Điều trị gãy mâm chày bằng nắn chỉnh kính cố định ngoài cải biên Nguyễn Đình Phú* Phạm Đăng Ninh** TãM T¾T Trước đây điều trị gãy mâm chày do chấn thương thường được phẫu thuật kết hợp xương bên trong. Biến chứng nhiễm trùng sau mổ và hạn chế chức năng khớp gối đã gợi ý một phương pháp điều trị mới. Ứng dụng nắn chỉnh kín và cố định ngoài để điều trị gãy mâm chày đã rút ngắn thời gian liền xương ,hạn chế tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ và phục hồi tốt chức năng khớp gối. Chúng tôi ghi nhận kết quả qua 80 trường hợp điều trị gãy mâm chày. Thời gian liền xương trung bình 16 tuần, tầm vận động khớp gối > 90% trường hợp gấp gối > 120 0 , không có khớp giả và co rút gân gót. * Từ khóa: Gãy mâm chày; Cố định ngoài; Nắn chỉnh kín. TREATING FOR THE TIBIAL PLATEAU FRACTURES BY CLOSED REDUCTION WITH MODIFIER EXTERNAL FIXATION Nguyen Dinh Phu Pham Dang Ninh Summary In the past, tibial plateau fractures due to trauma were treated with internal fixation procedure. Complications of the treatment included inflammation after surgery and limited knee motion. After that appropriated treatment was started. Application closed reduction method and external fixation for the tibial plateau fractures decreased the average time of union a fracture, reduced rate of wound infection and improved knee motion well done. Outcome measurement: over a two years period, 80 patients were treated with modifier external fixation , all fractures united at an average of 16 weeks and more than 90% of cases achieved flexion of the knee joint about more than 120 0 , no mal- union, no collapse of the Achille tendon * Key words: Tibial plateau fracture; Closed reduction; Modifier external fixation. ®Æt vÊn ®Ò Vỡ mâm chày là một gãy xương với tổn thương giải phẫu phức tạp, khó điều trị và để lại các di chứng như cứng khớp, lệch trục Đặc biệt những gãy phức tạp như gãy mâm chày loại V, VI (theo Schatzker) là gãy xương mà đường gãy toác dài xuống dưới phía thân xương, kết xương bên trong bằng * BÖnh viÖn 115 ** BÖnh viÖn 103 Ph¶n bÖnh khoa häc: PGS. TS. NguyÔn TiÕn b×nh nẹp vít có nhiều nguy cơ bị biến chứng hạn chế vận động khớp. Nếu không mở ổ gãy và cố định bằng khung cố định ngoài thì mức độ an toàn s cao hn rt nhiu, bnh nhõn (BN) s tp c sm, trỏnh c bin chng hn ch vn ng khp gi. Bỏo cỏo ca chỳng tụi ỏnh giỏ kt qu bc u iu tr 80 trng hp góy mõm chy c iu tr bng phng phỏp nn chnh kớn v kt xng bng khung c nh ngoi (CN) t ch. đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu 1. i tng nghiờn cu. 80 BN tui t 29 n 56, trung bỡnh 41,5 tui. Gm 42 nam v 38 n. Góy kớn mõm chy u do nguyờn nhõn chn thng, 24 BN tn thng mõm chy phi v 56 BN tn thng mõm chy trỏi. Tt c cỏc trng hp c cp cu v iu tr ti Bnh vin Nhõn dõn 115 TP.H Chớ Minh. 2. Phng phỏp nghiờn cu. Tiến hành thăm khám BN và vùng chấn thương. Chụp X quang khớp gối và cẳng chân trên hai bình diện thẳng và nghiêng. Chẩn đoán xác định dựa trên phim X quang, đánh giá hình thái ổ gãy, các biến dạng, di lệch của mảnh vỡ, hướng các đường gãy. Lựa chọn hình thức cố định: khung CĐN phối hợp 2/3 vòng tròn như khung Ilizarov và khung thẳng như bộ cọc ép răng ngược chiều của Nguyễn Văn Nhân hay của Judet. Sử dụng đinh Kirschner ô liu có đường kính 1,8 mm và đinh Schanz có đường kính 4,5 mm. Kỹ thuật: BN được vô cảm bằng gây tê tuỷ sống với marcain 0.5%, đặt nằm trên bàn chỉnh hình. Xác định khe khớp gối bằng hai đinh Kirschner nhỏ. Dùng băng thun băng ép chặt vùng khớp gối. Có thể dùng kìm lớn AO để ép hai mâm chày và đinh Steinman để nâng mâm chày. Kiểm tra dưới màn X quang tăng sáng. Kết xương bằng vít xốp đối với các mảnh vỡ lớn bằng cách bắt vít qua da, đặt khung CĐN, căng ép các đinh Kirschner ô liu cho đến khi đạt được độ vững chắc. Ở phía mâm chày, xuyên đinh Kirschner ô liu ngang qua hai bên từ ngoài vào trong và cố định trên khung bán nguyệt. Dưới thân xương chày, xuyên đinh Schanz một bên từ phía trước ngoài và cố định theo trục dọc của xương. BN nằm bất động, kê cao chi trong vài ba ngày đầu. Sau đó có thể đứng dậy đi lại với nạng, tập gấp duỗi gối. Tỳ đè chủ động chân đau sau 8 tuần. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 80 BN bị chấn thương gãy mâm chày, đa số là Schatzker V, VI, là loại gãy phức tạp nhất. Nếu những trường hợp này chỉ định mổ để nắn chỉnh hình thể giải phẫu và kết hợp xương bên trong sẽ hết sức khó khăn và có nhiều nguy cơ thất bại do tổn thương thứ phát ở da, phần mềm. Việc chỉnh lại ổ gãy cũng hết sức khó khăn vì nhiều mảnh lớn nhỏ khác nhau và đường gãy dài xuống tận thân xương chày. Hiện nay có hai cách phân loại gãy mâm chày (phân loại của Schatzker và của Hohn). Tuy nhiên, chúng tôi dùng cách phân loại của Schatzker vì chú ý nhiều đến hình thái ổ gãy, mức độ tổn thương giải phẫu bệnh nói lên được tính chất phức tạp của gãy mâm chày so với cách phân loại của Hohn. Kiểm tra kết quả 80 trường hợp với thời gian lành xương trung bình 16 tuần, nhanh nhất 12 tuần, chậm nhất 20 tuần, cho thấy kết quả nắn chỉnh giải phẫu tương đối khả quan. Sau khi tháo CĐN có thể tăng cường nẹp bột đùi bàn chân 7 ngày, sau đó cho đi lại bình thường. Không có sụp mâm chày thứ phát, khớp giả và co rút gân gót. Tầm độ khớp > 90%, gấp gối hơn 120 0 , 6 trường hợp khớp gối di động 5 - 10 mm. Tái khám sau 8 tuần, không thấy BN than phiền đau. Dựa theo thang điểm của Hội khớp Hoa Kỳ, kết quả như sau: rất tốt: 90-100 điểm; tốt: 80 - 89 điểm; trung bình: 70 - 79 điểm; kém: < 70 điểm. Kết quả chung > 90% đạt kết quả tốt và rất tốt. BN chỉ phải nằm viện nội trú trung bình 5 ngày. Lượng kháng sinh toàn thân dùng không đáng kể. Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn nặng ở chân đinh phải thay đổi đinh hoặc hình thức cố định. 8/80 trường hợp rỉ dịch chân đinh, nhưng đều đáp ứng với điều trị kháng sinh và hướng dẫn chế độ chăm sóc chân đinh. Chúng tôi đồng ý với quan điểm của nhiều tác giả [2, 4, 5], với những gãy mâm chày phức tạp, chỉ định điều trị bảo tồn bằng kéo liên tục kết hợp với bột hay phẫu thuật để kết hợp xương còn đang tranh luận. Các tác giả kinh điển cho rằng không nên phẫu thuật vì không chỉ đơn thuần là thương tổn gãy xương, những gãy Schatzker độ V,VI thường kèm theo các tổn thương khác của khớp gối như sụn chêm, dây chằng. Xử trí lần đầu với một ổ gãy mới phức tạp không cho kết quả triệt để. Kết xương bên trong bằng nẹp vít theo chúng tôi cũng không nên. Với khung CĐN, ổ gãy vừa được cố định vững chắc, chi thể lại được tập vận động sớm là phương pháp có nhiều ưu điểm. KẾT LUẬN Phương pháp nắn chỉnh kín kết hợp CĐN cải biên đơn giản, có thể điều trị tốt những gãy phức tạp ở mâm chày không cần phẫu thuật. Thời gian nằm viện [...]... 108 Tr 2 - 25 1 Ngô Bảo Khang Cố định ngoài trong chấn thương chỉnh hình Nội san lâm sàng Bệnh viện 4 Phạm Đăng Ninh Điều trị g y hở hai xương cẳng chân bằng cọc ép răng ngược chiều Luận án Tiến Sĩ Yhọc, 2000, tr 22 - 25 6 Dendrios G.K., Kontos S., Katsenis D., 5 Bohler L G y mâm Dalas A Treatment of ch y Kỹ thuật điều energy tibial plateau trị g y xương (Nguyễn fractures by the Ilizarov Quang Long dịch)...ngắn, chi phí điều trị Chợ R y. 1990, 10, tr.63thấp, có thể áp dụng ở 75 tuyến cơ sở 2 Huỳnh Bá Lĩnh Điều Không có sẹo mổ, thời trị g y mâm ch y gian lành xương nhanh, Schatzker V, VI bằng phục hồi sớm chức năng khung CĐN dạng vòng khớp gối, không phải mổ Chuyên đề y học CTCH lại để l y nẹp vít như mổ TP HCM, 2005 kết hợp xương bên trong 3 Nguyễn Văn Nhân Bộ dụng cụ kết hợp TÀI LIỆU... dịch) tập 3, circular Fixator J Bone tr.142-161 5 Hoàng Đức Thái Điều trị g y mâm ch y and Joint Surg Br.78 1996, pp.1305-1312 7 White A.P Tibial bằng kết hợp xương tối plateau thiểu với cố định ngoài Campbell’s fractures operrative 1998, Ilizarov Luận văn tốt orthopaedics nghiệp bác sỹ nộI trú các Vol.3, pp 547-562 bệnh viện Đại học YDược TP Hồ Chí Minh, 2004, tr.16-27 54 . Điều trị g y mâm ch y bằng nắn chỉnh kính cố định ngoài cải biên Nguyễn Đình Phú* Phạm Đăng Ninh** TãM T¾T Trước đ y điều trị g y mâm ch y do chấn thương thường được. phần mềm. Việc chỉnh lại ổ g y cũng hết sức khó khăn vì nhiều mảnh lớn nhỏ khác nhau và đường g y dài xuống tận thân xương ch y. Hiện nay có hai cách phân loại g y mâm ch y (phân loại. điều trị g y mâm ch y. Thời gian liền xương trung bình 16 tuần, tầm vận động khớp gối > 90% trường hợp gấp gối > 120 0 , không có khớp giả và co rút gân gót. * Từ khóa: G y mâm ch y; Cố