Tắc Ruột I. Đại cương: 1. Đinh nghĩa: Tắc ruột là môt hội chứng do sự ngừng lưu thông của hơi và dịch tiêu hóa trong long ruột gây ra. Xảy ra đột ngột và tắc hoàn toàn là tắc ruột cấp tính. Xảy ra từ từ và không hoàn toàn – có cản trở lưu thông nhưng 1 phần hơi và dịch vẫn qua đuợc chỗ tắc: bán tắc ruột hay tắc ruột không hoàn toàn. Tắc ruột cơ học: có 1 nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽn nhu động ruột. VD: búi giun, khối u, dây chằng, mạc treo ruột bị xoắn, thoát vị nghẹt… Tắc ruột cơ năng: không có nguyên nhân cụ thể nào gây tắc nghẽn, mất nhu động, không có bóp hoặc co bóp quá mức dẫn đến liệt ruột: liệt ruột cơ năng sau mổ bụng, viêm phúc mạc… 2. Nguyên nhân: 2.1. Tắc ruột cơ học: 1.1.1 Các nguyên nhân trong long ruột: - Búi giun: thường gặp ở trẻ em hoặc người lớn ăn uống mất vệ sinh. - Bã thức ăn: ngưòi già rụng răng, người đã mổ cắt dạ dày, suy tụy. - Sỏi phân: thường gặp ở người già, táo bón lâu ngày. - Sỏi túi mật: hiếm gặp: STM gây viêm, thủng rơi vào tá tràng -> di chuyển xuống dưói -> kẹt lại và gây tắc. 1.1.2 Các nguyên nhân ở thành ruột: - Khối u lành tính hoặc ung thư của RN hay ĐT. - Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hay sẹo xơ: hậu quả của lao ruột, bệnh Crohn, viêm ruột, hẹp miệng nối ruột sau PT hoặc hẹp ruột sau CT. - Lồng ruột: đoạn ruột trên chui vào long đoạn ruột ở dưói. Có các kiểu lồng theo vị trí như sau: lồng hồi tràng hồi tràng, lồng hồi tràng - đại tràng, lồng đại tràng đại tràng. 1.1.3 Các nguyên nhân ngoài thành ruột: - Dây chằng gây dính các quai ruột: - Các thoát vị (là hiện tượng ruột (và hoặc mạc treo) chui vào các lỗ các khe trên thành bụng hoặc trong ổ bụng, có thể hoặc không bị nghẹt lại ở đó. Nếu nghẹt lại được gọi là thoát vị nghẹt. o Thoát vị thành bụng: thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị thành bụng qua vết mổ cũ. o Thoát vị nội: thoát vị bịt, thoát vị khi Winslow, Thoát vị Treitz… - Xoắn ruột (nặng nhất): là hiện tượng quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó); o Xoắn RN: thường là hậu quả của TR ở phía trên hoặc dây chằng dính vào đỉnh hoặc chân của quai ruột đó o Xoắn ĐT: thường là tự phát: ĐT Sigma xoắn do ĐT quá dài và 2 chân của đoạn ĐT này gần nhau. Xoắn MT thường do MT không dính vào thành bụng sau. • Về mặt cơ chế có thể chia TRCH thành 2 loại theo 2 cơ chế gây tắc sau o Các nguyên nhân tắc ruột do bít tắc:  Các trường hợp TR trừ 3 trường hợp dưới 1 o Các nguyên nhân tắc ruột do thắt nghẹt ruột cùng mạch máu trong đoạn mạc treo tương ứng:  Lồng ruột:  Thoát vị:  Xoắn ruột: 2.2. Tắc ruột cơ năng: - Liệt ruột do phản xạ: gặp trong sỏi NQ, CTCS đoạn thắt lưng, vỡ xương chậu, tụ máu sau phúc mạc, VPM, HC ure máu cao - TM cấp và huyết khối ĐM – TM mạc treo: gây mất nhu động ở đoạn ruột tương ứng. - Các tổn thương thần kinh cơ của ruột gây tình trạng giả tắc ruột: o Các Rối loạn chuyển hoá, nước điện giải: Tắng Ca máu, Giảm K máu, toan chuyển hóa o Sủ dụng 1 số thuốc: các dẫn chất của thuốc phiện hoặc Cholinergic. o Liệt ruột gặp trong các bệnh lý toàn thân: ĐTĐ, suy giáp, RLCH Porphyrin, xơ cứng bì hệ thống. o Tổn thương khu trú đám rối thần kinh ở thành ruột:  Bệnh giãn đại tràng bẩm sinh (tt tk lan tỏa, rối loạn vđộng ruột:= HC giả tắc ruột không rõ nguyên nhân mạn tính)  HC Ogilvie: đặc trưng bởi giãn đại tràng cấp không do tắc và có thể phục hồi. 2 Các rối loạn bệnh lý trong tắc ruột: 2.1 Các rối loạn tại chỗ: - Tăng nhu động ruột trên chỗ tắc: o Lúc đầu: đau bụng cơn, nôn, quai ruột nổi và di động từ trái sang phải từng đợt tương ứng với cơn đau. Có tiếng réo của hơi và dịch. o Sau: ruột ì ra, không còn co bóp hoặc co bóp rất yếu, ruột giãn chướng. Cơn đau bụng thưa hơn, nôn ít hơn, không còn nhìn rõ quai ruột nổi nữa mà chỉ áp tay lên thành bụng mới có thể cảm thấy sự chuyển động của các quai ruột. Bụng chướng. - Mất nhu động dưới chỗ tắc: ruột xẹp dưới chỗ tắc (do thòi gian đầu đoạn dưoi vẫn còn nhu động đã dấy dịch tiêu hóa xuống phía duói) và sau đó mất nhu động -> bí trung đại tiện - Chướng ruột: do ứ hơi và dịch trong ruột trên chỗ tắc: o Ứ hơi do:  Hơi nuốt vào (70%)  Do hiện tượng lên men trong lòng ruột sinh ra o Ứ dịch do:  Thức ăn, dịch tiêu hóa ứ lại, không được hấp thu và vận chuyển đi,  Ruột căng giãn kích thích tăng tiết dịch vào long ruột (bình thường ruột tiết ra 6l dịch/24 h).  Ú trệ tuần hoàn và các sản phẩm chuyển hóa yếm khí trong long mach ứ trệ tại ruột gây giãn mạch, tăng tính thấm -> thoát dịch vào long rụôt. - Rối loạn tuần hoàn ruột - mạc treo: o Nếu nguyên nhân TR là thắt nghẹt thì cả động mạch và tĩnh mạch của quai ruột tương ứng bị bóp nghẹt -> thành ruột không có máu nuôi dưỡng sẽ nhanh chóng hoại tử. o Áp lực trong long ruột lên cao trên chỗ tắc ép vào tĩnh mạch, làm co thắt tiểu động mạch gây thiếu máu ruột, hoại tử, thủng ruột. 2 o Ú trệ máu, thiếu oxy gây tổn thuơng niêm mạc ruột, kết hợp sản phẩm của sự chuyển hóa yếm khí của VK trong long ruột tráo ngược vào máu sẽ gây shock nhiễm trùng - nhiễm độc. 2.2 Các rối loạn toàn thân: - Mất nước và rối loạn điện giải - Rối loạn thăng bằng kiềm toan: - Nhiễm trùng – Nhiễm độc: - Shock 3 Hậu quả của tắc ruột: phụ thuộc vào 4 yếu tố sau: • Cơ chế tắc ruột là bít tắc hay thắt nghẹt • Vị trí tắc: RN hay ĐT • Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn. • TRCH hay TRCN 3.1 Tắc ruột cơ học: 3.1.1 Tắc ruột do bít tắc: - Ruột non: đối với tắc ruột non thì các biến loạn trên chỗ tắc xảy ra rất nhanh và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các song nhu động tăng rất nhanh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở các song nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành bụng. Về sau các song nhu động giảm dần và bị mất đi do thành ruột bị tổn thương Ruột trên chỗ tác chướng giãn dần lên do chưa hơi và dịch. >70% hơi trong ruột là do nuốt vào, còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của đường tiêu hoá, trung bình 6lít/24 h. Sự tăng áp lực trong long ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dấn tới giảm dần hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột. Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể làm giảm bớt phần nào sự tăng áp lực trong long ruột. Nhưng nôn nhiều, đặc biệt trong tắc ruột cao làm cho nặng thêm tình trạng mất nước và điện giải, mất thăng bằng kiềm toan. Và các hậu quả được thể hiện qua các xn như sau: o Sinh hóa: Na giảm. K, Cl giảm trong giai đoạn đầu, tăng trong giai đoạn sau do hoại tử (giải phóng từ các tế bào chết). Ure và Cre máu tăng cao do biểu hiện suy thận chức năng và cô đặc máu. Protid máu tăng cao. o Máu: Hema tăng (do cô đặc máu). o Kiềm chuyển hóa do nôn nhiều (mất dịch vị dạ dày). Dưới chỗ tăc, trong những h đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống, làm xẹp ruột và không có hơi. - Đại tràng: với đại tràng thì cơ chế xảy ra tương tự nhưng diễn biến chậm và hậu quả thường xảy ra muộn hơn. Hiện tượng tăng song nhu động trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch do hiện tương lên men của vi khuẩn trong đại tràng. Với biểu hiện đau bụng cơn thưa hơn, nôn ít có khi chỉ buồn nôn. Bí trung đại tiện sớm. Bụng chướng đều. o Nếu van Bouhin mở: dịch trong ĐT trào lên RN gây ra ảnh hưởng tương tự như tắc ruột non. 3 o Nếu van Bouhin đóng: ĐT giãn rất to và có nguy cơ vỡ MT do manh tràng có kích thước to nhất (theo luật Laplace). 3.1.2 Tắc ruột do thắt nghẹt: - Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh chóng và nặng nhề nhất trong các loại tắc ruột do cơ chế thắt nghẹt. Các rối loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây ra nhưng trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra. - Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng, trong quai ruột xoắn có nhiều hơi do vi khuẩn lên men. Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột bị xoắn và vào ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho hang rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ, tăng sinh của VK trong quai có thể thoái vào ổ phúc mạc. Ở đó, nội độc tố của vi khuẩn đựơc tái hấp thu. Do đó, cơ chế shock trong tắc ruột do nghẹt là shock nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với shock giảm khối lượng tần hoàn. Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho quai ruột thiếu máu và hoại tử, vỡ vào ổ bụng và gây viêm phúc mạc. - Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu trong long ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột. 3.1.3 Tắc ruột cơ năng: - Nếu nguyên nhân là do các bệnh lý cấp cứư trong ổ bụng thì hậu quả tại chỗ và toàn than thay đổi tùy nguyên nhân. - Nếu là liệt ruột do phản xạ, thì hâu quả tại chỗ và toàn than thưòng có diễn biến châm và xảy ra muôn, nếu có thì cũng nhẹ hơn so với TRCN. Ruột chướng sớm và nhiều hơi là chính, ít nôn do không có nhu động. Luợng dịch ứ đọng trong long ruột không nhiều, tổn thương ruột thường muộn và cơ chế tái hấp thu vẫn được bảo tồn. Do vậy nên hâu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và xảy ra muộn. II. Chẩn đoán xác định: Hỏi bệnh và thăm khám kỹ càng, cẩn thận thường đủ để chẩn đoán HC tắc ruột. Các thăm khám lâm sàng, đặc biệt là XQ bụng không chuẩn bị chủ yếu để khẳng định thêm và có thể xác định được vị trí tắc ruột, đôi khi là cơ chế và nguyên nhân tắc. 1 Triệu chứng lâm sàng: 1.1 Triệu chứng cơ năng: Có 3 triệu chứng chính - Đau bụng: bao h cũng là dấu hiệu khởi phát của bệnh o Tính chất đau điển hình là đau thành cơn. o Cơn đau có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột, dữ dội, bắt đầu ở vùng rốn hoặc mạng sườn và nhanh chóng lan khắp bụng.  Trong tắc ruột do bít tắc, đau bụng thành cơn điển hình, ngoài cơn không đau hoặc đau ít.  Trong xoắn ruột, đau bụng khỏi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, liên tục, không thành cơn, lan sau lưng hoặc vùng thắt lưng -> mọi tư thế giảm đau của người bệnh đều không hiệu quả. 4 - Nôn: o Xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi. o Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn có thể nôn ra dịch như phân. o Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vào vị trí tắc, nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp. - Bí trung, đại tiện: o Bí trung tiện có thể ngay sau khi bệnh khởi phát vài h. o Bí đại tiện nhiều khi không rõ rang, trong trường hợp tắc cao, có thể thấy còn đại tiện do đài thải các chất cặn bã và phân dưới chỗ tắc. o Nhưng dù có đại tiện nhưng không làm hết đau hoặc giảm cơn đau bụng. 1.2 Triệu chứng toàn thân: Tình trạng toàn thân phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc. - Nếu đến sớm, dấu hiệu mấy nước và rối loạn các chất điện giải thường không rõ. - Nếu đền càng muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ với các biểu hiện: khát nước, mắt trũng, môi khô, da nhăn, nước tiểu ít, thậm chí là có dấu hiệu shock do giảm khối lượng tuần hoàn. - Trong xoắn ruột, shock có thể xuất hiện ngay trong những h đầu của bệnh do nhiễm độc. 1.3 Triệu chứng thực thể: - Bụng chướng, mềm: bụng không chướng ngay từ đầu và cũng rất thay đổi o Lúc đầu chỉ chướng ở giữa bụng hoặc mạng sườn sau đó bụng chướng dần lên. o Tắc hỗng tràng sát góc Treitz, bụng không chướng mà xẹp. Bụng chướng nhiều trong tắc ruột muộn, chướng dọc khung đại tràng trong tắc đại trực tràng thấp. Chướng đều trong tắc ruột do bít tắc, chướng lệch trong xoắn nghẹt ruột. o Bụng chướng mềm, nhưng đôi khi có phản ứng thành bụng khu trú trên quai ruột bị nghẹt o Gõ vãng ở giữa bụng do chướng hơi, có thể thấy dấu hiệu gõ đục vùng thấp do có dịch trong ổ bụng - Dấu hiệu quai ruột nổi: o Có thể thấy khối phồng trên thành bụng, sờ nắn có cảm giác căng, bờ rõ, gõ vang. o Khi sờ thấy 1 quai ruột rất căng và đau, không di động (dấu hiệu Von Wahl) là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán tắc ruột do xoắn ruột, nghẹt ruột. - Dấu hiệu rắn bò : o Trong cơn đau thấy quai ruột nổi gồ và di chuyển trên thành bụng. o Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học. Nhưng không có dấu hiệu này thì cũng không loại trừ được tắc ruột. - Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột. (tương đương dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học) - Thăm khám tỷ mỷ bụng và các lỗ thoát vị có thể thấy 1 số nguyên nhân tắc ruột : khối u đại tràng, u ruột non, khối lồng ruột, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt như : thoát vị bẹn – đùi, thoát vị rốn nghẹt… - Thăm trực tràng : o Bóng trực tràng rỗng. o Kết hợp thăm trực tràng và sờ nắn bụng hoặc thăm âm đạo ở phụ nữ có thể thấy 1 số nguyên nhân tắc ruột : ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khôi u đại tràng sigma sa xuống tiểu khung. 2 Triệu chứng cận lâm sàng: 5 2.1 Chẩn đoán hình ảnh : 2.1.1 X-quang bụng không chuẩn bị : Chụp XQ bụng không chuẩn bị giúp chẩn đoán xác định được tắc ruột, nguyên nhân và cơ chế tắc ruột. Được thực hiện trong đứng thẳng, nằm thẳng hoặc nằm nghiêng. Với các dấu hiệu sau : - Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, gian hơi trên phim chụp nằm và mức nước hơi trên phim chụp đứng hoặc nghiêng. - Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc. Dấu hiệu rất gợi ý là không có hơi trong đại tràng, bình thường đại tràng có hơi sinh lý. - Dựa vào vị trí, số lượng và hình dạng của mức nước hơi để xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng : o Tắc ruột non :  Nhiều mức nước hơi, tập trung ở giữa ổ bụng, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang.  Các mức nước hơi phân bố từ trên xuống dưới từ phía đại tràng góc lách - > hố chậu phải (theo đường bám của gốc mạc treo ruột). o Tắc đại tràng :  Ít mức nước – hơi, kích thước lớn, tập trung ở rìa ở bụng, vòm cao chân rộng, chứa nhiều hơi dịch, có bướu và các rãnh trên bờ ruột. o Nhiều khi khó phân biệt là tắc ĐT hay ruột non vì khi xoắn ruột non, không còn các van của ruột non và trong tắc đại tràng thường kéo theo giãn ruột non. Tắc ruột trong liệt ruột, cả ruột non và đại tràng đều giãn, chủ yếu là giãn hơi, ít mức nước mức hơi. o Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng. 2.1.2 Chụp đại tràng cản quang : - Chỉ định : o Trường hợp lâm sàng nghi ngờ tắc đại tràng. o Manh tràng giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang tan trong nước đựơc pha loãng như : gastrografine. - Chống chỉ định : o Thủng ruột. o Nghi thủng ruột. - Xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc : o Xoắn đại tràng sigma, thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim. o Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vị trí của u và có hình cắt cụt, nham nhở. o Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua. 2.1.3 Chụp lưu thông ruột non : - Tiến hành : cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và bơm 40 – 100ml thuốc cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông trong 24h và cứ 30 phút chụp 1 phim. - Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng. - Xác định đựơc quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định chắc chắn đựơc vị trí và nguyên nhân tắc. 2.1.4 Siêu âm ổ bụng : - Thấy hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột. 6 - Giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn, siêu ấm phát hiện được 1 số nguyên nhân tắc : lồng ruột (hình bánh sandwich, hình vòng bia), khối u, khối abces trong ổ bụng… 2.1.5 CT hoặc MRI : - Hình ảnh ruột giãn, ứ hơi, ứ dịch trong lòng ruột. (sớm hơn phát hiện đựơc bằng XQ bụng không chuẩn bị). - Thấy được vị trí tắc (vị trí đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp. - Tình trạng tổn thương nặng của thành ruột (thành ruột dầy > 3mm, hoặc mỏng < 1mm). - Thấy 1 số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc : như khối u đường tiêu hoá, bã thức ăn, búi giun… 2.2 Các xét nghiệm máu và sinh hoá : Các xét nghiệm này không có giá trị chẩn đoán mà chỉ có giá trị đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột : - XN máu : số luợng HC tăng, Hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc. - XN sinh hoá : o Na : bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn. o K : giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn. o Cl : giảm. o pH : tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. o HCO3 : tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn. o Ure, Creatinin : bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn III. Chẩn đoán phân biệt.: 1. Với các bệnh lý nội khoa: 1.1. Cơn đau quặn thận : - Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây phản xạ liệt ruột, đau vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn. - Chẩn đoán xác định bằng : Siêu âm và UIV. 1.2. Nhồi máu cơ tim, thể biệu hiện ở bụng : - Chẩn đoán xác định dựa vào điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu. 1.3. Cơn đau quặn gan : - Đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và lên vai phải, ít có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo. - SA, CT giúp xác định chẩn đoán. 1.4. Các bệnh lý nội khoa ít gặp khác : - Một số bệnh lý như : cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá Porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, hạ K máu, sử dụng thuốc gây liệt ruột. - Cần thăm khám LS phát hiện các dấu hiệu đặc trưng, CLS phù hợp để xác định chẩn đoán. 2. Với các bệnh lý ngoại khoa: 2.1. Các bệnh lý ngoại khoa có sốt của ổ bụng : - các bệnh như : VRT, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú… có biểu hiện tắc ruột do phản xạ gây liệt ruột. - Thường dễ chẩn đoán (dựa vào bệnh cảnh nhiễm trùng và các triệu chứng về thành bụng đặc trưng của từng bệnh). 2.2. Viêm tuỵ cấp : - đau dữ dội, liên tục vùng trên rốn, nôn, chướng bụng nhiều và phản ứng thành bụng vùng trên rốn. - Dấu hiệu shock xuất hiện sớm và nặng. - Xác định bằng : amylase máu và nước tiểu tăng cao, lipase máu, SA, CT hoặc MRI. 2.3. Nhồi máu mạc treo ruột : - thường xuất hiện trên những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. 7 - Biểu hiện LS : là hội chứng tắc ruột cơ nặng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và shock nặng. - SA, doppler mạch máu, CT ổ bụng -> giúp xác định bệnh. 2.4. Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc : - Tắc ruột cơ năng, kèm theo đau bụng dữ dội, liên tục, HA tụt, nghe ở bụng có tiếng thổi tâm thu. - SA doppler mạch và CT ổ bụng giúp xác định chẩn đoán. 2.5. Tắc ruột do liệt ruột: - Bụng không đau nhưng chướng nhiều, không có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng. - Toàn trạng ít thay đổi. - Ruột giãn hơi toàn bộ: cả ruột non và đại tràng, phim chụp XQ bụng không chuẩn bị không có mức nước – hơi. Nên chỉ cần điều trị nội khoa, không mổ. IV. Chẩn đoán thể lâm sàng: 1. Thể lâm sàng theo cơ chế tắc: 1.1. Tắc ruột do bít tắc: - Lâm sàng: o Khởi phát bệnh từ từ, đau thành cơn điển hình nhưng không dữ dội, nôn ít. o Không có shock, không sốt, toàn trạng ổn định. o Bụng chướng đều, thường có dấu hiệu rắn bò và dấu hiệu tiếng reo dịch chuyển của hơi và dịch trong long ruột trong cơn đau. - Cận lâm sàng: o Nhiều mức nước hơi, xếp thanh tầng, tuỳ vị trí tắc ruột non hay đại tràng mà có hình ảnh và cách sắp xếp khác nhau. o Tắc ruột non có nhiều mức nước hơi, tập trung giữa ổ bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ DST đến HCP, có hình các nếp niêm mạc ngang của ruột non. o Tắc đại tràng có ít mức nước hơi, kích thước lớn, vòm cao chân hẹp, nằm ở rìa ổ bụng, có các bướu và rãnh trên thành ruột. 1.2. Tắc ruột do thắt nghẹt: - Lâm sàng: o Bệnh thường khởi phát đột ngột, dữ dội với cơn đau đầu tiên rất dữ dội. o Đau liên tục, dữ dội, không thành cơn, lan ra sau lưng, trước cột sống hoặc vùng xương cụt làm bệnh nhân hốt hoảng, vật vã. o Nôn nhiều. o Shock xuất hiện sớm trong những giờ đầu và ngày càng nặng. Thân nhiệt tăng nhẹ, có phân ly mạch nhiệt độ. o Bụng chướng lệch, sờ thấy quai ruột nổi, nghẹt căng như quả bóng , không di động và rất đau (dấu hiệu Von Wahl). o Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe. o Thăm trực tràng: dấu hiệu Douglas đầy và đau do có dịch máu trong ổ phúc mạc. - Cận lâm sàng: o XQ bụng không chuẩn bị, hình ảnh tắc ruột do xoắn, nghẹt xuất hiện sớm và đặc trưng bởi 1 quai ruột duy nhất, giãn to, chứa nhiều dịch, ít hơi, dịch và hơi đựơc ngăn cách bởi 1 mức ngang, có hình móng ngực, hai chân của quai không bằng nhau và chụm lại ở 1 điểm. Tuỳ vị trí tắc ruột non hay đại tràng mà hình ảnh và ảnh hưởng tới đoạn ruột trên chỗ tắc có khác nhau. 8 o RN, lúc đầu chỉ có 1 quai ruột duy nhất, cố định trên nhiều phim chụp khác nhau, thành nhẵn, mất các nếp niêm mạc do phù nề và chảy máu ở thành. Muộn hơn, có hình ảnh giả u do chứa dịch, có nhiều mức nước- hơi, nhất là khi tắc ruột non thấp. Dưới chỗ tắc, khung đại trành bình thường tạo ra một khung bao quanh quai ruột giãn. o Đại tràng, tuỳ đoạn bị xoắn mà có hình ảnh khác nhau.  Trong xoắn đại tràng Sigma, thấy quai ruột đơn độc, giãn to, hình chữ U lộn ngược, chứa nhiều hơi hơn dịch, hai chân chụm lại, đi chéo từ HCT lền MSF, có thể có 2 mức nước hơi trong quai ruột giãn. Chụp cản quang, thuốc cản quang dừng lại ở đoạn nối trực tràng và đại tràng Sigma, có hình mỏ chim.  Trong xoắn manh tràng, có hình 1 quai ruột giãn to, duy nhất chứa hơi, có trục nằm ngang hoặc chếch nằm trước cột sống. Ruột trên chỗ tắc giãn hơi có thể lên tới ruột non. Ruột dưới chỗ tắc xẹp không có hơi. Chụp cản quang đại tràng cho phép xác định vị trí tắc. 2. Thể lâm sàng theo vị trí tắc: 2.1. Tắc ruột non: - Lâm sàng: o TÍnh chất khởi phát và đau bụng phụ thuốc chủ yếu vào nguyên nhân, cơ chế tắc nhưng nôn thường xuất hiện sớm và nhiều. o Bí trung đại tiện không rõ trong những h đầu, có thể gặp đại tiện do phần còn dưới chỗ tắc. Bụng chướng quanh rốn, không chướng hoặc xẹp nếu tắc cao - sát góc Treitz. o Tình trạng mất nước và điện giải biểu hiện nặng. - Cận lâm sàng: o Trên phim XQuang bụng không chuẩn bị, có nhiều mức nước hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp chân rộng, thành mỏng, sắp xếp từ DST – HCF, có hình nếp niêm mạc ngang của ruột non. o Nếu tắc cao sát góc Treitz, chỉ thấy một mức nước hơi duy nhất nằm ở dưới sườn phải hoặc trước cột sống. 2.2. Tắc đại tràng: - Lâm sàng: o Khởi phát từ từ, đau nhẹ và thưa hơn. o Nôn muộn, có khi chỉ buồn nôn. o Bụng chướng nhiều, dọc khung đại tràng, trướng toàn bộ nếu tắc muộn. Bụng chướng lệch trong xoắn đại tràng. o Dấu hiệu mất nước và điện giải thường nhẹ và xuất hiện muộn. - Cận lâm sàng: o Trên phim XQ bụng không chuẩn bị: có ít mức nước hơi, kích thước lớn, vòm cao chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa ổ bụng, có các bướu và rãnh trên bờ ruột. o Trong xoắn đại tràng sigma, thấy quai ruột giãn rất to, hình chữ U lộn ngược, chân chụm ở hố chậu trái. o Chụp đại tràng cản quang xác định chính xác vị trí và nguyên nhân tắc. 3. Thể lâm sàng theo nguyên nhân tắc: Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột thường là rất quan trọng để tiên lượng và lựa chọn chiến thuật điều trị phù hợp, nhưng thường khó khăn và chủ yếu là chẩn đoán được trong mổ trừ 1 số thể điển hình. 3.1. Nguyên nhân tắc ở ruột non: 3.1.1. Xoắn nghẹt ruột non: 9 - Khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, liên tục không thành cơn, khú trú ở một vùng mà lan ra sau lưng. - Bụng chướng lệch, có phản ứng thành bụng khu trú. Sờ nắn có thể thấy 1 quai ruột căng, cố định và rất đau. - Không có dấu hiệu rắn bò, bụng im lặng khi nghe. - Sốt nhẹ, shock xuất hiện sớm. - Dấu hiệu XQ rất kín đáo, hoặc không có trong những trường hợp nghẹt ruột do nội thoát vị. 3.1.2. Thoát vị thành bụng nghẹt: - Cần khám các lỗ thoát vị thành bụng: lỗ thoát vị bẹn, đùi, rốn, đường trắng giữa để xác định xem có phải là thoát vị thành bụng nghẹt không. - Chẩn đoán thoát vị nghẹt dể khi thấy khối thoát vị xuống, không tự lên được, rất đau đặc biệt khi sờ nắn vào cổ bao thoát vị. 3.1.3. Lồng ruột cấp: - Thường gặp ở trẻ còn bú mẹ, bụ bẫm. - Khởi bệnh đột ngột, khóc thét từng cơn, bỏ bú, nôn, ỉa máu. - Khối lồng thường nằm ngay vùng dưới sườn phải, trên rốn hoặc dưới sườn trái. - Thăm trực tràng có máu. - SA: hình ảnh vòng bia, chiếc bánh Sandwich. - Chụp đại tràng cản quang có hình đáy chén hoặc càng cua. 3.1.4. Tắc ruột do giun đũa: - Thường gặp ở trẻ em. - Sờ bụng thấy búi giun như bó đũa, chắc, cong theo quai ruột và đau nhẹ. - XQ bụng không chuẩn bị: thấy hình búi giun tạo ra các vệt dài hoặc lỗ chỗ khi cắt ngang búi giun. - Nhiều trường hợp, búi giun lỏng ra, BN đại tiện được và hết tắc ruột. 3.1.5. Tắc ruột do khối bã thức ăn: - Thường gặp ở người già, rụng hết răng, ở những người suy tuỵ ngoại tiết hoặc bị cắt dạ dày. - TS ăn nhiều chất xơ hoặc quả chat. - Dấu hiệu tắc ruột non không điển hình, bụng chướng nhiều hay ít tuỳ thuộc vị trí tắc, vẫn có thể trung tiện, bệnh có thể tăng giảm từng đợt. - XQ bụng không chuẩn bịL có nhiều mức nước hơi ở ruột non nhưng có thể vẫn có hơi ở đại tràng. 3.1.6. Tắc do u ruột non: - Tiến triển từ từ, đôi khi là tắc không hoàn toàn, trước đó là dấu hiệu Koenig. - Có thể sờ thấy khối u chắc nằm quanh rốn. - Tắc không hoàn toàn, chụp lưu thông ruột non có giá trị chẩn đoán. 3.2. Nguyên nhân tắc ở đại tràng: 3.2.1. Tắc ruột do ung thư đại trực tràng: - Hay gặp nhất là tắc ruột do ung thư đại tràng trái, đặc biệt là đoạn đại tràng sigma, có thể có hoặc khôntg co tiền sử đại tiện nhày máu và hội chứng bán tắc (HC Duval). - Cơn đau bụng nhẹ, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn, chướng bụng dọc khung đại tràng, và thường không sờ thấy khối u. - Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng phải, bệnh cảnh của tắc ruột non thấp và thường sờ thấy khối ở HCP hoặc MSP. Chụp đai tràng cản quang có hình ảnh cắt cụt nham nhở đại tràng có u. 10 [...]... bị có hình 1 quai ruột giãn rất to, có mức nước hơi nằm ở dưới sườn trái, ít khi nằm giữa bụng 3.3 Tắc ruột sớm sau mổ: Tắc ruột sớm sau mổ là những trường hợp tắc ruột xảy ra trong 4 – 6 tuần đầu sau các phẫu thuật ổ bụng Chẩn đoán tắc ruột sớm sau mổ thường gặp khó khăn và cần phải phân biệt 3 loại: 3.3.1 Tắc ruột cơ học: - Sau phẫu thuật đã trung tiện trở lại - Sau đó dấu hiệu tắc ruột đột ngột xuất... 3.2.4 Tắc ruột sau mổ 14 - Đối với tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa là chủ yếu, mổ khi có dấu hiệu nghẹt ruột hoặc điều trị nội thất bại Đối với tắc ruột xa sau mổ: o Mổ cấp cứu nếu tắc ruột muộn hoặc có nghi ngờ xoắn nghẹt ruột o Nếu không cần mổ cấp cứu, điều trị nội khoa và theo dõi chặt chẽ, trong quá trình theo dõi nếu các dấu hiệu diễn biến nặng lên thì chuyển mổ cấp cứu VII Các thể tắc ruột. .. đoán và điều trị: 1 Tắc ruột sau mổ: 1.1 Định nghĩa: - Định nghĩa: Trên 1 bệnh nhẫn đã mổ bụng, xuất hiện hội chứng tắc ruột cơ học mà nguyên nhân sau này tìm được thấy là do dính, dây chằng làm nghẹt ruột, xoắn ruột hoặc do dị vật để sót lại gây dính gấp ruột - Tắc ruột có thể xảy ra sớm sau mổ (7 – 10 ngày) hoặc rất xa sau mổ (10 – 20 năm) - Không gọi là tắc ruột sau mổ những liệt ruột cơ năng tạm... năng bảo tồn được ruột 3.1.3 Dính ruột: - Dính ít -> gỡ dính toàn bộ - Dính nhiều -> sau khi gỡ dính, xếp các quai ruột theo thứ tự và khâu các quai ruột với nhau (phẫu thuật Noble) hoặc khâu gấp nếp, cố định mạc treo ruột (Phẫu thuật Childs – Phillips) - Nếu ruột dính nhiều, gỡ dính khó khăn, nguy cơ thủng ruột cao, có thể xử trí những chỗ ruột bị tắc, hoặc mở thong ruột trên chỗ tắc 3.1.4 Thoát vị... Lồng ruột ở người lớn ít gặp và thường do u đại tràng và thể bán cấp Mổ cấp cứu nếu tắc ruột cấp và xử trí như tắc do u đại tràng 3.1.6 Tắc do dị vật: - Tắc do giun đũa: mở ruột để lấy giun và khâu lại theo chiều ngang - Tắc do bã thức ăn: phải kiểm tra toàn bộ từ dạ dày tới góc hồi manh tràng để tránh bỏ sót Có thể mở ruột lấy hoặc bóp nhẹ làm vỡ khối bã thức ăn và đẩy xuống đại tràng 3.1.7 Tắc do u ruột. .. mũi xuống dạ dày, luồn đấn đến chõ tắc, luồn đến đâu, hút đến đấy 1.7 Săn sóc sau mổ: - Tiếp tục bồi phụ nước - điện giải và kháng sinh - Lưu sonde dạ dày, hút liên tục đến khi nó trung tiện được 2 Các (7) chỉ định mổ cấp cứu tắc ruột: - Tắc ruột + điểm đau khu trú, cảm ứng phúc mạc rõ - Tắc ruột theo dõi sau 24h mà không đỡ - Tắc ruột có ỉa máu hoặc nôn máu - Tắc ruột qua theo dõi các hình ảnh XQ bụng... – hơi tăng lên - Tắc ruột có sốt - Tắc ruột có shock - Tắc ruột mà cơn đau dữ dội, khác thường, liền nhau 1 – 2 phút/ cơn 3 Chiến thuật và các phương pháp phẫu thuật: Lý tưởng nhât là điều trị tắc ruột và xử trí nguyên nhân trong cùng thì mổ, nhưng không phải trường hợp nào cũng thực hiện được mà còn phụ thuộc tình trạng tại chỗ (vị trí tắc, nguyên nhân tắc và mức độ tổn thương của ruột) và toàn trạng... nguyên nhân gây tắc ruột: Tuỳ nguyên nhân tắc mà có các cách xử lý khác nhau - Tắc ruột non, tuỳ theo nguyên nhân có thể áp dụng: o Cắt dây chằng, gỡ dính o Mở ruột lấy giun,u bã thức ăn… 12 o Cắt đoạn ruột non (Sau đó nối bên bên) o Nối tắt o Dẫn lưu hồi tràng… - Tắc đại tràng: o Ung thư ĐT gây tắc: HMNT, cắt đại tràng (tuy theo tình trạng BN và khả năng của phẫu thuật viên) Đưa 2 đầu thành ruột ra ngoài... nhân tắc ruột non: 3.1.1 TR do dây chằng: - Cắt dây chằng - Nếu dây chằng hình thành do ruột thừa hoặc do túi thừa Meckel thì có thể cắt bỏ ruột thừa hoặc túi thừa Meckel kèm theo - Cần đánh giá tình trạng của ruột, đặc biệt là chỗ dây chằng đè ép vào để bảo tồn hoặc cắt ruột kèm theo 3.1.2 Xoắn ruột: - Chiến thuật điều trị phụ thuộc vàotình trạng đoạn ruột xoắn o Nếu ruột đã hoại tử đen thì cắt ruột. .. nhân tắc ruột: - Thường nằm ở chỗ nối giữa đoạn ruột phồng và đoạn ruột xẹp - Bắt đầu đi từ chỗ ruột xẹp , lần ngược lên đến khi thẫy chỗ tắc - Trường hợp rụôt bị xoắn hoặc hoại tử: mở ra thấy ngay nước máu, quai ruột giãn đen… - Khi ruột quá chướng, khó thăm dò để tìm nguyên nhân, không nên đưa ruột ra ngoài ổ bụng, nên nhẹ nhàng dồn dịch và hơi lên dạ dày để hút và tìm dần nguyên nhân và vị trí tắc . tắc ruột: phụ thuộc vào 4 yếu tố sau: • Cơ chế tắc ruột là bít tắc hay thắt nghẹt • Vị trí tắc: RN hay ĐT • Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn. • TRCH hay TRCN 3.1 Tắc ruột cơ học: 3.1.1 Tắc ruột. vẫn qua đuợc chỗ tắc: bán tắc ruột hay tắc ruột không hoàn toàn. Tắc ruột cơ học: có 1 nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽn nhu động ruột. VD: búi giun, khối u, dây chằng, mạc treo ruột bị xoắn, thoát. (7) chỉ định mổ cấp cứu tắc ruột: - Tắc ruột + điểm đau khu trú, cảm ứng phúc mạc rõ. - Tắc ruột theo dõi sau 24h mà không đỡ. - Tắc ruột có ỉa máu hoặc nôn máu. - Tắc ruột qua theo dõi các hình