Cấp nước nhà: - Thoát nước nhà: n) Hệ thống PCCC nhà: m) Hệ thống cáp mạng điện thoại, tin học: p) Chống mối: Trang thiết bị cơng trình a) Thiết bị xây lắp: - (Tên thiết bị: Điều hòa nhiệt độ………………………… Thang máy ) + Đơn vị thiết kế đề xuất: ………… Chủng loại… ………., số lượng + Chủng loại phù hợp (chưa phù hợp) dự án duyệt + Đề nghị (đơn vị thẩm định)…….(nếu có) - (Tên thiết bị: Thiết bị điện, v.v…) - (Tên thiết bị: Thiết bị cấp thoát nước, v.v…) b) Trang bị nội thất - (Tên hạng mục trang bị nội thất: Nội thất phòng, hội trường, v.v…) + Đơn vị thiết kế đề xuất: Chủng loại:………………………, số lượng + Chủng loại phù hợp (chưa phù hợp) dự án duyệt + Đề nghị (đơn vị thẩm định)…….(nếu có) III Kết thẩm định dự toán (tổng dự toán) Giá trị dự toán (tổng dự toán) tư vấn thiết kế lập: ……….đồng (ghi chữ:…… đồng), đó: - Chi phí xây dựng: ………đồng; - Chi phí thiết bị: …………đồng; - Chi phí quản lý dự án: ……….đồng; - Chi phí tư vấn đầu tư xây dựng: …… đồng; - Chi phí khác: ……….đồng; - Chi phí đền bù giải phóng mặt bằng: …….đồng; - Chi phí dự phịng: …… đồng Giá trị dự toán (tổng dự toán), sau thẩm định đề xuất phê duyệt:…………đồng (ghi chữ:………………………………… đồng), đó: a) Chi phí xây dựng (GXD) …… đồng; - Hạng mục …… đồng; - Hạng mục …… đồng; b) Chi phí trang thiết bị (GTB) …… đồng; - ………… …… đồng; c) Chi phí quản lý dự án (GQLDA) …… đồng; d) Chi phí tư vấn (GTV) …… đồng; - Chi phí giám sát đánh giá Chủ đầu tư: …… đồng; - Chi phí lập dự án đầu tư (theo Quyết định phê duyệt dự án) …… đồng; - Chi phí khảo sát địa hình (nếu có) …… đồng; - Chi phí khoan khảo sát địa chất (nếu có) …… đồng; - Chi phí thí nghiệm nén tĩnh (hoặc thí nghiệm cọc khác) …… đồng; - Chi phí thi tuyển thiết kế kiến trúc (nếu có) …… đồng; - Chi phí lập quy hoạch tổng mặt (nếu có) …… đồng; - Chi phí thiết kế kỹ thuật lập dự toán (tổng dự toán) …… đồng; - Chi phí lập hồ sơ mời thầu, đánh giá hồ sơ dự thầu thi công …… đồng; xây lắp - Chi phí lập hồ sơ mời thầu, đánh giá hồ sơ dự thầu cung cấp …… đồng; trang thiết bị (nếu có) - Chi phí giám sát thi cơng xây dựng cơng trình …… đồng; - Chi phí giám sát lắp đặt trang thiết bị (nếu có) …… đồng; - Chi phí thẩm tra thiết kế kỹ thuật (nếu có) …… đồng; - Chi phí thẩm tra tổng dự tốn (nếu có) …… đồng; - Chi phí kiểm tra, chứng nhận đủ điều kiện đảm bảo an toàn …… đồng; chịu lực (nếu có) - Chi phí chứng nhận phù hợp chất lượng cơng trình …… đồng; xây dựng (nếu có) e) Chi phí khác (GK) …… đồng; - Chi phí dị tìm bom mìn (nếu có) …… đồng; - Chi phí bảo hiểm cơng trình …… đồng; - Lệ phí thẩm định dự án đầu tư (theo Quyết định phê duyệt …… đồng; dự án) - Lệ phí thẩm định thiết kế kỹ thuật …… đồng; - Lệ phí thẩm định dự tốn (tổng dự tốn) …… đồng; - Chi phí kiểm tốn (đối với cơng trình nhóm B) …… đồng; - Chi phí thẩm tra, phê duyệt tốn (tính 50% có chi …… đồng; phí kiểm tốn) g) Chi phí đền bù, giải phóng mặt hỗ trợ tái định cư …… đồng; (GĐB) h) Chi phí dự phịng (GDP) …… đồng * Chú thích: + Quy mơ gồm diện tích sàn, xây dựng (m2); chiều dài tường (m); khối lượng san (m3); diện tích sân đường (m2) + Chi phí dự phòng sử dụng cho phát sinh bất khả kháng thi cơng xây dựng cơng trình + Chi tiết tổng dự toán xem phụ lục số 11 kèm theo - Giá trị dự toán (tổng dự toán) sau thẩm định, so với giá trị dự toán (tổng dự toán) tư vấn thiết kế lập: Tăng (giảm): ………đồng, lý do: - Giá trị dự toán (tổng dự toán) sau thẩm định, so với tổng mức đầu tư duyệt: Tăng (giảm): ………đồng, lý do: IV Kết luận - kiến nghị: - Tổng dự tốn khơng vượt tổng mức đầu tư duyệt - Hồ sơ thiết kế kỹ thuật tổng dự tốn cơng trình: … (tên cơng trình) …(hạng mục …….(*)) sau thẩm định đảm bảo đủ điều kiện trình cấp có thẩm quyền phê duyệt Kính trình (Thủ trưởng đơn vị chủ đầu tư)……… xem xét phê duyệt, để có sở triển khai thực hiện./ THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ THẨM ĐỊNH (07) Nơi nhận: (ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) - Như trên; - (Các đơn vị có liên quan); - Lưu: ……(06)… Ghi 1: (*) áp dụng trường hợp phê duyệt thiết kế dự tốn hạng mục cơng trình (**) Có dấu chấm “.” cuối dịng (***) áp dụng dự án nhóm B Thơng tư tạm thời vận dụng thay văn khác Bộ Công an hướng dẫn thực dự án đầu tư xây dựng công trình Bộ Cơng an quản lý (4*) áp dụng dự án nhóm C Quyết định tạm thời vận dụng thay văn khác Bộ Công an hướng dẫn thực dự án đầu tư xây dựng công trình Bộ Cơng an quản lý Ghi 2: (01) Tên quan, tổ chức cấp quan, tổ chức chức danh nhà nước ban hành văn (02) Tên quan, tổ chức chức danh nhà nước ban hành văn (03) Chữ viết tắt tên quan, tổ chức chức danh nhà nước ban hành văn (04) Địa danh nơi phát hành văn (05) Tên thủ trưởng có thẩm quyền phê duyệt thiết kế dự toán (06) Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo chủ trì soạn thảo số lượng lưu (nếu cần) (07) Thủ trưởng đơn vị chuyên môn trực thuộc chủ đầu tư giao thẩm định  ... trình)…………; Đơn vị thẩm định thuộc chủ đầu tư……… thẩm định, thiết kế kỹ thuật dự tốn (tổng dự tốn) cơng trình: (tên cơng trình)…….(hạng mục…………(*)); Sau thẩm định (đơn vị thẩm định) báo cáo kết sau:... kiện) thẩm định trình duyệt II Kết thẩm định thiết kế kỹ thuật Thiết kế quy hoạch tổng mặt Quy hoạch tổng mặt (tên cơng trình) …do đơn vị tư vấn lập, trình kèm hồ sơ thiết kế kỹ thuật. .. gồm: - Hồ sơ thuyết minh tính tốn kết cấu gồm: - Hồ sơ báo cáo kết thẩm tra thiết kế, dự tốn (tổng dự tốn): (nếu có) - Hồ sơ báo cáo kết khảo sát địa hình, địa chất: Chất