kết sử dụng Cọc ép ren ngược chiều nguyễn văn nhân điều trị gãy hai xương cẳng chân bệnh viện 109 Đỗ Viết Chương* Tóm tắt 40 bệnh nhân (BN) gãy xương cẳng chân điều trị phương pháp cố định với cọc ép ren ngược chiều (CERNC) Nguyễn Văn Nhân Bệnh viện 109 từ 01 - 2007 đến 08 - 2008 Kết nghiên cứu cho thấy: Tuổi trung bình 36,8; chủ yếu nam giới (80%); nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông (62,5%); chế chấn thương trực tiếp chủ yếu (77,5%) Thời gian theo dõi trung bình 4,6 tháng; 36 BN liền da kỳ đầu kỳ II (90%); 40 BN liền xương (100%) Biến chứng mhiễm khuẩn chân đinh cao (35%) - Kết quả: tốt 60%; tốt 30%; trung bình 10%; khơng có kết Phương pháp cố định ngồi điều trị gãy xương cẳng chân phương pháp an toàn, hiệu quả, đặc biệt trường hợp gẫy hở nặng, gãy hở nhiễm khuẩn, gãy hở đến muộn Phương pháp dễ thực hiện, khung cố định sản xuất nước có giá thành phù hợp, dễ sử dụng, thuận lợi cho chăm sóc vết thương vết mổ * Từ khóa: Gãy xương cẳng chân; Cọc ép ren ngược chiều Using of external fixation instrument designed by nguyen Van nhan in treatment of fracture of tibia Do Viet Chuong Summary 40 patients with fractures of the tibia and fibula were treated by the external fixation instruments designed by Nguyen Van Nhan at 109 Hopital from January, 2007 to August, 2008 The results are as fallows: - Mean age 36.8; usually occurred in male 80%; Traffic accident in the most common (62.5%); mechanism of injury ussually occurred in direct trauma 77.5% - The mean follow-up period was 4.6 month; 36 cases were heated in the firs tand in the second intention (90%) 40 cases had union (100%) - Pin infection rate was high 35% case of peroneal nerve palsy due - The results: very good 60%, good 30%, fais 10%, bad result: 0% The external fixation method used for treating fractures of the tibia and fibula was considered as a safery and good method, especialy for large opened fractures, infected opened fractures and the late cases The method is not so difficult to do, the external fixation instruments are available to get in our country They are easy to use and easy to look after the wound *Key words: Fracture of the tibia and fibula; External fixation instrument * Bệnh viện 109 Phản biện khoa học:PGS TS Trần Đình Chiến đặt vấn đề Gãy hai xương cẳng chân thường gặp chấn thương với tổn thương đa dạng phức tạp Có nhiều phương pháp Mục tiêu nghiên cứu điều trị, sử dụng là: CERNC đóng vai trị 1- Đánh giá kết đáng kể không điều trị rút ưu, thể thay tính ưu nhược điểm định việt điều trị gãy hai xương Bệnh viện 109 sử cẳng chân CERNC dụng CERNC để điều trị điều kiện thực tế gãy hai xương cẳng chân Bệnh viện 109 đạt kết định đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 40 BN gãy hai xương cẳng chân điều trị CERNC Bệnh viện 109, từ tháng 01 - 2007 đến tháng 08 - 2008 Phương pháp nghiên cứu * Nghiên cứu tiến cứu 40 BN * Loại khung: CERNC Nguyễn Văn Nhân * Kỹ thuật xử trí: Kỹ thuật Phần mềm Cắt lọc Xương Nhỏ Chỉnh kín Chỉnh mở R giọt Thể bệnh K Đ ạc khán Khu Khu Khu Khu g sinh hâ ể h ng ng ng ng liên u m m 2 tục kỳ ở bên bên bên bên I Gãy hở + + độ II Gãy hở + + độ III Chèn ép Phứ Đơn + khoang Gãy hở c tạp giản Phứ Đơn + muộn Gãy hở c tạp giản + + + nhiễm khuẩn Gãy kín + phức tạp Gãy đoạn 2ổ C E K Nhiễm khuẩn ổ + + + kết xương Khớp giả, + + chậm liền xương, liền lệch * Đánh giá kết điều trị (thời điểm sau kết xương 03 tháng): dựa vào tiêu chuẩn TerSchiphorst, chia kết thành nhóm: tốt, tốt, trung bình, Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học thường dùng kết nghiên cứu bàn luận Số liệu thống kê *Tuổi, giới, nguyên nhân chế: Bảng 1: Tuổi giới Tuổi 18 < 40 - 40 Giới 18 - 60 Nam 20 Nữ 23 11 Tỷ lệ 12,5 57,5 27,5 Cộng Tỷ lệ % Cộng > 60 32 80 20 40 100 2,5 100 % - Tuổi trung bình 36,8; thấp 12 tuổi, cao 65 tuổi, nhóm tuổi 18 - 40 chiếm đa số (23/40 = 57,5%) chủ yếu nam (32 BN = 80%) Bảng 2: Nguyên nhân chế n=40 Nguyên Tai Tai Tai Khác Cộng Tỷ nhân nạn nạn nạn giao lao sinh Cơ chế Trực thông động lệ % hoạt 20 5 25 62,5 20 12,5 31 77,5 22,5 40 100 100 tiếp Gián tiếp Cộng Tỷ lệ % - Nguyên nhân TNGT chủ yếu 25/40 (62,5%) Cơ chế trực tiếp chiếm đa số 31/40 BN (77,5%) * Cơ cấu tổn thương: Bảng 3: Hình thái tổn thương n=40 Hình Gã Gãy Gãy Gãy thái y có tổn hở chèn đoạ ép n thươn độ g II, khoan III hở Nhiễ Khớ Cộn m p g đến khuẩn giả, muộ ổ kết n g chậ xươn m g liền, liền lệch n 17 12 3 40 Tỷ lệ 42, 30 7,5 7,5 7,5 100 % - Gãy hở độ II, III chiếm đa số (17/40 = 42,5%); 12/40 BN có chèn ép khoang nhiều thứ (30%) CERNC có vai trị quan trọng điều trị gãy xương hở, gãy xương nhiễm trùng đặc biệt số trường hợp thay CERNC CERNC đảm bảo an tồn vị trí, hình thái gãy xương cẳng chân Bảng 4: Tổn thương phối hợp n = 40 Tổn thương phối Số Tỷ lệ hợp lượng % Đa chấn thương 12,5 Ghi Ngực, khung chậu Chấn thương sọ 17,5 Chấn động não 12,5 Tim não Bệnh khác kết tiểu đường hợp Gãy xương, sai mạch, 11 27,5 Xương đòn, khớp khác xương quay Liệt hơng kheo 2,5 ngồi Gãy đầu xương mác - Các tổn thương phối hợp gây khó khăn cho q trình điều trị CERNC có thời gian mổ nhanh, can thiệp tối thiểu vào ổ gãy có lợi với cấp cứu đa chấn thương, cấp cứu hàng loạt có bệnh lý khác kết hợp * Thời gian từ bị chấn thương đến xử trí Bảng 5: Thời gian từ bị chấn thương đến xử trí Thời ≤ 24 2-3 4-7 ≥7 gian ngày Số 27 5 Cộng 40 lượng Tỷ lệ 67,5 12,5 7,5 12,5 100 % - Đa số BN xử trí sớm 24 đầu (27/40 BN (67,5%) Số lại đến muộn giai đoạn biến chứng, di chứng CERNC không đưa phương tiện kim loại vào ổ gãy, tránh kích thích có hại Đặc biệt gãy xương đến muộn, gãy xương hở nhiễm trùng kết xương bên được, mà bó bột kéo liên tục lại bất lợi Kết điều trị Bảng 6: Kết bước đầu (sau xử trí - 10 ngày) Kết Tỷ lệ lượng % Liền kỳ đầu 24 60 Tổ chức hạt đẹp 12 30 Viêm khuyết 10 Hết di lệch, không Phần Số 25 62,5 11 27,5 10 mềm rò, hổng Xương viêm rò Di lệch cho phép, khơng viêm rị Di lệch q mức viêm rị - Phần mềm liền kỳ đầu chiếm đa số (24/40 BN = 60%) CERNC phòng chống biến chứng nhiễm khuẩn, tốc vết mổ, viêm rị có hiệu (gãy hở xương cẳng chân chưa gặp biến chứng nhiễm khuẩn) - Xương hết di lệch hay di lệch cho phép chủ yếu (36/40 BN = 90%) CERNC tạo điều kiện tốt cho xử trí triệt để nhanh chóng ổ nhiễm khuẩn theo chiến thuật cắt lọc tổ chức hoại tử (cả phần mềm xương) Bảng 7: Điều trị bổ sung Số Điều trị bổ lượng lệ % sung Phần Khép Tỷ 12 30 59 mềm da kỳ 2, ghép da Chuyển 10 7,5 vạt + ghép da Chỉnh Xương lại kết ổ xương Thay phương pháp kết xương 60 - Khép da kỳ 2, ghép da cho 12 BN có tổ chức hạt đẹp (30%), kết liền sẹo tốt Chuyển vạt sau ghép da cho BN có viêm rị ổ gãy, ổ kết xương (10%), kết hết viêm rò liền sẹo tốt Chỉnh lại ổ kết xương di lệch cho BN (chỉnh kín), kết 2/3 BN ổ kết xương khít thẳng trục CERNC tạo thuận lợi cho thay băng chăm sóc thực phẫu thuật bổ sung, cho phép chỉnh di lệch, nén ép căng giãn ổ gãy sau mổ thay phương pháp kết xương cho BN: * gãy hở độ II 1/3 xương cẳng chân trái, sau tuần cắt lọc, kết xương CERNC, phần mềm liền tốt ổ gãy di lệch, chuyển kết xương nẹp vít * viêm rị ổ gãy 1/3 xương cẳng chân phải, sau tháng cắt lọc, nạo rò, đặt nhỏ giọt kháng 61 sinh liên tục kết xương CERNC, phần mềm liền tốt, ổ gãy có can độ III viêm chân đinh, chuyển cố định nẹp thêm tháng Phần lớn tác giả chủ trương giữ CERNC đến liền xương vững chắc, số tác giả giữ CERNC đến khỏi vết thương phần mềm, sau chuyển sang kết xương bên tránh biến chứng CERNC * Tai biến, biến chứng n = 40 Tổn thương mạch máu, thần kinh: (2,5%); nhiễm khuẩn chân đinh: 14 (35%); teo cơ, hạn chế vận động khớp: (10%) 14/40 (35%) nhiễm khuẩn chân đinh Có nhiều nguyên nhân, trước hết chăm sóc chân đinh khơng tốt Cần thay băng, kháng sinh tồn thân chỗ, hướng dẫn tỷ mỷ cho BN trước lúc viện, kiểm tra định kỳ (độ vững khung, trục chi, tình trạng chân đinh liền xương) 62 - Tổn thương mạch máu thần kinh, bỏng loét da chỗ xuyên đinh Cần tôn trọng kỹ thuật xuyên từ từ, ngắt quãng, đinh vừa qua thành xương bên dùng búa đóng cho đinh sang bên đối diện - Teo cơ, hạn chế vận động khớp (khớp gối hạn chế gấp, khớp cổ chân thường gây bàn chân thuổng, xoay trong) Cần tập vận động sớm, vật lý trị liệu kết hợp - Thời gian liền phần mềm nhanh ngày (nhóm: khớp giả, chậm liền, liền lệch) chậm 26 ngày (nhóm nhiễm khuẩn ổ kết xương) - Tất BN liền xương, sớm tháng (nhóm khớp giả, chậm liền, liền lệch) chậm 6,2 tháng (nhóm nhiễm khuẩn ổ kết xương) * Kết chung: kết điều trị khả quan: tốt: 60% ; tốt: 30%; trung bình: 10%; kém: 0% 63 Kết luận Qua điều trị 40 BN gãy hai xương cẳng chân CERNC Bệnh viện 109, rút số kết luận sau: Kết điều trị CERNC có vai trị quan trọng điều trị gãy xương cẳng chân với kết quả: tốt: 60%; tốt: 30%; trung bình: 10%; kém: 0% Những ưu nhược điểm CERNC * ưu điểm: - Cố định ổ gãy vững - Không đưa phương tiện kim loại vào ổ gãy, tránh kích thích có hại - Tơn trọng, bảo vệ yếu tố tham gia sinh xương quanh ổ gãy 64 - Tạo thuận lợi cho chăm sóc vết thương làm phẫu thuật - Tránh nguy nhiễm trùng ổ gãy - Thời gian mổ nhanh, can thiệp tối thiểu vào ổ gãy, cho phép chỉnh di lệch, nén ép căng giãn ổ gãy - Cho phép BN vận động sớm, tránh teo cứng khớp - Khi tháo phương tiện khơng phải mổ lần - Chi phí thấp so với số phương pháp khác * Nhược điểm: - Có thể làm tổn thương mạch máu, thần kinh xuyên đinh - Tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh cao 65 - Mang khung lâu dài gây vướng víu, khó chịu sinh hoạt Chỉ định điều trị gãy xương cẳng chân CERNC - Gãy hở (độ II, độ III mới, gãy hở đến muộn, gãy hở nhiễm trùng) - Gãy phức tạp gãy đầu xương - Gãy có dấu hiệu chèn ép khoang - Nhiễm trùng ổ kết xương - Khớp giả, chậm liền xương, liền lệch kết xương bên 66 Tài liệu tham khảo Nguyễn Quang Dũng Điều trị gãy xương di chứng khớp giả cẳng chân cố định Luận án Thạc sỹ Y dược, Hà Nội, 1994 Cao Mạnh Liệu Khung cố định ngồi FESSA có gãy hở phức tạp chi Hội nghị cấp cứu bụng quan vận động, Hà Nội, 1999, tr 96 Phạm Đăng Ninh Nhận xét kết bước đầu sử dụng khung cố định bên kiểu FESSA điều trị gãy hở xương cẳng chân Luận án Thạc sỹ Y dược, 1995 Aron A.D., Eiler R.E Results of the Wagner and Ilizarov method of limb lengthening J BonJoint- Surg- Am 1996, Jan, p 78 67 Day C.S., Moreland M.S Limb lengthening promotes muscle growth Othiop- Res, 1997, Mar, pp 22-34 Dal- Monte A., Dowzelli O Comparision of different method of leg lengthening Othop, 1998, Feb, pp 62 - 64 Robert Rozbruch S Limb lengthening and deformity Chief of the limb lengthening servi, Jan, 2003 Soo Bong Hahn Limb lengthening using IM nails has satisfactory outcomes Academy news, March, 2000 68 ... trị rút ưu, thể thay tính ưu nhược điểm định việt điều trị g? ?y hai xương Bệnh viện 109 sử cẳng chân CERNC dụng CERNC để điều trị điều kiện thực tế g? ?y hai xương cẳng chân Bệnh viện 109 đạt kết... 63 Kết luận Qua điều trị 40 BN g? ?y hai xương cẳng chân CERNC Bệnh viện 109, rút số kết luận sau: Kết điều trị CERNC có vai trị quan trọng điều trị g? ?y xương cẳng chân với kết quả: tốt: 60%; tốt:... muộn, g? ?y hở nhiễm trùng) - G? ?y phức tạp g? ?y đầu xương - G? ?y có dấu hiệu chèn ép khoang - Nhiễm trùng ổ kết xương - Khớp giả, chậm liền xương, liền lệch kết xương bên 66 Tài liệu tham khảo Nguyễn