HẸP MÔN VỊ I. Đại cương: 1. Định nghĩa: - Hẹp môn vị là một trong những biến chứng của loét dạ dày tá tràng. Ngoài ra còn 1 số nguyên nhân khác gây hẹp môn vị như: ung thư dạ dày, u tá tràng, u bóng vater, u tuỵ xâm lấn…Đối với trẻ em còn có bệnh hẹp phì đại môn vị với đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị riêng. - Hẹp môn vị thường có triệu chứng lâm sàng và Xquang điển hình, dễ dùng cho chẩn đoán nhưng đó thường là giai đoạn muộn. Tuy nhiên có thể phát hiện sớm biến chứng hẹp môn vị ở ngưòi bị loét dạ dày – tá tràng lâu ngày, mạn tính, không được điều trị đầy dủ 2. Nguyên nhân: 2.1. Loét dạ dày tá tràng: Là nguyên nhân thường gặp gây hẹp môn vị. Loét dạ dày tá tràng ở mọi vị trí đều có thể gây HMV tạm thời hoặc vĩnh viễn, thường gặp loét ở MV, tá tràng gây HMV, nhưng không phải mọi loét môn vị, tá tràng đều gây HMV. - Cơ chế hẹp: o Các ổ loét vùng môn vị - tá tràng gây hẹp tại chỗ. o Co thắt: thường phối hợp với loét gây hẹp. o Viêm nhiễm: làm phù nề vùng hang vị gây hẹp. Co thắt và viêm nhiễm chỉ gây hẹp tạm thời, có thể điều trị khỏi sau một thời gian điều trị. - Triệu chứng: o TS: BN có thời kỳ đau thượng vị có tính chất chu kỳ mùa, nhịp bữa ăn. o Lúc đầu, HMV xuất hiện từng đợt vì có hiện tượng co thắt và viêm nhiễm phối hợp. Sau HMV xuất hiện thường xuyên và nặng hơn. 2.2. Ung thư dạ dày: Đứng thứ 2 sau loét dạ dày tá tràng, thường là ung thư hang vị nguyên phát. - LS: o Triệu chứng lúc đầu nghèo nàn: ăn không ngon, chán ăn, cảm giác đầy bụng, mệt mỏi… o Vào viện vì tự sờ thấy khối u, hoặc nôn thức ăn bữa trước. (Muộn). - CLS: o Soi dạ dày thấy u hang vị. o Chụp X-quang dạ dày thấy khuyết vùng hang vị, ống môn vị chit hẹp khúc khuỷu, nham nhở, bờ không đều. 2.3. Nguyên nhân khác: - Lòng dạ dày u lành tính ở môn vị hoặc gần môn vị, u lao. - Bỏng: BN uống phải chất kiềm, toan tạo seo gây chit hẹp long dạ dày. - Ngoài dạ dày. - U phía ngoài đè vào: u tuỵ, viêm tuỵ phì đại. - Viêm túi mật, túi mật nằm đè vào tá tràng, môn vị gây HMV. 1 3. Giải phẫu bệnh: Tất cả mọi vì trí của ổ loét dạ dày hay tá tràng, dù gần hay xa mộn vị đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hoặc vĩnh viễn. - Ở loét môn vị, gân môn vị, có thể gây nên hẹp tại chỗ. Có những trưòng hợp ổ loét nằm ngay ở lỗ môn vị sẽ thể hiện HC Reichmann. - Loét tá tràng: thường là ổ loét cơ chai ở thành tá tràng gây biến dạng và tạo thành các tổn thương chit hẹp, hay tạo thành những túi cùng, những ổ loét sau thành tá tràng (Post Bulbaire), ổ loét ở D1 cũng có thể dẫn đến HMV. - Co thắt: có thể đơn thuần, nhưng thường phối hợp và nặng thêm thương tổn thực thể có thể thương tổn không gây chit hẹp hoàn toàn mà do co thắt gây hẹp môn vị tạm thời. - Viêm nhiễm góp phần quan trọng: có những ổ loét sâu, nhiều tổ chức hoại tử, tình trạng viêm cấp do HP có thể xảy ra đột ngột làm phù nề vùng hang vị và môn vị. cản trở sự lưu thông làm cho thức ăn khó qua được vùng này. Co thắt và viêm nhiễm chỉ tạm thời, thường gặp ở những trường hợp ổ loét tiến triển, niêm mạc xung quanh ổ loét phù nề và có thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị nội khoa. II. Chẩn đoán: 1. Chẩn đoán xác định: - Tiền sử: o Loét dạ dày tá tràng nhiều năm được điều trị nội khoa khỏi không hoàn toàn. Có nhiều đợt đau tăng lên không đáp ứng với thuốc điều trị. Xen lẫn các dấu hiệu của HMV: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn. o 1 số ít trường hợp biểu hiện hẹp MV cấp như trong HC Reichmann với các triệu chứng: đau sớm, dữ dội, tăng nhanh. Nôn sớm, nhiều kèm theo chảy nước bọt nhiều, có khi BN cần phải dung khăn lau liên tục hoặc bát để hứng. T/chứng HMV GĐ đầu HMV GĐ tiến triển HMV GĐ muộn Cơ năng - Đau bụng: đau sau bữa ăn, thường đau về đêm và tăng dần. - Nôn: khi có khi không. Cảm giác đầy bụng, buồn nôn. Triệu chứng này thường giảm dần khi được điều trị ngoài khoa triệt để, sớm biểu hiện lại nếu không điều trị triệt để. - Đau bụng: muộn, 2 – 3 giờ sau ăn, có khi muộn hơn, đau từng cơn quặn bụng, có cơn đau liên tiếp nhau. Đau nhiều, có khi không dám ăn dù rất đói. - Nôn: càng ngày càng nhiều. Nôn ra nước ứ đọng ở dạ dày màu xanh đen, lần thức ăn bữa trước và bữa mới ăn. Nôn đựơc thì hết đau, có khi vì đau mà móc họng cho nôn ra. - Đau: đau liên tục nhưng nhẹ hơn GĐ tiến triển, cũng có thể đau hoăc đau rất ít. - Nôn: ít nôn hơn, nhưng mỗi lần nôn rất nhiều nước ứ đọng và thức ăn của bữa trước, có khi 2 – 3 ngày trước. BN phải móc họng cho nôn ra. 2 Toàn thân - Ổn định - Gầy sút, mệt mỏi - Da xanh, khô. - Đái ít, táo bón - Gầy còm, suy nhược. - Da khô đét, nhăn nheo, hốc hác. - Lơ mơ (nhiễm độc kinh niên, ure máu cao hoặc hạ thấp Calci máu.). Thực thể Hầu như không có hoặc không đặc hiệu Hút dạ dày khi đói hoặc sang sớm: Đa tiết: bình thường khi đói lượng dịch tiết là 20 – 60ml, nay tăng lên hơn 100ml. Đa toan: bình thường nồng độ HCl tự dọ là 44 – 84 MEq/l, nay tăng lên trên 84. Hút đựơc thức ăn cặn của bữa trước (+/-). - Lắc óc ách lúc đói: - Sóng nhu động: xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi kích thích nhẹ lên thành bụng. Sóng bắt đầu từ DST chuyển dần về DSP, vùng môn vị, đôi khi chú ý có thể nghe thấy tiếng ùng ục kết thúc 1 sóng như động. Xuất hiện từng đợt, nhìn thấy dưới thành bụng mỏng nhăn nheo. - Dấu hiệu Bouveret: bụng lõm long thuyền, vùng trên rốn căng lên từng lúc, vùng dưới lép kẹp, qua lớp cơ thành bụng mỏng có thể nắn thấy cột sống. - Lắc óc ách lúc đói. - Dạ dày giãn to, xuống quá mào chậu, bụng chướng toàn bộ. - Dạ dày mất hết trương lực, không còn co bóp, kích thích cũng không còn dấu hiệu phản ứng. X-Quang Chụp dạ dày toàn thể và hàng loạt: - Ứ đọng nhẹ, thuốc vẫn qua được môn vị. Sau 6 h, thấy còn ít thuốc ứ đọng ở dạ dày. - Tăng sóng nhu động, co bóp nhiều và mạnh hơn – trên Có nhiều h/ả rõ và đặc hiệu: - Ứ đọng ở dạ dày: sau 6 – 12h, thuốc vẫn còn ở DD, thuốc cản quang không qua MV, dạ dày giãn to. HTT và TT không hiện trên phim hang loạt. - Sóng nhu động: nếu có nhiều và manh, chứng tỏ cơ dạ dày - Ứ đọng ở dạ dày: sau 12 – 24h, baryte vẫn còn nguyên hoặc khá nhiều trong dạ dày. - Dạ dày không còn song nhu động, hoặc còn nhưng rất yếu ớt và vô hiệu. 3 phim thấy cả phía BCN và BCL dạ dày có nhiều chỗ lồi lõm (nhìn rõ trên màn tăng sáng). xuất hiện từng đợt, xen kẽ h/ảnh dạ dày giãn dần vùng hang, trước môn vị. còn tốt. xen kẽ từng đợt co bóp dạ dày ì ra không có song nhu động. Thuốc không xuống tá tràng hoặc ít. - Dạ dày giãn lớn: đáy sa thấp, tạo hình chậu khá rõ. Có 3 mức: Dưới là Baryte, giữa là nước ứ đọng có thể nhiều hoặc ít, trên cùng là túi hơi dạ dày. - Hình ảnh tuyết rơi: do những ngụm Baryte đầu tiên rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng trong dạ dày. - Dạ dày giãn lớn, hình chậu rõ rệt. - Hình ảnh tuyết rơi. Chú ý những trường hợp HMV muộn, sau chụp XQ cần rửa dạ dày tránh BC thủng. Nội soi (phải rửa dạ dày truớc nếu không thức ăn ứ đọng sẽ che lấp đèn soi làm tắc ống hút). - Dạ dày ứ đọng nhẹ. - Vùng môn vị phù nề, lỗ môn vị co thắt.Đưa ống soi hơi khó nhưng vẫn qua đựơc. - Hình ổ loét tiến triển với bờ gồ cao, đáy ổ loét khoét sâu, các lớp niêm mạc nề đỏ. - DD ứ đọng, nhiều thức ăn và dịch nâu cũ. - Dạ dày giãn, vùng hang môn vị co thắt nhỏ, đưa ống soi khó qua, phải bơm căng và cố đẩy mới xuống tới tá tràng. - Hình ảnh ổ loét có thể nhìn thấy ở trước môn vị, ngây môn vị hoặc hành tá tràng. MV và tá tràng chit hẹp, các lớp niêm mạc nề đỏ. - Dạ dày ứ đọng, nhiều dịch nâu, hút hết -> dạ dày xuất tiết nhiều. - Dạ dày giãn to, niêm mạc viêm đỏ do ứ đọng, môn vị chit hẹp hoàn toàn, chỉ thấy 1 lỗ nhỏ không thể đưa ống nội soi qua được. Khó tím thấy môn vị, ống soi phải đẩy sâu gần hết, gấp cong đầu lên trên vào hang môn vị (vị trí lỗ môn vị thay đổi. Rối loạn thể dịch (một trong những vấn đề quan trọng để tiên lượng và đánh giá mức độ bệnh. Máu: - Thiếu máu, Hb giảm, nhưng HCT và số lượng HC tăng do máu cô. - Protid huyết tương tăng. Điện giải đồ: - Cl hạ nhiều. - Na có hạ nhưng ít hơn Cl. - K giảm ít. K chính là ở các TB nên PU của máu thường không cxác. - Dự trữ kiềm tăng do mất acid (kiềm chuyển hoá). - Ure máu tăng 4 Nước: nước mất do nôn, phần lớn đựơc thay thế bằng nước trong khu vực nội bào, nên nước ngoài tế bào hầu như bình thường. Nếu mất nước mà nhiều, nhiều hơn điện giải -> ưu trương tế bào. Nước tiểu: Bn đái ít hơn, Cl và Na trong nước tiểu ít. 2. Chẩn đoán phân biệt: 2.1. Viêm teo hang vị: - Thường kèm theo 1 ổ loét BCN. - Chẩn đoán dựa NS: vùng hang vị xơ teo, co nhỏ. Có thể có những vết viêm chợt nông (Erosion) , XQ có hình ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc ngoằn ngoèo như ngón tay đi găng. - Teo đơn thuần không kèm theo ổ loét hiếm gặp, khi soi dạ dày, niêm mạc lốn đốm mảng trắng hoặc bợt màu. 2.2. Hẹp phì đại cơ môn vị: - Xuất hiện ở trẻ nhỏ mới đẻ. Sau vài tuần bình thường xuất hiện nôn, nôn càng ngày càng nhiều, dẫn đến các rối loạn toàn thân. - X-Quang là hình ảnh môn vị kéo dài như sợi chỉ, phía trên là dạ dày giãn to. 2.3. Ung thư: Ung thư và loét dạ dày tá tràng là 2 nguyên nhân hang đầu gây hẹp môn vị. Khi ung thư phát triển tạo thành những khối u lớn dần gây chit hẹp, cản trở sự lưu thong từ dạ dày xuống tá tràng. Hẹp có thể diễn biến từ từ chậm chạp, nhưng thường thì rất nhanh. Thường ung thư môn hoặc hang vị nguyên phát. Về các tính chất của hẹp thì ung thư và loét không có gì để phân biệt rõ, cần phải căng cứ triệu chứng để chẩn đoán nguyên nhân. - LS: o Bn 40 – 60 tuổi. o Vài tháng, ăn không ngon, chán ăn, cảm giác nặng, chướng bụng trên rốn. Đau nhẹ. o Mệt mỏi, sút cân o Thường sờ thấy một khối u vùng trên rốn, còn hoặc mất tính di động. o Thành dạ dạy bị ung thư, thâm nhiễm, không thể giãn to được. Nhưng nếu khối u còn ở thấp, tiến triển chậm, tổ chức dạ dày phía trên còn tốt có thể giãn to. - XQ: có nhiều hình ảnh khác nhau. Có giá trị chẩn đoán: o Ống môn vị chit hẹp lại thành 1 đường nhỏ, khúc khuỷu, nham nhở, bờ không đều. o Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt, môn vị bị kéo lên cao. o BCN cứng, có khi là 1 đường thẳng. - Nội soi: có thể có các dạng tổn thương khác nhau: o Khối u sùi, choán toàn bộ vùng hang vị, niêm mạc xung quanh cứng, mất nếp. o Ổ loét BCN, bờ cứng, đáy sâu nhiều tổ chức hoại tử, lan rộng đến môn vị, gây chit hẹp hoàn toàn, không đưa ống nội soi xuống tá tràng được. - Sinh thiết: có tế bào K. 2.4. Bệnh co thắt tâm vị: - Dấu hiệu đầu tiên là nuốt nghẹn, từng lúc, tăng dần và nghẹn liên tục. Lúc đầu nghẹn lỏng sau đó đặc. Trong hoặc sau khi ăn, BN oẹ rất nhiều giống như nôn. - XQ thấy thực quản giãn to, ở dưới chit hẹp lại, mềm mại hình củ cải, không thấy có túi hơi dạ dày. 5 - NS: ứ đọng thức ăn trong thực quản, thực quản giãn to, tâm vị chit hẹp, co thắt liên tục nhưng niêm mạc mềm mại. Khi soi phải chờ cơ tâm vị mở ra mới đưa ống nội soi xuống được. 2.5. Hẹp tá tràng: Hẹp có thể do nguyên nhân u hoặc loét ta tràng. Tuỳ theo vị trí tổn thương mà có những biểu hiện khác nhau. - Trên bóng Vater: như một hẹp môn vị, không thể phân biệt được. - Dưới bóng Vater: o Nôn ra nước vàng (mật - dịch tuỵ), nôn rất nhiều. o Toàn thân suy sụp nhanh. o XQ xác định được chỗ hẹp, trên đó là hành tá tràng giãn rộng. o Nội soi xác định rõ vị trí chõ hẹp và tổn thương gây hẹp. Sinh thiết có thể giúp xác định loại tổn thương. 2.6. Tắc ruột cao: Thường gặp tắc ruột cao do bã thức ăn, do dây chằng Ladd… Các triệu chứng lâm sàng khó phân biệt. Cần phải chụp bụng không chuẩn bị để xác định mức nước hơi ở quai ruôt cao. Nếu khó chẩn đoán có thể nội soi dạ dày – tá tràng. 2.7. Nguyên nhân thần kinh: - Liệt dạ dày do thần kinh: dạ dày không co bóp, ì ra. Các triệu chứng xuất hiện không thường xuyên và Bn có thể hoàn toàn phục hồi. - Tăng áp lực nội sọ: do nhiều ngyên nhân gây tăng áp lực nội sọ, bn nôn nhiều và liên tục. Kèm theo các biểu hiẹn khác như đau đầu, mờ mắt. 2.8. Túi mật: Trong tắc mật hoặc viêm túi mật do sỏi, túi mật căng to kèm theo các cơn đau tăng lên và nôn tăng dần. - Cơ chế nôn có thể do: o Co thắt cơ môn vị. o Tổn thương thực thể (ít gặp hơn)  Sỏi túi mật đè lên môn vị.  Viêm nhiễm xung quanh.  Viêm vùng môn vị, tá tràng: thành dạ dày và tá tràng dày lên, cản trở lưu thông. - Các triệu chứng của hẹp môn vị mà nguyên nhân ở túi mật thì không có gì káhc nên chỉ chẩn đoán được khi có biểu hiện gan mật kèm theo. o TS: đau bụng vùng gan, rối loạn tiêu hoá kiểu túi mật. o Thực thể: Murphy (+), có khi sờ thấy túi mật to. o XQ; chụp dạ dày hàng loạt, tìm thương tổn dạ dày tá tràng. chụp đuờng mật không chuẩn bị và có chuẩn bị bằng các thuốc cản quang. o Nội soi không thấy tương tổn ở dạ dày. 2.9. Tuỵ: - Viêm tuỵ mạn tính thể phì đại. - Ung thư đầu tuỵ. Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng của hẹp môn vị, tắc mật, tắc Wirsung. 3. Chẩn đoán nguyên nhân: - Loét dạ dày tá tràng: loét tại môn vị, tá tràng, BCN, cơ chế cơ học, phù nề hoặc co thắt môn vị. 6 - Ung thư dạ dày: chủ yếu vùng hang vị, môn vị, cơ chế cơ học, xâm lấn. - U lành tính dạ dày. - Bỏng: thực quản, môn vị sẹo làm hẹp. - Hạch trong lympho hạt: huyết đồ, hạch đồ, sinh thiết tủy. - Lao, giang mai. - Hẹp phì đại môn vị, người lớn. - Teo cơ môn vị. III. Nguyên tắc xử trí: 1. Xác định tổn thương: - Phân biệt HMV cơ năng hay thực thể - HMV cơ năng có chỉ định điều trị nội khoa. Chỉ cần điều trị 1 thời gian bằng thuốc kháng sinh diệt HP, các thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn,. - HMV thực thể là một cấp cứu trì hoãn, dù mức độ nặng hay nhẹ cũng không cần phẫu thuật ngay, mà cần phải chuẩn bị trong 2 -3 ngày nhằm bồi phụ kịp thời sự thiếu hụt về nước, điện giải và năng lượng cho Bn. 2. Hồi sức: - Bù nước, điện giải, năng lượng, protid… qua đuờng tĩnh mạch căn cứ vào biểu hiện lâm sàng và sinh hoá. Tính chính xác tỷ lệ Cl, Na, K trong máu. - Các dung dịch thường dùng: các loại dung dịch măn đẳng trương như: Ringer Lactat, dung dịch ngọt, cung cấp thêm nước điện giải và năng lượng. - Ngoài ra nuôi dưỡng thêm bằng các dung dịch đạm để bổ sung K, Cl, Protid và các acid amin… - Việc bồi phụ nước và điện giải phải tiến hanh cả trước và sau mổ. 3. Chuẩn bị bệnh nhân: - Rửa dạ dày hàng ngày bằng nước ầm với ống Faucher (ống cao su to), rút hết dịch ứ đọng. - Nếu còn ăn đựơc, cho ăn các chất dễ tiêu, nhiều chất bổ. - Có thể phối hợp thêm các thuốc chống viêm dạ dày như: KS, Collargol, các chất chống co thắt như Buscopan… giảm tiết dịch vị: Atropin. - Truyền máu nếu cần. 4. Điều trị phẫu thuật: 4.1. Cắt đoạn dạ dày: Bao gồm cắt toàn bộ hang vị, môn vị cộng với 1 phần thân vị (2/3 dạ dày với loét mạn tính hoặc cắt đoạn, cắt toàn bộ dạ dày trong K tuỳ mức độ tổn thương) nhằm lấy bỏ các ổ loét đồng thời giảm bớt tổ chức tuyến bài tiết dịch vị bài tiết ra gastrin, kích thích bài tiết dịch vị… Sau đó lặp lại lưu thông dạ dày theo kiểu Billroth 1 hoặc 2. Với ưu điểm vừa giải quyết được nguyên nhân, vừa giải quyết được biến chứng HMV, tuy nhiên vì là phẫu thuật lớn nên cần cân nhắc vào tình trạng bệnh nhân, điều kiện GMHS và kỹ thuật. - Kiểu Billroth 1: nối phần còn lại của dạ dày với 1 trong 2 kỹ thuật sau: PEAN: đóng mỏm dạ dày còn lại hẹp bớt trước khi nối với tá tràng. Von Haberer: để nguyên mỏm dạ dày còn lại, nối với mỏm tá tràng. o Ưu điểm: lấy hết tổn thương loét gây HMV, hợp với sinh lý, quá trình tiêu hoá và hấp thu gần như cũ. Hoạt động kích thích các men tiêu hoá không thay đổi nhiều. BC sau mổ ít. o Điều kiện: mỏm tá tràng còn lại phải dài và mềm mại. 7 - Kiểu Billroth 2: đóng kín mỏm tá tràng sau đó nối phần còn lại của dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên. Có thể nối qua mạc treo đại tràng ngang hoặc trước đại tràng ngang. Có 2 cách nối sau: Polya: để nguyên mỏm dạ dày nối với quai hỗng tràng đầu tiên. Finsterer: khâu bớt mỏm dạ dày rối mới nối với quai hỗng tràng đầu tiên. o Ưu điểm: áp dụng trong cả trường hợp ổ loét dạ dày hoặc tá tràng chảy máu. Kỹ thuật dễ thực hiện hơn. o Nhược điểm: thức ăn xuống dạ dày nhanh hơn, lưu thông dạ dày ruột không giống bình thường, hội chứng Dumping nhiều hơn. 4.2. Nối vị tràng: Phẫu thuật này giải quyết được hẹp nhưng vẫn còn nguyên nhân gây nên là ổ loét niêm mạc dạ dày do viêm. Dễ có loét miệng nối về sau và đa số phải điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên lại là kỹ thuật có thể làm nhanh và nhẹ nhàng cho bệnh nhân. - Chỉ định: o Thể trạng bệnh nhân quá tồi, già yếu, bệnh phối hợp mà không chịu được phẫu thuật tiêu hoá lớn. o Ung thư không có khả năng cắt. o Loét ở sâu mà không có khả năng cắt dạ dày được. o Hẹp môn vị giai đoạn muộn. o Điều kiện GMHS và trình độ phẫu thuật viên hạn chế. 4.3. Cắt dây X phối hợp: Trường hợp loét dạ dày tá tràng nằm ở sâu, không thể cắt dạ dày và lấy bỏ hết ổ loét. Phối hợp với tạo hình môn vị và nối vị tràng có thể cắt dây thàn kinh X kèm theo để điều trị triệt để hơn. Đối với loét tá tràng thì có thể bảo tồn được dạ dày và hạn chế đựơc 1 số biến chứng do cắt dạ dày gây ra. - Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch do thần kinh. - Ưu điểm: tỷ lệ tử vong và biến chứng ít hơn so với cắt dạ dày. - Nhược điểm: tỷ lệ loét miệng nối cao hơn (khoảng 10%). - Các kiểu kỹ thuật: o Cắt dây X toàn bộ:  Kèm nối vị tràng.  Tạo hình môn vị o Cắt dây X chọn lọc:  Cắt 2 thân dây X khi chui qua lỗ hoành xuống bụng + nôi vị tràng. o Cắt dây X siêu chọn lọc:  cắt trên chỗ phân chia nhánh gan của dây X trước (dây X trái), kèm nối vị tràng.  Cắt trên chỗ phân chia nhánh tạng đối với dây X sau (dây X phải), kèm nối vị tràng. o Cắt dây X kèm cắt hang vị  Mục đích: vừa loại trừ cơ chế tiết thể dịch (cắt vùng tiết Gastrin) vừa loại trừ cơ chế tiết dịch thần kinh (cắt dây X).  Ưu điểm: mất dạ dày ít hơn. 8 . mộn vị đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hoặc vĩnh viễn. - Ở loét môn vị, gân môn vị, có thể gây nên hẹp tại chỗ. Có những trưòng hợp ổ loét nằm ngay ở lỗ môn vị sẽ thể hiện HC Reichmann. -. vị. o Chụp X-quang dạ dày thấy khuyết vùng hang vị, ống môn vị chit hẹp khúc khuỷu, nham nhở, bờ không đều. 2.3. Nguyên nhân khác: - Lòng dạ dày u lành tính ở môn vị hoặc gần môn vị, u lao. -. tại môn vị, tá tràng, BCN, cơ chế cơ học, phù nề hoặc co thắt môn vị. 6 - Ung thư dạ dày: chủ yếu vùng hang vị, môn vị, cơ chế cơ học, xâm lấn. - U lành tính dạ dày. - Bỏng: thực quản, môn vị sẹo