Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 1 VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) Ths.BsCKII Nguyễn Hồng Hà, Ths Nguyễn Quốc Thái Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới I. Đại cương - Virus Cúm A (H5N1) vốn chủ yếu chỉ gây dịch bệnh trên gia cầm. - Lần đầu tiên virus này gây bệnh trên người ỏ vụ dịch Hồng Kông 1997 với 18 người mắc, trong đó có 6 tử vong. Từ cuối năm 2003, cùng với những vụ bùng phát dịch trên gia cầm, ở khu vực Đông Nam Á (Thái Lan, Cam-pu- chia, Việt Nam ) đã xuất hiện những trường hợp người nhiễm virus cúm A (H5N1). Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là viêm phổi nặng dẫn đến suy hô hấp tiến triển và tử vong. - Cho đến nay việc chẩn đoán bệnh dựa vào kỹ thuật RT-PCR với mẫu bệnh phẩm đường hô hấp. - Điều trị bệnh chủ yếu là điều trị hỗ trợ, trong đó hỗ trợ hô hấp đóng vai trò quan trọng. - Các biện pháp cơ bản để phòng bệnh là vệ sinh phòng hộ cá nhân khi tiếp xúc nguồn bệnh. II. Căn nguyên 2.1. Một số đặc điểm virus Cúm - Các virus gây bệnh Cúm thuộc nhóm Orthomyxovirus, gồm 3 typ A, B và C, trong đó typ A hay gây bệnh cho người. - Virus Cúm A có kháng nguyên vỏ ngưng kết H (hemagglutinin) và kháng nguyên trung hoà N (neuraminidase). Có 15 loại kháng nguyên H và 9 loại kháng nguyên N. Người ta gọi tên thứ typ virus dựa trên các kháng nguyên H và N này. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 2 Sơ đồ cấu trúc virus cúm A - Các virus Cúm thường hay thay đổi tính kháng nguyên làm cho virus có tính thích nghi cao với vật chủ và tăng khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. 2.2. Đặc điểm virus Cúm A/H5N1 - Những nghiên cứu di truyền học virus cúm A/H5N1 năm 1997 ở Hồng Kong chỉ ra rằng có sự sắp xếp lại các gen phái sinh từ một vài chủng tồn tại đồng thời trên các loài chim. Những nghiên cứu đó cũng chỉ ra rằng những virus này tiếp tục tiến hóa với đặc tính kháng nguyên đặc trưng, các nhóm gen nội tại khác biệt, mở rộng phổ vật chủ đối với các loài chim và các loài mèo, tăng khả năng gây bệnh cho chuột và chồn nhiễm thực nghiệm, trong đó virus gây nhiễm toàn thân. Ý nghĩa của những thay đổi này trên nhiễm ở người còn chưa chắc chắn. - Những nghiên cứu virus Hồng Kông 1997 thấy khả năng phân cắt cao của hemagglutinin A/H5 cần thiết cho khả năng gây chết người và sự thay thế acid amin đặc hiệu ở gen PB2 (Glu627Lys) tăng cường sự nhân lên trên chuột Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 3 gây nhiễm thực nghiệm. - Những chủng phân lập từ người gây phá hủy tế bào lympho và đáp ứng cytokine-chemokine ở các mức độ khác nhau trên chuột. - Một điểm đột biến khác ở gen NS1 (Asp92Glu) làm tăng khả năng đề kháng với các hiệu ứng kháng virus của interferon và TNF-α in vitro và kéo dài sự nhân lên của virus trên lợn. - Gen NS của virus năm 1997 cũng liên quan đến sự sản sinh cytokine tiền viêm tăng cao hơn, nhất là TNF-α từ những đại thực bào tiên phát phái sinh từ dòng monocyte của người phơi nhiễm với virus in vitro. - Một trong các virus năm 1997 gây viêm phổi hoại tử có nồng độ virus cao ở phổi nhưng không lan tỏa toàn thân trên khỉ cynomolgus gây nhiễm thực nghiệm. - Phân tích phả hệ di truyền trên cơ sở trình tự H5 chỉ ra rằng virus này tiến hóa từ hai nhánh riêng biệt. Một nhánh bao gồm các chủng phân lập từ Campuchia, Lào, Malaysia, Thái Lan và Việt Nam. Nhánh kia gồm các chủng khác phân lập từ Trung Quốc, Indonesia, Nhật Bản và Hàn Quốc. Gần đây một nhóm các chủng phân lập tách biệt đã xuất hiện ở Bắc Việt Nam và Thái Lan, bao gồm những thay đổi đa dạng gần vị trí gắn receptor và thiếu một arginine ở vị trí phân cắt đa base của hemagglutinin. Tuy nhiên, còn chưa rõ là sự biến đổi đa dạng như vậy có quan trọng đối với dịch tễ học hay độc lực ở người hay không. Tất cả các chủng phân lập ở người từ năm 2003 đều có sự thay thế acid amin Ser31Asn ở protein M2, gây kháng ở mức độ cao với các chất ức chế M2. Tính ổn định với môi trường của các virus A/H5N1 cũng tăng lên, ví như khả năng gây nhiễm kéo dài tới nhiều ngày trong một số điều kiện nhất định. 2.3. Sự nhân lên của virus - Quá trình nhiễm virus cúm A/H5N1 chưa hoàn toàn được làm rõ về mặt Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 4 virus học trên các phương diện vị trí nhiễm ban đầu, động lực nhân lên ở các vị trí cơ thể khác nhau (đường hô hấp trên và dưới, phân, máu và nước tiểu). Phần lớn các bệnh nhân được lấy mẫu bệnh phẩm sau khi có bệnh lý hô hấp nặng nề rồi nên rõ ràng là sự nhân lên của virus tiếp diễn cho tới ít nhất 1 tuần ở phần lớn các bệnh nhân. - Năm 1997, trung bình thời gian phát hiện virus ở họng mũi là 6,5 ngày (dao động 1-16 ngày). - Ở Việt Nam tải lượng virus ở mẫu ngoáy họng thu thập trung bình vào ngày thứ 6 của bệnh (dao động từ 4-8 ngày) ở bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H5N1 dường như ít nhất là cao gấp 10 lần so với bệnh nhân nhiễm virus cúm A/H3N2 hoặc H1N1. - Các mẫu bệnh phẩm phân dương tính với RNA virus ở 5/7 bệnh nhân Việt Nam và 2/2/ bệnh nhân Campuchia. Cùng với tỷ lệ cao các bệnh nhân ỉa chảy, có thể nghĩ đến virus cúm A/H5N1 nhân lên trong đường tiêu hóa người. - Có 5 bệnh nhân xét nghiệm mẫu nước tiểu và kết quả đều âm tính. - Virus cúm A/H5N1 có trình tự acid amin đa base ở vị trí phân cắt hemagglutinin liên quan với sự phát tán virus trong nội tạng của các loài chim. Tần suất nhiễm virus huyết và phát tán virus ngoài phổi ở người còn chưa xác định nhưng nhiễm virus xâm nhập đã được chứng minh trên các động vật có vú khác. Sự phát tán virus từ các vị trí niêm mạc đã được chứng minh bằng nuôi cấy virus và phát hiện RNA trong máu, dịch não tủy và phân trong một trường hợp bệnh đã công bố. Một báo cáo khác gần đây thấy rằng 6/6 mẫu huyết thanh dương tính sau 4-9 ngày khởi phát bệnh. Sự phát hiện virus ở các vị trí ngoài phổi bao gồm phân và máu ở một số bệnh nhân gợi ý rằng chúng có thể đóng vai trò làm lây truyền sự nhiễm trong những tình huống nhất định. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/H5N1 5 III. Dịch tễ học 3.1. Tình hình dịch - Trong lịch sử đã có những vụ đại dịch cúm: + 1918-1956 do virus Spanish-H1N1 gây chết hơn 40 triệu người + 1957-1967 do virus Asian-H2N2 + 1968 đến nay do virus Hongkong-H3N2 + 1977 đến nay do virus Rusian-H1N1 - Virus Cúm A/H5N1 lần đầu tiên được phát hiện tại Hồng Kông năm 1997 và gây nhiễm cho 18 người, trong đó 6 người đã tử vong. Bệnh có liên quan mật thiết đến dịch cúm trên gia cầm. - Ở Việt Nam từ 12/2003 đến nay đã xảy ra 3 làn sóng dịch cúm gia cầm A/H5N1, trong đó 61 tỉnh thông báo có dịch trên đàn gia cầm và đã tiêu huỷ tới 50 triệu gia cầm trên tổng số 300 triệu gia cầm. Dịch trên người xảy ra ở 28 tỉnh với 92 trường hợp mắc và 42 trường hợp tử vong. + Giai đoạn 1: từ tháng 12/2003 đến tháng 3/2004 với dịch gia cầm trên 57 tỉnh, tiêu hủy gần 44 triệu gia cầm. Dịch trên người xảy ra ở 13 tỉnh với 23 trường hợp mắc, trong đó 16 trường hợp tử vong. + Giai đoạn 2: từ tháng 7/2004 đến tháng 8/2004, 17 tỉnh có dịch gia cầm, 3 tỉnh có dịch trên người với 4 trường hợp mắc và đều tử vong. + Giai đoạn 3: từ tháng 12/2004 đến nay. Dịch trên người ở 18 tỉnh với 65 người mắc, đã tử vong 22 trường hợp. - Trên thế giới, cho đến nay đã có tổng số 125 trường hợp nhiễm virus Cúm A (H5N1), trong đó tử vong 64 trường hợp ở các nước Việt Nam, Thái Lan, Cam-pu-chia và Indonesia (Bảng). . c a virus - Quá trình nhiễm virus cúm A/ H5N1 ch a hoàn toàn được làm rõ về mặt Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/ H5N1 4 virus học trên các phương diện vị trí nhiễm ban. CÚM A/ H5N1 5 III. Dịch tễ học 3 .1. Tình hình dịch - Trong lịch sử đã có những vụ đại dịch cúm: + 19 18 -19 56 do virus Spanish-H1N1 gây chết hơn 40 triệu người + 19 57 -19 67 do virus Asian-H2N2. Khoa HSCC Lây 8-9 Viện YHLSCBNĐ Viêm phổi virus CÚM A/ H5N1 1 VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) Ths.BsCKII Nguyễn Hồng Hà, Ths Nguyễn Quốc Thái