CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HOÁ A. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa: - Chảy máu đường tiêu hoá là máu chảy do các tổn thương từ miệng đến hậu môn. - Thể hiện trong lâm sàng có 2 loại: o Chảy máu tiêu hoá trên: là biểu hiện nôn máu, ỉa phân đen do các tổn thương nằm từ miệng đến góc Treitz. o Chảy máu tiêu hoá dưới: là tổn thương chảy máu từ hỗng tràng đến hậu môn. - CMTH là biến chứng của nhiều loại tổn thương, diễn biến có thể từ nhẹ sang nặng. - BN cần phải nằm viện theo dõi trong khoa nội hoặc ngoại. Cần được hồi sức tích cực. - Khi chẩn đoán phải thống nhất trước các thành viên: PTV, NV nội soi, hồi sức, gây mê, Xquang để có chỉ định điều trị hợp lý. - Trong chảy máu thấp phải có bilan chẩn đoán. Cần có chẩn đoán thống nhất dựa vào nội soi hậu môn, soi trực tràng, nhất là soi đại tràng. Nếu không thấy các tổn thương có thể chụp lưu thông ruột, siêu âm, chụp mạch máu… 2. Xử trí chung: Trong mọi trưòng hợp XHTH cần phải thực hiện các bước sau. 2.1. Xác định tình trạng chảy máu: - Lấy mạch: là dấu hiệu cho biết mức độ chảy máu, tình trạng huyết động. Nếu mạch nhanh, có thể dấn đến truỵ mạch do mất máu. - Đo HA động mạch: HA thấp hoặc tụt là thể hiện shock do mất máu hoặc truỵ mạch - XN: Hct, Hb 2.2. Thực hiện các thủ thuật để điều trị hồi sức, theo dõi. - XN xác định nhóm máu. - Đặt 1 catheter để truyền dịch và truyền máu: theo dõi PVC. - Đặt sonde đái để theo dõi lượng nước tiểu trong trường hợp HSTC. 2.3. Đánh giá mức độ chảy máu: Phụ thuộc nhiều yếu tố nhất là khối lượng máu mất, tình trạng chugn, huyết động, cần truyền máu hay không, xn. Có thể chia 3 mức độ: - Chảy máu nặng: o Shock mất máu: M > 120/l phút. HA < 80mmHg. o HC <2.5 G/L. Hct < 30%. Hb < 8g/dl. o Cần phải truyền đến 1000ml. - Chảy máu vừa: o Có các dấu hiệu ban đầu của shock mất máu: M 100 – 120 l/phút. HA 80 – 100mmHg. o HC 2,5 – 3 G/L. Hct 30 – 35%. Hb 8 – 10 g/dl. o Có thể cần truyền 250 – 500ml máu. - Chảy máu nhẹ: o Không có biểu hiện shock mất máu: mạch, huyết động ổn. M < 100 l/phút. HA > 100mmHg. o HC 3 – 3,5 G/L. Hct > 35%. Hb > 10g/dl. o Không cần truyền dịch , truyền máu. 2.4. Thái độ điều trị: 1 - HSTC tuỳ mức độ chảy máu, có thể truyền dịch trước sau đó truyền máu. Đặt catheter tính mạch, đặt nhiều đương truyền nếu cần thiết: theo dõi PVC và HA động mạch. - Xác định nguyên nhân chảy máu: o XHTH cao or thấp. o Thường là các nguyên nhân XHTH cao, và ít khi có sự phối hợp giữa chảy máu tiêu hoá cao và chảy máu tiêu hoá thấp. - Chỉ định điều trị: o Phần lớn điều trị nội khoa, tỷ lệ tử vong 10 – 40%. o Các yếu tố ảnh hưởng:  Nguyên nhân.  Tuối > 60.  Có các bệnh lý khác kèm theo hay không. o Điều trị ngoại khoa được đặt ra tuỳ thuộc vào các nguyên nhân, điều kiện phẫu thuật và kết quả điều trị nội khoa. B. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ TRÊN: 1. Định nghĩa: Chảy máu xuất phát từ lỗ thực quản trên cho đến góc Treitz 2. Nguyên nhân: - Thực quản: Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, HC Mallory Weiss, viêm niêm mạc thực quản. - Dạ dày: Loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày chảy máu, ung thư… - Chảy máu đường mật. 3. Chẩn đoán: 3.1. Xác định hiện tượng chảy máu: Có 2 trường hợp có thể xảy ra: - Nôn máu, ỉa phân đen: xảy ra ngay tại phòng khám, trước mặt nhân viên y tế. Cần ghi cụ thể màu sắc, khối lượng phân, máu tình trạng bệnh nhân… - Chảy máu ở nhà, khi đến viện không còn nôn máu và ỉa phân đen. o Hỏi bệnh: BN hoặc người đi theo: mô tả tỷ mỷ:  Hoàn cảnh xảy ra, màu sắc, khối lượng chất nôn, máu cục hay nước máu, số lần nôn…  Nếu là phân đen, hỏi về màu sắc (đen như bã cà phê, hắc ín…), mùi (thối, khẳn). 3.2. Xác định tình trạng mất máu: (như trên) 3.3. Xác định nguyên nhân: - LS: hỏi bện và khám có thể định hướng phần nào đựơc chẩn đoán: o Loét dạ dày tá tràng:  Có TS loét hoặc đã, đang điều trị loét, có phim chụp dạ dày và có loét…  Không thấy các biểu hiện của xơ gan, lách to, không có dấu hiệu tắc mật… o Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TALTMC):  Chảy máu trên người có xơ gan, lách to, cổ chướng, tuần hoàn bang hệ…  Đặc biệt là tính cách nôn máu: đỏ tươi, nhiều -> truỵ mạch… o Chảy máu trên người có biểu hiện vàng da tắc mật: Tuy nhiên LS không khẳng định được nguyên nhân mà chỉ có tính chất định hướng. Muốn chắc chắn, cần tiến hành thêm các biện pháp chẩn đoán hỗ trợ khác. - Nội soi: o Biện pháp hữu hiệu nhất để xác định nguyên nhân. 2 o Soi cấp cứu: ngay trong 24h đầu sau khi vào viện. o Kết quả:  Vỡ giãn TM thực quản.  Viêm niêm mạc thực quản chảy máu.  Loét thực quản – tâm vị (HC Mallory Weiss)  Loét dạ dày – tá tràng.  Ung thư dạ dày.  Viêm niêm mạch dạ dày chảy máu.  Ung thư bong Vater, ung thư tá tràng o Phân loại 3 mức độ chảy máu theo Forrest:  Forrest I: Chảy máu dữ dội, thành tia; máu chảy ào ạt.  Forrest II: Ổ loét đã cầm máu,cục máu bám trên bề mặt tổn thương.  Forrest III: Ổ loét đã ngưng chảy máu, rõ tổn thương : đáy trắng, xung quanh viền trắng. - X-Quang: XQ TQ-DD-TT cấp cứu, nhưng không hiệu quả bằng nội soi và tỷ lệ dương tính giả cao nên nay ít làm. - ERCP:Kỹ thuật khó. Làm khi nghi ngờ nguyên nhân chảy máu là từ đường mật. - Chụp mạch tạng chọn lọc: khi các biện pháp khác không xác định được nguyên nhân chảy máu. Có thể phát hiện được nguyên nhân chảy máu là do u máu. Bằng LS và nội soi đã có thể phát hiện được nguyên nhân chảy máu đến 85% các trường hợp. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn, đòi hỏi phải có các thăm dò phức tạp hơn. 4. Xử trí: 4.1. Những việc cần làm khi BN mới vào viện: - Đặt 2 đường truyền: 1 ngoại vi, 1 trung tâm. - Lấy máu làm xn cấp cứu (bilan: công thức máu, nhóm máu ) - Đặt sonde dạ dày, bơm rửa nước lạnh. - Đặt sonde đái, theo dõi nước tiểu mỗi giờ. - Lập bảng theo dõi mạch, HAĐM, HATM trung tâm - Tốt nhất là có hệ thống Monitoring theo dõi liên tục. 4.2. Nếu nguyên nhân là loét dạ dày tá tràng: - Điều trị bảo tồn: o Truyền máu cùng nhóm: mất bao nhiêu tuyền bấy nhiêu. o Truyền dịch: plasma, albumin, Hemacele, huyết thanh o Chống chảy máu tái phát (điều trị loét):  Cimetidin 800 – 1200 mg/24h/TM chậm.  Hoặc Losec 40mg/24h/TM chậm. - Điều trị cầm máu bằng tiêm xơ: o Kết hợp khi làm nội soi chẩn đoán. o Thuốc tiêm xơ thường dung: Polydocanol, ethanol… o Kỹ thuật:  Tiêm xơ trực tiếp vào đáy ổ loét.  Tiêm quanh ổ loét.  Nếu chảy máu tái phát, có thể tiêm lại lần 2. - Điều trị phẫu thuật: o Chỉ định:  Điều trị bảo tồn không kết quả, vẫn chảy máu tiếp. 3  Loét xơ chai, đã có nhiều lần chảy máu.  Người già >60 tuổi, nên mổ hơn là bảo tồn. o Phương pháp mổ:  Cắt 2/3 dạ dày hoặc cắt 2 dây TK X toàn bộ + cắt hang vị nếu ổ loét dễ lấy (mỏm tá tràng không khó đóng).  Cắt dây TK X toàn bộ + khoét ổ loét (mặt trước HTT), tạo hình môn vị.  Cắt dây TK X toàn bộ + khâu cầm máu trực tiếp ở đáy ổ loét (mặt sau HTT), tạo hình môn vị.  Mở mặt trước tá tràng, khâu cầm máu đáy ổ loét khi tình trạng bệnh nhân nặng hoặc già yếu. 4.3. Nếu nguyên nhân là ung thư dạ dày. - Hổi sức tích cực: Truyền máu, nuôi dưỡng TM… - Mổ sớm: cắt ¾ dạ dày hoặc toàn bộ dạ dày. 4.4. Nếu nguyên nhân là vỡ giãn TM thực quản: - Cầm máu qua nội soi: tiêm xơ, thắt vòng cao su… - Đặt ống Blakemore: 80 – 90% cầm máu, nhưng có nhiều biến chứng phổi. - Somatostatin: làm ngừng chảy máu nhưng không hạ thấp đựơc tỷ lệ tử vong và biến chứng. - Vasopressin: tác dụng cầm máu không chắc, nhiều tác dụng trên Tim mạch. - Tiêm xơ, thắt búi TM bằng vòng cao su: 85- 90% cầm đuợc máu. - Phẫu thuật: nối TM của chủ, nối TM lách thận trung tâm… tác dụng cầm máu cao, nhưng tử vong cao phụ thuốc mức độ xơ gan và mức độ mất máu. - Điều trị chảy máu tái phát: dùng propanolol làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát 25%. 4.5. Nếu nguyên nhân là chảy máu đường mật: - Mổ giải quyết nguyên nhân trực tiếp gây ra chảy máu: o Mở OMC lấy sỏi, giun; DL Kehr. o Cắt TM. o Cắt gan… o Thắt ĐM gan riêng. C. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ THƯƠNG TỔN CỤ THỂ TRONG XUẤT HUYÊT TIÊU HOÁ TRÊN: 1. Chảy máu do loét dạ dày-tá tràng: 1.1. Đại cương: 1.1.1. ĐN: Là biến chứng của ổ loét dạ dày tá tràng mạn tính không kể ung thư. Là nguyên nhân hang đầu của cháy máu tiếu hoá nói chung. Biểu hiện LS nói chung là: nôn máu + ỉa phân đen, hoặc chỉ có ỉa phân đen. 1.1.2. Giải phẫu bệnh: - Tổn thương chảy máu: o Ổ loét ăn thủng vào mạch máu: đáy ổ loét ăn mòn vào thành các mạch máu lớn, máu cục đầy long dạ dày, ruột non hay đại tràng. o Chảy máu từ các mạch máu ở đáy ổ loét: do ổ loét tiến triển, ăn dần vào các mạch máu dạ dày tá tràng. Mức độ chảy máu không dữ dội nhưng cũng ồ ạt nếu có nhiều mạch máu bị thủng. NS ổ loét đã ngừng chảy máu thì ở ổ loét có đầu 1mạch máu nhô lên hoặc những mạch máu sẫm màu rải rác. 4 o Chảy máu ở mép ổ loét: do tổn thương tiến triển, niêm mạc ở mép ổ loét viêm nề, ri rỉ chảy máu. Máu chảy ít từ 1 vài điểm trên ổ loét, dai dẳng, có thể tự cầm. Bờ ổ loét sưng nề, đỏ sẫm đang rỉ máu. o Chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét: có trường hợp không chảy máu ổ loét mà ở xung quanh ổ loét. Thường do viêm cấp tính, hoặc sau khi dung NSAIDs -> loét chợt vùng hang vị hoặc toàn bộ dạ dày. - Vị trí ổ loét: o Loét tá tràng: hay gặp hơn, tỷ lệ cao ở ngưòi trên 50 tuổi. Ổ loét thường ở mặt sau, xơ hai, ăn mòn vào thành tá tràng thủng các mạch máu. Nếu loét ở mặt trước thường chảy máu ít, có khả năng tự cầm. o Loét dạ dày: Các ổ loét thường ở các vị trí: bờ cong nhỏ, mặt sau dạ dày, tâm vị. Các ổ loét xơ chai, đáy ăn sâu, thủng vào tổ chức xung quanh, vào các mạch máu ở thành dạ dày hoặc ĐM lách, ĐM môn vị…Thường gặp ở người già, âm thầm, chảy máu dữ dội, dai dẳng nhiều ngày, khó tự cầm. - Tổn thương phối hợp: o Loét dạ dày kèm theo loét tá tràng: o Nhiều ổ loét: o Gián TM thực quản: 1.2. Chẩn đoán: 1.2.1. Chẩn đoán xác định: - TS: o TS loét dạ dày tá tràng nhiều năm (15 – 20 năm). o TS chảy máu: có thể có nhiều lần chảy máu tiêu hoá được xác định là do loét dạ dày – tá tràng. o 1 số không có TS: thường gặp loét bờ cong nhỏ ở người già. - Cơ năng. o Đau bụng âm ỉ thượng vị, đau có tính chất theo chu kỳ, theo mùa. Có thể xuất hiện sau dung các thuốc NSAIDs. o Buồn nôn và nôn ra máu:  Máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn. Có thể noon ra máu tươi dữ dội.  CMOLHTT nôn ra máu đen sẫm hoặc nước đen loãng. o Đi ngoài phân đen:  Xuất hiện trước hoặc khi nôn máu.  Đi nhiều lần, phân đen nhánh như bã cà phê, hắc ín, mùi thồi khắm. - Toàn thân: Tuỳ theo mức độ máu mất mà có các biểu hiện khác nhau. o Hoa mắt, chóng mặt, hoặc ngất sau khi nôn máu hoặc đi ngoài phân đen. Da xanh tái, nhợt, vã mồ hôi. o Huyết động thay đổi:  M > 90 lần/phút.  HA giảm, có thể tụt < 80mmHg nếu nặng. o Chảy máu từ từ, không có biểu hiện shock mất máu. - Thực thể: o Không có dấu hiệu rõ rệt: đau tức trên rốn, các điểm đau dạ dày tá tràng ít đặc hiệu o Có các dấu hiệu âm tính như: 5  Không sờ thấy u.  Gan lách, không to.  Không có tuần hoàn bang hệ  Không vàng da, vàng mắt. o Thăm trực tràng:  Có phân đen ra theo tay.  Không có máu tươi theo tay, không có u hay polyp. - CLS: o Nội soi: phương tiện chẩn đoán quang trọng nhất trong 24 – 72h đầu. Chỉ tiến hành khi bệnh nhân có mạch huyết động ổn và sau ăn > 6h. Có thể tiến hành tại phòng nội soi, phòng mổ hoặc giường bệnh nếu BN nặng.  Kỹ thuật: có ống nội soi mềm, kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện… gây tê hầu họng, thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt… Nếu chảy máu nặng cần gây mê nội khí quản.  Xác định tổn thương: Hút sạch nước máu, máu cục, chú ý tránh tái biến trào ngược. Kiểm tra từ thực quản đến tá tràng, xác định vị trí ổ loét, các dạng loét, tình trạng chảy máu và các tổn thương khác. Phân loại theo Forrest (1977): Forrest I: Loét đang chảy máu: - Mạch máu đang phun thành tia. - Máu chảy ào ạt Forrest II: Ổ loét đã cầm máu: - Đầu mach máu nhô lên giữa nền ổ loét trong long có 1 đoạn cục máu đông bám. - Đáy ổ loét có những chấm đen của mau cục bám. Forrest III: Ổ loét ngừng chảy máu: trong dạ dày – tá tràng không còn máu, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quanh viền trắng.  Sau khi xác định được tổn thương và tình trạng chảy máu, tìm các thương tổn, Xử trí cầm máu bằng tiêm xơ hoặc đốt điện… (tỷ lệ xác định được 85 – 90% thương tổn). o XQ: ít đựơc sử dụng hiện này vì tỷ lệ âm tính giả cao. Giá trị chẩn đoán hiện nay dựa vào  Phim chụp dạ dày tá tràng cũ xác định rõ tổn thương là loét.  Chụp dạ dày tá tràng cấp cứu trì hoãn: với các hình ảnh: • Ổ đọng thuốc. • Hình lồi, lõm. • Hình biến dạng… o Xét nghiệm:  XNCB đánh giá mức độ mất máu: HC, BC, Hct, Hb…  Cấn thiết có thể làm các xn khác: PT, tiểu cầu… o Siêu âm: trong trường hợp CMOLDDTT kèm theo các bệnh lý khác như: xơ gan, viêm gan, vàng da tắc mật, sỏi mật, u gan… cần phải tiến hành siêu âm gan mật để xác định. 1.2.2. Chẩn đoán tình trạng chảy máu: Có 3 mức độ: - Chảy máu nặng (mất máu trên 1000ml): o Shock mất máu: M > 120/l phút. HA < 80mmHg. o HC <2.5 G/L. Hct < 30%. Hb < 8g/dl. 6 o Cần phải truyền đến 1000ml. - Chảy máu vừa (mất máu từ 500 – 1000ml): o Có các dấu hiệu ban đầu của shock mất máu: M 100 – 120 l/phút. HA 80 – 100mmHg. o HC 2,5 – 3 G/L. Hct 30 – 35%. Hb 8 – 10 g/dl. o Có thể cần truyền 250 – 500ml máu. - Chảy máu nhẹ (mất máu dưới 500ml): o Không có biểu hiện shock mất máu: mạch, huyết động ổn. M < 100 l/phút. HA > 100mmHg. o HC 3 – 3,5 G/L. Hct > 35%. Hb > 10g/dl. o Không cần truyền dịch , truyền máu. 1.2.3. Chẩn đoán tổn thương: Dựa vào nội soi để xác đinh tình trạng ổ loét: - Loét mãn tính: loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu, rộng, gây biến dạng hoặc chit hẹp. 50% ổ loét chảy máu là mạn tính. - Loét tiến triển: ổ loét vừa phải, bờ mềm mại, đáy nông, ăn mòn vào các mạch máu vào thành dạ dày. - Loét cấp tính: những ổ loét mêm mại thường xuất hiện sau những CT tinh thần, bỏng nặng, sau PT, nhiềm trùng, suy thận… là những ổ loét nông, bờ tròn đều thường chảy máu ít. 1.2.4. Chẩn đoán phân biệt: 1.2.4.1. Các bệnh chảy máu tiêu hoá trên: 1.2.4.1.1. Viêm dạ dày: Chảy máu do viêm dạ dày cũng thường gặp trong cấp cứu. Có 3 loại viêm dạ dày: - Viêm chợt: là những vết loét chợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau (<5mm). - Viêm do uống NSAIDs. - Viêm dạ dày chảy máu: trong đó có 1 loại đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu Hoàn cảnh cháy máu có thể xuất hiện: - Sau uống thuốc NSAIDs - Sau PT, sang chấn tinh thần, uống rượu, bỏng… Xác định dựa vào nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng: với các tổn thương loét chợt, nông, to nhỏ không đều rải rác toàn bộ niêm mạc dạ dày hay khú trú ở hang vị tá tràng. Có khi thấy toàn bộ niêm mạc dạ dày viêm, các nếp niêm mạc thô, nhiều đám xuất huyết. 1.2.4.1.2. Vỡ giãn TM thực quản: - Bn nôn máu dữ dội, máu đỏ tươi. - Ỉa phân đen nhiều lân. - Toàn trạng biểu hiện shock mất máu. - Có HCTALTMC: cổ chướng, tuần hoàn bang hệ, lách to… - Nội soi thực quản - dạ dày – tá tràng: o Hình ảnh chảy máu do vỡ búi TM thực quản: máu phun thành tia hoặc chảy ào ạt. o Vị trí thườnglà búi 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thực quản. o Tổn thương phối hợp: loét, vết xước (Mallory Weiss), polyp… 1.2.4.1.3. Chảy máu do ung thư dạ dày: - BN nôn máu ít, đi ngoài phân đen kéo dài. - Toàn trạng suy kiệt, gầy yếu, thiếu máu mạn tính. - Có khối u to vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, ít di động, không đau. - NS thực quản - dạ dày – tá tràng: 7 o Một khối u nằm ở hang vị hoặc bờ cong nhỏ lồi vào long dạ dày. Giữa có ổ loét lớn, đáy nhiều máu cục sẫm màu hoặc là những vết máu do bám rải rac trên bề mặt tổ chức loét. o Ổ loét to, bờ cứng, sần sùi, đáy nham nhỏ, mất nếp niêm mạc xung quanh, động vào dễ chảy máu. o Sinh thiết qua nội soi -> GPB xác định tổn thương u ác tính hay lành tính. 1.2.4.1.4. Chảy máu đường mật: - Nhiều đợt đau HSP, sốt cao dao động rét run, vàng da vàng mắt. - Trước khi chảy máu có đau dữ dội vùng gan. - Xuất hiện nôn ra máu nâu đen, co thể thấy máu đóng thành khuôn như thỏi bút chì. - Ỉa phân đen nhiều lần. - Tình trạng nhiễm trùng. - SA gan mật phát hiện tổn thương: Sỏi mật, GCOM… - Nếu không xác định đựơc rõ nên soi thực quản - dạ dày –tá tràng loại trừ các tổn thương khác. 1.2.4.1.5. Các thương tổn ít gặp: - Viêm thực quản: o Những trường hợp viêm xước 1/3 dưới thực quản, tâm vị. o Hay gặp ở người trẻ, uống nhiều rượu, biểu hiện cấp tính. o Nôn máu dữ dội nhưng không kéo dài. o NS: vùng quanh thực quản đỏ rực, có những vết chợt nông rớm máu. - HC Mallory Weiss: o Tổn thương chảy máu do vết rách niêm mạc tâm phình vị. o Thường do nôn nhiều hoặc BN có HC trào ngược, niêm mạc trợt ở dạ dày thực quản, tâm vị co thắt làm niêm mạc nghẹt, rách. o Lúc đầu nôn máu dữ dội nhưng cầm máu nhanh. o NS: thương tổn là những vết xước dài 1-3 cm, chạy dọc, có thể nông hoặc sâu, đã ngưng chảy máu, có vết máu đông sẫm màu hoặc đang còn rớm máu. - Thoát vị hoành: ít gặp, xác định bằng NS. Tổn thương là những vết trợt nông, rải rác vùng tâm vị. - Các loại u lành: U thần kinh (Schwannome), u cơ trơn (Leiomyome). Là những khối u thường nằm ở vùng tâm phình vị, kích thứoc to, lồi vào trong long dạ dày, có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu. Thấy rõ bằng nội soi. 1.2.4.2. Các bệnh gây chảy máu tiêu hoá: Là những bệnh mạn tính như: - NKH: nhiễm trùng toàn thân -> rối loạn đông máu -> nôn máu, đi ngoài phân đen đồng thời kèm theo chảy máu nhiều cơ quan khác. - THA: - Các bệnh máu: Hemophilie, Hemogenie… có thể biểu hiện bằng xuất huyết tiêu hoá. 1.3. Diễn biến: 1.3.1. Ngừng chảy máu: chảy máu kéo dài trong thời gian 3 -5 ngày, mức độ chảy máu giảm dần, không còn nôn máu và di ngoài phân đen. Toàn thân hổi phục, huyết động ổn. 1.3.2. Chảy máu nặng: mức độ chảy máu ngày càng tăng. Nôn máu và đi ngoài phân đen, nhiều lần, khối lượng lớn. Huyết động không ổn định, các dấu hiệu lâm sàng và xn thiếu máu rõ, nếu không hồi sức -> shock không hồi phục. 1.3.3. Chảy máu tái diễn: Chảy máu trong 2 – 5ngày rồi ngừng chảy. BN tiếp tục chảy máu lại trong những ngày sau. Mức độ chảy máu ít hoặc có thể chảy máu dai dẳng, kéo dài. 8 1.3.4. Chảy máu kèm theo biến chứng thủng và hẹp môn vị: tình trạng BN rất nặng: ngoài dấu hiệu mất nước, điện giải. Kèm theo dấu hiệu của thủng dạ dày hoặc hẹp môn vị. Cần phái có chỉ định phẫu thuật kịp thời. 1.4. Xử trí: 1.4.1. Nguyên tắc: Thực hiện theo thứ tự: - Xác định tình trạng chảy máu: dựa M, HA và XN (HC, Hct, Hb) - Các thủ thuật cần làm: o Xác định nhóm máu o Đặt sonde dạ dày o Đặt 1 hoặc 2 catheter tính mạch để truyền dịch và truyền máu. Theo dõi PVC. o Đặt 1 sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu trong trường hợp shock mất máu nặng, cần HSTC. o Theo dõi liên tục bằng hệ thống Monitoring. - Hồi sức: Dựa vào tình trạng toàn thân, khối lượng máu đã mất, diễn biến chảy máu để tiến hành hối sức. Với trường hợp chảy máu nặng và trung bình cần phải: o Khôi phục khối lượng tuần hoàn: truyền máu cùng nhóm, mất bao nhiêu, truyền bấy nhiêu. Nếu không có máu, truyền dịch thay thế (Plasma, albumin, hemecele, huyết thanh…) o Theo dõi PVC, nước tiểu, dịch dạ dày… o Thở oxy nếu có suy hô hấp. o Thuốc chống truỵ tim mạch. o Các loại thuốc cầm máu: transamine, Hemacaprol… o Điều trị loét - chống chảy máu tái phát: Cimetidin, Omeprazol, azantac… 1.4.2. Phương pháp điều trị: 1.4.2.1. Nội soi: - Kết hợp trong khi làm nội soi chẩn đoán. Chỉ định: o Ổ loét đang chảy máu. o Ổ loét cầm máu nhưng cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp tục chảy máu. o BN già yếu, có các bệnh lý kèm theo, bệnh nhân có thai… - Thuốc tiêm xơ thường dung: o Polydocanol o Ethanol. - Kỹ thuật: o Tiêm trực tiếp quanh đáy ổ loét. o Tiêm quanh ổ loét. o Nếu chảy máu tái phát có thể tiêm lần 2. o Đốt điện, laser… 1.4.2.2. Điều trị nội khoa: - Chỉ định: o tất cả các trường hợp chảy máu do loét chưa có biến chứng. 9 o Chảy máu lần đầu, nhẹ và trung bình. o Tổn thương xác định qua nội soi là : những ổ loét non, vừa, chưa gây hẹp và chưa có dấu hiệu thoái hoá ác tính. o Có bệnh lý khác hoặc phụ nữ có thai. - Tiến hành: o Rửa dạ dày với nước lạnh. o Tiếp tục truyền dịch, máu (nếu cần) o Chống lên men thối trong ĐTH:  Thụt tháo sạch phân.  Kháng sinh đường ruột (Neomycin, Colistin ) o Hạn chế chảy máu tái phát bằng: Omeprazol 20mg/24h. Cimetidin 800mg, Ranitidin 150mg o Bảo vệ niêm mạc:Maalox scralfate, gastropulgite. o Chống co thắt: Atropine, Baralgine. o Nuôi dưỡng:  Qua đường TM: đạm, intralipid, glucose ưu trương…  Ăn qua miệng: ensure, cháo… o Làm xn bilan hằng ngày để theo dõi và điều chỉnh. 1.4.2.3. Điều trị ngoại khoa: - Chỉ định: o Chảy máu nặng, chảy máu kéo dài, chảy máu tái phát mà xác định tổn thương đang tiếp tục chảy máu (F1) ở loét xơ chai. o Chảy máu trên BN có biến chứng: hẹp môn vị, thủng hay ổ loét có khả năng thoái hoá ác tính. o Tuối > 50t có TS loét dạ dày nhiều năm, đã điều trị nội mà không khỏi hoặc không có điều kiện để điều trị nội khoa. - Phẫu thuật cần thực hiện theo nguyên tắc sau: o Thăm dò, đánh giá tổn thương: o Kiểm tra dạ dày, ruột non, ĐT có nhiều máu không o Kiểm tra vị trí, số lượng ổ loét. o Nếu không thấy ổ loét phải mở dạ dày quan sát và xác định. Đưòng mở có thể từ hang vị, kéo dọc qua môn vị đến DI. o Nếu không xác định đựơc tổn thương chảy máu ở dạ dày - tá tràng, cần thăm dò các thương tổn khác như: xơ gan, chảy máu đường mật. o Xác định mục đích PT cấp cứu là: cầm máu nhanh, triệt để, không nên lạm dụng kỹ thuật mà tiến hành những PP phẫu thuật quá mức khi tình trạng BN và điều kiện PT không cho phép. - Các phương pháp phẫu thuật: Tuỳ theo vị trí từng ở loét mà chỉ định các pp phẫu thuật khác nhau nhằm mục đích loại bỏ tổn thương chảy máu, đồng thời điều trị trịêt để bệnh lý loét. Tuỳ theo tình trạng BN, khả năng gây mê hồi sức để tiến hành các phẫu thuật thích hợp vừa nhằm cầm máu, vừa có thể điều trị triệt để. o Cắt dạ dày:  Cắt tính toán 1/3 dạ dày: 10 [...]... CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ DƯỚI: 1 Định nghĩa : Chảy máu đường tiêu hoá dưới là tổn thương chảy máu từ hỗng tràng đến hậu môn - Nguyên nhân XHTH dưới đa dạng, ít có dấu hiệu lâm sàng Xác định khó - Có thể chia làm 2 loại : chảy máu nặng cần truyền máu và chảy máu ít, trung bình không cần truyền máu 2 Phân loại : - - a Chảy máu nặng : Xác định dựa vào LS là tình trạng ỉa máu nhiều, kéo dài,... nhân khó đựơc triệt để nên dễ chảy máu tái phát nhiều lần có khí bất ngờ, tỷ lệ tử vong cao - Chảy máu đường mật là do sự thông thương bất thường giữa đường mật với các mạch máu trong cuống gan như : động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan 4.1.2 Nguyên nhân chảy máu đường mật : 4.1.2.1 CMĐM do nguyên nhân cơ học: - Chảy máu đuờng mật chấn thương vùng gan - Chảy máu đường mật sau dẫn lưu Kehr:... gây chảy máu đường mật) 4.3 Chẩn đoán phân biệt : Với chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng và do TALTMC : CM do loét DD-TT CM do TALTMC CMĐM Toàn thân Tuỳ mức độ Nặng, có biểu hiện suy gan Tuỳ mức độ, NK và tắc mật Nhiễm khuẩn Không sốt Không sốt Có sốt Tính chất nôn Máu bầm lẫn thức ăn Nôn máu đỏ tươi Máu cục thỏi bút chì Khám Dáu hiệu mất máu Dh mất máu + xơ gan Mất máu + tắc mật + NK XN Mất máu Mất máu; ... vì khi chảy máu đường mật thì có thể túi mật căng to, trong chứa đày máu đen nên dễ nghĩ đến chảy máu từ túi mật, do đó chỉ đơn thuần cắt bỏ túi mật, mà không giải quyết nguyên nhân chảy máu từ nơi khác đến, sau mổ vẫn tiếp tục chảy máu qua Kehr - => gây nên các dạng tổn thương GPB sau: o Viêm đường mật do sỏi hoặc giun đũa o Abces đường mật do sỏi hoặc giun đũa o Loét OMC do dẫn lưu Kehr o Tụ máu dưới... cứng), chảy máu đường mật một phần là do cơ học, 1 phần do nhiễm khuẩn -> chảy máu đường mật nhẹ: xử trí chỉ cần rửa đường mật qua Kehr bằng dung dich nước muối sinh lý có pha KS, nếu kiểm tra đường mật lưu thông thì rút Kehr sớm - Chảy máu đường mật do tổn thương ở cuống gan: QT phẫu thụât, đặc biệt là PT nhiều lần, làm tổn thương động mạch gan riêng hoặc TMC, gây phồng ĐM -> thông động tĩnh mạch với đường. .. nguồn gốc chảy máu hoặc thắt ĐM gan o Đặt dl Kehr -> sau đó chụp kiểm tra đường mật ngay khi có điều kiện o Cắt túi mật nếu chảy máu đường mật do nguyên nhân túi mật Chảy máu túi mật thì biện pháp duy nhất là cắt bỏ túi mật Nhưng nếu thấy túi mật viêm dày, hoặc căng do máu đông đã tổ chức hoá, kiểm tra xem có tình trạng tắc cố túi mật (bóp túi mật mà không xẹp) hay có sỏi thì cắt bỏ túi mật Chảy máu do... theo HCNT (nếu có biểu hiện như thế -> nghĩ đến chảy máu đuờng mật) 21 - - - - - - - Chảy máu đường tiêu hoá kèm theo sốt : o XHTH : tính chất dai dẳng, kéo dài từng đợt, không theo một quy luật nào  Nôn máu : có hình thù như thỏi búi chì (do cục máu đông đúc thành khuôn trong đường mật) Sonde dạ dày ra máu  Ỉa phân đen : có khi phân vẫn còn màu đỏ do máu trong phân chưa kịp phân huỷ hết Thăm trực... tìm đuợc nguyên nhân chảy máu cả trong và ngoài gan mà máu vẫn chảy qua chỗ mở OMC -> thắt ĐM gan riêng hoặc chung Hoặc phình ĐM, bơm rửa không cầm máu o Thắt ĐM gan là điều trị không đặc hiệu vì chỉ hạn chế đựơc tốc độ máu chảy, nhiều trường hợp sau mổ BN vẫn chảy máu, tử vong o Thắt ĐM gan có kết quả tốt khi CMĐM do thông thương hệ mạch máu tăng cường của vỏ gan (Bao Glisson) vào đường mật o Kỹ thuật... chỉ chặn dòng máu từ TM vành vị về vùng thực quản -> ngưng chảy máu  Có 1 đường rửa dạ dày, 1 đường rửa thực quản => giúp theo dõi được tình trạng chảy máu, thời gian lưu ống 24h  Nhược điểm : gây loét, hoại tử vùng tâm phình vị, khó chịu cho BN  Chỉ định dùng khi chảy máu vùng tâm phình vị mà ống Blakemore thất bại Cầm máu qua nội soi : o Tiêm xơ :  Cơ chế : tiêm các chất xơ làm xơ hoá các TM giãn... tĩnh mạch giãn càng to thì mức độ chảy máu càng nặng o Ngoài ra chảy máu có thể do các tổn thương khác: xuất huyêt dạ dày tá tràng, thực quản, HC Mallory Weiss… - Mức độ chảy máu và tái phát do vỡ TM thực quản khác nhau từng trường hợp Chảy máu lần đầu thường rất nặng với tỷ lệ tử vong cao 30 – 60% và cao lên nhiều nếu tái phát ngay trong mấy tuần đầu - Cơ chế chảy máu chưa rõ ràng Có thể do: giãn + . CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HOÁ A. ĐẠI CƯƠNG: 1. Định nghĩa: - Chảy máu đường tiêu hoá là máu chảy do các tổn thương từ miệng đến hậu môn. - Thể hiện trong lâm sàng có 2 loại: o Chảy máu tiêu hoá. độ chảy máu theo Forrest:  Forrest I: Chảy máu dữ dội, thành tia; máu chảy ào ạt.  Forrest II: Ổ loét đã cầm máu, cục máu bám trên bề mặt tổn thương.  Forrest III: Ổ loét đã ngưng chảy máu, . thiếu máu rõ, nếu không hồi sức -> shock không hồi phục. 1.3.3. Chảy máu tái diễn: Chảy máu trong 2 – 5ngày rồi ngừng chảy. BN tiếp tục chảy máu lại trong những ngày sau. Mức độ chảy máu ít